Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD
Dra. Nenna Lung de Martínez
Pediatra Nutrióloga
Universidad del Rosario
Colegiada COLGAHNP
Comprensión y manejo de las dificultades en la alimentación en niños
Alimentar vs. Comer
Alimentar involucra una interacción entre el
pequeño y la persona que lo cuida1,2
1. Chatoor I, Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children. Washington, DC: Zero to Three; 2009. 2. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.
Comer sólo refleja la acción de comer1,2
Alimentar vs. Comer
• Cualquier problema que afecta negativamente el proceso de proveer alimentos o nutrición
Dificultades en la alimentación
Dificultades en la alimentación comúnmente encontrados
Apetito pobre debido a enfermedad orgánica
Apetito pobre en un niño apático y retraído
Apetito pobre por una percepción alterada de los padres
Ingesta de alimentos altamente selectiva
Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso
Cólico que interfiere con la alimentación
Miedo a la alimentación
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez
• Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante 1 mes
• La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada ( p.Ej, RGE)
• El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental ( p. Ej, rumiación ) o por la no disponibilidad de alimentos
• El inicio es anterior a los 6 años de edad
Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores
– Provistos en la cantidad apropiada? – Apropiados para la edad del niño?
– Nutricionalmente equilibrados?– Influenciados por normas culturales?
AL
IME
NT
OS
Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores
– ¿Apetito evidente?– ¿Temperamento difícil? – ¿Dificultades sensoriales?– ¿Alteración de la mecánica de la deglución?– ¿Enfermedad crónica o aguda?N
IÑO
S
Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores
– ¿Propicia un ambiente apropiado para la alimentación?
– ¿Es sensible para saber cuándo el pequeño tiene hambre o se ha saciado?
– ¿Es muy controlador o poco involucrado?– ¿Desinformado acerca de nutrición?
PA
DR
ES
Niños con Dificultades en la Alimentación
LeveVrg. Melindroso
Pediatra o Médico general
Incremento en la severidad
Decrecimiento en la prevalencia
SeveroVrg. Autismo
Profesional en Nutrición y Dietética
Equipo multidisciplinario
Especialista en trastornos oromotores y/o gastroenterólogo, Nutriólogo
Prevalencia en las dificultades en la alimentación
• Los estimados son variables– Inconsistencia de terminología y definiciones son un factor contribuyente
• Estimados en niños físicamente normales– 50% a 60% de los padres reportan alguna dificultad en la alimentación
– 25% a 35% para dificultades especificas (vrg. rechazo a los alimentos, alimentación selectiva)
– 1% a 2% para problemas severos y prolongados
• Estimados en niños con desórdenes/retrasos neurológicos y en el desarrollo– > 80% en algunos estudios
– Desórdenes en la mecánica de la deglución son comunes
Manikam R, Perman J. J Clin Gastroenterol. 2000;30:34-46; Nicholls D, Bryant-Waugh R. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2008;18:17–30; Satter E. J Pediatr. 1990;117:S181-9.
Porcentaje de infantes y niños entre 4 y 24 meses percibido por los padres como niño melindroso
Nationally representative survey of caregivers in US households with infants and toddlers aged 4 to 24 months.N=3022 infants and toddlers.Carruth BR, et al. J Am Diet Assoc. 2004;104:S57-S64.
1925
2935
4650
0
10
20
30
40
50
60
4 a 6 7 a 8 9 a 11 12a14 15 a 18 19a 24
Edad ( meses)
Porc
enta
je p
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com
o m
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dros
o
Prevalencia del comportamiento difícil a la hora de comer en niños problemáticos al comer entre 2 y 3 años
*P<0.05 vs all children in the study.Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.
1813
6 51
5
49
39
2318
4
18
0
10
20
30
40
50
60
Come una limitada
variedad de alimentos
Prefiere bebidas que
comida
Desinterés en la comida
No toma sólidos
Evita alimentarse
Porc
enta
je d
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ños
*
*
*
Come despacio
**
Todos los niños Niños problemáticos
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento
• Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico
Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.
0
5
10
15
Debajo de la percentila 5para el peso ganado a los
30 meses
Trastorno dealimentación
Sin trastorno dealimentación
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento
• Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico
P=0.01
Porc
enta
je d
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iños
Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento
• Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico
1. Galloway AT, et al. J Am Diet Assoc. 2005;105:541-548. 2. Dubois L, et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:846-855.
Significativamente más niños melindrosos para comer tienen un mayor riesgo de no
cumplir con las recomendaciones de ingesta de vitamina C y E1
Los niños melindrosos para comer tienen más probabilidad de consumir menos
número de raciones de frutas y vegetales y comidas alternativas2
Menor ingesta de proteína, energía y grasa en niños melindrosos 2
Ingesta de Micronutrientes en niños con problemas de alimentación vs. controles
0
20
40
60
80
100
120
140
Calcio Hierro Zinc Vitamina A Vitamina B6
Porc
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Controles Niños con problemas de alimentacion
*
* *
*P<0.05 for difference vs controls over 2 time points; data shown are for time 1 only.Lindberg L, et al. Acta Paediatr. 2006;95:425-429.
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento
• Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico
Estudio Radiológico de motilidad orofaringea de un infante con dificultad en la alimentación
y regurgitación
La flecha gruesa muestra una barra cricofaringea. La flecha pequeña muestra un hilo de bario que pasa a la traquea por aspiración
Temas de preocupación
• Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación
• Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento
• Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes
• Existe una causa seria orgánica y no orgánica
• Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico
*P<0.05.Feldman R, et al. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatr. 2004;43:1089-1097.
Contactoafectivo
Contactonegativo
Trastornos alimentarios
Otras alteraciones
Grupo control
Toqu
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15 m
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*
*
0
0.2
0.4
0.6
0.8
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1.2
1.4
Abordaje sistemático para identificar y manejar las dificultades en la alimentación
Racional
• Los pediatras y médicos generales necesitan tener suficiente información para construir y proveer un consejo a los padres o cuidadores de los niños
• Antes de salir del consultorio los padres o cuidadores del niño deben: – Entender el problema de alimentación
– Tener la confianza para ejecutar la intervención recomendada
– Tener una apreciación del peligro de la alimentación coercitiva
Visión General del abordaje sistemático
Reconocer los informes que provengan de los padres en torno a las dificultades en la alimentación así como sus preocupaciones en torno a ella
Investigar el problema, identificar y tratar la patología orgánica subyacente cuando ésta esté presente
Identificar el tipo específico de dificultad en la alimentación
Manejar a cada paciente usando un enfoque a la medida que tome en cuenta las diferencias en las necesidades de alimentación de los niños y sus padres de acuerdo con el tipo de dificultad en la alimentación
INVESTIGAR IDENTIFICAR MANEJARRECONOCER
Ejemplos de señales de advertencia sugestivas de una patología crónica subyacente
• Disfagia
• Alteración de la mecánica de la deglución sugerida por la presencia de tos, asfixia o neumonía recurrente
• Falla en el crecimiento
• Alimentación interrumpida por dolor
• Regurgitación / Vómito crónico
• Diarrea o sangre en evacuaciones
• Anormalidades en el neurodesarrollo
• Atopía y Eczema
• Enfermedad respiratoria crónica
• Signos de negligencia
Factores condicionantes del apetito
• Qué : la clase y presentación de los alimentos
• Quién : la persona que ofrece las comidas
• Cómo: la forma de ofrecer las comidas; presión, insistencia, ruegos, chantajes, juegos, castigos, maltratos
• Cuando : horarios, frecuencias, comidas en familia o solitarias
• Donde: lugar de la casa escogido para la alimentación del niño
Batalla de la alimentación descrita por BRENNEMAN
EJERCITO ARMADO
• Persuasiones
• Zalamerías
• Engatusamiento
• Engaños –halagos
• Súplicas- intimidaciones
• Regaños-críticas
• Comparaciones
• Amenazas -sobornos
• Castigos- maltratos
• Ridiculizaciones
Apetito pobre que es una mala percepción de los padres: Abordaje y manejo
• Proveer a los padres educación con respecto – A las expectativas apropiadas para el crecimiento y
nutrición
– Los principios básicos de alimentación, subrayando la importancia de aplicar estos principios consistentemente
• Considerar un suplemento nutricional balanceado si esto contribuye a disipar los temores en torno a la inadecuada ingesta nutricional y disminuir el uso de la fuerza y la coerción
Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo
• Explicar a los padres el temperamento del niño
• El tratamiento está diseñado para promover el apetito del niño incrementando la sensación de hambre y la subsecuente satisfacción al comer– Proveer tres comidas y un tentempié al medio día– No permitir bocados entre las comidas, sólo
ofrecer agua – Minimizar las distracciones durante la comida – Alimentar en una silla alta o una mesa y
mantenerlo entre 20 a 30 minutos y no extender la comida por más de 30 minutos
– Utilizar el procedimiento de “Time-out” para desalentar los comportamientos perturbadores de conducta (berrinches)
Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo
• Revertir un vacilante crecimiento suplementando la dieta normal del pequeño con:– Alimentos altamente calóricos
– Productos nutricionalmente balanceados
• Proporcionar un cuidador empático
• Apoye el consumo de nutrientes– Responde positivamente a un alimentador
entusiasta y experimentado
– Considere la admisión a un programa de hospitalización para proporcionar un ambiente de alimentación positivo
• Identifique factores causales de negligencia– Considere circunstancias socio económicas,
psiconeurosis en la madre, y problemas neurológicos en el niño
Apetito pobre en un niño que es apático y retraído: Acercamiento a su manejo
• Tranquilice a los padres que la dificultad de alimentación es parte de una condición sensorial más amplia
• El principio fundamental es tentar, no presionar
• Modele el consumo de nuevos alimentos sin ofrecerlos al niño
• Complemente la dieta para asegurar una ingesta equilibrada – Recomiende un suplemento micro-
nutriente o un producto alimenticio balanceado para tratar el riesgo de deficiencias del micro-nutrimentos
Ingesta altamente selectiva de alimentos: Acercamiento a su manejo
Cólicos que interfieren con la alimentación
• Ocurre generalmente en bebés sanos <3 meses de edad
• Llanto inconsolable que no responde a intervenciones usuales
• Un síndrome clínico; no hay patología obvia que explique los síntomas
• Estos niños pueden no calmarse para alimentarlos exitosamente y pueden no ganar peso
• Las madres intentan a menudo alimentar con mayor frecuencia, temiendo que el hambre esté causando el llanto
• Sugiera las estrategias para calmar al niño– Alimente en un cuarto silencioso con luces tenues y
ruido “blanco”
– Reconfortar con caricias piel a piel con un estilo “Canguro”
– Trate un baño caliente para ayudar a romper el ciclo del llanto
• Consideraciones adicionales– Recomiende que la madre reciba un adecuado
descanso y apoyo emocional y que los padres compartan la responsabilidad por alimentar y cuidar al niño
– El pediatra - Mèdico general debe recordar y mencionar que existen otras causas de llanto
Cólicos que interfieren con la alimentación: Acercamiento a su Manejo
Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo
• Proporcione educación a los padres– Eduque en la importancia de asegurar que la
alimentación no sea amenazante o coercitiva
• Moldee el comportamiento de alimentación– Desensibilice a los niños con miedo
relativamente leve aprovechando su propensión a alimentarse cuando están relajados y tranquilos
– Ofrezca un instrumento alternativo como una taza o cuchara en vez de una botella/biberón
Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo
• Ayude a la ingesta de nutrientes– Niños con rechazo severo a los alimentos
requieren el uso de un producto nutricional completo y balanceado.
• Consideraciones adicionales– Trate cualquier dolor o malestar que pueda
estar presente.
– Para niños con alimentación por tubo, la referencia a un equipo multidisciplinario en desórdenes en la alimentación es lo más óptimo.
• Trate la patología subyacente
• El tratamiento de la enfermedad orgánica puede resolver la dificultad en la alimentación en algunos niños
• En otros, la dificultad al alimentarse puede convertirse en algo habitual– Puede persistir aunque el problema primario se haya
resuelto
• Atención adicional centrada en el tipo de dificultad para alimentarse puede requerirse– Miedo por comer o muy selectivo en sus alimentos, por
ejemplo
• Algunos niños pueden requerir apoyo nutricional especializado – Nutrición enteral o parenteral
Apetito pobre debido a una enfermedad orgánica: Acercamiento a su manejo
Mitos y realidades de los estimulantes del apetito
•Ciproheptadina (antihistamínico)
•Drogas no anabólicas
•Buclizina
Mecanismos de acción
Hipoglicemia por inhibición de la citocromooxidasa y etil succinasa de la célula.
Acción antiserotonínica –actuando a nivel del hipotálamo
Efecto sedante, disminuyendo la actividad física
Orexígenos- mecanismos de acción
•Trastornos de la atención
•Mareos – temblores
•Sueño - fatiga - insomnio
•Náuseas - vómito
•Ansiedad
•Cefalea
•Resequedad de las mucosas
• Irritabilidad
•Alteración del equilibrio
Efectos colaterales de los orexígenos
•Avaladas por los profesionales de la salud
Formuladas por :
•El droguista – los abuelos- el vecino –la casera
Los purgantes y vermífugos:
•Confusión
•Agitación
•Alucinaciones visuales
Otras sustancias utilizadas como orexígenos
Resumen y conclusiones
•Hacer los momentos de la alimentación agradables
•No forzar la alimentación
•Minimizar en el niño lo importante que es para los padres el que el coma
•Servir porciones pequeñas
•La presentación que sea llamativa, versátil y con colores atractivos
•Evitar alimentos entre las comidas , excepto agua
•No permitir el consumo de líquidos durante la ingesta de los alimentos
•Complacer sus preferencias, siempre vigilando el balance de los alimentos
Reglas generales para el niño que no come
•Negociar sus preferencias y aversiones
•Darle la opción de preparar algunos platos
•Permitirle servir sus porciones
•No presionarlo para que coma
•Que el postre sea parte del menú, mas no un premio o castigo
•Limitar el tiempo de cada comida
•Servir los alimentos en una vajilla apropiada
•No hacer mezclas de todos los alimentos
•Uso de suplemento nutricional balanceado y micronutrientes
Reglas generales para el niño que no come
Clinical Article
Effect of Oral Nutritional Supplementation with or without Synbiotics on Sickness and Catch-up Growth in Preschool Children
Mauro Fisberg, MD PhD; Irene Emmita Maulen-Radovan, MD Ramon Tormo, MD, Pedro A. Alarcon, MD, PhD
International Pediatrics /Vol: 17/ no. 4/2002
Perfil bioquímico de un suplemento
nutricional
MUCHAS GRACIAS