INSTITUTO NACIONAL DE
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez
PROTOCOLO DE
MANEJO CLÍNICO EN
NEUROFISIOLOGÍA
Dra. Ma. Carmen Fernández González-AragónDr. Jorge Burgos Centeno
Dra. Vanessa Alatriste Booth Dr. Alvaro José Moreno Avellán
Departamento de Neurofisiología Clínica
D.R. Instituto Nacional de Neurología y NeurocirugíaManuel Velasco SuárezDepartamento de Publicaciones CientíficasInsurgentes Sur # 387714269 México, D.F.Tel/fax: 5424 [email protected]
Primera edición 2009
SECRETARÍADE SALUD
DR. JOSÉÁNGEL CORDOVAVILLALOBOS Secretario de Salud
DR. JULIO SOTELO Titular de la ComisiónCoordinadora de los Institutos
Nacionales de Salud y Hospitales deAlta Especialidad
DRA.MAKI ESTHERORTÍZDOMÍNGUEZ Subsecretaria de Innovación y Calidad
DR.MAURICIOHERNÁNDEZAVILA Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud
LIC.MA. EUGENIADE LEÓN-MAY Subsecretaria deAdministración y Finanzas
INSTITUTO NACIONAL DENEUROLOGÍAYNEUROCIRUGÍA
MANUELVELASCO SUÁREZ
DRA. TERESACORONAVÁZQUEZ DirectoraGeneral
DR.MIGUELÁNGELCELIS LÓPEZ DirectorMédico
DR. RICARDOCOLINPIANA Director de Enseñanza
DRA.MA. LUCINDAAGUIRRECRUZ Directora de Investigación
DR.MARCOSHERNÁNDEZGONZÁLEZ DirectorAdministrativo
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directorio
Lunes, 02 de Marzo de 2009 11:49:44 a.m.
1
CONTENIDO
Prefacio ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- III
Protocolo de manejo clínico -------------------------------------------------------------------------------------- 1
Electroencefalograma ----------------------------------------------------------------------------------------------- 1
Sospecha de estado epiléptico ---------------------------------------------------------------------------------- 4
Alteración del estado de alerta ----------------------------------------------------------------------------------- 5
Sospecha clínica de muerte cerebral --------------------------------------------------------------------------- 6
Polisomnografía ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Trastornos del sueño ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
Potenciales evocados, electromiografía, velocidades de conducción nerviosa ----------------- 11
Enfermedades desmielinizantes ---------------------------------------------------------------------------------- 12
Radiculopatía ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
Neuropatías ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14
Enfermedades de neurona motora ------------------------------------------------------------------------------ 15
Miopatías ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
Enfermedades de la unión neuromuscular -------------------------------------------------------------------- 17
Sospecha de lesión de la vía visual ----------------------------------------------------------------------------- 18
Lesión de tallo cerebral --------------------------------------------------------------------------------------------- 19
III
PREFACIO
l servicio de electrofisiología se fundó en los años sesenta y se comenzó a trabajar conequipos de electroencefalograma de papel de 8 y 16 canales, en aquel entonces de losmás modernos para la época, después se comenzaron a realizar estudios de potenciales
evocados y electromiografía, con equipos que ahora, son muy rudimentarios.
En la actualidad, gracias al avance en la tecnología los equipos de electroencefalograma,potenciales evocados y electromiografía son digitales, no requerimos de aquellos kilos depapel para interpretar y almacenar en grandes bodegas ahora simplemente se almacenan endiscos compactos o DVD.
El departamento de neurofisilogía clínica tiene como función el realizar diversos estudios comoel electroencefalograma, videoelectroencefalograma, polisomnografía, velocidades deconducción nerviosa, electromiografía, potenciales evocados y monitoreo transquirúrgico. Estagama de estudios es de vital importancia para complementar la sospecha diagnóstica de distintaspatologías, en especial de las neurológicas.
El objetivo de este Protocolo es orientar al médico sobre el tipo de estudio a solicitar deacuerdo a la sospecha diagnóstica. Se describe brevemente el procedimiento para la realizaciónde los estudios y algoritmos de las patologías más frecuentes.
Dra. Ma. Carmen Fernández González-AragónDr. Jorge Burgos Centeno
Dra. Vanessa Alatriste BoothDr. Alvaro José Moreno Avellán
E
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO
Actividades generales
1. En el servicio de neurofisiología se realizan alrededor de 5 000 estudios por año(electroencefalogramas, electromiografía, potenciales evocados, velocidades deconducción nerviosa, videoelectroencefalograma, monitoreo transquirúrgico y poli-somnografía), tanto de pacientes hospitalizados en los servicios de neurología, psiquiatría,neurocirugía, terapia intensiva y urgencias, así como; pacientes externos provenientes delas diferentes clínicas de la consulta externa.
Procedimiento
1. El paciente acude al servicio de neurofisiología proveniente de consulta externa con citaprogramada previamente o bien de hospitalización el mismo día que se solicita.
2. El técnico encargado de cada equipo prepara al paciente. En el caso del electroen-cefalograma, se recuesta al paciente en un chaise longe o mesa de exploración, se realizala medición para la colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20,se limpia cada sitio con un gel especial que disminuye las impedancias y se colocan loselectrodos en sitios específicos abarcando regiones frontales, temporales, parietales yoccipitales. En los estudios de nervio y músculo, los electrodos se colocan en sitiosespeciales según el caso (extremidades superiores, inferiores, región lumbar, cuerocabelludo).
3. Se ingresan los datos del paciente a la computadora, se verifican impedancias y se iniciael registro electroencefalográfico.
4. La duración del registro varía entre 15 y 30 minutos. En ocasiones especiales y porcondición clínica del paciente, el registro dura más de 30 minutos. Los estudios deelectromiografía pueden durar hasta 60 minutos.
5. Posterior al registro, se interpreta por los médicos residentes de posgrado bajo lasupervisión del jefe de servicio y médico adscrito.
6. El resultado se entrega a la secretaria para su clasificación ya sea en externos,hospitalizados o pacientes sin registro. Una vez clasificados, los estudios de pacientesde consulta externa se envían al archivo clínico para ser incorporados al expedienteclínico; los estudios de hospitalización son entregados directamente a los médicosresidentes encargados de cada servicio, y los pacientes que no cuentan con registro enel Instituto recogen personalmente el estudio.
7. Estas actividades se realizan diariamente de 7:00 a 9:00 pm.
Electroencefalograma
Para la realización de los estudios de electroencefalograma y videoelectroencefalograma serequiere:
1. Equipoa. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. Canales adicionales son
necesarios para monitoreos específicos. En el servicio de neurofisiología todos losequipos de electroencefalograma, videoelectroencefalograma y polisomnografía, sondigitales y de 20 canales.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
b. Instalaciones eléctricas de corriente alterna.c. Flash integrado para estímulo luminoso.d. Cámara de video, en el caso del equipo de videoelectroencefalograma
2. Electródosa. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0.5 y
70 Hz.b. Electrodos de oro o plata.c. Colocación de electrodos de acuerdo al sistema internacional 10-20d. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.
3. Registroa. Uso de montajes estándares: bipolar y referencial.b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, número de
identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio.c. Calibración para cada registro.d. Sensibilidad de 5-10 µV/mme. Filtros: baja frecuencia (LF) no mayor a 1 Hz correspondiente a una constante de
tiempo de al menos 0.16 s. Filtro de alta frecuencia (HF) no menor a 70 Hz.f. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan.g. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 10 segundos/página.h. El tiempo mínimo de registro debe ser de 20 minutos.i. El registro debe incluir maniobras de activación como apertura y cierre ocular,
hiperventilación y fotoestimulación. De preferencia realizar el trazo en vigilia y sueño.j. Se debe hacer una anotación en el registro del estado de conciencia del paciente:
despierto, somnolencia, estupor y coma.k. En pacientes en estupor o coma, las maniobras de activación deben incluir estímulo
auditivo, doloroso y luminoso.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Electroencefalograma
Indicaciones: 3 grandes grupos de patología
1. Epilepsia
2. Trastornos del estado de alerta
3. Muerte cerebral
SOSPECHA DE CRISIS EPILÉPTICAS
SI NO
ElectroencefalogramaCrisis no epilépticas
(pseudocrisis)
NormalAnormal con
crisis epilépticas
Video-EEG
Valoración clínica de epilepsia
EEG normal conevidencia crisisno epilépticas
Valoración psiquiatría
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
SOSPECHA DE ESTADO EPILÉPTICO
Electroencefalograma
Compatible con estado epiléptico
SI NO
Tratamientoen UTI*
Revaloración
EEG seriados hastaabortar el estado epiléptico
Tratamiento sintomático enurgencias y envío a clínica de
epilepsia
*UTI: Unidad de terapia intensiva.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA
Trastornometabólico
Causastóxicas/
infecciosas
Trastornosdegenerativos
Enfermedadpsiquiátrica TCE*
EEG anormal EEG anormal
Tratamiento médico
Valoración porpsiquiatría
Valoración porneurocirugía
y/o neurología
Correlacionar con la clínicadel paciente
*TCE: Traumatismo craneoencefálico.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
SOSPECHA CLÍNICA DE MUERTE CEREBRAL
Electroencefalograma
Electroencefalograma
Anormal por ausenciade actividad eléctrica
Anormal con actividadeléctrica
EEG confirmatorio alas 6 horas
Revaloración clínica y nuevoEEG de acuerdo a evolución
del paciente
Ausencia de actividadeléctrica = muerte
encefálica
Ausencia de actividad eléctricay clínicamente con reflejos de
tallo cerebral
Actividad eléctricanormal o anormaldependiendo de laevolución clínica
Probable estado vegetativo
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Polisomnografía
Para la realización de una polisomnografía se requiere:
1. Equipoa. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. Canales adicionales son
necesarios para monitoreos específicos.b. Instalaciones eléctricas de corriente alterna.c. Cámara de video.
2. Electródosa. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0.5 y
70 Hz.b. Electródos de oro o plata.c. Colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20.d. Colocación de banda torácica, abdominal, termistor, electromiografía de mentón y
tibiales, electrocardiograma, electro-oculograma y pulso-oximetría.e. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.
3. Registroa. Uso de montajes estándares: bipolar.b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, número de
identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio.c. Calibración para cada registro.d. Sensibilidad de 5-10 µV/mm.e. Filtros baja frecuencia (LF) para EEG, ojos y EKG de 0.3 Hz, respiración 0.1 Hz,
electromiografía 10 Hz, ronquido 10 Hz.f. Filtros de alta frecuencia (HF) ojos y EEG 35 Hz, electromiografía 100 Hz, EKG 70 Hz,
respiración 15 Hz, ronquido 100 Hz.g. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan.h. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 30 segundos/página.i. Registro nocturno de 6 a 10 horas.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Parasomnias Otros trastornos del sueño
Trastornos del ritmocircadiano, entre otros
Parasomnias NREM* Parasomnias REM
Valoración ytratamiento por
clínica del sueño
Trastorno de conducta REM
Despertaresconfusionalessonambulsimo
terrores nocturnosHistoria clínica detallada,
especial énfasis ensinucleopatías
Valoración por clínicadel sueñoManifestaciones
típicas, frecuenciabaja 1 a 2 al mes
Manifestaciones atípicasduda diagnóstica. Frecuenciaelevada más de 3 por semana
Valoración porclínica del sueño
Polisomnografíaconvencional
Tratamientofarmacológico
Polisomnografíaconvencional
Inicio de tratamiento
Medidas deseguridad en casa
No polisomnografía
*Movimientos oculares rápidos
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Trastornos respiratoriosdel sueño
Apnea obstructivaApneas mixta
HipopneasHipoventilación central
Historia clínica detalladaInicio de síntomas
(agudo, subagudo, crónico)
Insomnio
Clasificar insomnio
Agudo,psicofisiológico,
paradójico, idiopático,abuso de sustancias,secundario, higiene
inadecuada de sueño
Sospecha historiaclínica detallada
Polisomnografíaconvencional
Valoración porclínica de sueño
Síndrome deapneas/hipopneas
obstructivas del sueño
Índice 5-15/hrSAOS*leve perder peso
impedimento dorsal
Fracaso a tratamiento
Valoración porclínica de sueño
Tratamiento:Higiene de sueñoFactores precipitantesTx farmacológicoTerapia conductivo-conductual
1.2.3.4.
Índice 15-30SAOS moderadovalorar CPAP**
Índice mayor a 30SAOS SEVERO
Tx CPAP
Considerar otras patologías de sueño( SAOS, parasomnias, movimientos
anormales)
Polisomnografíaconvencional
Síndrome de apneascentrales del sueño
Respiración deCheyenne Stokes
Descartarcardiopatía
* Síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño.** Presión positiva continua.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Hipersomnia Síndrome de piernas inquietasy movimientos periódicos
de las extremidades
Historiaclínica detallada
Historiaclínica detallada
Polisomnografíaconvencional
Clasificación
Índice de movimientosperiódicos de las
extremidades 15/hs>
Correlación con SPI yvalorar inicio de tratamiento
Narcolepsia c/scataplejías
Hipersomniarecurrente
Klein -Levine
Hipersomniaidiopática
Otrashipersomnias
Valoración porClínica de sueño
Valoración porClínica de sueño
Polisomnografía convencionalseguido de prueba de
latencias múltiples
Historia clínicahipersomnia, hiperfagia,
agresividad periódica
Historia clínicahorarios regulares de
sueño 2 semanasantes del estudio
Historia clínicahorarios regulares
de sueño 2 semanasantes del estudio
Punción lumbardeterminación de
hipocretinas en LCR
Búsqueda deHLADQB1 0602**
Polisomnografíaconvencional
seguida de prueba delatencias múltiples
Polisomnografíaconvencional seguido
de prueba delatencias múltiples
Tratamiento
TratamientoTratamiento
Tratamiento* Síndrome de piernas inquietas.** Antígeno leucocitario humano.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Potenciales evocados, electromiografía, velocidades deconducción nerviosa
Los potenciales evocados (somatosensoriales, auditivos de tallo cerebral, visuales y P300),electromiografía y velocidades de conducción nerviosa se realizan en un sólo equipo que cumplecon las siguientes características:
1. Equipoa. Amplificador- 4 canales de registro- Sensibilidad control que determina la amplitud del potencial (µV/cm) con un rango de
1µV a 10 mV.- Filtro de baja y alta frecuenciab. Osciloscopioc. Audio-amplificadord. Estimulador con 3 modalidades: duración del estímulo, intensidad y tasa de
estimulación.
2. Electródos: de superficie plana de 1 cm de diámetro y electródos de aguja monopolarescon cubierta de teflón o concéntricos.
3. Registroa. Se realiza en un cubículo que cuenta con una mesa de exploración o bien una cama
de hospital, se recuesta al paciente y se prepara colocando los electródos en diferentesposiciones dependiendo del estudio a realizar.
b. Los electródos son colocados en puntos específicos por el técnico después se iniciael estudio estimulando en un punto determinado (extremidades superiores, inferioreso cara) por medio de corriente eléctrica en mV hasta obtener el potencial deseado.Para los potenciales auditivos este estímulo es auditivo con audífonos a 80 dB y paralos visuales es por medio de luz roja con gogles o con patrón reverso (tablero deajedrez).
c. En el caso de la electromiografía el estímulo se obtiene introduciendo la aguja monopolaro concéntrica directamente sobre el músculo, explorando en reposo y en contracciónvoluntaria.
d. Todos los potenciales obtenidos se registran en la computadora marcando latenciasy amplitudes para calcular el valor del potencial que servirá para su interpretación.
e. Se cuenta con valores estandarizados de manera internacional para cada potencial.f. Una vez finalizado el estudio, es interpretado por el médico adscrito en conjunto con
el médico residente.
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Sospecha clínicade esclerosis múltiple
PESS anormalessuperiores,
inferiores o ambos
*PESS de 4 extremidades, *PEV, *PEATC(potenciales multimodales)
PEATCanormales
PEVanormales
PESS, PEV,PEATC normales
RM cervical,torácica o lumbar
RM decráneo
Valoraciónneuro-
oftalmológica
Clínica de esclerosis múltiple
*PESS:*PEV:*PEATC:
potenciales evocados somatosensoriales.potenciales evocados visuales.potenciales evocados auditivos de tallo cerebral.
Revaloraciónclínica
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
RADICULOPATÍA
Cervical Lumbar
Exploración física detalladapara establecer los miotomos
y dermatomos afectados
Exploración física detalladapara establecer los miotomos
y dermatomos afectados
VCN* motor ysensitivo de nerviomediano y cubital
Respuestatardía F
EMG* delmiotomoafectado
VCN motor de nerviotibial y peroneo.
VCN sensitivo de sural
Respuestatardía F yreflejo H
Si existe mielopatía espondilótica cervicalse realizan PESS de extremidades superiores
velocidad de conducción nerviosa.electromiografía.
*VCN:*EMG:
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Agudas Crónicas
NEUROPATÍAS
Sx. Guillain-BarréPorfiriaDifteriaTóxica
Vasculitis
CIDPDiabetesTóxicas (alcohol)
Amiloidosis
mellitus
VCN motoras del nerviomediano, cubital, peroneo
y tibial
VCN sensitivas de nerviomediano, cubital y sural
Repuestastardías F yreflejo H
EMG de extremidadessuperiores e inferiores
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
Estimulación magnéticatranscraneal y onda F
ENFERMEDADES DE NEURONA MOTORA
Esclerosis lateralamiotrófica (ELA)
Parálisis bulbarprogresiva
Atrofia muscularespinal
Esclerosis lateralprimaria
EMG de 4 extremidades yde músculos bulbares(lengua, masetero o
esternocleidomastoideo)
VCN sensitivas y motorasde 4 extremidades con
respuestas tardías
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
MIOPATÍAS
Inflamatorias DistrofiasMiopatíascongénitas
Miopatíasmetabólicas
Miopatías tóxicase infecciosas
VCN senstivas ymotoras de 4extremidades
Electromiografía de almenos 2 músculos distales y
2 proximales de extremidadessuperiores e inferiores
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
ENFERMEDADES DE LAUNIÓN NEUROMUSCULAR
Autoimunes Tóxicas/metabólicas Síndromes congénitos
Botulismoorganofosforadosveneno (víboras,
arañas)
Prueba de estimulaciónrepetitiva de
baja frecuencia
Prueba de estimulaciónrepetitiva de alta
frecuencia
Negativa Positiva
VCN de 4 extremidades Enfermedad de launión neuromuscular
Nueva valoraciónclínica
Síndrome deEaton-Lambert
Miastenia congénitadeficiencia de
acetilcolinesterasadeficiencia de
receptores de Ach
Miastenia gravis
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
SOSPECHA DE LESIÓN DELA VÍA VISUAL
Neuritis retrobulbarPapilitis
Neuropatía óptico isquémicaNeuropatía óptica tóxica o metabólica
Compresión de nervio ópticoAtrofia óptica
Lesiones retroquismáticas (poco valor diagnóstico)
Potenciales evocados visualeso patrón reverso)(gogles
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Protocolo de manejo clínico en neurofisiología
LESIÓN DEL VIIINERVIO CRANEAL
PERIFÉRICO O CENTRAL
LESIÓN DE TALLOCEREBRAL
LESIONES QUECOMPRIMEN
TALLO CEREBRAL
TumoresMAV
enfermedades desmielinizantes,infecciones,
lesiones del ángulo pontocerebeloso,muerte cerebral
Potenciales evocadosauditivos de tallocerebral (PEATC)
PESSReflejo de parpadeo
COLABORADORES:
Los doctores: Jorge Burgos Centeno, Alvaro José Moreno Avellar y la doctora: Vanessa
Alatriste Booth
Comité revisor: Miguel Angel Celis López, José Filiberto Vijosa Rodríguez, Sergio Gómez
Llata, Humberto Mateos, Marco Antonio Zenteno, Perla Martha Salgado, Martín Guzmán,
Jesús Ramírez, Fernando Zermeño, Sergio Moreno, Luis Ignacio Miranda, Jorge Hernández,
Eduardo Daniel Briseño, Sandra Porcayo y Alfredo Vega
Se terminó de imprimir en los talleres de
Garlibo Publicidad
Calle Azalea Mz. 2 Lt. 4 Col. Ocotla
14500 México, D. F.
Coordinación editorial:
Yazmín Reyes
Protocolo de manejo clínico
en neurofisiología