Insulinización en DM-2 «Nuevas Guías Terapéuticas»Dr. Guillermo Fanghänel Salmón
Jefe de la Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular Servicio de Cardiología, Hospital General de México, Facultad de Medicina de la UNAM y Clínica Integral del Paciente Diabético
(CIPADI), Hospital Ángeles Mocel
GFSGFS, , 20132013
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
• La Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe considerar como una enfermedad donde progresivamente se va perdiendo la masa y la capacidad de función del páncreas
DMT2 = diabetes mellitus tipo 2•Función de las células- medida por la avaluación del modelo de homeostasis (HOMA)•Adaptado de UKPDS Group. Diabetes. 1995;44:1249–1258.
Pérdida progresiva de lafunción de células- ocurre
antes del diagnóstico
Fisiopatogenia
• Debemos identificar ese momento para considerarlo como el adecuado u oportuno, para el inicio de la insulinización.
0
40
60
80
100
–4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
20
Manejo de la hiperglucemia en la Diabetes Mellitus tipo 2 (ADA/EASD)
Metas de control glucémico
- HbA1c < 7.0%
- Glucosa de ayuno <130 mg/dL
- Glucosa Postprandial <180 mg/dL
- La CLAVE es la Individualización: Metas más exigentes (6.0 - 6.5%) –pacientes
jóvenes, sanos Metas más flexibles (7.5 - 8.0%) – pacientes
mayores, comorbilidades, tendencia a tener hipoglucemias, etc
- Evitar la HipoglucemiaDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Importancia del Control Glucémico
• Está bien establecido que el mantenimiento a largo plazo del control glucémico en los pacientes diabéticos contribuye a disminuir la progresión de las complicaciones
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Importancia de un ControlGlucémico Estricto
Stratton IM, y cols. BMJ; 321: 405-412
• Cada 1% de HbA1c es importante para la reducción de riesgo en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS)Riesgo relativo
(n=3642)
Muerte relacionada con diabetes
Infarto del miocardio fatal y no fatal
Complicaciones microvasculares
Amputaciones o muerte por trastornos vasculares
periféricos
Por cada 1% de Reducción de
HbA1c
1%
p<0.001
21%
14%
37%
43%
Hasta el 68.9 % de pacientes con DM 2 no están en metas de
control
6
Porcentaje de pacientes control en los ultimos 12 meses
31.2
Fanghanel G y Col. IDMPS México. Gaceta Médica de México. 2011;147: 226-233
20% con A1C > 8%
15% con A1C > 9%
10% con A1C > 10%
Meta de ADA (<7%)
Meta de ACE/EASD (<6.5%)
Límite normal (<5.8%)
A1C
68.9% de los paciente DM-2 con AiC > 7%
24% con A1C > 7%
31% con A1C < 7%
Confidential data
Pobre control en Factoresde Riesgo Cardiometabólico**
A worldwide disease registry – IDMPS Wave 2
7
99.399.0DM-2
DM-1
* C-HDL bajo = < 40 mg/dL Hombres, < 50 mg/dL mujeres; **TA > 130/80 mmgHg, Descontrol = HbA1c > 7%
Fanghanel G y Col. IDMPS México. Gaceta Médica de México. 2011;147: 226-233
Hasta el 53.2% de pacientes con DM 2 no han sido revisados en sus
complicacionesPorcentaje de pacientes que nunca han sido revisados en los
últimos 12 meses
EnfermedadCardiovascular
Retinopatia Neuropatia μalbuminuria Pie diabetico
Dislipidemia0
50
100
% d
e p
aci
ente
s
Fanghanel G y Col. IDMPS México. Gaceta Médica de México. 2011;147: 226-233
50.249.4
51.953.2 48
31.2
Confidential data
Guías actualesGuías actuales
Tratamiento actual delpaciente con DM2
Intervenciones habituales
Curso clínico habitual
Factores de riesgo para ECV
Intolerancia a la glucosa,
resistencia a la insulina
Inicio de diabetes
Diagnóstico de
diabetes
Complicaciones
microvasculares
Avance de ECV y
microvascular
Enfermedad avanzada
Muerte
Dieta y ejercicio Múltiples HGO Insulina
Años
NEJM, 2002, 347(17), p 1342-9
HGO
0 4 7 10 16 20
Estrategia progresivapara la diabetes tipo 2
Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia
progresiva
Inicio de la insulina basalTípicamente ~10 añosdespués del diagnóstico
+1+2
BASAL BOLO
ADICIONAL
Prandial en caso
necesario
BASAL PLUS
1 Prandial para la mayor
excursión de glucosa
BASAL
Titulación hasta la
dosis óptima
BASAL
Insulina una vez al día
Terapia combinada de ADO
Monoterapia de ADO
Dieta y ejercicio
HbA1c no controlada
HbA1c no controlada
HbA1c no controlada
HbA1c no controlada
HbA1c no controladaGSA en la meta GSA en la meta
GSPP 8.8 mmol/l ( 160 mg/dl)
GSPP 8.8 mmol/l ( 160 mg/dl)
Management of Hyperglycemia in Type 2Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Reviews / Consensus Reports / ADA Statements
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012Inzucchi SE.et al:Diabetes Care 2012, 35:1364-1379
American Diabetes Association
Richard M. Bergenstal MDInt’l Diabetes Center, Minneapolis, MN
John B. Buse MD, PhDUniversity of North Carolina, Chapel Hill, NC
Anne L. Peters MDUniv. of Southern California, Los Angeles, CA
Richard Wender MDThomas Jefferson University, Philadelphia, PA
Silvio E. Inzucchi MD (co-chair)Yale University, New Haven, CT
European Assoc. for the Study of Diabetes
Michaela Diamant MD, PhDVU University, Amsterdam, The Netherlands
Ele Ferrannini MDUniversity of Pisa, Pisa, Italy
Michael Nauck MDDiabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany
Apostolos Tsapas MD, PhDAristotle University, Thessaloniki, Greece
David R. Matthews MD, DPhil (co-chair)Oxford University, Oxford, UK
Inzucchi SE.et al:Diabetes Care 2012, 35:1364-1379 Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
DMT2 terapia antihiperglucémica.Recomendación general
Reviews / Consensus Reports / ADA Statements
Droga inicialmonoterapia
Eficacia (↓HbA1c)..Hipoglucemia ……Peso …………………Efectos sec ………Costo ……………….
Eficacia (↓HbA1c)..Hipoglucemia ……Peso …………………Efectos sec ………Costo ……………….
CombinaciónDos drogas
CombinaciónTres drogas
Valorar estrategiasCompleja coninsulina
Si es necesario, para la lograr la meta individualizada de HbA1c después de 3 meses, proceda a la combinación de dos fármacos seleccionando el más adecuado en cada caso
Si es necesario, para la lograr la meta individualizada de HbA1c después de 3 meses, proceda a la combinación de dos fármacos seleccionando el más adecuado en cada caso
o
o
o
o
o
o
o
oo
o
o
o
Si la terapia combinada que incluye insulina basal ha fallado en conseguir la meta de de HbA1c después de 3 meses, lleve una estrategia con insulina más compleja, con 1 ó más HO
Insulina(múltiples dosis diarias)
Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física
Insulinización OportunaInsulinización Oportuna
Calidad de vida en pacientescon DM-2 en México
• Deterioro• Físico: 44%• Interacción médica: 54%
• Psicosocial: 40%• Sexual: 46%• Interrelaciones: 30%
• Factores relacionados• Evolución > 5 años
• Edad > 40 años• Casado• Educación < 6 años
• Ocupación hogar
Fanghanel G y Col. IDMPS México. 2011
Uso de insulina en lospacientes diabéticos
• Los pacientes con Diabetes tipo 1 requieren insulina desde el diagnóstico
• Los pacientes con Diabetes tipo 2 requieren insulina (en el momento oportuno) para lograr un mejor control glucémico
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Insulinización oportuna enDM tipo 2 - Definición
• Uso adecuado de insulina para asegurar el control glucémico, durante el tiempo que sea necesario y sin importar la causa del descontrol
• Sólo 5.4% de los pacientes DM2 usan insulina• 11.4% de los pacientes usan medicina alternativa• 84% de los que inician con insulina, a los 3 meses lo abandonan
Fanghanel G y Col. IDMPS México. 2011
La regla de las 5 M para la insulinización en DM tipo 2 son:
• Más útil en pacientes que no han logrado el control
• Más temprano (No considerar la insulinización como última opción de tratamiento)
• Más fisiológico
• Más efectivo (Iniciar y titular)
• Más seguro (Minimizar hipoglucemia)
¿Porqué y cuándo debemosiniciar la Insulinización?
• Depende de la necesidad de cada paciente
• Necesidad de llevar al paciente a un adecuado nivel de HbA1c
• Falla a otras alternativas de control metabólico
Dinámica de insulinización en DM-2
• Hiperglucemia postprandial
• Insulina rápida / ultrarrápida
• Aspart• Lispro• Glulisina
Es diferente para cada paciente Insuficiencia Basal Insuficiencia
prandial
Mixta
• Hiperglucemia en ayuno
• Insulina lenta/ ultralenta
• NPH• Ultralenta• Glargina• Detemir
• Hiperglucemia generalizada• Mezclas fijas
Barreras a la Insulinización Oportuna
• Barreras• Mitos acerca de la
insulina
• Causa ceguera• Causa impotencia• Se relaciona con la etapa terminal de la DM
• RespuestaEducación:
• Pacientes • Familiares
• Temas:
Barrera = Negociación
¿Cómo se debe informar al paciente?
• ¿Qué es la diabetes mellitus?• ¿Qué es la insulina?• ¿Porqué se debe administrar?• Convencimiento• Automonitoreo• Técnicas, reacciones, tipos de
insulina, conservación, etc.• COMPROMISO CON LA FAMILIA.
• Barreras• Mitos acerca de la
insulina• Causa ceguera• Causa impotencia• Es la marca de la
etapa terminal de la DM
• Respuesta• Información acerca de:
• Opciones de refrigeración
• Kits portátiles • Plumas aplicadoras• Tamaño de glucómetros• Facilidad de uso
Barreras a la Insulinización Oportuna
Barrera = Negociación
• Es poco práctica• Su aplicación es un
problema• Aplicación• Equipo necesario
• Barreras• Mitos acerca de la insulina
• Causa ceguera• Causa impotencia• Es la marca de la etapa
terminal de la DM
Barreras a la Insulinización Oportuna
Barrera = Negociación
• Es poco práctica• Su aplicación es un problema• Aplicación• Equipo necesario• Costos
• Respuesta• Correlación con otros
problemas• Inversión en salud• Comparación de costos
• Tratamiento adecuado• Complicaciones agudas• Complicaciones crónicas
• Mitos acerca de la insulina• Causa ceguera• Causa impotencia• Es la marca de la etapa
terminal de la DM• Poco práctica
• Refrigeración• Equipo necesario
• Costo• Resistencia a inyectarse
• Respuesta
• Esquemas simples de inyección
• Dispositivos de aplicación fáciles de utilizar
Barreras a la Insulinización Oportuna
Barrera = Negociación
Principios de la terapia de insulina
• La terapia debe individualizarse• La selección de insulina y la forma de
administración debe guiarse por factores como:• Edad y Estilo de vida
• Salud general
• Motivación
• Capacidad de automanejo y dieta
• Disponibilidad/accesibilidad
• El automonitoreo de la glucosa sanguínea es un aspecto fundamental de la terapia de insulina • Las dosis de insulina deben ajustarse para
minimizar el riesgo de hipo - o hiperglucemia
Seguimiento de pacientes insulinizados
•Medidas sugeridas• Automonitoreo diario de glucosa capilar• Ayuno
• Posprandial
• Nocturna (3 AM)• Diario de glucemias y eventos clínicos
• HbA1c cada tres meses
• Continuar con ejercicio• Alimentación• No tabaquismo• Dosis individualizadas• Dosis-respuesta• Apoyo de auto monitoreo
Sugerencias importantes
Tipos de insulina
• Se establecen 2 clasificaciones de insulinas:
1.- Según la estructura: * Insulina humana* Análogos de insulina humana.
2.- Según la farmacocinética:
* Insulina ultrarrápida* Insulinas de acción rápida, * Intermedia,* Prolongada, y mezclas de insulina rápida e
intermedia.
Clasificación de las Insulinas
• Insulinas Humanas: Tienen la misma estructura que la humana.
• La insulina humana puede obtenerse de 2 formas:
1.- A través de la producción semisintética.
2.- Producción de insulina humana con la tecnología ADN recombinante.
• Las variaciones en la cinética se obtienen por cristalización con sulfato de zinc o sulfato de protamina.
Clasificación según la estructura
Análogos de Insulina Humana
• Análogos de Insulina Humana: Son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algún aminoácido o la secuencia de ellos.
• Esto significa que, además de ser sintetizada, su secuencia de aminoácidos ha sido modificada.
• Objetivo: Modificar su comportamiento farmacológico.
Análogo de Insulina Humana modificada en su estructura química, para cambiar su comportamiento farmacológico.
•Acción prolongada: Glargina, Detemir
•Acción rápida: Lispro, Aspart, Glulisina
•Premezclas de análogos
Análogos de Insulina Humana
Características en su Acción
Inicio de acción Pico de acciónDuración de
efecto
Análogo de insulina recombinante
10 minutos 45 minutos 4-5 horas
Regular Acción Rápida
30 minutos 2-5 horas 5-8 horas
NPHAcción Intermedia 2 - 4 horas 6 – 12 horas 16 – 18 horas
Mezcla Regular – - NPH 70/30
30 minutos Dual 16 – 18 horas
Mezcla Recombinante – NPH 75/25
10 minutos Dual 16 – 18 horas
Acción Prolongada 6.0 horas 12 horas 24 horas
Insulina GlarginaInsulina Detemir
1.5 + 0.3 horas No hay22 + 4 horas14-16 horas
Tipos de insulina
Tipo de insulina Patrón de insulina Inicio
de acción
Tiempo máximo de
efectos)
Duración de la
acción
Tiempo de administración
Ruta de administración
Insulina prandial
Análogo de insulina de acción rápida
10-15 minutos
60-120 minutos
3-5 horas
justo antes de una comida
subcutánea, intravenosa sólo en condiciones agudas
Insulina (regular) de acción corta
30 minutos
2-3 horas
hasta 8 horas
30 a 45 minutos antes de una comida
Insulina basal
Insulina de acción intermedia 1-3 horas
5-8 horas
hasta 18
horas
generalmente al acostarse
subcutánea
Análogo de insulina de acción prolongada
90 minutos
No aplicabl
e
16-24 horas
generalmente al acostarse
subcutánea
Premezclada
Insulina bifásica - - -
generalmente antes del desayuno y la cena
subcutánea
Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.
Insulinas Basales
Acción intermedia
(NPH)
Acción Lenta
(ultralenta)
Análogos de Acción prolongada
(Glargina, Detemir)
Inicio 1-3 hr(s) 3-4 hrs 1.5-3 hrs
Pico 5-8 hrs 8-15 hrs
No hay pico con glargina; con detemir
el pico es dosis-dependiente
Duración
Hasta 18 horas
22-26 hrs9-24 hrs (detemir); 20-24 hrs (glargina)
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
Insulinas Prandiales
Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.
Acción rápida(aspart, lispro,
glulisina)
Acción corta(Insulina humana
regular)
Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos
Pico 30 - 90 minutos 2 - 3 horas
Duración 4 - 6 horas 8 - 10 horas
Los análogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre la insulina
humana basal
• Comparado con la insulina humana basal, los análogos de insulina basal:
• Tienen un perfil de acción más fisiológico
• Tienen menor variabilidad
• Reducen el riesgo de hipoglucemia
• Están asociados con menor ganancia de peso
Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44.Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.
Las insulinas: basal, prandial y premezclada tienen distintos perfiles de
acción
Insulina basalReduce la hiperglucemia en
ayuno
Acción prolongada
Se inyecta en la mañana y/o en la tarde
Insulina prandialReduce la hiperglucemia
postprandial
Acción corta
Se inyecta con los alimentos
Insulina premezcladaReduce la hiperglucemia en ayuno
y postprandial
Acción prolongada bifásica
Se inyecta con los alimentos
0 4 8 12 16 20 24Horas después de la
dosis
Niv
el d
e insu
lina
0 4 8 12 16 20 24Horas después de la
dosisN
ivel d
e insu
lina
0 4 8 12 16 20 24Horas después de la
dosis
Niv
el d
e insu
lina
1. Rave K y cols. Diabetes Care 2006;29:1812–7.2. Becker RHA y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes
2005;113:435–43.
Perfiles de acción por tipo de Insulina
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Efe
cto
insu
línic
o
Tiempo (Horas)Inyección
Análogos de Insulina
(Aspart, Lispro y Glulisina)
Insulina Humana
(Regular, normal o soluble)
Insulinas Rápidas
Insulina Intermedia (NPH)Análogos de Insulina de acción Prolongada (Glargina y determir)
Presentación de las Presentación de las insulinasinsulinas
Presentaciones de Insulina
Cartucho
Vial
Dispositivo Prellenado desechable
Ventajas de los Dispositivos
• Mejor cumplimiento del tratamiento
• Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de insulina
• Dosis más exactas que mejoran el control glucémico
• Reduce costos del tratamiento.
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Dispositivos de Aplicación
Ventajas de los dispositivos prellenados desechables
• Simplicidad
• Mínimo entrenamiento requerido
• No necesidad de cambiar el cartucho cuando el dispositivo está vacío
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Dispositivos SoloStar®
• Glargina es una análogo de insulina humana que presenta un perfil plano sin picos de 24 horas de duración de la acción.
• Glargina se aplica una vez al día por vía subcutánea.
• Glargina permite flexibilidad en tiempo de administración y dosis
• Glargina presenta menores tasas de hipoglucemias que NPH en los estudios clínicos.
• Glargina mejora la satisfacción y la calidad de vida.
IPP Lantus
SoloStar®
• Características:• Dispositivo prellenado desechable• Aumento de dosis de 1 en 1, con dosis máxima de 80 UI• Precisión en la inyección por menor fuerza para su
aplicación• Permite corregir la dosis si se produce un error
• Los estudios que evalúan el desempeño de SoloSTAR® son muy positivos y la posicionan como el nuevo standard de referencia.• Lantus y Shorant en su nueva presentación SoloSTAR®
pueden ser claramente distinguibles por sus colores y por diseño por personas con disminución de la agudeza visual y no videntes.• Click auditivo para contar la dosis por personas no
videntes
SoloStar® requiere menos fuerza para la aplicación de insulina
Fuerza promedio para aplicar una dosis de 40 UI en 4 segundos
Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174
Esquemas de Esquemas de insulinizacióninsulinización
Principales esquemas de insulina: primer paso
• Régimen una vez al día• 1 inyección por día de insulina basal combinada con antidiabéticos
orales
acción intermedia/prolongadaADO ADOADO
desayuno almuerzo cena al acostarse
Inadecuado control
Esquemas de insulinización
NPH + insulina prandial
•Calcular la dosis total de insulina que requiere el paciente (0.7 a 1 UI x kg de peso)
•El resultado dividirlo en: 2/3 partes de NPH y 1/3 parte de prandial
•Del total de insulina NPH dividirlo en: 2/3 partes por la mañana y 1/3 por la noche
•Del total de insulina prandial dividir la ½ por la mañana y la ½ por la noche.
Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013
Desayuno Comida Cena
Efe
cto in
sulín
ico
Comidas
NPH NPH
MAÑANA TARDE NOCHE
Esquemas de insulinización
Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013
En un paciente con DM2 que pesa 60 kg.
Total: 60 kg x 1 UI/kg = 60 U totales
Distribución: NPH: 2/3 = 40 UI
AM= 2/3 = 26 UI
PM =1/3 = 14 UI
Por ejemplo:
Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013
Esquemas de insulinización
• Acción Basal + Insulina Prandial
• Calcular la cantidad de insulina Glargina, dosis recomendada 0.4 UI/kg (se sugiere que sea antes de la comida o nocturna).
• Agregar de acuerdo a los requisitos del paciente 1 a 3 aplicaciones de insulina prandial.
• Existen en general 2 formas de calcular la insulina antes de las comidas:
• Por kg de peso (respuesta variable): iniciar con 0.15 UI por kg de peso y ajustarla cada tercer día según monitoreo de glucosa postprandial.
• Por calorías (más apegado a secreción fisiológica): Una unidad por cada 15 g de carbohidratos + una unidad por cada 50 mg/dL de glucosa sanguínea arriba del valor objetivo.Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE,
2013
Esquemas de insulinización
NPH NPH
PRANDIAL PRANDIAL
Desayuno Comida Cena
Efe
cto in
sulín
ico
Comidas
MAÑANA TARDE NOCHE
Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013
En un paciente con DM2 que pesa 60 kg.
Total: 60 kg x 1 UI/kg = 60 U totales
Distribución: NPH: 2/3 = 40 UI
AM= 2/3 = 26 UI
PM =1/3 = 14 UI
Prandial 1/3 = 20 UI de lispro o aspártica en 2 dosis
IH: 60 kg x 0.15 mg/kg = 9 mg de INH en 2 dosis
AM= 1/2 = 10 UI o 4.5 mg (4 mg tras redondeo)
PM =1/2 = 10 UI o 4.5 mg (4 mg tras redondeo)
Por ejemplo:
Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013
Desayuno Comida Cena
Esquemas de insulinización
Lenta
Insulina Rápida.
Insulina lenta.
Efe
cto in
sulín
ico
Comidas
MAÑANA TARDE NOCHE
Fanghänel G, ¿CÓMO SE DISEÑAN LOS ESQUEMAS DE INSULINA? MODULO 7 CAMBIO ON LINE, 2013
Los esquemas para insulinizar en pacientes con DM tipo 2 son cada vez más sencillos
GPA, glucosa plasmática en ayunoNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Iniciar con una inyección única de insulina basal
revisarGPA
diario
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea (70–130 mg/dL)AJUSTAR
Continuar régimen y revisar HbA1c cada 3 mesesVIGILAR
Ajustes en la dosis de insulina
• <80mg/dl
• 80-109mg/dl
• 110-139mg/dl
• 140-179mg/dl
• >180mg/dl
- 2 unidades
Sin cambio
+ 2 unidades
+ 4 unidades
+ 6 unidades
Técnica de aplicación de la insulina
Sitios de aplicación
Técnica de aplicación con jeringa
Técnica de aplicación con pluma
Seguridad de la insulinizaciónSeguridad de la insulinización
Presencia de complicaciones en población con DM-2 al Inicio de la insulinización: Estudio
A1chieve
Dos importantes preocupaciones en la
Insulinización oportuna
• Riesgo a la hipoglucemia y
• Aumento de peso
• ¿Qué podemos hacer para disminuir este riesgo?
Eficacia e Hipoglucemias con Glargina
Vs Insulina premix 70/30 en falla a HO
N=371 insulin-naïve-patientsInsulin glargine + OADs vs. Twice-daily human NPH insulin
(70/30)Follow – up: 2 weeks
Twice-daily premixed insulinP=0.0003
Insulin glargine + OADs
Hypoglycemia* (events/patient year)
*Confirmed symptomatic hypoglycemia blood glucose < 60 mg/dL [<3.3 mmol/L])
Janka H, et al. Diabetes Care. 2005;28:254-259
9
8
7
6
5
5
4
3
2
1
0
P=0.0009
Hypogly
cem
ia (
events
/pt/
y)
Hb
A1
c
7.5%
7.2%
5.7
2.6
1.3%
1.7%
INITIATE: Comparación de eventos de hipoglucemia entre Insulina Bifásica y Análogos
basales• Improvement in HbA1c with basal and prandial insulin
coverage vs. basal only, but with an approximate 5-fold increase in documented hypoglycemic episodes per patient-year
BIAsp 70/30, biphasic insulin aspart 70/30Raskin P, et al. Diabetes Care. 2005;28:260-265.
5
4
3
2
1
0
P<0.05
0.7
3.4
Epis
odes
of
BG
< 5
6
mg/d
L/pati
en
t year
Glargine BIAsp 70/30
Riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso
• Retardo en la iniciación de una terapia con insulina
• Ganancia de peso por causa independiente a la insulinoterapia
• Dificultad para una educación del paciente
• Riesgos propios del paciente
Significativa reducción de hipoglucemias nocturnas con Glargina vs NPH: Meta-Análisis
en DM-2
Como minimizar el riesgo de hipoglucemia y ganancia de
peso• Identificar a los pacientes de alto
riesgo
• Entre mayor educación en DM del paciente será menor el riesgo
• Análogos de insulina de acción prolongada, tienen menor riesgo que con el uso de NPH(a)
a. Monami M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;81(2):184-189.
Conclusiones sobre Insulinización Oportuna
• La mayoría de los pacientes DM-2 eventualmente necesitarán tratamiento con insulina
• La progresión de la enfermedad disminuye con la insulinización oportuna
• La forma y la técnica de insulinización son una cultura necesaria en el paciente y en el médico
• El riesgo de hipoglucemias disminuye con los análogos de insulina
• Nueva evidencia indica que este riesgo puede ser disminuido con los análogos de nueva generación
Garber A, et al. Lancet 2012;379:1498-1507
GRACIAS Y¡HASTA LA PRÓXIMA!
GFSGFS, , 20132013