Seguridad del PacienteSeguridad del
Paciente
INTRODUCCIÓN A LAS HERRAMIENTAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
María Luisa Torijano CasalenguaGrupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de SEMFyC
Seguridad del Paciente
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ALGUNOS EJEMPLOSY cómo los llamamos...
Algo de taxonomía
Seguridad del Paciente
Paciente gestante a la que se le realiza un Rx de toraxEVENTO CENTINELA
Se diagnostica a un bebé de proceso bacteriano cuando realmente se trata de unproceso vírico.INCIDENTE SIN DAÑO
Se diagnostica un dolor torácico como muscular sin realización de ECG. El pacientetiene que volver al servicio de urgencias, presenta un IAMEVENTO ADVERSO
Se intercambia una analítica con solicitud de INR correspondiente a un pacienteanticoagulado y se entrega para su realización a un niño con ITU. El padre se dacuenta y vuelve al centro.CUASI INCIDENTE
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Se pone inyectable IM a paciente anticoagulado. A los pocos días presentadolor e inflamación en la zona.EVENTO ADVERSO
Un paciente acude al centro de salud, tiene dolor en el pecho. Fallece en lasala de espera después de 45 minutos.EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA
Un paciente presenta una inflamación local en brazo tras vacunación. Elclínico diagnostica efecto secundario normal tras la vacunación. Al cabo de 7dias, tras importante dolor durante esos días, drena material purulento.COMPLICACIÓN
Un paciente joven acude a consulta por bultos en zona anal su médico le diceque son hemorroides, una semana más tarde se diagnostica de condilomasacuminados.INCIDENTE/EVENTO ADVERSO
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Se valora y ofrece la analítica con INR a otra paciente. Ambas toman SINTRON,pero a dosis distintas. El facultativo se percata cuando la paciente vuelve a laconsulta, en principio la paciente no manifiesta ningún síntoma adicional.INCIDENTE SIN DAÑO
Una paciente acude a por una radiología de tórax. Se le da la radiología de otrapaciente que se llama igual y que tiene un resultado anómalo. Se le piden otraspruebas para comprobar patología. No llegan a hacerse porque se dan cuenta atiempo del error.EVENTO ADVERSO
Se coloca un listado en la puerta de una consulta con iniciales de los pacientes(con el fin de gestionar el orden de entrada) pero por error, se añade columna deantecedente (es una IVE). Un vecino de la localidad se percata de la situación.EVENTO ADVERSO
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Algunos agujerosson debidos a errores activos
Otros agujeros se deben a condiciones latentes
Sucesivas defensas
Riesgos
Pérdidas
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ALGUNAS ESPECÍFICAS PARA LAGESTIÓN DE RIESGOS
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REACTIVA “A toro pasado”
Preparación para prevenir y actuar
ante riesgos y eventos adversos
Identificar riesgos
potenciales
Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo unseguimiento
¡siempre apagando
fuegos!
PROACTIVA
ANÁLISIS DE RIESGOS
AMFE
SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Y CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO
ANÁLISIS DEL RIESGO
DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDA DEL RESULTADO
ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE
Pasos del proceso
Modo potencial de fallo
Efectos potenciales del fallo
SEV
Causas potencialesOCC
Controles actuales del proceso
DET
NPR
¿Cuál es el paso?
¿Qué fallos se pueden producir en
este paso del proceso?
¿Qué impacto tiene el fallo sobre el paciente
si este no se `previene o corrige?
10
¿Cuáles son las causas del fallo en este
paso del proceso?¿Cómo se
puede producir el fallo?
10¿Qué controles existen
actualmente para prevenir el fallo?
10 1000
0
0
0
ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE
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• Identificación y decisión de investigar
• Selecci ón del equipo investigador
• Obtenci ón y organizaci ón de la información
• Cronología del incidente
• Identificar las acciones inseguras
• Identificar los factores contributivos
• Recomendaciones y plan de acci ón
ANÁLISIS REACTIVO: INVESTIGACIÓN DE ERRORES O
EVENTOS ADVERSOS
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ANÁLISIS REACTIVO: TIPOS
Protocolo de Londres
Auditoría de Evento Significativo
Análisis Causa Raíz (ACR)
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• Incidentes menores y EA.
• 1 persona o un equipo grande.
• Duración variable.
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ALGUNAS HERRAMIENTAS QUE VAMOS A USAR :
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TABLA CRONOLÓGICA Fecha / HoraFecha / HoraFecha / Hora
¿Qué ocurrió? ¿qué se hizo?
Información adicional
¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?
¿Qué no se hizo bien o falló?
TABLA CRONOLÓGICA
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IINVOLUCRADOS Fecha / HoraFecha / HoraFecha / Hora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
TABLA PERSONA -TIEMPO
Seguridad del PacienteDIAGRAMA DE ISHIKAWA (fishbone analysis)
Factores de comunicaciónFactores de comunicación Condiciones de trabajo Condiciones de trabajo
Factores pacienteFactores paciente
No se planean cursos periódicos de reciclaje a los profesionales para que puedan atender urgencias.
Hay poca plantilla y la que hay tiene muchos pacientes asignados.
La sala de urgencias se usa por las noches y los fines de semana como consulta.
Paciente pluripatológico.Paciente hiperfrecuentador.
Inadecuada interpretación de la sintomatología.
Nivel socieconómico, nivel cultural.Problemas lingüísticos.Distinto idioma.
Las órdenes para atender al paciente urgente son verbales y, en oacasiones, no se verifican.
Problemas de comunicación entre los profesionales médicos y de enfermería.
En ocasiones, el personal administrativo no comunica de inmediato la urgencia que debe ser valorada por el profesional.
Presión asistencial.
Sobrecarga de tareas
Malas condiciones ambientales en el trabajo.
Factores organizativos/estratégicos
Factores organizativos/estratégicos
Fallos en el proceso de atención al
paciente urgente.
Factores equipamiento y recursosFactores equipamiento y recursos
El material del que se dispone es antiguo, tiene instrucciones en inglés y falla ocasionalmente
Los profesionales no están bien formados en urgencias
Factores tareaFactores tarea
No se hace triaje del pacienteque acude por urgencias.
No está bien establecido cuál profesional debe valorar al paciente urgente.
Los procedimientos para atención al paciente urgente no son conocidos por todos los profesionales.
EL ANÁLISIS DE BARRERAS
Herramientas para analizar y poner barreras
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Y SI LO UNIMOS TODO, TENEMOS UN ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE UN INCIDENTE:
EL PROTOCOLO DE LONDRES
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ESQUEMA PARA APRENDER DE LOS ERRORES: ANÁLISIS Nº ----
Proceso de investigación
I. ¿Qué ocurrió? (Reconstruya la cronología yexplique qué ocurrió)
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Descripción del evento lo más detalladamente posibleen la que pueden utilizarse las diferentes herramientasdisponibles (tabla persona-tiempo, tabla cronológicaetc…)
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II. Recogida de información
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La recogida de información puede realizarse medianterevisión de documentos, visitas al lugar, entrevistas con losimplicados para conocer qué pasó etc…La espina de pescado puede ayudar también en esta fase ysupone un proceso de reflexión de gran utilidad para lospasos siguientes:
III. ¿Por qué ocurrió? El siguiente cuadro le será deayuda para examinar y evaluar su caso. Revise losfactores que contribuyeron en el incidente
IV. ¿Cómo reduciría la probabilidad de que este defectose repita?Las propuestas de mejora y su priorización también puedenreflejarse en el cuadro que se muestra a continuación.
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR:
PROCESO HABITUAL
PROCESO TAL COMO
TRANSCURREDISCREPANCIAS
FACTORES CONTRIBUYE
NTES (¿PORQUÉ?)
PROPUESTAS DE MEJORA
PRIORIZACIÓN(1-5)
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
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“Aunque los pacientes son las primeras y obviasvíctimas de los errores médicos, éstos quedantocados por los mismos errores: son lassegundas víctimas".
Albert Wu
Terceras víctimas: Las instituciones implicadas
SEGUNDAS Y TERCERAS VÍCTIMAS
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