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ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Y CRÓNICA
Jonathan Niato
DEFINICIÓN
Es la interrupción de la circulación arterial o venosa, total o
parcial de un segmento del intestino, la cual puede tener una
presentación tanto aguda como crónica
Estado de perfusión tisular inadecuada que impide alcanzar
las demandas metabólicas en uno o más de los órganos
incluidos en la circulación mesentérica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
EPIDEMIOLOGIA Su prevalencia ha
aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población.
Actualmente representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios .
Mortalidad ≈60-70%
Representa 1-4/1000 cirugías de urgencia.
ANATOMÍA
* A. pancreáticoduodenal inferior * Ramas yeyunales e ileales,
Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.
* A . cólica media y cólica derecha.
Arteria cólica izquierda Arterias sigmoídeas. Arterias hemorroidales.
Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo
ISQUEMIA MESENTÉRICA
CLASIFICACIÓN
ISQUEMIA MESENTÉRICACLASIFICACIÓN
Aparición
Aguda Crónica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Déficit de aporte sanguíneo dependiente de la AMS.
Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal
Su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años
EPIDEMIOLOGIA 1 de cada 1000 70 – 80 años Morbilidad alta Mortalidad
1994 – 70 % 2000 - 43 % 2010 - 25 %
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FACTORES DE RIESGO
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
Arterioesclerosis sistémica
Arritmia cardiaca
Fibrilación auricular
Extrasístoles ventriculares
Enfermedad valvular
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ETIOLOGÍA
A).- Embolo arterial
B).- Trombosis arterial
C).- Vasoespasmo
(IMNO)
D).- Trombosis venosa
TIPOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
EMBOLIA Mas común, AMS. 40-50% Origen: Intracardiaca. Factores
predisponentes:fibrilación, taquiarritmias , IAM, cardiomiopatía, defectos estructurales, tumores cardíacos, endocarditis
Mortalidad: 54,5%
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
TROMBOSIS 20-25%. Placa aterosclerótica
preexistente. S. de
hipercoagulabilidad. Afecta origen nivel de
la aorta. Síntomas de IMC,
frecuentes. Mortalidad: 77.4%
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
CUADRO CLÍNICO. Dolor abdominal difuso, severo, de presentación aguda. Distensión abdominal, nausea, vómitos, y peristaltismo
presente. Manifestaciones de irritación peritoneal y estado de choque.
Biometría hemática Química sanguínea Electrolitos séricos Amilasa Transaminasas DHL Creatinfosfocinasa (BB) Gasometría arterial NO SON SENSIBLES NI
ESPECIFICOS PARA DG.
LABORATORIO
Rx de abdomen Ileo reflejo
Normal en 25% de pcts.
Descarta otras patologías como obstrucción o perforación.
RADIOGRAFIAS
TAC de abdomen. Puede excluir otras causas de dolor abdominal y
evaluar la perfusión intestinal en cierta medida .
TOMOGRAFIA
Arteriografía
GOLD STANDAR
ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OBSTRUCTIVA
IMNO 20 % Shock
Sepsis, Hemorragia, descompensación cardiaca
Pancreatitis, quemaduras Uso de aminas vasoactivas (NA)
Periodos de bajo flujo Hipoxia periferica Intensa vasoconstricción
mesenterica Vasoespasmo esplacnico
paradojico Fenómeno isquemia reperfusión
FISIOPATOLOGIA
CUADRO CLÍNICO. Dolor abdominal de gran intensidad localizado en
epigastrio y mesogastrio. Fiebre, diarrea, nausea, vómitos, distensión abdominal,
hemorragia intestinal baja. Laboratorios: Datos de hemoconcentración,
Leucocitosis, amilasa sérica, DHL, Transaminasas, y acidosis metabólica.
DIAGNÓSTICO. Aortografía (Diagnóstico definitivo) : Vasoespasmo en
múltiples ramas, dilatación alterna con zonas de disminución del calibre que asemejan a un paquete de salchichas.
TRATAMIENTO. Medidas generales. Vasodilatadores (Papaverina); vía intraarterial mesentérica, por
24 horas. Laparotomía: Resección de las zonas necrosadas con entero-
entero anastomosis.
TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA
TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA. Corresponde al 10% de los casos de isquemia
mesentérica aguda, con una mortalidad de 24%- Etiología: Primaria = Desconocido. Secundaria = Estados de hipercoagulabilidad como,
cirrosis, neoplasias, esplenomegalia, pancreatitis, traumatismos, infecciones.
DIAGNÓSTICO. Cuadro clínico es el mismo de una isquemia mesentérica
aguda. TAC = Demostración del trombo en la vena mesentérica. Doppler. Arteriografía.
TRATAMIENTO. Anticoagulación sistémica con Heparina. Antimicrobianos. Corrección del equilibrio hidroelectrolítico. Laparotomía: Resección de los segmentos con necrosis.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA. En pacientes mayores de 60 años que tienen síndromes
vasculares diversos (insuficiencia vascular coronaria, EVC, Diabetes)
El tabaquismo se ha correlacionado hasta en un 75% de los casos.
Mujeres 2:1 hasta 4:1
Estenosis 86 % céliaco 55 % AMS 70 % AMI
EPIDEMIOLOGIA
Ateroesclerosis Displasia fibromuscular Disección arterial Lesiones por radiación Tumores malignos
intraabdominales Arteritis Enfermedad
aneurismática
ETIOLOGIA
Incapacidad ↑ flujo arterial Posprandial Hiperemia posprandial 30 – 90 min Desequilibrio
suministro O2
Demanda de O2
Similar angina de pecho Formación circulación
colateral
FISIOPATOLOGIA
Angina intestinal Dolor abdominal
posprandial epigastrio Tipo cólico Disminución gradual Sitofobia Perdida de peso
CUADRO CLINICO
Síntomas inespecíficos
abdominales
Disminución pulsos
periféricos
Soplos zonas carotideas y
femoral
Soplo sistólico epigástrico
(60 – 90 %)
CUADRO CLINICO
a) clínica compatible; b) demostración
angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos (en la mayoría de los casos existe una obstrución de alto grado de al menos 2 de las 3 arterias principales), y
c) exclusión de otras patologías, que puedan explicar síntomas similares.
DIAGNOSTICO
Colonoscopia
colitis
Rx contrastada
Disminución motilidad
Muescas irregulares
Angiotac
Resonancia Magnética
Aortografía
DIAGNOSTICO
METAS
Alivio angina intestinal
Recuperación nutrición
Profilaxis progresión
Revascularización
profiláctica
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO. Angioplastía mesentérica transluminal percutánea.
(Dilatación neumática). Injertos de derivación ( entre la porción supraceliaca de
la aorta y en la mesentérica superior).
COLITIS ISQUÉMICA Reducción brusca y frecuentemente transitoria
del flujo sanguíneo que resulta insuficiente para las demandas metabólicas del colon. Es el tipo más frecuente.
Clínica: Dolor moderado en fosa ilíaca izq. y flanco y rectorragia que aumenta a la palpación. Febrícula.
DIAGNÓSTICO: -Pruebas bioquímicas: acidosis láctica,
leucocitosis, elevación de la CPK.. -RX -TAC -Endoscopia
TRATAMIENTO: -Tratamiento del factor precipitante. -Reserción intestinal -Colocación de sonda nasogástrica si existe íleo.
CONCLUSIONES
El propósito de la cirugía es re-permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico.
Mantener la perfusión de vasodilatador ( papaverina ), antes, durante y después de la cirugía.
Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va acompañada de una mejoría del intestino aparentemente infartado.
Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar el tejido claramente necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h.
Isquemia mesentérica presenta mortalidad 60- 70 % .
Laboratorio no es específico para confirmar la isquemia mesentérica.
El diagnóstico de IAM depende de una alta sospecha clínica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos.
El diagnóstico rápido es esencial para prevenir los eventos catastróficos asociados con infarto intestinal.
La angiografía sigue siendo el estudio de diagnóstico estándar de oro de la isquemia arterial aguda.
El tratamiento temprano permitirá operaciones de derivación o resección de la zona afectada del vaso mas bypass termino terminal.
El tratamiento tardío lleva a la resección mesentérica parcial o total con aumento de las complicaciones postquirúrgicas.