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Insuficiencia respiratoria
y disnea
Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Pablo Jorge Monjas
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INTRODUCCIÓNInsuficiencia respiratoria (IR): incapacidad del aparato respiratorio para realizar un intercambio gaseoso eficaz y suficiente para cubrir las necesidades metabólicas del organismo Limitacióndeaportedeoxígenoalostejidosyalteracióndelequilibrioácido/basePaO2 inferior a 60 mmHg asociado o no a PaCO2 superior a 45 mmHg
(en vigilia y respirando aire ambiente)
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FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍAALTERACIÓNDELAVENTILACIÓN- Hipoventilaciónalveolar
- DisminucióndelVM,reducelaeliminacióndeCO2
HIPERCAPNIAACIDOSISRESPIRATORIA
- DisminucióndeO2enelaireinspirado êFiO2 HIPOXEMIA
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FISIOPATOLOGÍAHIPOVENTILACIÓNALVEOLAR
-pO2normaloaumentada-pCO2aumentada
Tratamiento:aumentarVM
HIPOXEMIA
-pO2disminuida-pCO2normal
Tratamiento:aumentarelaportedeoxígeno
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FISIOPATOLOGÍA- ALTERACIÓNDELADIFUSIÓN
- Laalteracióndelamembranaalveolo-capilarlimitaelpasodeoxígenoalasangre.
- Inicialmentehipoxiaduranteelejercicio.
- Fasesavanzadas:hipoxiaenreposo.
- Característicodeenfermedadesintersticiales.
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FISIOPATOLOGÍAALTERACIÓNDELARELACIÓNVENTILACIÓNPERFUSIÓN(V/Q)- Cortocircuitooefectoshuntalveolar
- Alteracióndeventilaciónconperfusiónconservada- Alveoloperfundidoynoventilado- NeumoníaoEAP
- Espaciomuertoalveolar- Alteracióndelaventilaciónconperfusiónconservada- Alveoloventiladoperonoperfundido- TEP
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CLASIFICACIÓN- CRITERIOSFISIOPATOLÓGICOS
- HipoxémicatipoI- HipercápnicatipoII- Insuficienciarespiratoriamixta
PaO2 PaCO2 D(A-a)O2IRhipoxémica
(TipoI)↓ ↓/N ↑
IRhipercápnica(TipoII)
↓ ↑ ↑/N
Tabla1.DiferenciasgasométricasentrelaIRhipóxica(tipoI)ylahipercápnica(tipoII).
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CLASIFICACIÓN- CRITERIOSCLÍNICOS
- InsuficienciaRespiratoriaAgudaPacientespreviamentesanos
- InsuficienciaRespiratoriaCrónicaPatologíarespiratoriaprevia
- CRITERIOSETIOLÓGICOS
- Alteracionesdelcompartimentopulmonar- Alteracionesdelcompartimentoextrapulmonar
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CLASIFICACIÓNCRITERIOSETIOLÓGICOS
- Alteracionesdelcompartimentopulmonar
Víasaéreasinferiores Patologíaintersticial-Asma-EPOC
-Fibrosispulmonar-Sarcoidosis-Enf.delcolágeno-Neumonitisalérgica
Parénquimapulmonar Afectaciónvascular-SDRA-EAP-Neumonía-Contusión-Aspiración-Hemorragia
-TEP-Vaculitis-Emboliagrasa
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CLASIFICACIÓNCRITERIOSETIOLÓGICOS
- Alteracionesdelcompartimentoextrapulmonar
AfectacióndelSNC Víaaéreasuperior-Drogasdepresoras-E.metabólicas-Ictus-TCE
-Epiglotitis-Edemalaríngeo-Cuerpoextraño-Neoplasialaríngea
Patologíaneuromuscular Alteracióndelacajatorácica
-Polineuropatía,GB-MiasteniaGravis-Lesiónmedular-ELA-Lesióndelnerviofrénico
-Fracturascostales-Patologíaplerural-Neumo,hemotórax
Miscelánea-InhalacióndehumooCO-Hipotiroidismo
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CLINICAINCREMENTODELTRABAJORESPIRATORIO-Respiraciónparadójica
-Fatigamuscularelevada-Nocontraccióndiafragmática-Usodemúsculosaccesorios,abdomen“semetehaciadentro”
EsindicativadeIRgraveyfalloinminente
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CLINICAINCREMENTODELTRABAJORESPIRATORIO-Disnea
Sensaciónsubjetivadefaltadeaireydificultadpararespirar
-Afectaal10%depacientesenurgencias-Esfuerzorespiratoriosuperioralrequeridoparamantener demanda
ClasificacióndedisneaMedicalResearchCouncil0 Disneaalrealizaractividadfísicamuyintensa1 Disnea al andarmuy rápido o subir una cuesta
pronunciada2 Incapacidad de andar almismo paso que otras
personasdelamismaedad3 Disnea que obliga a parar antes de los 100
metros4 Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la
actividaddiariadomiciliaria(vestirse…)
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CLINICAINCREMENTODELTRABAJORESPIRATORIO-Tiposdedisnea:
-Ortopnea
-DisneaParoxísticaNocturna(DPN)
-Platipnea
-Trepopnea
-Taquipnea
-Hiperpnea
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CLINICAMANIFESTACIONESDELAHIPOXEMIA- Neurológicas
- Cefalea- Cambiosenjuicioylapersonalidad- Inestabilidad- Insomnio- Inquietud,convulsiones,confusión,estuporycoma
- Cardiovasculares- Hipertensiónarterial- Hipertensiónpulmonar- Hipotensión
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DIAGNÓSTICOAunquelaclínicapuedeorientarhaciaundiagnósticodesospecha,lagasometríaesfundamentalparadeterminarsiunpacientesufreIRGASOMETRÍApermiteclasificarentipoIóIIIRtipoIIvalorarbicarbonato:
-Bicarbonatonormal:IRaguda-Bicarbonatoelevado:IRcrónica
ParadefinirlaIRdemaneraglobal,ademásdeclasificarlaenbaseasumecanismofisopatológicoycronicidad,esadecuadoindicarsisuorigensedebeaunaalteracióndelaventilación,difusiónoalamodificacióndelarelaciónV/Q.
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DIAGNÓSTICO
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TRATAMIENTO- Monitorizaryvalorarlossignosvitales,aseguraraccesointravenoso
paraconseguirunacorrectahidratación,estabilidadhemodinámica,controldelafiebreocorreccióndelaanemiasilahubiera
- Medidasgeneralesincluirían:evitarmedicacióndepresoradeSNC,controldeladisneayprofilaxisdehemorragiadigestiva/úlceradeestrés
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TRATAMIENTOMEDIDASESPECÍFICAS- Controldelavíaaérea
- Aspirarsecrecciones,cánulasorofaríngeas,…- Oxigenoterapia
- AportedeO2suplemantario(enagudaconaltaFiO2conmascariilaconefectoVenturi;encrónicaprecaución)
- EnpacientesretenedoresdeCO2,lacorreccióntotaldehipoxemiapuedegenerarparadacardiorrespiratoria
- Asistenciarespiratoria- Sustitucióntemporaldelafunciónrespiratoriamedianteel
empleodelaventilaciónmecánica(VM),yaseaensumodalidadnoinvasiva(VMNI)oinvasiva,trasintubaciónorotraqueal.
- Seindicaencasosgraves,cuandohanfracasadomedidasconservadoras,yenbaseacriteriosgasométricos(PaO2<60mmHgyPaCO2>55mmHg,pH<7,2)y/oclínicos:trabajorespiratorioelevado,fatigamuscularinsostenible,deteriorodelniveldeconsciencia,apneaorespiraciónparadójicatoraco-abdominal.
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TRATAMIENTOASISTENCIARESPIRATORIAVentilaciónmecánicanoinvasiva- AlternativaalaVMenciertoscasos,peronolareemplaza.- Predictoresdeéxito:mejoríadelaclínicaydelpHenlaprimerahora.- Nodebedemorarselaintubaciónsinohayrespuesta.- EspecialmenteútilenEPOC,edemaagudodepulmónypost-
extubaciónenpacientesseleccionados.- Contraindicadasielpacientecumplecriteriosdeintubación
inmediataoencasosdedeteriorodelniveldeconsciencia(GCS<9),riesgodebroncoaspiración,incapacidadparacooperarointoleranciaalprocedimiento,obstruccióndevíaaéreasuperior,deformidadesfacialesporquemaduras,traumatismoocirugías(anastomosisesofágicasrecientes).
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TRATAMIENTOASISTENCIARESPIRATORIAVentilaciónmecánicainvasivaPrincipalesobjetivos:-Fisiológicos:Manteneronormalizarelintercambiogaseoso,e
incrementarelvolumenpulmonar,asícomoreducireltrabajorespiratorio.
-Clínicos:Revertirlahipoxemia,corregirlaacidosisrespiratoria,aliviarladisneayeltrabajorespiratorio,prevenirodisminuirlasatelectasias,lafatigadelamusculaturarespiratoria,permitirlasedaciónyelbloqueoneuromuscular,disminuirelconsumodeoxígenosistémicoomiocárdico,reducirlapresiónintracraneal(PIC)yestabilizarlaparedtorácica.