Curso Internacional de Emergencias ToxicolCurso Internacional de Emergencias ToxicolóógicasgicasHospital Nacional Guillermo Almenara Hospital Nacional Guillermo Almenara -- UNITOXUNITOX
4 al 7 de julio del 20074 al 7 de julio del 2007
IntoxicaciIntoxicacióón por solventesn por solventes
Alfredo Riboty LaraAlfredo Riboty Lara
MagMagííster en Salud Ocupacionalster en Salud OcupacionalDocente MaestrDocente Maestríía en Salud Ocupacional y Ambiental UNMSMa en Salud Ocupacional y Ambiental UNMSM
ÁÁrea de Intoxicaciones Crrea de Intoxicaciones Cróónicasnicas-- UNITOX H.N.G. AlmenaraUNITOX H.N.G. AlmenaraUnidad de Salud Ocupacional HNGAIUnidad de Salud Ocupacional HNGAI
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
A ese loco! … a ver que puedes hacer!
2004Ingeniero, 53 años, verborreico, “desesperado”, con fácil tendencia a la irritabilidad, “contenido”, tenaz en sus argumentos.Cuando llegó al consultorio tenía una serie de cartas dirigidas a autoridades locales, entidades especializadas, Presidencia de Consejo de Ministros, MINSA y otras 15 entidades gubernamentales.
Uno de los primeros exámenes que le habían obligado a hacer (Comisaría PNP) era derivados de cocaína, marihuana y alcohol etílico.
Si uno lo observaba sin que el se percatase podían observarse tics, temblor fino en manos,
Solo tenía un objetivo en su mente: que un médico le diera la razón que él tenía un efecto por contaminación de aquella fábrica.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Antecedentes
Empresa dedicada a producir aditivos para alimentos avícola a partir de la flor de marigold instalado en una zona urbana fuera de Lima
N Hexano: 3 – 5 mil galones por mes, almacenados en un tanque con capacidad de 2600 galones
12.09.02: MINEM reporta que no existen en su base de datos empresas que usen hexano en cantidades mayores a 1 m3
22.09. 03: las autoridades reportan que debido a la situación económica de la empresa, no les es posible financiar a la fecha el Estudio de Impacto Ambiental de su planta
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Solventes Orgánicos
Numerosos
Variedad de estructuras químicas
Pueden ser líquidos y gases (vapores)
Muchos poseen volatilidad, olor y toxicidad significativas
Disponibles como compuestos o mezclas (gasolina, thinner) o componentes de productos de marca registrada
Vía de ingreso fundamental : Inhalatoria. Cutánea puede ser importante (Dimetilformamida)
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Pegamentos Trabajo permanente
Industria del calzado
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
PinturasDisolventesNo uso de respiradores
Trabajo informalPintores ( Aspersión)
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
TintasImprenta y tipografiaMaquinarias OfsetThiner ( limpieza)
Trabajo independienteExposición en espacios mal ventilados y reducidosExposición a mujeres y niños
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Lavandería en secoTricloroetileno
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Sala de Arte PinturasSolventes (Thiner)
Riesgo no reconocidoSintomáticos
No usan respirador
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Abuso y dependenciaTerokaleros
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Exposición aguda
SNC :Depresión
Alteración del tiempo de reacción a estímulos sonoros o luminosos (Olson et alt)
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Exposición aguda
Afección renal ( Necrosis tubular aguda) y pulmonar (Irritación bronquial, neumonitis) (Olson et alt)
Irritantes de piel y mucosas
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
ExposiciExposicióón crn cróónicanica
Ocupacional
SNC : modificaciones EEG y pruebas neuropsíquicas ( capacidad de atención)
Alteraciones diversas : fatiga, vértigo, irritabilidad, trastornos de memoria, atención, concentración y capacidad de abstracción (Gregersen y col)
Tendencia depresiva, ansiedad y pérdida de memoria con exámenes clínico sin alteraciones
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Exposición crónica
Neuropatías periféricas (desmielinización axonal y segmentaria), neuritis de nervios craneales, trastornos de la sensibilidad y de las funciones motoras
Adictos : alteraciones estructurales en cerebro y cerebelo TAC y RMN (Poungarin, 1991; King et al., 1985).
Brain
CerebellumCranial nerves
Cervical nerves
Spinal cord
Thoracic nerves
Lumbar nerves
Radial nerve
Median nerve
Ulnar nerve
Sacral nerves
Sciatic nerve
Tibial nerve
PERIPH ERAL N ERVO US SYSTEM
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Exposición crónica
Hepatoxicidad: Necrosis focal , esteatosis, elevación de enzimas hepáticas(Sotaniemi y col)
Aumento de acidos biliares séricos : toxicidad precoz ( estireno) (Franco y col)
Modelo experimental: dosis única intraperitoneal –OCT(ornitincarbamiltransferasa):
– Baja: >500mg/kg : Acetato de amilo, acetato de butilo, éter dietílico, alcohol metílico, metilcetona, metilisobultilcetona y xileno
– Moderada : 50 – 500 mg/kg : Cloroformo, hexano, tetracloroetileno, 1,1,2 triclcloretano y acetato de vinilo
– Elevada : < 50 mg/ kg : Bromotriclorometa no y tetracloruro de carbono
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Exposición crónica
Nefrotoxicidad: Glomerulonefritis asociada hematuria, proteinuria, hipertensión , reducción de filtración glomerular
Cardiotoxicidad (Disulfuro de carbono)
Efectos reproductivos :Moderada asociación con incremento de riesgo de defectos congénitos, alteraciones menstruales y pre-eclampsia (Data muy limitada).
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Gasolina
Derivado del petróleo mixtura de hidrocarburos alifáticos C5a C12 ( 60-70% alcanos, 5-10 % alkenos y 25-30% aromáticos)
BencenoN-HexanoAditivos : Plomo (0.05 gr/ gr gasoline), Metanol, etanol, MTBE, TBE.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Benceno
Vías de ingreso
Principal : inhalatoria (Fácil evaporación a temperatura ambiente) y también vía digestiva. Cutánea (pobre).
50% del benceno inhalado es eliminado vía respiratoria (163-326 mg/m3 por varias horas).
Metabolismo
El resto llega a torrente sanguíneo. Puede transitoriamente almacenarse en grasa (mujer) y médula ósea. Cruza placenta.
Es biotransformado en el hígado ( Sistema Mono Oxigenasa -Citocromo P450 II E1) y médula ósea.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Biotransformación 2
Excreción.
< 1% es eliminado sin modificación.10-50 % es eliminado por aire espirado ( Actv física y tejadiposo)Sus metabolitos son eliminados dentro de las 48 hrs en la orina ( fenol glucuronoconjugado o sulfoconjugado, ácido mucónico y CO2).
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Efectos en animales de experimentación.
En conejos, ratas y ratones vía inhalatoria o digestiva
Aguda : narcosis, fibrilación ventricular, y muerte por parálisis respiratoria.
Inhalación crónica : alteraciones hematológicas
A 200-300 ppm 7 hrs/día- 5 días/semana induce cáncer ( cavidad bucal,de células de Zymbal, linfoma)
Produce retardo del crecimiento fetal e incremento de mortalidad fetal
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Efectos en humanos según órganos
A grandes dosis Acción depresora sobre Sistema Nervioso Central
Toxicidad crónica Acción sobre médula ósea.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Intoxicación aguda
Por inhalación
Forma leve : excitación nerviosa, depresión, insomnio, trastorno de la palabra, cefaleas, vértigos, náusea, parestesias de manos - pies y fatiga.
A altas concentraciones : irrita vías respiratorias, congestión pulmonar, bronquitis exudativa.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Concentración Respuesta *
550 Sin efecto
900 Vértigo ligero e irritación de ojos, nariz y laringe
1000- 3000Vértigo, irritación severa de
mucosas, cefalea, naúseas y anestesia
* Exposición durante una hora (Poklis y Burkett)
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Intoxicación aguda 2
Si exposición es intensa o prolongada : narcosis, convulsiones y muerte ( OIT-20,000 ppm).
Vía oral : Dosis letal = 15 ml (adultos)
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Intoxicación crónicaTiempo de latencia variable : años ( meses).
Síntomas pueden aparecer años después de haber cesado la exposición.
Afección de médula ósea ( benzolismo) Aplasia
– Macrocitosis ( Aumento de tamaño de glóbulos rojos)– Reducción de vida de GR– Anomalías de forma y función de polimorfonucleares y
plaquetas– Anemia o policitemia– Leucopenia o leucocitosis– Reducción progresiva de leucocitos, GR y plaquetas.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Asociación a cáncer en poblaciones específicas.
Benceno : Leucemia (Delore & Borgomano,1928)
L. Mielodisplásica AgudaL. Mielomonocítica AgudaL. Promielocítica AgudaEritroleucemiaL. Mieloide CrónicaL. Linfoide CrónicaEnfermedad de HodgkinL. Linfoblástica Aguda
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Exposición Riesgo
Wong 720 ppm / mes 3.9 veces más riesgo de cáncer tejido linfático
Rinsky et al 10 ppm x 40 años 60 veces RR de padecer leucemia
Xiao Jen et al 1 ppm, 8 hrs/ day, 5 days/week x 40 years
Incremento de 70% riesgo de leucemia
Rosenstock 8.4% leucemias en trabajadores USA
EPA 1 ppm toda la vida aumento de mortalidad por leucemia del 22%
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Cómo medir en el organismo?
Intensidad de exposición
Concentración de fenol total en orinaRelación entre sulfatos inorgánicos y totales en orinaConcentración urinaria de S-fenil-N-acetilcisteínaBenceno en aire espiradoBenceno en orina: a bajas concentraciones (2001)Benceno en sangre : poco estudiada.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
ToluenoMetilbenceno
Exposición ocupacional
1,625,598 workers (288,299 mujeres estan potencialmente expuestas a tolueno in USA (NIOSH (NOES Survey 1981-1983)
Población general
Vía inhalatoria en aire ambiental, ingestión de alimentos o agua contaminada, manipular gasolina, y usar productos que lo tienen como solvente (Fuentes inadvertidas) .
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
ToluenoExposición aguda
Ingestión: Depresión SNC, dolor orofaríngeo y epigástrico, vómitos.
Contacto por splash en conjuntivas: irritación, quemadura, blefaroespasmo, conjuntivitis, edema y abrasiones corneales
Inhalación: Excitación SNC seguida depresión SNC (400-800 ppm), nerviosismo, mareos, fatiga, ataxia, convulsiones y anestesia generalizada (10000 ppm), bronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar, neumonitis y asfixia.
Muerte súbita por arritmia cardiaca e hipoxia. Ingestión 60 mL (letal en adulto)
Bradicardia, hipotensión e hipoventilación son raros.
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
ToluenoIntoxicación crónica (abuso inhalatorio)
Fatiga muscular Sind gastrointestinal (dolor, nausea, vómitos)Acidosis renal tubular , insuficiencia hepatorenal : Hipokalemia, acidosis metabólica hipercloremica, hematuria, proteinuria, oliguria, paresia, rabdomiolisisSind neuropsiquiatrico : alucinaciones, reflejos hipereactivos, neuropatía periférica, cambios de personalidad, tremor, cefalea, labilidad emocional, pérdida de memoriaInsuficiencia respiratoria
Secuelas:Encefalopatía progresiva e irreversible con déficit cognitivo y ataxia cerebelarSíndrome orgánico afectivoAbuso crónico: disminución agudeza visual, y alteración de visión de colores, atrofia óptica y ototoxicidad. Miocardiopatía dilatadaExposición dérmica y prolongada o repetida : dermatitis
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
ToluenoLaboratorio
Tolueno en aire espirado y séricoAcido hipúrico en orina Hemograma basalPruebas funcionales renales y hepaticasExamen de orina(pH)ElectrolitosCPKAGA
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
TratamientoExposición Oral
No está indicada emesisAspiración de contenido gástrico : Condicional : Cantidad ingerida o mezcla con alta cantidad de benceno vs riesgo de aspiraciónCarbon activado : riesgo de emesis. TET si compromiso sensorio. Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemiaMonitoreo de distress respiratorio Monitoreo EKG y signos vitales regularmente
InhalaciónRetirar al paciente de fuente de exposiciónMonitoreo de distress respiratorio : si hay tos o dificultad respiratoria, evaluar. Administrar oxigeno y ventilación asistida si es necesario. B2 agonistas y corticosteroides IV. Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemiaMonitoreo EKG y signos vitales regularmente
Contaminación conjuntivalIrrigar con agua (15 min).Evaluación oftalmológica si persisten síntomas ( fotofobia)
Exposición piel Retirar ropa contaminada y lavar con agua y jabón
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
PercloroetilenoTetracloroetileno
Principalmente es usado como solvente en lavanderías al seco y en limpieza de metales, proceso y acabado en industria textil, como fluido para refrigeración, fumigación, y manufactura de fluorocarbonos
Liquido incoloro, olor etéreo, no inflamableAbsorción: Inhalación, Poco vía oral y cutáneaExcreción 80% aire espirado Metabolito: Acido tricloroacetico (sangre y orina- 6 días)
No se observan efectos agudos : <140 mg/m3 (Hake & Steward, 1977).
Depresión SNC e irritación bronquial : 700 mg/m3Reversibles al cesar exposición
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
KeroseneKerosene, varsol, bencina,nafta,parafina liquidaIrritante de piel y vías respiratoriasIngerido: alto riesgo de aspiración (0.2 cc neumonitis química)
Diagnóstico:Olor típico (aire expirado)Sensación de ardor o quemadura cutánea ( 1 hora post contacto), eritema, prurito y ardor ocularIngestión: tos , disnea, náusea, apnea, cianosis y sofocación, vómitoRespiratorio: Neumonitis química ( Edema pulmonar y hemorragia, insuficiencia respiratoria , hipoxia y encefalopatía secundaria).
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
KeroseneExámenes de laboratorio: AGA, electrolitos, BUN, Transaminasas, tiempo de coagulación, examen de orina.Radiografía de tórax (Areas de atelectasia e infiltraciones basales)ECG (Posibles arritmias)
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
KeroseneTratamiento
Contaminación de piel y ojos: retirar ropa contaminada, lave piel con agua y jabón. Si es necesario instilar soluciones estériles en conjuntivas, si es severa corticoides 48 horas
Ingestión:– Intubar si hay compromiso de conciencia, no lavado gástrico– En adultos sin compromiso de conciencia: vaselina 30 mL VO – Neumonitis química: corticoides en dosis altas máx. 48 hrs. – Niños: hidrocortisona 100 mg/kg máx. 1 gr inicial, luego 50 mg/kg/dia cada 6 -8 hrs según
evolución– Adultos: iniciar 1 gr IV, 50 mg cada 4-6 u 8 hrs IV según evolución
– Si se presentan infecciones respiratorias: antibioticoterapia
ContraindicacionesCatecolaminas ( posible arritmia cardiaca)Uso de aceites comestibles
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS
1. Examen clínico: Exposición ocupacional, Antecedente de enfermedades neurológicas, psiquiátricas, hepáticas, renales o dermicas
2. Neurología Cuantitativa: Clinical Quantitative NeurologicalExamination (CQNE) (Tourtellette 1965), Pruebas sensoriales (Dick1978; 1984), Pruebas de sensibilidad cutánea ( Gerr y Letz 1988), Sistemas de evaluación motora-conductual (Sanes,1985), testspsicofísicos de funciones sensoriales periféricas (Maurissen, 1985), Functional Observational Batterie (FOB ) (Tilson 1992).
3. Electrofisiológicos: EEG convencional y cuantitativo, potenciales evocados multimodales y endógenos, estudios de conducción nerviosa y EMG
4. Imágenes: TAC y RMN
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS
SN Central: • EEG cuantitativo en reposo para la obtención de mapas
topográficos y comparación con normas• PEC (P300 y CNV) con análisis de mapas topográficos y
comparación con normas.
SN Periferico : • PEM: Potenciales evocados auditivos, visuales • VCM: Velocidad sensitiva y motora de extremidades.
Brain
CerebellumCranial nerves
Cervical nerves
Spinal cord
Thoracic nerves
Lumbar nerves
Radial nerve
Median nerve
Ulnar nerve
Sacral nerves
Sciatic nerve
Tibial nerve
PERIPH ERAL N ERVOUS SYSTEM
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
n Hexano :Intoxicación crónica
Altamente volátil. Olor similar a gasolina
Ingreso: vía inhalatoria
Efecto neurológico relacionado a N-Hexano : Polineuropatía sensitivo motriz ( afectación de nervios de extremidades) en trabajadores expuestos a 1250 ppmgasolina en aire-N-Hexano < 250 ppm ( Takeuchi et al).
A veces puede ser dramática si exposición es muy intensa: cuadriplejia, parálisis de músculos respiratorios, afección del nervio óptico
Degeneración axonal (desmielinización ) en nervios periféricos y en cuerposmamilares , nucleo geniculado lateral, y colliculus superior (experimental 100- 2000 ppm)
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
n-Hexano
Indicador de Exposición Biológica (BEI)
2,5-hexanedione en orina (inespecífica)
n-hexane en aire exhalado (interpretación ambigua)
ACGIH. TLVs & BEIs: Threshold limit Values for Chemical Substances and Physical Agentsand Biological Exposure Indices for 2002. Cincinnati, OH. 2002.90
MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007
Y como quedo el “loquito”?
Gracias por su gentil atención