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Introducción a la Rinoplastia
Dr. Alan Burgos Páez
Residente de Segundo año ORL y CCC
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Importancia estética de la nariz
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Rinoplastia
Nombre en general para cualquier procedimiento que modifique la forma o restaure los tejidos de la
nariz con el propósito de mejoría la función apariencia o ambas
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Deformidad estética
Congénita Traumatismo Edad
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Evaluación inicial y consulta
Conocer los deseos y razones de la cirugía estética
El paciente debe describir que es lo que le gusta y le disgusta de su nariz
Puede auxiliarse con un espejo y señalar los defectos.
Cirujano debe determinar si los deseos del paciente son posibles y apropiados
Todo cambio el paciente debe estar de acuerdo
Cirujano y paciente deben crear un plan similar para la cirugía nasal
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Exploración
Exploración de la forma nasal
El cirujano debe conocer las variantes nasales, considerando los estándar para cada paciente, como edad, sexo, etnia, etc.
Evaluar nariz desde cada Angulo
Determinar laterorrinia
Determinar nariz y proporción facial
Determinar largo, ancho, proyección y rotación.
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Evaluar
Perfil nasal Angulo nasofrontal Angulo nasolabial
Rotación y
proyección de
punta
Forma general de
base nasal
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Fotógrafos alinearan cámara en base a nariz y no a cara
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Nariz caucásica
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Evaluación de la punta nasal
Forma y posición
Determinar que es deseable y que amerita cambio
Forma, grosor y fuerza de los cartílagos laterales Inf.
Soporte de la Punta nasal
Determinar adecuada entrada de aire nasal
Evaluación de válvula nasal
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Con inspiración profunda, se observa colapso de ala nasal derecha, se deberá considerar previo a cirugía.
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La región de menor diámetro en la nariz normal es en la entrada, refiriéndose a la válvula nasal anterior.
La literatura muestra ambigüedad de las estructuras que exactamente la conforman:
Otros consideran la válvula externa:
Septum nasalMEDIAL
Margen Caudal del cartílago lateral superior
SUPERIOR Y LATERAL
Porcion anterior del cornete inferior
LATERAL
ColumelaCrura lateral del catilago
lateral inferior
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Explorar ambas fosas nasales. Utilizar descongestionante tópico nasal
Adecuada iluminación. Se deberá visualizar coana/nasofaringe
Valorar endoscopia nasal rígida o flexible
Una vez realizada valoración nasal:
¿ Es compatible el plan quirúrgico con los deseos y expectativas de paciente?
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No comprometerse con ideales del paciente
Establecer objetivos
En caso de duda
Metas realistas
Aplazar citas
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Mencionar complicaciones
SangradoFuga de LCR,
meningitis, muerteInfección Sinequias nasales
Irregularidad
palpable o visibleNecrosis de tejido
Resultado estético
no satisfactorio
Corrección
inadecuada
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Informar evolución postquirurgica
Edema postquirúrgico
Equimosis
Costras
Obstrucción nasal
Discomfort
No utilizar lentes
Sangrado
Higiene nasal
Taponamiento nasal
Dolor de garganta
Posición semifowler por 1 semanaUso de compresas frías por 12-48 hrs
Informar cuando se retirara taponamiento nasal
Probabilidad de que los cambios deseados no ocurran en la primera cirugía, y que
pueda ser necesario retoque
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Fotografías prequirúrgicas
Photoshop o software de modificación
Puede comprometer resultados.
Conocer medicamentos que paciente toma
Anticoagulantes
Antiinflamatorios
Coomorbilidades
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Plan quirúrgico
Clave para rinoplastia exitosa es el estudio cuidadoso del paciente,
fotografías y planeación quirúrgica
Pasos para realizar lo deseado por el paciente
Fotografia postquirúrgica
en intervalos regulares
Resultado final de
rinoplastia: 6-12 meses
“realizar la cirugía en
la mente”
Después del edema,
aparece fibrosis.
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Anestesia
Local o general
Algunos médicos sienten que la anestesia local con sedación IV ofrece menos riesgo, menor tendencia a sangrado, mayor recuperación y menor costo.
Si el paciente es saludable, el riesgo de la anestesia general, administrada por un especialista capaz, es muy bajo y medico y paciente suele preferirlo.
Vía aérea protegida
Oximetría y electrocardiograma continuo es recomendable
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Anestesia tópica
La mayoría utiliza combinación con vasoconstrictor
Lidocaína es lo mas común. Concentraciones de 0.5% a 2%
Epinefrina en solución, a concentración 1:100 000 o 1: 200 000
Máxima dosis de lidocaína sin epinefrina es de 4.5 mg/kg, 300 mg en adulto
Máxima dosis de Lidocaina+Epinefrina 7mg/kg, 500 mg en adulto
Duración de efectoLidocaína 0.5% : 1 hora
Lidocaina 1%: 1 hora y media
Lidocaina 0.5% +Epinefrina: 2 horasLidocaina 1%+Epinefrina: 3 horas y media
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Vasoconstrictor
Oximetasolina
Cocaína liquida o en polvo
Cocaína esta disponible comercialmente en concentración de 4%, máxima dosis de 5 ml en adulto.
En la forma cristal o polvo, la dosis máxima es de 150-200 mg
Duración de efectoOximetasolina: 8-12 hrs
Cocaina: 2 horas
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Infiltración anestésico tópico
Aguja 25-27
Infiltración subcutánea
Dorso nasal, Vía vestibular
Directo por piel
Evitar lacerar cartílago septal
Columela y vestíbulo nasal
Evitar causar distorsión nasal por infiltración
Normalmente se utiliza de de 8 – 15 ml
Algodón con vasoconstrictor, dejar de 10-15 minutos.
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Cirugía
Septum nasal Punta nasal Dorso nasal
En la mayoria se realiza primero septumplastia para lograr nariz central
Posteriormente, el orden depende de la preferencia del cirujano.
El orden lógico es: dorso, osteotomías, refinamiento de punta nasal
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Emergencias Transquirurgicas
Sangrado excesivo Toxicidad por medicamento
Paciente intranquilo (A. Local)
Empaquetar y esperar 2-10 minutos
Cese de administrarmedicamentos
Asegurar oxigenación
Evitar Hipertensión Naloxona PRN Considerar toxicidad por medicamento
Localizar punto de sangrado y cauterizar
Tratar arritmia, Problemas cardiológicos
Administrar mas anestesia local
Aplicar esponja con agente vasoconstrictor
Protocolo ACLS Dar medicamento adicional
Utilizar colágeno microfibrilar
Asegurar vía aérea Analgésico o sedantes
Empaquetar y abortar procedimiento
Cambiar a anestesia general o abortar Qx
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Incisiones
Abordaje a septum nasal vía hemitransficcion o por incisión de rinotomiaexterna, con estas incisiones es lo mejor para limitar cicatrices en columela y en complejo de cartílago lateral inferior.
Acceso a columela, crura media y premaxila por hemitransficcion
Transfixión completa usualmente rechazada ya que causa disrupción de las
uniones fibrosas entra la porción basal de la crura media y el septum nasal, produciendo reducción de la proyección de la punta, a menos que se corrija
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Incisiones
Hemitransfixion Rinotomia externa
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Acceso a dorso nasal, puede ser por via endonasal o incisión de rinotomia
externa
Con el abordaje endonasal, se realiza una incisión uni o bilateral intercartilaginosa,
convirtiendo la incisión de hemitransfixion en una transfixión completa solo en la mitad superior, lo cual permite continuar con la incisión intercartilaginosa
de ambos lados.
El cirujano puede realizar resección de la porción cefálica del cartílago,
realizando incisión intracartilaginosa o transcartilaginosa.
Dejar las uniones del tejido blando ayuda a estabilizar huesos nasales cuando se
realizan osteotomías.
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Técnica de “entrega” de cartílago, doble incisión a nivel de cartílago lateral
inferior. Marginal e Intercartilaginosa.
Incisión de rinotomia externa, se realiza con una línea irregular en la mitad o el tercio superior de la superficie anterior de la columela.
Incisión horizontal puede ocasionar cicatriz que ocasiona contractura
Incisión mas utilizada de “alas de gaviota”
Con esta incisión, se puede apreciar mejor el complejo cartilaginoso
Ocasiona mayor edema de la punta nasal y disminución temporalde la sensibilidad de la región de la punta.
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Incisiones
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Ejemplo del flap Bipediculado en ambos lados, con entrega de los cartílagos laterales inferiores a través de una incisión marginal
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Punta nasal
Múltiples técnicas
Meta: Crear una punta nasal estética en armonía facial
Proyección y rotación
Definir punta
Mejorar soporte
Corregir asimetrías
Otros detalles finos de punta
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Exposición de punta nasal por incisión de rinotomia externa.
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Cirugía del dorso nasal
4 principales razones para abordaje de dorso nasal:
Rectificar
dorso
Resección de
Giba dorsal
Ajustar ancho
nasal
Aumento de
dorso nasal
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Gibectomia
Determinar si existe sobrecrecimiento de esqueleto medionasal o baja proyección de la porción mas distal del septum nasal.
En la mayoría de los casos, la sobreproyección involucra huesos nasales
Un dorso nasal ideal es una línea recta del ángulo nasofrontal a supratip con una ligera proyección de la punta nasal.
En caso de cirugía de aumento en ángulo nasofrontal, se puede colocar injerto o material de implante, lo mas común tejido resecado (cartílago o hueso)
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A: Paciente con una giba osteocartilaginosa.
B: Paciente con apariencia de giba, ocasionada por dislocación de septum nasal, ocasionando deficiencia de la Proción distal de la nariz, nótese la longitud columelar corta.
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Tejidos blandos en dorso nasal son mas delgados en tercio medio de la nariz.
Evitar deformidad “excavada”
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Un error común, es dejar la porción distal del dorso cartilaginoso con una pequeña altura, ocasionando deformidad de pollybeak.
Corrección de una pequeña irregularidad o giba es mejor con legra
Legras están diseñadas para” jalar o empujar” en dirección opuesta a hueso a resecar, la mayoría prefiere la legra que jala.
Gibas grandes, se resecan con osteotomo.
Considerar sexo, edad y raza
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Gibectomia conservadora
Cualquier rotación cefálica de la punta nasal debe de ser vas conservadora para su edad.
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Pre y postquirúrgico (10 meses) de Femenino que se realizo gibectomia y proyección de punta nasal
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A: Usualmente la porción cartilaginosa se reseca primero
B: El hueso sobreporyectado se reseca, teniendo cuidado de no quitar de mas
C: Ilustración de legras tipo “jalar y empujar”
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Resección de hueso del dorso nasal, usualmente resulta en discontinuidad de hueso nasal del septum, ocasionando deformidad en “cielo abierto”
Después de osteotomías, realizar cierre óseo
Evitar resecar mucho tejido óseo, para que puedan unirse al reposicionar.
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Después de la gibectomia, se realiza legrado para regularización de dorso
Se debe realizar antes de la osteotomía, para que los bordes queden lisos
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Osteotomias medias y laterales
Después de la gibectomia, la nariz queda con una deformidad abierta hasta que la pared lateral nasal se fracture y se restaure la continuidad del dorso nasal
Lo que queda de los huesos nasales, deben desconectarse del maxilar de ambos lados, para que puedar unirse y cerrar la deformidad de techo abierto
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Osteotomias medias
Cortes óseos, para separar el margen medial de los huesos nasales del septum nasal
Osteotomias laterales
Cortes óseos, hechos en la unión nasomaxilar que separa los huesos de la nariz del maxilar en cada lado.
En algunos casos se puede realizar una osteotomía intermedia, que puede
realizarse verticalmente entre las osteotomías laterales y medias, cuando queda una irregularidad del contorno nasal.
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Osteotomías
Ilustración para osteotomías medias, intermedias y laterales.
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Osteotomos
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Osteotomos
Amplia variedad
Varían en tamaño de 2 mm a 2 cms
Con guarda o sin guarda
Curvos o rectos
Algunos Cirujanos utilizan cuchillo de Stephen o elevador pequeño para crear un túnel subperiostico en la osteotomía lateral
Un osteotomo de doble guarda se reserva para gibectomia
Entre mas pequeño sea el osteotomo, menor es la disrupción de tejidos blandos, menor sangrado, menor inflamación, mayor experiencia y habilidad requerida.
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Comúnmente se realiza primero la osteotomía medial
Evitar angulación al realizar osteotomía, ya que puede ocasionar deformidad de rocker.
Las osteotomías laterales, se realizan en el piso de la apertura piriforme, inmediatamente lateral y anterior a la cabeza del cornete inferior
nasal.
Si se realiza en un punto mas bajo puede ocasionar estrechamiento de válvula nasal anterior, ocasionan obstrucción nasal.
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Osteotomía lateral y medial
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Si se realiza una osteotomía lateral muy baja a la apertura piriforme, puede ocasionar obstrucción nasal
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Se debe de evitar dejar fractura incompleta o en tallo verde, ya que
estos permite que el hueso no se mueva totalmente o regrese a su posición original
Daño a via lagrimal de debe ocurrir con osteotomía lateral realizada correctamente
En caso de realizar osteotomía intermedia, es mejor realizarlo antes que osteotomia lateral y después que osteotomía medial.
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Otros problemas transquirúrgicos
Resección excesiva de cartílago o huesoRecolocar tejido resecado o utilizar
material de aumento
Laceración de pielReparación meticulosa con sutura 6-0 o 7-
0
Disrupción de cartílago Reparación con sutura
Irregularidad palpableLegrado gentil
Colocar injerto (Tejido, fascia)
Inflamación regional, equimosis
Minimizar volumen de inyección, masaje gentil, minimizar elevación de tejidos,
utilizar osteotomos pequeños, mantener elevación de la cabeza, aplicar compresas
frías.
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Cierre y ferula
Suturas intranasales con sutura absorbible, usualmente cromico 4-0
Cierre de rinotomia externa con nylon 6-0 por 5 días
Taponamiento nasal
Ferula de silastic es mejor tolerado
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Aplicación de férula externa para proveer soporte al esqueleto nasal y restringir el edema postquirúrgico, ocasionando recuperación temprana.
Usualmente se utiliza por 1-2 semanas
Aquaplast. Facil de utilizar y manipular, con buenos resultados
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Cuidados postquirúrgicos
Posición semifowler
Elevación de cabeza 30 grados
Compresas frías en región de parpados y paranasal por 12-24 hrs
Analgésicos
Antibiótico profiláctico
Evitar esfuerzos y levantar objetos pesados por 2-3 semanas
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Procedimientos en conjunto
En ocasiones, para corregir desproporciones se puede realizar procedimientos adyuvantes.