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ITU NOSOCOMIALEPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Dra. M. de CuetoUnidad de Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaH. U. Virgen Macarena
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ITU NOSOCOMIAL
• 40% Infecciones nosocomiales• 35% Infecciones RCS
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ITU NOSOCOMIAL
80% asociadas a sondaje vesical 5% - 10% asociadas a instrumentación 5% no han sufrido instrumentación
ITU nosocomial = ITU asociada a S.V.
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EPIDEMIOLOGÍA
15%-25% hospitalizados portadores de sonda
Indicaciones • Cirugía• Medida de la diuresis• Retención urinaria• Incontinencia urinaria.
Complicaciones • Traumatismos• Uretritis• Desarrollo de bacteriuria (precede la infección sintomática)
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ITU NOSOCOMIAL
ITU asociada a sondaje vesical
Bacteriuria asintomática (100% sonda permanente)
ITU sintomática (sondaje corta duración <10% )
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Factores de riesgo para el desarrollo de bacteriuria
• Sistema abierto• Cateterización prolongada• Otros factores:
– Diabetes mellitus– Sexo femenino– Edad avanzada– Patología subyacente grave– Cuidados incorrectos del catéter– Creatinina sérica elevada– Ausencia de antibióticos sistémicos– Colonización periuretral con uropatógenos– Indicaciones diferentes a cirugía o medida de diuresis
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EPIDEMIOLOGÍA
Adquisición de bacteriuria
• Sistema de drenaje abierto: 2 – 3 días
• Sistemas cerrados: 10 – 15 días postsondaje.
• Incremento de riesgo = 5% / día sondaje
Catéter de larga permanencia = Bacteriuria
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EPIDEMIOLOGÍA
Bacteriemia • 15% - 25% bacteriemias nosocomiales
– Mortalidad: 10% - 15% – > frecuencia en pacientes de cirugía urológica
Brotes de ITU nosocomial
• 15% ITU nosocomial
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ETIOLOGÍA
Microorganismo Frecuencia (%)
E.coli 35-40
Klebsiella-Proteus-Enterobacter
10 -20
Otras enterobacterias
10
Enterococos 10-15
Estafilococo CN 2-5
S. aureus 2-5
Candida spp 5-15
Frecuencia de aislamientos de pacientes con ITU nosocomial
Pigrau C. ITU asociada a catéteres urinarios. 2013
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Etiología de la ITU en relación al tiempo de cateterización
Tiempo de cateterización Bacteriuria Etiología
Corta duración (< 30 días) Monomicrobiana E.coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
Enterobacter sp
E.faecalis
P.aeruginosa
Larga duración (> 30 días) Polimicrobiana M.morganii
P.stuartii
SCoN
Enterococos
Candida sp
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PATOGENIA
Colonización área perineal y uretra distal
• Mujeres: • 70% de los episodios de ITU tienen este origen
• Varones: • Colonización periuretral menos frecuente• Contaminación del catéter o la bolsa de drenaje
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PATOGENIA
Vías de infección
• Inserción del catéter: 0,5% - 8%.
• Superficie externa del catéter– 70% al 80% ITU nosocomial en mujeres– 20% - 30% ITU nosocomial en hombres.
• Intraluminal– Apertura del sistema
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Mecanismos de formación de las biocapas en la superficie de un catéter
Interacciones físico-químicas
Adherencia específica
Colonización “Slime” o glicocalix
PATOGENIA
La capacidad de adherencia de las bacterias a superficies inertes permite su persistencia en la superficie intraluminal del catéter.
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Biofilms S. aureus
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CLÍNICA
Bacteriuria asociada a catéter
• ITU asintomática
• ITU sintomática Sintomatología urinaria + fiebre Fiebre Bacteriemia en 5% bacteriurias
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DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Pacientes asintomáticos• No requieren urocultivo • No requieren estudio de sedimento urinario
Pacientes sintomáticos (ITU complicada)• Diagnóstico etiológico• Estudio de sensibilidad a antibióticos• Tratamiento antibiótico
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DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Obtención de muestras clínicas
• Orina– Obtener la muestra preferiblemente tras cambio de sonda– Obtener muestra a través del dispositivo de obtención de
muestras – Obtener muestra tras pinzar la sonda
• Hemocultivos
• Muestras no aceptables – Muestras de orina de bolsa colectora– Extremo de la sonda
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DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
UROCULTIVO: Cultivo cuantitativo = nº de bacterias / ml. (UFC/ml)
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DIAGNOSTICO ITU
Pruebas de diagnóstico indirecto
Bacteriuria y piuria carecen de valor predictivo de infección clínica
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DIAGNOSTICO ITU
INTERPRETACION DEL UROCULTIVO
Bacteriuria significativa indicativa de ITU
E.H.Kass: >100.000 UFC/ml
• Mujeres con ITU asintomática• Pielonefritis aguda• BGN crecimiento rápido
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DIAGNÓSTICO
Interpretación del urocultivo
Dificultades
• Recuentos bacterianos bajos: 103 UFC / ml
• Son frecuentes los cultivos polimicrobianos
• La presencia de leucocituria carece de VPP
• El desconocimiento de datos clínicos no permite realizar una valoración adecuada del resultado del urocultivo
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TRATAMIENTO
ITU asociada a cateterismo reciente• Remisión espontánea tras retirada del catéter• Tratamiento específico 7 – 10 días
ITU asociada a catéter permanente• Asintomática: En general no requiere diagnóstico ni tratamiento
• Excepciones– Brote de Infección nosocomial por patógeno MultiR– Cirugía urológica– Embarazo
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TRATAMIENTO
ITU asociada a catéter permanente
Sintomática• Cambio de sonda (escasa evidencia)• Obtención de muestras clínicas
– Urocultivo– Hemocultivo
• Tratamiento empírico amplio espectro • Tratamiento dirigido según antibiograma
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TRATAMIENTO
Tratamiento empírico• Antibióticos activos frente a Gram + y Gram
-
• Riesgo de ITU por Patógenos MultiR– Hospitalización prolongada– Tratamiento antibiótico previo– Estancia en UCI– Pacientes institucionalizados
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Opciones terapéuticas
Tratamiento empírico
• Piperacilina Tazobactam / Aztreonam en alérgicos• Piperacilina Tazobactam / Aztreonam + Amikacina• Carbapenema: Ertapenem Imipenem Meropenem
Tratamiento dirigido (desescalar)
Tratamiento secuencial oralQuinolonasAmoxicilina clavulánicoTMP- SMZ
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PREVENCIÓN
• Retrasar aparición de bacteriuria
• Políticas que regulen las indicaciones y duración del uso de sondas restringiendo su utilización
• Guias clínicas sobre prevención – IDSA 2010– SHEA /IDSA 2014
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Categoría I.- Medidas de adopción imprescindible (eficacia probada).Educación del personal sanitario de las técnicas correctas de inserción
y cuidado del catéter.
Cateterizar sólo cuando sea necesario.
Enfatizar la obligatoriedad del lavado de manos por parte del personal
sanitario.
Realizar la inserción del catéter utilizando una técnica aséptica y equipos
estériles.
Asegurar el catéter una vez insertado.
Mantener el sistema de drenaje cerrado.
Si se requieren irrigaciones, realizarlas de forma intermitente.
Obtener las muestras de orina de forma aséptica.
Mantener libre el flujo de orina.
Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. IDSA 2010
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Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. IDSA 2010
Categoría II.- Medidas de adopción recomendables (relativa eficacia).
Reeducar al personal periódicamente en los cuidados del catéter.
Usar el catéter del calibre más pequeño posible.
Cuidado higiénico diario del meato uretral.
Categoría III.- Medidas opcionales (medidas de escasa eficacia).
Considerar técnicas alternativas de drenaje urinario antes de usar las sondas.
Reemplazar el sistema colector cuando el sistema cerrado haya sido violado.
Evitar la monitorización bacteriológica de rutina.
Separar los pacientes cateterizados infectados de los no infectados.
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Prevención ITU
Métodos alternativos de drenaje vesical • Cateterización intermitente• Cateterización suprapúbica• Colectores externos.
No existen estudios prospectivos que demuestrenclaras ventajas de los métodos alternativos.
Sólo datos limitados sugieren algún beneficio.