ITU NOSOCOMIAL Control y tratamiento
Belén Padilla
Sº Microbiología Clínica-E.Infecciosas
Lugar de adquisición
Factores del huésped Microorganismo
Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137:791-797
Lugar d
e ad
quisición
Hospitalización ≥ 2 días en 90 días previos Hospital de día Hospitalización Domiciliaria Centro de cuidados crónicos Portador de catéteres: CVC, SV Diálisis crónica (≥30 días) Inmunosupresión / Trasplante
INFECCIÓN NOSOCOMIAL +
§ ITU-‐RAS: – 80% son relacionadas con SV – 10-‐20% son por manipulación urológica
§ ITU-‐SV: Suponen 40% de las IN Depende hospital, servicio y Tpo de catéter (datos NHSN):
– UCI médica 3,1 / 1000 días SV. Quemados 7,7 – UCI pediátrica 5 / 1000 días . Excepcional en UCI neonatal – Hospitalización general 4,7 / 1000 días SV – SV permanente en insOtucionalizados 6-‐11 / 1000 días
Impo
rtan
cia ITU nosocom
ial
4
Tipo IN Frecuencia (%)
Mortalidad global (%)
Mortalidad atribuible
(%)
Prolongan Estancia (días)
Reducción posible (%)
ITU 35 < 5 < 5 2-‐3 27-‐40
IHQ 25 25 10 5-‐7 28-‐35
NN 20 35 15 6-‐9 13-‐27
BRC 10 30 20 7-‐14 15-‐35
Una de las 4 IN
§ Prevalencia SV hospitalario: 15-‐25%
§ Prevalencia SV comunidad: 0,02-‐0,07% [ 4% ancianos [ 20% internos en residencias [ >35% en inconOnencia [ 15% lesionados medulares: Cateterización intermitente
§ Bacteriemia nosocomial y RAS: ₋ 6,5% de los SV presentan bacteriemia transitoria ₋ 10-‐15% de las bacteriemias nosocomiales son secundarias a ITU
₋ Mortalidad BITU-‐SV: 0,3-‐3,9%
Impo
rtan
cia ITU nosocom
ial
5
RESERVORIO DE MULTI-R Uso y abuso de antibióticos
Intervención quirúrgica
Catéter urinario abierto
Catéter urinario cerrado
Inmunosupresión
0 5 10 15 20 25 30 35
Prevalencia anual de la exposición %
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE TIPO EXTRÍNSECO
EPINE 1990-2011
6
SV cerrado: 80,5% de los SV
2015: 19,05%
LOCALIZACIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. EPINE 1990-2011
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 5
10
15
20
25
30 Porcentaje sobre el total del año %
Urinarias 27,7 26,3 27,6 25,9 25,1 25,9 27,7 25,4 24,4 24,3 23,5 22,9 21,7 20,8 20,7 20,8 20,9 20,5 21,1 22,1 Quirúrgicas 22,7 21,4 19,3 21,9 23,2 19,7 17,5 19,6 18,4 20,1 18,8 19,1 21,2 20,4 20 21,3 20,5 20,7 20,6 20,1
Respiratorias 15,4 16,9 17,8 18 17,4 19 20,6 20,6 22,3 20,9 22,6 23 22,5 22,3 22,3 21,7 21,5 22,2 22,5 20,9 Bacteriemias 10,6 8,9 9,2 10,9 10,7 12,4 12,6 13,6 14 13 14 13,4 12,8 14,2 15,1 15,9 15,5 16,1 15,4 14
7
Costes “NO Seguridad” del paciente
Saint S. Am J Infect Control 2000; 28: 68 Stone PW. Am J Infect Control 2002; 30: 145 Stone PW. Am J Infect Control 2005; 33: 542
EEUU 2009 (3 estudios): 1.200-4.700$
Umscheid CA. Inf Control Hosp Ep 2011; 32: 101
Fundamentalmente: Estancia hospitalaria (1-2 días extras) Tratamiento Ab NO SE INCLUYE GASTO DE PERSONAL
Cálculo de los costes 1. Combinación y ajuste de costes:
Coste total uOlizando el Banco Central EEUU y actualizados por el IPC
2. Micro-‐costes: Coste extra de la IN según consumo de medicación y incremento de la estancia directamente relacionado. No incluye pruebas complementarias ni gasto de personal
Se transforma en € según datos del Banco de España y el IPC
9
MUCHA DISPARIDAD
42 SV innecesarios / día (datos prevalencia)
Prevalencia ITU_SV: 3,8% 1,5 casos ITU innecesaria / día
1.395-1.458€ / día
X 365 días=
509.175 - 532.170€ al año
1,5 casos ITU / día
X 930-972€ = 1.395-1.458€ / día
§ Duración del SV § Mal cuidado del sondaje vesical § SV tras 6 días de hospitalización § Mujer (1,7-‐3,7 RR) § > 50 años § Enfermedad de base grave (rápidamente fatal) § DM e IR
Factores de rie
sgo ITU-‐SV
Principal factor de riesgo:
SONDAJE VESICAL
11
Colonizaciónperiuretral
Biofilm
Vía Vía intraluminalintraluminalVía Vía extraluminalextraluminal
Extraluminal (hasta 80% en mujeres): Momento inserción-A partir de los 7 días
Riesgo bacteriuria: 3-8% /día
Intraluminal: Manipulación catéter Alrededor del 15-30%
Microorganismo: Ureasa bacteriana [ Cristales de estruvita y apaOta
§ Proteus spp. § K. pneumoniae § P. aeruginosa § S. marcescens § C. urealy<cum
Adhesión bacteriana y biofilm:
§ Microorganismo § Material de SV: Silicona o hidrogel < goma o látex § Sondas recubiertas de plata o leciOna: Hidrofóbicas
pH urinario: > 6,7
Patogenia de
la ITU-‐SV
13
Origen endógeno: Flora del paciente
Origen exógeno: -‐ Manos del personal sanitario -‐ Procedimiento SV
ETología de la ITU-‐SV
14
A. Andreu. Enf Inf Microbiol Clin 2011; 29: 52-‐57
ETología de la ITU-‐SV
15
ETología de la ITU-‐SV
16
Horcajada JP. Estudio ITUBRAS_GEIH Clin Microbiol Infect 2012
Diagnó
sTco ITU
-‐SV
17
§ SV, al menos, desde 48 h antes o hasta 24 horas después de la reOrada
§ Al menos 1 de estos síntomas: Tª > 38ºC, dolor suprapúbico, dolor lumbar, otros síntomas sistémicos sin causa explicable (hTA, alt. estado mental, SRIS) NO APLICABLE DISURIA, POLAQUIURIA O URGENCIA MICCIONAL
§ UroculOvo ≤ 2 microorganismos Y uno de ellos ≥ 105 ufc/mL § HC con igual microorganismo a uno de los aislados en UC con ≥ 105
ufc/mL, aunque no haya síntomas § UroculOvo ≥ 105 ufc/mL de 1 uropatógeno
EN AUSENCIA DE SINTOMAS
Diagnó
sTco ITU
-‐SV
ITU sintomáTca
Bacteriuria asintomáTca
hlp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/7pscCAUTIcurrent.pdf ABRIL/2015 18
Diagnó
sTco ITU
-‐SV
hlp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/7pscCAUTIcurrent.pdf ABRIL/2015 19
} Sedimento orina: – Ausencia de piuria (≥ 10 leucocitos / mL): Alto VPN – Esterasa leucocitaria y nitritos
} Gram orina: – Enterococcus spp. y Candida spp. – Sospecha multiR: Antibiograma directo
} Urocultivo: – No necesario en cistitis NO complicada: Salvo VIGILANCIA – Datos de S: individual y colectiva
} Hemocultivo: – 30-40% de positividad en las pielonefritis – Mayor probabilidad de recuperar microorganismo – Positividad: NO influye en tiempo, dosis y vía de tratamiento
20
Diagnó
sTco ITU
-‐SV
Dco de laboratorio
} Objetivos: – Descartar complicaciones – Descartar alteraciones anatómicas
} Técnica de elección: TAC > ecografía } Indicaciones:
– Persistencia de síntomas tras 48-72 horas de Tto adecuado – Sepsis grave y shock séptico – Cólico renal o historia de litiasis – Diabetes – Historia de cirugía urológica – ITUs recurrentes – Inmunosupresión y trasplante renal
21
Dco por imagen Diagnó
sTco ITU
-‐SV
§ Cateterismo de corta duración: − Media de 2-‐4 días en pacientes hospitalizados − Sistema abierto: BA 100% − Sistema cerrado:
Bacteriuria-‐SV: 3-‐8% por día A los 30 días 100% de SV Oenen bacteriuria
§ Cateterismo de larga duración: > 30 días § Cateterismo suprapúbico:
− Valorar en algunas cirugías ginecológicas o urológica
§ Cateterismo intermitente: − Vejiga neurógena y cateterismo prolongado
§ Cateterismo externo o sonda condom (colector): − Varones sin obstrucción ni retención Tipo
s de catéterismo vesical
22
§ Retención urinaria u obstrucción § Monitorización en paciente críTco o con gran volumen § Perioperatorio de:
− Cirugía de larga duración − Urología y ginecología − InconOnentes − Si se requiere control diuresis intraoperatorio o si se espera gran
volumen de transfusiones de hemoderivados o fluidos
§ Mejoría del confort en pacientes paliaTvos § Fallo lo. farmacológico y de educación en inconTnencia § Inmovilización y vejiga neurógena: VALORAR § InconOnencia si hay herida sacra o perineal: No consenso In
dicacion
es SV corta du
ración
23
Preven
ción
bacteriu
ria en SV
24
Guidelines
25
Valorar la necesidad de SV
§ Preparación del material: − Sistema cerrado SV − Técnica estéril
§ Preparación del paciente: − Alergias − Grado de colaboración − Explicar el procedimiento − Proporcionar inOmidad
§ HIGIENE DE MANOS Proced
imiento SV
: Antes SV
26
Higiene genito-‐urinaria
Solución de clorhexidina o suero salino / agua estéril
No consenso: CDC 2009, SHEA/IDSA 2008, EPIC 2007
Higiene de manos y técnica estéril
No recomendación respecto al uso de bata estéril
Lubricante de un solo uso
No uso ruOnario de anOsépOcos lubricantes
Sonda de menor calibre
Conectar la bolsa colectora al catéter vesical
(sistema cerrado)
Fijación a la cara interna del muslo Proced
imiento SV
: Inserción
27
Bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga Evitar el contacto de la bolsa con el suelo Revisar a diario la necesidad de SV Higiene de manos siempre antes y después de manipular SV
§ Registrar en la historia del paciente incidencias sobre el cuidado § Higiene habitual del meato. No aplicar anOsépOcos § Si se rompe técnica asépOca o desconexión del sistema:
Cambio del sistema § Asegurar un correcto drenaje: vigilar ausencia de micción, no permiOr
llenado de la bolsa al 100%,… § Evitar lavados o irrigaciones: Si obstrucción, sistema de lavado cerrado § Vaciar regularmente la bolsa colectora, evitar contacto de la llave con el
contenedor. Un contenedor por paciente Proced
imiento SV
: Man
tenimiento
28
§ No cambio sistemáOco de SV § Se cambiará si: Infección, obstrucción o apertura del sistema cerrado
§ No se precisa pinzar previo a la reOrada § No realizar uroculOvo “por control” § No se culOvan las puntas de la sonda § Comprobar que existe micción espontánea
Proced
imiento SV
: ReT
rada
29
RETIRADA PRECOZ “hoy mejor que mañana”
¿Cuáles son las medidas “CORE” de prevención?
• Educación: médicos y enfermería • Conocer indicaciones SV • RETIRAR SV:
-‐ Programas enfermería -‐ Avisos
• Hacer vigilancia y feed-‐back
30
Hooton TM. Clin Inf Dis 2010; 50: 625 Saint S. Ann Int Med 2009; 150: 877 Saint S. Clin Inf Dis 2008; 46: 243
> 50% no monitorizan los pacientes con SV > 75% no monitorizan la duración y/o la discontinuación
Retirar SV innecesario
• ReOrar a los 4 días: 234 pacientes • Incidencia ITU_SV:
10,6 a 1,1 episodio / 100 pacientes • Densidad incidencia ITU_SV:
12,3 a 1,8 episodios / 1000 días SV
31
Crouzet. J Hosp Infect 2007; 67: 253-‐257 Umscheid CA. Inf Control Hosp Ep 2011; 32: 101
% reducción ITU-‐SV
Otras medidas prevención de bacteriuria asociada a SV
Catéter recubierto antibiótico/plata
Posible eficacia en SV corta duración sobre Bacteriuria
No hay estudios sólidos
Sin clara evidencia de la eficacia de:
Antibioterapia sistémica. Irrigación antibióticos. Antibióticos en bolsa.
Antisépticos locales.
Sales de metenamina, arándanos.
Recambio protocolizado del catéter.
Schumm K, Lam TB et al. Cochrane Database Syst Rev2008(2):CD004013
33
Manejo de la ITU asociada a sondaje vesical
§ SOLO TRATAR pacientes de riesgo (igual que BA sin-‐SV): — Embarazadas — Resección transuretral — Manipulación urológica con sangrado — Inmunodeprimidos — Trasplante renal
§ Considerar tratar a mujeres si existe BA a las 48 horas de reOrar SV Tr
atam
iento de
ITU-‐SV
Nicolle LE et al. InfecOous Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of AsymptomaOc Bacteriuria in Adults. Clinical Infec0ous Diseases 2005; 40:643–54 34
Bacteriuria asintomáTca
Tratam
iento de
ITU-‐SV
1. El tratamiento elimina la bacteriuria tan solo de forma TRANSITORIA
2. No se reducen los episodios febriles
3. Selección de microorganismos mulTR
¿Por qué no debemos tratar la BA?
1. Cambio de SV antes de iniciar wo AB: Guías se basan en este estudio
pero….
…….. PRÁCTICA CLÍNICA: Se cambia tras inicio de TTO Ab
2. Tratamiento AB: Elegir la pauta según: § Gravedad de factores del paciente § Sensibilidad de microorganismos locales § Riesgo de mulOR :
— Brote o endemia mantenida — Relación con la asistencia sanitaria
Tratam
iento de
ITU-‐SV
36
ITU sintomáTca
Tratam
iento em
píric
o ITU-‐SV
37
BA* _ ITU sin datos de gravedad ni FR de mulTR
ITU con datos de gravedad o FR de mulTR
Cambio de SV
Nitrofurantoina Fosfomicina trometamol AMC Cotrimoxazol Ciprofloxacino
Carbapenem amplio espectro
Si se sospecha Enterococcus spp.
Ampicilina Nitrofurantoina (E. faecalis)
Vancomicina
Si se sospecha Candida spp.
Fluconazol Anfo B: FR Fluco R EVITAR equinocandinas
Tiempo de tratamiento 3-‐7 días 7 días: Si respuesta temprana 10-‐14 días: El resto
BA*: solo en embarazadas, manipulación urológica, inmunosuprimido, Tx. renal
SIEMPRE AJUSTAR TRATAMIENTO TRAS RESULTADO MICROBIOLOGICO
ITU complicada: Factores de riesgo
} Diabetes } Trasplante renal } Inmunosupresión } Embarazo } ITU en la infancia } Varón: Más de un episodio } > edad } Síntomas > 7 días de duración } Alt funcional o anatómica
38
Ø USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS
Ø Infección nosocomial o RAS
Ø SV, nefrostomía, dispositivos protésicos
Ø Manipulación urológica reciente
} Paciente no grave: – Tratamiento ambulatorio – Vigilancia cercana – No difiere del tratamiento de la cistitis – NO PAUTAS CORTAS
} Sepsis grave o shock séptico: – Tratamiento hospitalario – Consulta con Urología: Sí alteración renal – Consulta con UCI – Si FR multiR: Tratamiento combinado
39
ITU complicada: Tratamiento
ITU complicada: Tto empírico } Sospecha BGN multiR: BLEE, EPC, AbMR y P. aeruginosa
– Depende de la epidemiología local: “Si se conoce” – Tratamiento de elección: Carbapenem amplio espectro o PT +/- AK – Tratamiento alternativo:
} Colistina } Combinación Ab } Papel de la Fosfomicina disódica (IV): 12-16 gr } EVITAR tigeciclina y ertapenem
} Sospecha de Enterococcus spp.: – Tratamiento de elección: Vancomicina – Tratamiento alternativo:
} Linezolid, fosfomicina disódica ¿?????
} Sospecha de Candida spp.: – Shock séptico o FR de R fluco: AnfoB liposomal 40
} AJUSTAR CON RESULTADOS DE MICROBIOLOGÍA + SITUACIÓN CLÍNICA
} Tiempo de tratamiento: 14 días ¿Se podría acortar a 10 días?: Según clínica y biomarcadores
} No urocultivo de control excepto: – No mejoría o progresión a las 48-72 horas tras inicio del
tratamiento – ITU recurrente
41
ITU complicada: Tratamiento
42
Tratamiento de ITU por enterobacterias multiR
Vardakas KZ. J Animicrob Chemother; 2012; 67:2793-2803 43
BL/IBL son similares en cuanto a mortalidad en comparación con carbapenemas tanto en tratamiento empírico como dirigido en bacteriemia por BLEE
BLEE: carbapenemas vs. BL/IBL
44
Analisis post-hoc de 6 cohortes prospectivas
Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2012; 54.167-174
BLEE: carbapenemas vs. BL/IBL
Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2012; 54.167-174 45
BL/IBL seguros en tto bacteriemia E. coli BLEE origen urinario y biliar
BLEE: carbapenemas vs. BL/IBL
46
Carbapenemasas = E.D.O
47
Monoterapia Tratamiento combinado
Carbapenemasas: cómo tratar
48
Bacteriemia / BRC Sepsis grave Pulmón GI / bilis Orina SNC
Carbapenem HD Colistina Aminoglucósido Tigeciclina HD Fosfomicina
Carbapenem HD Colistina Tigeciclina HD Fosfomicina Aminoglucósido
Carbapenem HD Tigeciclina Colistina Fosfomicina Aminoglucósido
Carbapenem HD Aminoglucósido Colistina Fosfomicina
Carbapenem HD Colistina ( + intratecal) Aminoglucósido (+intratecal) Fosfomicina
Tratamiento empírico: Factores de riesgo y epidemiología local
Carbapenemasas: Tto empírico
49
1. ANTIBIOGRAMA SIEMPRE CON CMI: MICROBIOLOGIA 2. OXA-48 o MBL tipo VIM sin BLEE: Aztreonam o
cefalosporinas (poca experiencia) 3. Meropenem:
DOSIS ALTAS Usar si CMI ≤ 8 mcg/ml
4. CMI Tigeciclina < 4 mcg/ml y colistina < 2 mcg/ml 5. Si ciprofloxacino o cotrimoxazol SENSIBLES con “buena” CMI:
USAR (especialmente ITU) 6. Tener en cuenta el foco de infección y actuar en foco primario 7. Consultar expertos
Carbapenemasas: Tratamiento
50
Carbapenemasas: Pronóstico
M. Tumbarello. J Antimicrobial Chemother 2015 (April)
N= 661 Bacteriemia 67,6% Mortalidad 34%
51
Carbapenemasas: Pronóstico
Mortalidad en los primeros 14 días * Diferencia estadisticamente significativa p < 0,05
M. Tumbarello. J Antimicrobial Chemother 2015 (April)
52
Vigilancia ITU asociada a SV
53
¿ Qué hago ? ¿ Por donde empiezo ?
54
§ Realizar seguimiento en base al riesgo § Usar medidas estandarizadas como:
− Porcentaje de pacientes con SV − Porcentaje de uso adecuado − Duración del cateterismo − Nº ITU-‐SV / 1000 días de catéter − Nº bacteriemias secundarias ITU-‐SV / 1000 días catéter − Días de catéter / paciente-‐día x 100
§ Usar definiciones del CDC/NHSN § Feed-‐back § No realizar UC por control
Vigi
lanc
ia d
e S
V e
ITU
-SV
55
¿Serían útiles otros marcadores?: Estancias, ingresos - SV insertada por paciente/día por Servicio - ITU_SV por paciente/día por Servicio
Incidencia
Prevalencia
56
Inci
denc
ia IT
U-S
V N
HS
N (C
DC
)
hBp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/NHSN-‐Report-‐2011-‐Data-‐Summary.pdf
ITU-‐SV 4,2 (quemados) – 1,5 (medicina) / 1000 días SV
57
Inci
denc
ia IT
U-S
V N
HS
N (C
DC
)
hBp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/NHSN-‐Report-‐2011-‐Data-‐Summary.pdf
Uso SV 0,79 (UCI adultos) – 0,17 (medicina) / paciente-‐día
58
Control ITU asociada a sondaje vesical
59
“Conócete a ti mismo” Es una forma de dotar de sentido ético a la conducta
Sócrates
60
61
62
63
MANOS PERSONAL SANITARIO
NUEVO PACIENTE COLONIZADO
Pacientes COLONIZADOS o INFECTADOS
Sanitario COLONIZADO permanentemente
Contaminación ambiental
NUEVO PACIENTE INFECTADO
Factores de riesgo
Transmisión microorganismos multiR
Medidas de control: diseminación
} Higiene de manos } Uso correcto de guantes
} Precauciones basadas en la transmisión de microorganismos
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings 2002 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf
Precauciones de contacto
} Limpieza y desinfección de superficies y otros objetos
Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5210a1.htm
Medidas de control: diseminación
PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DEL USO DE
ANTIMICROBIANOS DOCUMENTO DE CONSENSO
GEIH-‐SEIMC, SEFH y SEMPSPH Junio 2011
hwp://www.seimc.org/grupos/geih
Enf Infecc Microbiol Clin 2011; 29: 19-‐25
68 Saint S. Am J Infect Control 2015; 43: 254-‐259
69 Saint S. Am J Infect Control 2015; 43: 254-‐259
70
http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/training/2015/cauti-2015-w-answers.pdf