Intervenciones para disminuir la progresión de
la enfermedad renal crónica
Javier Arango Álvarez
Medicina – Interna Nefrología
EpidemiologíaEpidemiología
Para 2010 2 millones de pacientes en diálisis.
400% de incremento en últimos 20 años.
•J Am Soc nephrol 2002;13:s37-s40
… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2
años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:
Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl
… Cálculo de depuración de
creatinina: 38 mil/min Poteinuria en orina de 24
horas: 2.5 gm/24 horas Ecografía Renal Calcio sérico: 8 mg/dl Fósforo: 5.6 mg/dl PTH: 190 pg/ml
DiagnósticosDiagnósticos
Enfermedad renal crónica estado 3
•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2
Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión arterial
estado 2 Obesidad Síndrome anémico Dislipidemia mixta Tabaquismo Hiperparatiroidismo
secundario
DiagnósticosDiagnósticos
… Qué factores
aceleraran la progresión de enfermedad renal?
Qué intervención retardará la progresión de enfermedad renal?
Factores que aceleran la progresión de enfermedad renal
Susceptibilidad
ProgresiónIniciaciónIniciación
•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
SusceptibilidadSusceptibilidad Edad Historia familiar de
enfermedad renal crónica
Reducciones de la masa renal
Bajo nivel de educación Factores genéticos Factores raciales
•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2
años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:
Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl
IniciaciónIniciación
Diabetes
Enfermedades glomerulares
Hipertensión
… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de 2
años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:
Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl
Índice de progresión de enfermedad renal crónica
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines
…
0
20
40
60
80
0 1 2 3 4 5 6
Diabetes
Diabetes
Hipertensión
Intervenciones
Factores de progresión
Hipertensión arterial Proteinuria Hiperglicemia Hiperlipidemia Cigarrillo Embarazo Nefrotoxicos Presencia de
glomeruloesclerosis Fibrosis tubulointerstisial Esclerosis glomerular
•Annals of Internal Medicine 2003,Vol 139 No 2•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de
2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:
Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl
… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de
2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:
Creatinina: 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas: 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuriaProteinuria: 30 mg/dl
Como disminuir la progresión de enfermedad renal?
Como disminuir la progresión de enfermedad renal?
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión
arterialMDRD,ABCD; AASK,
AIPRD110-120/75-80
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
Proteinuria menor 500 mg/dl
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
iECA + BRA CALM, COOPERATE
Restricción protéica MDRD, Pedrini
Control de glicemia DCCT, UKPDS
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión
arterialMDRD,ABCD; AASK,
AIPRD 110-120/75-80
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
Proteinuria menor
500 mg/dl
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
iECA + BRA CALM, COOPERATE
Restricción protéica MDRD, Pedrini
Control de glicemia DCCT, UKPDS
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
Evidencia tensión arterial
Tensión arterial
(< 130/80)
MDRD
ABCD
AASK
AIPRD
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
1994 Pacientes con
tasas de filtración glomerular (TFG): 25 a 55 mil/min (A)
TFG: 13- 24 mil/min (B)
A: (n=585) 1.3 gramos de proteína/kg/día ó 0.58 g/kg/d
B: (n =255) 0.58 ó 0.28 g/kg/d
J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999
MDRDMDRD
J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999
Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCD
Diabetes tipo2 n= 480 Aleatorizados a:
A: TAD < 80 mm/Hg
B: TAD: 80–89mm/Hg
A: Terapia convencional + nisoldipine o enalapril
Puntos evaluados: Cambios en la depuración
de creatinina. Excresión de albumina Progresión de retinopatía,
neuropatía Incidencia de eventos
cardiovasculares
Kidney Int 2002; 61: 1086-97
Appropiate Blood Presure Appropiate Blood Presure Control in Diabetes ABCDControl in Diabetes ABCD
Seguimiento 5.3 años Disminución de
albuminuria a micro albuminuria (p: 0.028)
Disminución de micro albuminuria a norboalbuminuria (p:0.012)
0
50
100
150
200
250
300
350
0 1 2 3 4 5
Albuminuria
Microalbuminuria
Kidney Int 2002; 61: 1086-97
African American Study of Kidney African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASKDisease and Hypertension AASK
n = 1094 Edad: 18–70 años TFG: 20 65 mil/min Seguimiento 3 a 6.4
años A: n = 554 TAM: 102- 107 B: n= 540 TAM: menor a 92
Tres medicamentos fueron evaluados:
Metoprolol Ramipril Amlodipino
JAMA 2002, 288: 2421-31
African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK
Resultados evaluados:Resultados evaluados:
1. Detención en la reducción en la tasa de filtración glomerular
2. Inicio de terapias de reemplazo renal
3. Muerte
RAMIPRIL
Reducción en los puntos 2 y 3 de
22% (p= 0.04) y
38% (p= 0.004)
JAMA 2002, 288: 2421-31
Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD
Eficacia de iECA en enfermedad renal
crónica no diabética
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria > 1g/d
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria < 1g/d
Tensión Arterial
Sistólica
5 1.5 <110
1 1 110-119
2 1 120-129
5 0.8 130-139
5.5 1 140-159
8.5 2 >160
Ann Intern Med 2003; 139: 244-52
Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria > 1g/d
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria < 1g/d
Tensión Arterial
Sistólica
5 1.5 <110
1 1 110-119
2 1 120-129
5 0.8 130-139
5.5 1 140-159
8.5 2 >160
Ann Intern Med 2003; 139: 244-52
Eficacia de iECA en
enfermedad renal crónica no diabética
Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD
Eficacia de iECA en enfermedad renal
crónica no diabética
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria > 1g/d
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria < 1g/d
Tensión Arterial
Sistólica
5 1.5 <110
1 1 110-119
2 1 120-129
5 0.8 130-139
5.5 1 140-159
8.5 2 >160
Ann Intern Med 2003; 139: 244-52
Progresión of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition AIPRD
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria > 1g/d
Riesgo Relativo
RR
Proteinuria < 1g/d
Tensión Arterial
Sistólica
5 1.5 <110
1 1 110-119
2 1 120-129
5 0.8 130-139
5.5 1 140-159
8.5 2 >160
Ann Intern Med 2003; 139: 244-52
Eficacia de iECA en
enfermedad renal crónica no diabética
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión
arterialMDRD,ABCD; AASK,
AIPRD110-120/75-80
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
Proteinuria menor 500 mg/dl
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
iECA + BRA CALM, COOPERATE
Restricción protéica MDRD, Pedrini
Control de glicemia DCCT, UKPDS
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
Evidencia iECA
Lewis
APRI
REIN
AASK
• PreviousVolume 329:1456-1462• November 11, 1993 Number 20• Next• A correction has been published: N Engl J
Med 1994;330(2):152• The Effect of Angiotensin-Converting-
Enzyme Inhibition on Diabetic Nephropathy
Edmund J. Lewis, Lawrence G. Hunsicker,Raymond P. Bain, Richard D Rohde, for The
Collaborative Study Group
The Effect of angiotensin Converting enzyme inhibition on diabetic nephropaty
Objetivo:
Determinar si el captopril presentaba un efecto nefroprotector, independiente del control de la tensión arterial en diabetes tipo 1
Grupo A: 207 Captopril Grupo B: 202 Placebo
N Engl J Med 1993:329;1456-62
Effect of the Angiotensin- Converting – Enzyme inhibitor Benazepril on the Progression of Chronic Renal Insuffciency APRI
Objetivo:
Evaluar la progresión de enfermedad renal en nefropatía No Diabética Grupo A: 300
Benazepril Grupo B: 283
Placebo
N Engl J Med 1996; 33: 939-45
African American Study of Kidney Disease and Hypertension AASK
Resultados evaluados:
1. Detención en la reducción en la tasa de filtración glomerular.
2. Inicio de terapias de reemplazo renal.
3. Muerte
RAMIPRILRAMIPRIL
Reducción en los puntos 2 y 3 de
22% (p= 0.04) y
38% (p= 0.004)
JAMA 2002, 288: 2421-31
Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN
Grupo A: 51: Ramipril
Grupo B: 46: Terapia Switched
Tensión arterial diastólica <90 mm/Hg
Características de los pacientes:
Nefropatía crónica
y proteinuria > 3g /24h
Lancet 349: 193 – 202,1997
Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patientes on long-term ramipril REIN
Lancet 349: 193 – 202,1997
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión
arterialMDRD,ABCD; AASK,
AIPRD110-120/75-80
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
Proteinuria menor 500 mg/dl
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
iECA + BRA CALM, COOPERATE
Restricción protéica MDRD, Pedrini
Control de glicemia DCCT, UKPDS
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
Evidencia BRAEvidencia BRA
RENAAL
IDNT
DETAIL
Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL
Grupo A: n = 327 Losartan
Grupo B: n = 359 Placebo
Diabetes tipo 2 – nefropatía (creatinemia 1.3 – 3 mg/dl)
Seguimiento 3.4 años
N Engl J Med 2001;345:861-9
Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and nephropathy RENAAL
N Engl J Med 2001;345:861-9
Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT
Grupo A: n = 579 Irbesartan
Grupo B: n = 567 Amlodipino
Grupo C: n = 569 Placebo
Diabetes tipo 2 con Nefropatía (creatinemia 1 – 3 mg/dl)
Seguimiento: 2.6 años
N Engl J Med 2001;345:851-60
Renoprotective Effet of tha Angiotensin – Receptor Antagonist Irbesartan in Patients With Nephropathy Due to Type Diabetes IDNT
N Engl J Med 2001;345:851-60
Evidencia
iECA Vs BRA ?
Angiotensin – Receptor blockade versus Converting Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy DETAIL
Grupo A: n = 120 Telmisartan
Grupo B: n = 130 Enalapril
Pacientes: Diabetes tipo 2
Punto de desenlace primario: Cambio en la filtración glomerular (depuración plasmática de iohexol)
Seguimiento: 5 años
N Engl J Med 2004; 351: 1952 - 1961
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión
arterialMDRD,ABCD; AASK,
AIPRD110-120/75-80
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
Proteinuria menor 500 mg/dl
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
iECA + BRA CALM, COOPERATE
Restricción protéica MDRD, Pedrini
Control de glicemia DCCT, UKPDS
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
Evidencia
iECA + BRA ?
Combination ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker therapy was better than monotherapy in non – diabetic renal disease COOPERATE
En pacientes con enfermedad renal no diabética que es más efectivo: Losartan, Trandolapril o la combinación?
Grupo A Losartan + PlaceboGrupo B Trandolapril + PlaceboGrupo C Losartan + Trandolapril
Puntos de desenlace:
Doblar creatinina sérica
Enfermedad Renal Terminal
Seguimiento: 3 años
Lancet 2003; 361: 117 - 24
Combination ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker therapy was better than monotherapy in non – diabetic renal disease COOPERATE
Análisis ComparaciónÍndice
eventosRRR
(95% IC)NNT
Desenlaces combinados
Combinación tratamiento vs
Losartan11% vs 23% 49% 9
Combinación tratamiento vs
trandolapril11% vs 23% 50% 9
Lancet 2003; 361: 117 - 24
Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study
Objetivo
Comparación del efecto de candesartan o lisinopril o ambos en control de tensión arterial, excreción de albúmina urinaria en microalbuminuria en diabetes tipo 2
BJM 2000;321:1440-1444
Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study
BJM 2000;321:1440-1444
Randomised controlled trial of dual blockade of renin- angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non – insulin dependt diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study
Candesartan Lisinopril Combinación
Combinación vs
Candesartan
Combinación vs
Lisinopril
Reducción
de TAD
mm/Hg
10.4
P < 0.001
10.7
P < 0.001
16.3
P < 0.001
5.9
P = 0.003
5.6
P = 0.005
Reducción
de TAS
14.1
P < 0.001
16.7
P < 0.001
25.3
P < 0.001
11.2
P = 0.002
8.6
P = 0.02
Indice Urinario de albimuna/
creatinina(%)
24
P = 0.05
39
P < 0.001
59
P < 0.001
34
P = 0.04
18
P>0.20
BJM 2000;321:1440-1444
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión
arterialMDRD,ABCD; AASK,
AIPRD110-120/75-80
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
Proteinuria menor 500 mg/dl
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
iECA + BRA CALM, COOPERATE
Restricción protéica MDRD, Pedrini
Control de glicemia DCCT, UKPDS
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
Evidencia Restricción Protéica
J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999
MDRD
J Am Soc nephrol 10: 2426 -2439,1999
The Effect of Dietary protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases
Diabético
The Effect of Dietary protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases
No Diabéticos
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia ComentarioComentarioControl de tensión
arterialMDRD,ABCD; AASK,
AIPRD110-120/75-80
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
Proteinuria menor 500 mg/dl
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
iECA + BRA CALM, COOPERATE
Restricción protéica MDRD, Pedrini
Control de glicemia DCCT, UKPDS
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
The Effect of intensive treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin – Dependent Diabetes Mellitus DCCT
N Engl J Med 1993;329:977-86
Evidencia control de glicemia
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Lancet 1998;352:837 - 53
Estrategias eficaces para retardar la progresión de enfermedad renal crónica
EstrategiaEstrategia EvidenciaEvidencia Evidencia y Evidencia y RecomendaciónRecomendación
Control de tensión arterial
MDRD,ABCD; AASK, AIPRD
1A
iECA Lewis, APRI, REIN, AASK,
1A
BRA RENAAL; IDNT; DETAIL
1A
iECA + BRA CALM, COOPERATE 1B
Restricción protéica MDRD, Pedrini 1B
Control de glicemia DCCT, UKPDS 1A
•Ann Acad Med Sing 2005; 34:16 - 23
Hay otra evidencia?
Lípidos Ejercicio Cigarrillo Ácido Úrico Fósforo Eritropoyetina Otros
Hay otra evidencia?
Herbal treatment for renal diseases.
Peng A, Gu Y, Lin SY.
Department of Nephrology, Nephrology Research Institute and Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, China.
Renal fibrosis is a common consequence of chronic kidney diseases (CKD). Standard therapy to prevent progression of CKD in western medicine includes dietary protein restriction, blood pressure control, angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin receptor blockade. However, little is known about the renoprotective effects of Chinese herbal medicine. Cumulative evidence suggests that some Chinese herbal medicines, including Astragalus and a mixture of Astragalus plus Angelica, Ligusticum, Triptolide and Rhubarb, have a beneficial role in slowing the progression of CKD. This effect is multi-functional and multi-targeted, and is often associated with a reduction in proteinuria and the amelioration of dyslipidaemia, but not with changes in systemic blood pressure. These mechanisms include anti-inflammation and inhibition of TGF-b overproduction. On the other hand, some Chinese herbal medicines may be hazardous to patients with renal diseases. In this review, we discuss recent advances in the research of some Chinese herbs for pharmacological intervention of progressive renal diseases and kidney-related injuries.
Ann Acad Med Singapore 2005; 34: 44-51
… Paciente de 55 años Profesión: Peligro Antecedentes de diabetes de
2 años, HTA 3 años Fumador TA: 160/95 IMC 32 Laboratorios:
Creatinina 2.5 mg/dl, Glicemia ayunas 190 mg/dl, Hb 10.2, Hto: 29, Colesterol total 250 mg/dl,Triglicéridos: 350, Parcial Orina: glucosuria Proteinuria: 30 mg/dl
TA: 120/75 Dieta 0.8 g/kg/d iECA o BRA o iECA + BRA
Glicemia: <110 mg/dl AyunasCigarrillo EstatinasControl de anemiaRemisión a Nefrología
Diabetes Metab.2004Feb; 30(1): 67 - 74
XXCONGRESOACMI - ACP
SINDROME METABOLICO
Septiembre 23,24,25 2005CIENCIA CAFÉ TURISMO
Asociación Colombiana Medicina Interna ACMIAmerican College of Physicians