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INTOXICACIN POR GASES Y HUMOS
INTOXICACIN POR GASES Y HUMOS
GASES TXICOS
La toxicidad de un gas depende, del porcentaje que exista en el aire inspirado, de su presin parcial y del tiempo de permanencia en la atmsfera.
Segn su afectacin en el hombre, se clasifican en gases irritantes y no irritantes de las vas areas.
Gases irritantesSon txicos a bajas concentracionesy es habitual la intoxicacin aguda sobre todo por productos domsticos.Mezcla de productos de limpiezaleja + amonaco o cido clorhdrico gases clorados o cloraminaleja + desatascadores en polvo xido de azufre, gas cloro, etc.
Sulfuro de hidrgeno (cidosulfhdrico): Gas incoloro de olor caracterstico a huevos podridosms pesado que el aire.
Se produce pordescomposicin materia orgnica que contiene azufre: cloacas,letrinas,pozos negros, fosas spticas, minas, alcantarillas,estircol,fabricacin pasta,papel, colas, fibras sintticas, fieltros, sedas, colorantes, etc.
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Gases no irritantesTenemos como ejemplos al gas cianhdrico y monxido de carbonoCianuros (CNH)Se encuentra en sustancias naturales y sintticas: plsticos, lana, seda, semillas y plantas.El cido cianhdrico ha tenido dos aplicaciones moralmente muy reprobables. Fue el gas empleado por los nazis para el exterminio masivo de judos y tambin es el gas con el cual se ejecuta a los sentenciados a muerte en la cmara de gases en EEUU.Intoxicacin por cianuro secundaria a inhalacin por humos bastante frecuente en el curso de los incendios en espacios cerrados, como viviendas o almacenes, tienealta morbilidad y mortalidad.Vas de absorcin:Ej.: cianuro potsico/sodio(VO), nitroprusiato sdico (EV)y el cianhdrico (INH).
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Gases no irritantesEl monxido de carbono (CO): Penetra organismosolopor va INH.No existe ningn sistema de depuracin para acelerar la eliminacin del txicopero existe un antdoto que es el oxgenoEs un gasincoloro, inodoro y no irritante, por lo que puede penetrar fcilmente por va respiratoria sin provocar signos de alarma.Al ser menos denso que el aire, en una atmsfera tranquila sin corrientes de aire, tiende a acumularse en las capas altas.
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Gases no irritantesEl monxido de carbono (CO): Combustin incompleta carbn/derivados o por aparatos de combustin defectuosa (hornillos, estufas, fogones,braseros lea o cisco (carbn vegetal menudo)]y barbacoasen ambientes pobres O2.Gases que producen luz/calor: gas domstico, gas ciudad,gas naturaly gases licuados de petrleo (butano y propano).Incendios de hogares.Aire acondicionado que su entrada de aire no es correcta.
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Gases no irritantes
El monxido de carbono (CO): Humo del tabaco: no fumadores (3.7%) y fumadores (5.5-8% de CO).Gases de escape de motores de explosin (vehculos de gasolina): 7% de CO.Procesos industriales: hornos fundicin, refrigeradores gas, refineras (combustin productos petrolferos), minas subterrneas (gas gris), etc.
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1. Lesin causada por mecanismos cido-base: producen variaciones del pH que alteran las membranas clulas epiteliales de la mucosa traqueo-bronquial y neumocitos I y II.Los sntomas y la afectacinestnen relacin con lahidrosolubilidad. Los ms hidrosolubles producen sntomas irritativos muy rpidamente y de predominio en las vas respiratorias con hiperreactividad bronquial.
Gases irritantes - Mecanismo de dao
Agentes de alta hidrosolubilidad: amonaco, cloramina, cloruro de hidrgeno, fluoruro de hidrgeno y sulfuro de hidrgeno, cido fosfrico, ntrico y perclrico, formaldehdo,acetaldehdo, cido actico, cido sulfrico, acrolena y metilsocianato.
Agentes de hidrosolubilidad intermedia: anhdrido sulfuroso, cloro y el resto de halgenos.
Agentes de baja hidrosolubilidad: fosfogeno.
2. Lesiones mediadas por radicales libres: gases capaces de producir compuestos muy inestables y altamente reactivosaloxgeno:iones superxido, hidroxilo o perxido de hidrgeno, que lesionan las estructuras celulares donde se producen. Ej.: oxgeno, ozono y xidos de nitrgeno.
Gases irritantes - Mecanismo de dao
Sulfuro de hidrgeno (cidosulfhdrico): Va deentrada: respiratoria y cutnea por piel sana.Se distribuye rpidamenteensangre y tejidos, principalmente SNC. Puede ocasionar efectos locales (accin irritativa) sobre mucosas respiratorias, oculares y digestivas.Sobre el SNC: depresor del centro respiratorio.Txico intracelular queinhibe citocromoxidasa celularimpidiendo el aprovechamiento del O2.Induce la formacin desulfohemoglobinemia.
Gases irritantes - Mecanismo de dao
Cianuros: cianuro potsico/sodio(VO), nitroprusiato sdico (EV)y el cianhdrico (INH).Bloquean utilizacin mitocondrial O2.Inhibicin citocromooxidasa celular.Muerte celularNo afecta al transporte O2por la Hb.No forma ningn compuesto orgnico detectable analticamente.
Gases no irritantes - Mecanismo de dao
Monxido de carbono:El CO se inhala y atraviesa la membrana alveolocapilar para pasar a la sangre donde se une a la Hb formando carboxiHb (COHb) por la mayor afinidad de la Hb por el CO, de esta manera se transporta a los tejidos, donde produce toxicidad por ocupacin de ligandos intracelulares.
rganos diana: SNC, miocardio y msculo estriado.
Gases no irritantes - Mecanismo de dao
Lesin aguda vasareas superiores(amoniaco, gases y vapores hidrosolubles):Irritacincon edema mucosas externas (conjuntival, nasal, gltica, larngea y traqueal).Lagrimeo.Odinofagia.Rinorrea.Estornudos.Estridorinspiratorio.Tosirritativa.Hiperreactividad bronquial.Disnea.Eldixido de azufrepuede producir bronquiolitis obliterante con tos seca y disnea persistente.
Gases irritantes Manifestaciones clnicas
Lesin pulmonar aguda (amoniaco, gases y vapores hidrosolubles):
De accin ms lentacon escasa irritacin de las vas altas. Opresin torcica.Broncoespasmo.Traqueobronquitis.Neumonitis qumica.Insuficiencia respiratoria aguda.SDRA.
Gases irritantes Manifestaciones clnicas
Inicial: mareos, sudoracin, vmitos y diarreas.Afectacin neurolgica:Cefalea, letargia, vrtigo, nistagmus, convulsiones, debilidad de extremidades inferiores y coma.Dejan secuelas neurolgicas irreversibles de tipo cerebeloso y cognitivo:mareos, temblor intencional, fatiga muscular a mnimos esfuerzos, prdida funciones cognitivas sobre todo de memoria,ataxia.Producensndrome de fatiga crnico.Gases irritantes cidosulfhdrico Manifestaciones clnicas
Afectacin ocular: conjuntivitis.
Afectacin del tracto respiratorio: disnea, hemoptisis y SDRA.
La muerte es inmediata por parlisis respiratoria por afectacin directa de los centros respiratorios cerebrales.
Gases irritantes cidosulfhdrico Manifestaciones clnicas
Diagnstico intoxicacin Cianuros:Si se inhala humo, en un incendio de un local con mala ventilacin (pobreza de O2) combustin productos sintticos nitrogenados (poliuretano, poliamida, resinas, plsticos, melamina, nylon, etc.) y naturales (madera, seda, lana y caucho) y sintomatologa especfica
Dosis y concentracin:Concentracin letal cido cianhdrico:1-2 mg/mL en sangre.Dosis letal cido cianhdricoen aire inspirado:130 ppm.Gases no irritantes Manifestaciones clnicas - Cianuros
Muy txico y olor caracterstico aalmendras amargas.
Afectacin grave del estado general, disnea, palpitaciones y cefalea que progresa rpidamente a vmitos, bradicardia, hipotensin, insuficiencia respiratoria,alteraciones del nivel conciencia, convulsiones, coma y muerte.Gases no irritantes Manifestaciones clnicas - Cianuros
Cambios electrocardiogrficos: 4% cambios isqumicos, disfuncin ventricular transitoria (miocardio aturdido por la situacin de hipoxia, bloqueos reversibles en la conduccin cardiaca).Disfuncin miocrdica o infarto (elevacin marcadores necrosis miocrdica).
Gases no irritantes Manifestaciones clnicas Monxido de carbono
Aunque se haya eliminado CO sanguneo ligado a la Hb, el txico sigue produciendo toxicidada nivel intracelularprovocando el sndrome neurolgico tardo, si el tratamiento no ha sido el correcto.
Elcolor rojo cereza de las mucosases frecuente en el cadver e inhabitual vivo.
Gases no irritantes Manifestaciones clnicas Monxido de carbono
Sndrome neurolgico persistente y sndrome neurolgico tardo (10-30%): Cuadro degenerativo desmielinizante con alteracin personalidad,depresin,psicosis,deterioro mental,amnesia,prdida de memoria, bradipsiquia, agnosia, amnesia lacunar, desorientacin temporo-espacial, convulsiones, extrapiramidalismo, sordera transitoria, deterioro visual (ceguera cortical),sndrome parkinsoniano,corea,etc.
13% trastornos neuropsiquitricos severos, 30% deterioro personalidad y 40% alteraciones memoria.
Gases no irritantes Manifestaciones clnicas Monxido de carbono
LUGAR DE UNINEFECTO TXICOEFECTO BIOQUMICOCLNICAGrupo hemo HbcarboxiHb-Transporte O2- Desviacin izquierda curva disociacinH- Hipoxia tisular-Sntomas inespecficos:astenia,nuseasy vmitos-Sntomas neurolgicos:nivel conciencia leve y transitorio (mareo), confusin mental, cefalea, debilidad muscular extremidades inferiores y vrtigo hasta convulsiones y coma-Sntomas cardiovasculares:sndrome coronario agudo y arritmias.Citocromoxidasaa3 complejo IV cadena respiratoria mitocondrial (CRM)Generacin ATP- Respiracin anaerbica: acidosis metablica-En casos graves:insuficiencia respiratoria y SDRA. Pero si no hay esta clnica, no se descarta gravedad clnica ni metablica- Desviacin electrones CRMgeneracin radicales libres- Dao oxidativo endotelio celular (alteracinBHE)y clulas gliales (reas desmielinizacin enceflicas)-Sndrome neurolgico tardo:alteraciones neuropsiquiticas con afectacin de funciones superiores: memoria, personalidad, concentracin y aprendizaje y parkinsonismoLigandos intracelulares del xido ntrico (NO-)-NO-libre intracelular- Reaccin NO-con superxidosgeneracin peroxinitritos con capacidad oxidante y nitrogenadadao oxidativo celular.-Sndrome neurolgico tardo
Gases no irritantes Manifestaciones clnicas Monxido de carbono
TratamientoGases irritantes derivados de cloro:Broncodilatadores en aerosolterapia.Nebulizacinconbicarbonato sdico:3 mL CO3HNa 1M + 7 mL agua destiladaenuna sola administracin, til en las 3 primeras horas.Antitusgenos: codena.Solicitar hemograma, AGA, Radiografa de trax.Monitoreo pulso oximtrico.
TratamientoGases irritantes: sulfuro de hidrgeno (cidosulfhdrico):O2a concentraciones altas.Descontaminacin ocular.Retirar la ropa y proceder al lavado intensivo de piel y mucosas con agua y jabn.Tratamientoinsuficiencia respiratoriaaguda: Broncodilatadores inhalados. Corticoterapia EV.Control ventilacinconO2a alto flujo + VNI-BIPAP y VMET con PEEP.
TratamientoGases irritantes: sulfuro de hidrgeno (cidosulfhdrico):En el lugar del rescate:inducir unametahemoglobinemia(compite con el sulfuro y libera a la citocromoxidasa, al formarse sulfometahemoglobina): Nitrito de amilo:INHde forma precoz (< 15 min) durante 30 sg cada min. Romper una ampolla 0.2 mLsobre una gasa y colocarse en la nariz delpaciente durante 30 seg.Usar una ampolla cada 3 o 5 min por 25 min.Se lograr tener un 5% de metahemoglobinemia.Nitrito sdico:300 mg EV en 2-5min.Laboratorio:el1er metabolito del S2H plasma/orinaes eltiosulfatocon buena correlacin clnica en suero y mala en orina.Pruebas de imagen: Rx de trax: SDRA. TAC y RMN cerebral: lesiones en ganglios basales, hipocampo, corteza parieto-occipital y sustancia blanca profunda. Edema cerebral difuso.
TratamientoGases NO irritantes: Cianuros:Va area, ventilacin (O2al 100%) y circulacin con soporte vital adecuado, analtica, EAB (acidosis lctica: correccin con bicarbonato)y niveles de cido lctico.Antdoto: HIDROXICOBALAMINA (OHCo): Es una de las dos formas de la vitamina B12. Los grupos CN sustituyen al OH de la vitamina B12, formndosecianocobalamina, que es atxica y se excreta inalterada por la orina. Inicio de accin rpidosin interferir su uso con el oxgeno celular.70 mg/Kg pesode Hidroxicobalaminay control en 30 mindel nivel lactato.La elevacin concentracin lactato srico10 mmol/Lbuen biomarcador sensible y especficointoxicacin cianuro(40mol/L).
Gases NO irritantes: Monxido de Carbono:En el lugar del rescateRetirada del paciente de la fuente del txico y abrir puertas/ventanas. Las personas que se encarguen del rescate deben de tomar medidas de proteccin personales.Vas reas, ventilacin y circulacin con soporte vital adecuado.
En la ambulancia: Reposo absoluto y estricto para impedir gasto energtico para as disminuir la demanda de oxgeno.ANTDOTO: O2a la mayor concentracin posible (10-15 L) con mascarilla reservorio con vlvula unidireccional (FiO2> 80%) o con amb reservorio, para conseguirreducir laCOHb a lmites no peligrosos.
Tratamiento
MASCARA CON RESERVORIO 6 60 7 70 8 80 9 90 10 96
Gases NO irritantes: Monxido de Carbono:Si el paciente lleva mucho tiempo en estado de inconsciencia y/o presenta sntomas graves de asfixia: administracin de 40 mEq de Bicarbonato 1M en bolus.Si se trata de un incendio y hay indicios de inhalacin por humo por combustin de productos sintticos y naturales nitrogenados, valorar la administracin de hidroxicobalamina.Si es posible y siempre que no retrase la evacuacin, extraer 5 mL de sangre venosa o arterial enjeringa cerrada sin aire otubo con EDTA tripotsicoy remitirlojunto con el paciente al centro hospitalario.
Tratamiento
En el centro hospitalarioVa area, ventilacin y circulacin con soporte vital adecuado: O2con mascarilla reservorioa alto flujo (10 -15 L/min).Puede sernecesarioutilizar VNI-BIPAP o VMET-PEEP.El nivel de COHb es unmarcador de exposicinpero no necesariamente de gravedad y pronstico
Tratamiento
MUCHAS GRACIAS