INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP
ESPECIALIDAD EN ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
PROGRAMA DE GERENCIA MODERNA Y
GESTIÓN DE CAMBIO EN SALUD
DESARROLLO DE PROTOCOLOS EN LA CONSULTA DE NEUROLOGIA DEL
HOSPITAL CALDERON GUARDIA PARA MANEJO DE CEFALEAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Dr. Carlos Luis Sánchez Acosta
San José, Costa Rica Septiembre, 2009
ii
Esta tesis fue aprobada por el Tribunal Examinador de la Maestría en Gerencia de
Proyectos de Desarrollo del ICAP, como requisito para obtener el título de
Magíster Scientiae en Gerencia de la Salud
------------------------------------------------------------------ Escriba aquí el nombre del Presidente del Tribunal Presidente del tribunal ---------------------------------------- ---------------------------------------------- Escriba aquí el nombre del Director Escriba aquí el nombre del examiandor
Director de Tesis Examinador designado
--------------------------------------------- Escriba aquí el nombre del sustentante
Sustentante
iii
Agradecimientos
A mis maestros durante esta especialidad que me dieron las herramientas
necesarias para mi formación.
Al Master Carlos Fuentes Bolaños por su gran apoyo para ingresar a esta
fascinante carrera.
iv
Dedicatoria
El presente proyecto lo dedico a mi familia por su apoyo y cariño en todo
momento.
v
Tabla de Contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1 CAPITULO I .......................................................................................................................... 7
1. Justificación del proyecto ............................................................................................... 7
1.1 Objetivos del proyecto. ................................................................................................. 8
1.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 8 CAPITULO II ....................................................................................................................... 11
2. Marco teórico ................................................................................................................ 11
2.1 Compromiso de gestión .......................................................................................... 11
2.2 Cefaleas primarias .................................................................................................. 12 CAPITULO III ..................................................................................................................... 19
3. Metodología .................................................................................................................. 19
3.1 Censo en Consulta Externa ..................................................................................... 19 CAPITULO IV ..................................................................................................................... 22
4. Diagnóstico de la situación actual ................................................................................ 22
4.1 Árbol de causa y efectos con respecto al problema planteado. .............................. 24 CAPITULO V ...................................................................................................................... 30
5. Solución a los problemas planteados ............................................................................ 30 CAPITULO VI ..................................................................................................................... 38 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 44
7. Compras de Servicios de Salud: tomado en agosto del 2009 en .......................... 44 Anexo Nº 1 ........................................................................................................................... 47
vi
Resumen Ejecutivo
El presente proyecto tiene como meta reducir parcialmente el volumen de consulta
Servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia proveniente de los niveles de
atención primaria y secundaria, con el fin reducir listas de espera de pacientes que
requieren ser atendidos por primera vez y los intervalos de citas subsecuentes en este
servicio. Con la reducción de este volumen se espera reducir tiempos de espera de citas
de primera vez y subsecuentes y ayudará a mejorar la calidad en la atención en los
usuarios del servicio. Se analizó la consulta externa de esta especialidad y se encontró
con un 40 % correspondieron a cefaleas primarias que recibieron una atención
insuficiente en los niveles básicos. Al representar un porcentaje significativo se propone
aumentar la capacidad resolutiva de los primeros niveles mediante la creación e
implementación de protocolos de atención de pacientes portadores de cefaleas
primarias con el fin de reducir su afluencia al nivel terciario. El aumento de la capacidad
resolutiva se llevará cabo implementando protocolos que se ejecutarán en dichos centros
y que son elaborados de acuerdo a la Medicina basada en la Evidencia. Esta modalidad
proporciona las mejores recomendaciones de acuerdo a la más alta evidencia científica
acerca de la seguridad y efectividad de los procedimientos diagnósticos y de tratamiento
para ser empleados por el personal médico en diferentes circunstancias. Estos
protocolos son a la vez los que actualmente se realizan en la consulta especializada y la
finalidad es que los pacientes se puedan beneficiar de ellos sin tener que esperar largas
filas de espera en la consulta del tercer nivel ya de por sí sobresaturada. La propuesta se
implementará a través de charlas de tipo teórico-practicas en un curso formal y avalado
por el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS) y dirigidas al personal médico del área de atracción del Hospital Calderón
Guardia
1
INTRODUCCIÓN
I.Antecedentes históricos del Hospital Rafael A. Calderón Guardia
El Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia es un establecimiento del tercer
nivel de atención de la seguridad social y forma parte de la red de establecimientos de la
Caja Costarricense del Seguro Social. Se inauguró en el año 1943 ubicándose como un
local de consulta frente al actual Uribe & Pages. En el año 1944 es trasladado a un
edificio ubicado en el barrio Aranjuez llamado “Casa Cuna” o “La Casa de la Madre y el
Niño” que funcionaba como guardería infantil para las madres que trabajaban fuera de la
casa. Su primer nombre fue el de Policlínico, luego Hospital Central y finalmente adopta
el de Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en honor al presidente de la República
en ese entonces y creador de la Caja Costarricense del Seguro Social. En la actualidad
el hospital conserva su nombre y continúa en el mismo lugar con dos importantes
ampliaciones en su estructura física, la torre norte y la torre sur.
Con la creación del Hospital México en el año 1969, ubicado en la Uruca, se
realizó un traslado masivo de recurso humano, equipos e insumos dejando al hospital
con escasos recursos. En 1972 hubo una crisis hospitalaria, el Hospital México no daba
abasto para cubrir las necesidades de la población y se tuvo que reequipar de nuevo el
Hospital Dr. Calderón Guardia para cubrir la alta demanda de servicios médicos. Es a
partir de esa fecha que se establecen varios servicios médicos incluyendo el de
neurología, siendo el Dr. Michael Nissman Safierstein el primer jefe de servicio. El
servicio creció hasta un total de 14 camas para internamiento en la torre norte creada a
partir de 1977. En el 2005 se creó una nueva torre en la parte sur, con un piso dedicado
para albergar al Departamento de Neurociencias con el cual se integró, con 20 camas
disponibles para el servicio. Posterior al incendio de parte del hospital ocurrido en julio
del 2005, hubo una pérdida de 100 camas pertenecientes a los servicios de cirugía por
lo que desde entonces 14 camas son ocupadas por esos servicios dejando solo 6 camas
para internamientos de pacientes con patología neurológica.
2
La consulta externa está ubicada en el edificio más antiguo que es patrimonio
histórico y por esta condición se ha tenido importantes limitaciones en la remodelación
para adecuarlo a las necesidades actuales que debe ofrecer un servicio de esta
naturaleza. Se disponen de solo cuatro consultorios, una sala de neurofisiología, una
pequeña oficina de recepción de documentos y carece de sala de espera para los
usuarios
II.Ubicación del hospital
El Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia se encuentra ubicado en el cantón
central, distrito 1 Carmen, San José, Costa Rica, entre avenidas 17 y 19 y las calles 7 y
9. Al estar rodeado por calles de alto tránsito de vehículos está expuesto a alta
contaminación ambiental. Por severas deficiencias en la infraestructura y espacio
muchas oficinas administrativas y asistenciales se han tenido que ubicar en edificios y
casas aledañas creando confusión e incomodidad en los usuarios cuando requieren sus
servicios. Los servicios de Cirugía Reconstructiva, Odontología, Oftalmología, Registros
Médicos, Oficina de Verificación de derechos, Oficina de Recursos Humanos,
Reumatología, Psiquiatría infantil, Infectología y Fisiatría por mencionar solo algunos
están fuera de la cuadra principal. El hospital carece de una comunicación interna para
uso público por lo que los pacientes tienen que salir a la calle y rodear el edificio para
llegar a estos sitios.
3
III.Organización del hospital
El hospital tiene el actual organigrama el cual se muestra en la figura 1:
Figura 1: Organigrama del Hospital Calderón Guardia
El servicio de neurología forma parte desde el año 2006 del Departamento de
Neurociencias el cual está conformado por tres especialidades afines que son
Neurocirugía, Neurología y Psiquiatría. El objetivo de crear esta unidad fue la de llevar a
cabo proyectos en conjunto como son la Unidad de Cirugía de Epilepsia y la Unidad de
Ictus pero debido a que se tienen las camas ocupadas por el Servicio de Cirugía, por los
4
motivos de espacio ya indicados, no se han podido completar los objetivos por los cuales
fue creada.
El Servicio de Neurología es el centro de referencia para la consulta externa de las
siguientes regiones con sus centros adicionales de atención primaria:
Región Central Norte
1. Clínica Jiménez Núñez (Guadalupe)
2. Clínica de Coronado (Coronado)
Región Central Sur:
3. Clínica Carlos Durán (Barrio Vasconia)
4. Clínica La Unión (Tres Ríos)
Recibe también referencias de casos complejos de los hospitales de Turrialba,
Cartago y Limón que son regionales. Además, desde el año 2001 funciona como Centro
Nacional de referencia para el diagnóstico y tratamiento con Toxina Botulínica para
Trastornos del Movimiento en la cual se atiende alrededor de 1500 pacientes de todo el
país en la actualidad con un crecimiento mensual de 20 casos nuevos. Los pacientes
atendidos requieren ser tratados cada 3 a 4 meses debido a la duración del tratamiento y
por su condición crónica no pueden ser dados de alta. Esto causa un número
acumulativo que ya en este momento ha agotado la capacidad instalada del servicio. Se
tiene el proyecto que está en marcha de crear una clínica similar en el Hospital San Juan
de Dios para hacerle frente a esta demanda creciente.
5
IV.Marco filosófico:
Misión Hospital Calderón Guardia
“Ofrecer servicios de salud eficientes y humanizados para satisfacer al cliente, en
armonía con los avances tecnológicos, promoviendo la investigación y educación
continua para el desarrollo del personal, a fin de mejorar la atención integral de la
salud en el país”.
Visión Hospital Calderón Guardia
“Ser un hospital líder y exitoso en la atención integral de la salud, garantizando un
servicio humanizado, oportuno y de calidad para lograr la satisfacción del cliente”.
Misión del Servicio de Neurología
“Entregar una atención neurológica de calidad apoyada en los últimos
conocimientos y adelantos tecnológicos”.
Visión del Servicio de Neurología
“Ser el servicio de neurología líder en el ámbito nacional en la atención
especializada de un cuarto nivel”.
6
CAPITULO I JUSTIFICACION DEL PROYECTO
7
CAPITULO I
1. Justificación del proyecto
Actualmente se tiene en el país un déficit de médicos especialistas en Neurología y
el hospital no escapa de ésta situación. La demanda de atención en esta especialidad ha
crecido exponencialmente junto con el incremento de la población. Como parte del
compromiso de gestión la atención de los pacientes por primera vez debe realizarse
antes de los 90 días de solicitada la cita y con el volumen cada vez creciente de la
consulta, es difícil mantener este indicador. Las citas de seguimiento de los casos
también sufren demoras no convenientes para el adecuado estudio y manejo de los
pacientes; además, por lo anterior, la calidad de atención de los usuarios se ve
seriamente afectada a lo que se suma que estructuralmente la consulta se brinda en un
edificio declarado patrimonio histórico, no autorizado para remodelar; consecuencia de
ello, se carece de una sala de espera adecuada.
Dentro de la consulta que regularmente se atiende, están las cefaleas
primarias, principalmente las migrañas y la cefalea de tipo tensional, que representan un
porcentaje importante. Este tipo de cefaleas pueden ser atendidas y resueltas
adecuadamente en niveles primarios y secundarios de atención con la consiguiente
reducción del volumen de consulta referida por este padecimiento al Servicio de
Neurología. Desde esta perspectiva, el presente proyecto vendría a dar respuesta para la
solución de una serie de problemas asociados con el volumen de consultas en el
Servicio de Neurología, al plantear medidas efectivas para la resolución de una patología
que puede ser atendida en niveles de menor complejidad, mediante el desarrollo de un
protocolo de atención y una capacitación al personal médico de estos niveles.
Las cefaleas por su prevalencia en la población económicamente activa y la gran
incapacidad que produce, implica un enorme costo para la sociedad en general. Estas
incrementan los costos directos que se relacionan con la atención médica y los indirectos
por ausentismo y disminución de la capacidad productiva. Las medidas dirigidas para
mejorar el estado de salud de este grupo poblacional como es este proyecto, van a
producir una significativa reducción de costos para la economía del país.
8
1.1 Objetivos del proyecto. Objetivo general Reducir la cantidad de pacientes atendidos por cefalea primaria en el Servicio de
Neurología del Hospital Calderón Guardia referidos de los niveles primarios y
secundarios del área de atracción.
1.2 Objetivos específicos 1. Desarrollar un protocolo de manejo de cefaleas primarias para ser aplicado en
los niveles primario y secundario de atención médica del área de atracción del hospital.
2. Capacitar al personal médico de dichos niveles para la implementación y
aplicación del protocolo.
3. Establecer requisitos para hacer referencia de pacientes con estas patologías
a este tercer nivel de atención.
1.3 Alcances y limitaciones
El proyecto abarcará cuatro clínicas mayores del área de atracción y sus
respectivas unidades de atención primaria. Estas clínicas mayores son: la Clínica
Jiménez Núñez (Guadalupe), la Clínica de Coronado, Clínica Carlos Durán (Barrio
Vasconia) y la Clínica La Unión (Tres Ríos). Se incluyen también, los Equipos Básicos de
Atención Integral en Salud correspondientes. Existe el limitante de que el personal
médico que labora en estos niveles tiene un alto índice de rotación. El personal médico
9
nuevo que vaya ingresando en años subsiguientes en estas unidades se tendrá que
incluirse en otro proyecto similar para darle continuidad a la capacitación.
La fuente principal de referencias de pacientes con cefaleas a la consulta de
Neurología son provenientes de los centros ya mencionados, sin embargo existen
actualmente un gran número de referencias de cefaleas primarias que se originan del
servicio de emergencias del hospital y de la consulta externa de otras especialidades que
no estarán de momento dentro de este proyecto ya que saltan la red de apoyo pero que
en un futuro cercano, cuando el proyecto está en marcha se canalizaran por esa vía.
Otra limitante es la expectativa del usuario, que con frecuencia exige que se le
realicen exámenes de tomografía de cráneo o imagen de resonancia magnética por el
temor de tener una enfermedad grave dentro del cráneo pero que realmente no tienen
una verdadera indicación desde el punto de vista médico en esta patología en primera
instancia.
10
CAPITULO II MARCO TEORICO
11
CAPITULO II
2. Marco teórico
Este capítulo presenta los principales principios teóricos en los que se basa la
propuesta, los compromisos de gestión y las cefaleas primarias, que es la patología
objeto de estudio en este proyecto.
2.1 Compromiso de gestión
A partir de 1997, la Caja Costarricense del Seguro Social estableció un mecanismo
para mejorar la calidad de la atención y la asignación de recursos financieros a los
hospitales y áreas de salud. Se trata de un acuerdo entre la Dirección Central de compra
quien representa la institución y los proveedores que pasan ser los centros de salud
citados. El acuerdo es firmado anualmente y se establecen metas negociadas con
resultados concretos. Una de ellas, es lograr que los pacientes que se atienden por
primera vez la fecha de la consulta no sobrepasen los 90 días (7).
El compromiso de gestión se basa en el cumplimiento de metas acordadas
entre el proveedor y las oficinas centrales (comprador), motivo por el cual las unidades
de trabajo deben contar con parámetros específicos de cumplimiento. Estos parámetros,
que se constituyen en un instrumento de gerencia, son los que van a dar razón de los
indicadores de producción. Si las unidades de trabajo logran cumplir las metas
acordadas en un porcentaje aceptable, son acreedoras a incentivos que pueden
utilizarse en capacitación al personal, reparaciones de planta física o compra de equipo.
Para este cumplimiento de metas, es importante que las unidades de trabajo
desarrollen el trabajo en equipo, la motivación del personal y el trabajo en red, es decir el
trabajo coordinado entre las distintas unidades que pertenecen a una misma red de
servicios, a fin de garantizar una mejor atención a la población adscrita con una
adecuada gestión de los recursos. Un protocolo de atención como el propuesto va por
esta idea: la adecuada atención a los pacientes adscritos con una adecuada gestión de
12
los recursos. Por tanto, el compromiso de gestión se considera un instrumento de
gerencia de los servicios de salud, que marca pautas de productividad y de calidad de
los servicios.
El Hospital Calderón Guardia obtuvo un puntaje de 94.32 al compromiso de
gestión, el cual se considera como de muy bueno, sin embargo no se ha superado la
presa de pacientes por atender padecimientos que bien pueden ser resueltos en el nivel
primario o secundario en las unidades de referencia del hospital.
2.2 Cefaleas primarias Las cefaleas primarias corresponden de acuerdo a la Clasificación
Internacional de las cefaleas a enfermedades que producen dolor de cabeza y en las que
no se demuestra lesión cerebral estructural en contraposición de las secundarias (1). La
importancia que tienen es que corresponden a más del 80 % de las cefaleas vistas en la
práctica diaria y representan el 3 % de las consultas en los niveles primarios de atención
y un 30 % en una consulta especializada de neurología (2). Hay varios tipos de cefaleas,
entre los más frecuentes están las migrañas y la cefalea de tipo tensional. Su manejo
inicial está a cargo de los niveles primarios de atención en donde los pacientes acuden
por primera vez dentro de la institución y deberían controlarse adecuadamente y ser
referidos a consulta especializada solo los casos severos y refractarios a los tratamientos
actuales recomendados. Estas cefaleas son un verdadero problema de salud pública,
son incapacitantes, disminuyen la calidad de vida y tienen muchos costos directos e
indirectos para la sociedad (2). De acuerdo a medicina basada en la evidencia, existen
medidas terapéuticas para su manejo que en su gran mayoría se logra obtener un
control satisfactorio (4).Se han publicados protocolos para ser aplicados a nivel primario
los cuales no han estado fácilmente disponibles para el médico general y resultan muy
elaborados y complejos para su utilización (4). Es importante que dentro de las pautas
generales de tratamiento, un seguimiento cercano del paciente para hacer ajustes
frecuentes de la medicación indicada y así obtener el máximo beneficio.
La migraña es un trastorno caracterizado por cefalea recurrente típicamente en
un hemicráneo, de duración de 2-72 horas y acompañado de disfunción vegetativa: como
náuseas, trastornos digestivos e hipersensibilidad a estímulos sensoriales como foto,
13
fono y osmofobia. Durante el episodio de dolor es frecuente que se altere el tono
afectivo (6). La enfermedad inicia antes de los 45 años y predomina en el sexo
femenino en un 17 % y masculino: 6 % de la población general. Existen antecedentes en
familiares cercanos positivos por la enfermedad en un 60 % de los casos (6). En tiempos
recientes ha habido un gran avance en el diagnóstico, tratamiento y patogénesis de la
migraña. Se sabe que es un aumento de la sensibilidad del sistema nervioso y las crisis
ocurren cuando se activa el sistema trigémino- vascular (3)
Las migrañas usualmente se clasifican en dos grupos, una con aura y otra sin aura.
En la primera, la cefalea va precedida por trastornos visuales varios minutos antes del
episodio de cefalea lo cual no ocurre en las sin aura. De acuerdo a un estudio
observacional realizado en la consulta externa del Hospital México publicado en 1999 se
encontró que la Migraña sin aura fue la causa más frecuente de cefalea crónica
recurrente vista en ese servicio (8).
La Organización Mundial de la Salud clasificó la migraña como una
enfermedad discapacitante en el año 1997 y en el año 2004 puso en marcha una
Campaña Global de Sensibilización sobre cefaleas para hacer conciencia a pacientes,
médicos e instituciones de las importantes consecuencias de salud pública, sociales y
económicas inherentes a la migraña (2). En el año 2005 el Comité Central de
Farmacovigilancia emite un documento que recoge las mejores recomendaciones
basadas en la evidencia para el manejo de las cefaleas y migrañas en los niveles
primarios de atención (5). El país ha seguido las recomendaciones de este organismo
internacional y con este proyecto en forma adicional se estaría fortaleciendo dicha
directriz.
La cefalea tensional se caracteriza por un dolor de cabeza continuo universal
durante meses o años que se equipara con la sensación de una banda apretada sobre la
cabeza, con frecuencia el dolor se incrementa al peinarse y aumenta o disminuye con la
presión local. Cuando se presenta en forma de episodios y ocurren con una frecuencia
de menos de 15 al mes se clasifica como episódica y crónica cuando son más de 15. El
tercer tipo de cefalea primaria frecuente es la cefalea en racimo y se caracteriza por
episodios agrupados de dolor periocular, unilateral, pulsátil asociado a enrojecimiento
ocular, leve caída del parpado, rinorrea, estos episodios duran de 15 a 180 minutos.
14
El diagnóstico de estas dos patologías es fundamentalmente clínico, es decir
se obtiene directamente del interrogatorio y de la exploración del paciente. No es
necesario realizar estudios complementarios como son radiografías de cráneo,
electroencefalografía o tomografía axial computarizada de no ser que el paciente
presente las siguientes características que son considerados signos de alarma o más
comúnmente llamados “banderas rojas” (3).
• Rápido incremento de la frecuencia de las crisis
• Historia de falta de coordinación motora
• Historia de signos neurológicos de focalización o parestesias
• Historia de cefalea que despierte al paciente ( aunque esto puede ocurrir en
migraña o cefalea en racimo)
Principios generales del tratamiento (3)
• Establecer un diagnóstico
• Realizar educación en el paciente portador de migraña acerca de su condición
y tratamiento.
• Establecer metas realistas. Enseñarle a hacer calendarios de sus cefaleas,
establecer el grado de incapacidad producido en cada episodio
• Crear un plan de manejo individual. Considerar la co-morbilidad o condiciones
coexistentes como (enfermedad cardiaca, embarazo, Hipertensión Arterial)
• Fomentar al paciente en reconocer sus factores desencadenantes
El tratamiento tiene dos fases que son el tratamiento de los episodios agudos y
otro preventivo para reducir la frecuencia y la severidad de las crisis. La selección de
tratamiento en ambos casos en la actualidad se basa en la evidencia en donde combina
la experiencia clínica y la información científica. Se clasifica en grados de acuerdo a las
siguientes tablas. Los niveles de evidencia provienen de la información científica y las
recomendaciones de su integración con la experiencia de expertos. (5)
15
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación
Grado de recomendación
Nivel de
evidencia
Fuente
A
Extremadamente
recomendable
1a Revisión sistemática de ensayos clínicos
aleatorios
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación.
B
Recomendación
favorable
2a Revisión sistemática de estudios de cohortes
2b Estudio de cohorte individual
y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud,
estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de
estudios caso-control, con homogeneidad
3b Estudios de caso-control individuales.
C Recomendación favorable,
pero no concluyente
4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
5 Opinión de expertos
sin valoración crítica explícita
Fuente: Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construcción de guías de
práctica clínica para el primer y segundo nivel de atención. Caja Costarricense de Seguro Social (5).
Las metas en el tratamiento de un ataque agudo de migraña son: (3)
• Tratar las crisis rápidamente y sin recurrencia
• Restaurar su capacidad funcional
16
• Minimizar el uso de medicamentos de rescate ( Un tratamiento de rescate es usado
ambulatoriamente cuando ha fallado el primero antes de acudir a una sala de
emergencias)
• Optimizar el autocuidado y reducir el uso subsecuente de los recursos
El tratamiento profiláctico tiene los siguientes objetivos (3)
• Mejorar la calidad de vida
• Reducir la frecuencia de las crisis, severidad y grado de incapacidad
• Mejorar la calidad de vida
• Evitar el abuso de analgésicos
• Educar a los pacientes en el manejo de su enfermedad para aumentar el control
personal de
• Tener mínimos efectos colaterales por el tratamiento
Con respecto al tratamiento farmacológico es usual la colocación del grado de recomendación de
acuerdo a las tablas previamente expuestas
En los episodios agudos:
Utilizar Acetaminofen ( 1000 mgrs), Ibuprofeno (400-1200 mgras) o Aspirina (900 mgrs)
como primera línea de tratamiento en las crisis agudas ( Grado C)
Evitar el uso de Acetaminofen como terapia única en los episodio agudos ( Grado C)
Considere utilizar ergotamina en casos moderados a severos (Grado B) Antieméticos para tratar las naúseas asociadas (Grado C)
Naratriptan, rizatriptan, sumatriptan . Los triptanes son efectivos y seguros para
casos de moderados a severos (GradoA )
Uso de corticoesteroides (dexametasona, hidrocortisona) en caso de estatus migrañosos
(Grado C)
En tratamiento profiláctico:
Propranolol (80-240 mgrs/día) como primera opción (Grado D)
Amitriptilina 25 mgs al día (Grado A)
Valproato de sodio (Grado A)
17
2.3 Impacto económico de las cefaleas primarias
No se disponen en el país de estadísticas para medir el impacto económico de las
cefaleas primarias pero se han hecho en otros países como Estados Unidos. El impacto es
debido a que esta enfermedad invalida con mucha frecuencia a una población que esta entre los
35 a 40 años que es económicamente activa y produce ausentismo, disminución de la capacidad
productiva y aumento del consumo del sistema médico que incluye las consultas ambulatorias y
el gasto por medicamentos. En el gasto indirecto que tiene que ver con la producción, se ha
estimado en 1.2 a 17.2 billones de dólares US anuales y los directos que involucran la
atención médica para la migraña fueron alrededor de 1 mil millones de dólares (10).
18
CAPITULO III METODOLOGIA
19
CAPITULO III
3. Metodología
3.1 Censo en Consulta Externa
Se elaboró un estudio de frecuencias de motivos de consulta en el servicio de
Neurología del Hospital Calderón Guardia para determinar los grupos de patología
atendidas en un lapso de tres meses. Este censo se hizo revisando las referencias
provenientes de los centros de salud adscritos, tomando como base los registros del
Servicio de Bioestadística. A la vez se les proporcionó un formulario para ser llenado por
los médicos neurólogos después de cada consulta. Los tres meses considerados fueron
abril, mayo y junio del año 2008.
3.2 Análisis de expedientes clínicos
Se revisaron los expedientes correspondientes a la consulta externa de los meses
abril, mayo y junio del 2008, en que el principal motivo de consulta fue cefaleas a fin de
revisar la historia clínica en cuanto a la atención recibida en el primer nivel de atención.
Se revisaron un total de 840 expedientes y se analizó en los antecedentes los
tratamientos recibidos para su cefalea
3.3. Analizados los expedientes de estos casos, se encontró que los pacientes
fueron enviados a consulta del Servicio de Neurología sin recibir una atención básica de
primer nivel para resolver adecuadamente su problema. Según lo observado en los
expedientes, no se hicieron los procedimientos básicos de atención antes de tomar la
decisión de autorizar la referencia. El principal criterio establecido, fue ver si los
pacientes antes recibieron tratamiento profiláctico por lo menos durante tres meses con
los medicamentos disponibles en dichos centros de atención y a dosis adecuadas.
20
3.4 Se hizo una revisión en la literatura actual de las recomendaciones dadas a
los niveles primarios para el manejo de esta patología. Basado en las deficiencias
detectadas se elaboran recomendaciones de manejo y criterios para hacer referencias al
nivel terciario para ser impartidas en clases magistrales y mediante práctica dirigida.
3.5 La información recopilada en el estudio como en los expedientes sirvió de base
para reconocer la problemática y elaborar la propuesta del protocolo. Esta información es
de carácter primario (recopilada directamente en la fuente que la produce) y por tanto de
mucha confiabilidad. Para su análisis se tomó en cuenta los conocimientos del área de
los servicios de salud, tanto por la experiencia del autor quien labora en el Servicio de
Neurología, como por el marco conceptual y teórico obtenido durante la especialidad de
Administración de Servicios de Salud. La información de carácter primario es la que
permite llegar a una formulación de la propuesta debidamente fundamentada desde el
punto de vista metodológico.
21
CAPITULO IV DIAGNÓSTICO DE LA SITUACION
ACTUAL
22
CAPITULO IV
4. Diagnóstico de la situación actual
El servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia presenta un
exceso de demanda de consulta externa especializada en relación con el número de
neurólogos que hay disponibles. El servicio cuenta con cuatro neurólogos para atender
una demanda cada vez más creciente. En el año 1998 se atendieron 9508 pacientes,
con una población adscrita en ese entonces de 1,100.000 habitantes y seis neurólogos,
10 años después, en el 2008, el número atendido fue de 9413 pacientes, con una
población de 1,650.000 con cuatro neurólogos. Estos datos indican que se mantiene la
producción igual con recargo de funciones en los neurólogos disponibles y sin posibilidad
mayor de incrementarla pese a al crecimiento poblacional en este periodo.
Lo anterior implica que los pacientes que se atienden por primera vez tarden
más de 90 días en lista de espera, supera la meta acordada en el compromiso de gestión
de no tener listas de esperas mayores a 90 días. Si desde el punto de vista de gestión
las listas de espera son un problema a resolver, desde la perspectiva del paciente es un
problema de salud no atendido con oportunidad. En primer lugar porque en los niveles
básicos de atención no le dieron el soporte diagnóstico y de tratamiento esperado y en
segundo lugar porque acrecienta el padecimiento de la persona en forma innecesaria.
Esto trae reclamos justificados por parte de la población que espera una resolución
efectiva a su problema de salud, cualquiera que este sea, máxime cuando los problemas
de salud se convierten en patologías incapacitantes. Para muchos pacientes, la cefalea
se llega a convertir en un problema que no le permite trabajar ni hacer sus quehaceres
diarios debiendo mantenerse en reposo para poder recuperarse.
Las consultas de seguimiento se han prolongado a un periodo de un año entre
una y otra. Es frecuente que a estos pacientes se les practiquen exámenes
23
complementarios y esquemas de tratamiento y solo sea hasta un año después en que
sean nuevamente valorados y se realicen los respectivos ajustes al tratamiento. Esta
situación lleva, en primera instancia, que no se cumpla con el compromiso de gestión en
lo que respecta a la atención de pacientes de primera vez y podría conllevar a una
disminución de la calidad de atención a los usuarios del servicio. A periodos más
prolongados en la atención de ciertas patologías, hay un mayor riesgo de complicaciones
en la salud de las personas, lo cual tiene varias complicaciones:
a. En el aspecto humano, la incertidumbre de padecer una enfermedad para la
cual la persona que la sufre no encuentra respuestas efectivas en el sistema de salud.
b. Con respecto a la organización de los servicios, una lentitud que no debe
estar presente cuando de la salud de las personas se trata.
c. Desde el punto de vista legal, es conocida la intervención de los ciudadanos
ante los tribunales (Sala Constitucional, por ejemplo), exigiendo una atención más
oportuna.
d. En cuanto a los costos, es un hecho que cuanto más tarde un problema de
salud en resolverse, más costos de atención implica, especialmente cuando surgen
complicaciones por no atender a tiempo a las personas.
En el censo realizado en la consulta de neurología del Hospital Calderón
Guardia atendida en un periodo de tres meses correspondientes abril, mayo y junio del
2008 para investigar los motivos de consulta, se encontró que un 40 % de atenciones
correspondieron a cefaleas primarias no resueltas adecuadamente, referidas del primer y
segundo nivel de atención lo que representa un porcentaje importante en el volumen de
consulta en esta especialidad y las cuales saturan el servicio.
Este alto porcentaje puede ser indicativo de varias causas:
a. Falta de protocolos de atención que indiquen al personal médico el mejor
manejo de este tipo de patologías: Al no existir protocolos no se tiende a la uniformidad
en el proceso de atención, lo que provoca que muchos casos que pudiéndose resolver
en un nivel, pasa al siguiente con las consecuentes complicaciones que esto lleva, tanto
para los pacientes como para la organización.
24
b. Poca capacidad resolutiva del primer y segundo nivel de atención, tanto en
materia de capacitación como de falta de recursos de diagnóstico para resolver un
problema determinado .
La saturación de la consulta especializada hace que tampoco en este tercer
nivel atención puedan ser bien tratados los casos de cefaleas, pues las citas de
seguimiento son tardías para hacer los ajustes necesarios del tratamiento en estos
pacientes, todo lleva a una falta de respuesta terapéutica, insatisfacción del usuario e
incapacidad de darles contrarreferencia, lo que se convierte en una continuación al
círculo vicioso de atención de consulta.
Al existir una saturación de la consulta especializada se pueden presentar
estos problemas:
a.- Los médicos especialistas tienen citas a muy largo plazo y ello trae una
serie de reclamos por parte de los pacientes o sus familiares.
b.- La consulta especializada se vuelve discontinua y por tanto poco efectiva
para darle seguimiento a la evolución de los pacientes, lo cual aumenta el costo de la
atención al prolongarse la evolución de una patología no atendida con el tiempo
suficiente y con los controles adecuados necesarios para su tratamiento.
c.- La consulta especializada se puede convertir en una consulta de patologías
básicas, dejando en lista de espera a pacientes con mayores problemas de salud. Los
casos de rutina saturan los servicios de atención los cuales deberían estar fijando
prioridad sobre patologías de mayor complejidad en su resolución.
d.- El desempeño especializado cae en la rutina, con la posible desmotivación
por parte del personal. El especialista, formado para atender casos complejos, se ve
enfrentado a casos de simple solución.
4.1 Árbol de causa y efectos con respecto al problema planteado. A continuación se presenta un análisis de causa efecto de la problemática
planteada. Se observa como criterio de agrupación el “Exceso de consulta externa por
cefaleas primarias en el Servicio de Neurología.” Este criterio de agrupación, está ligado
25
con citas de seguimiento y citas de primera vez, de las cuales derivan una serie de
problemas que se interrelacionan entre sí, tales como disminución en la calidad de la
atención, los problemas de salud no resueltos, producto del exceso de referencias de los
niveles primario y secundarios de atención.
Este árbol de problemas nos indica que existen distintas variables para
explicar el fenómeno, tanto desde el punto de vista del usuario como desde el punto de
vista de la organización de los servicios. En lo primero, el usuario no está recibiendo
servicios satisfactorios, mientras que la red de servicios y el hospital como centro de
referencia no está atendiendo con prontitud y calidad a los pacientes. Desde la óptica
expuesta, puede afirmarse que este es el problema que motiva el desarrollo de este
proyecto; la pregunta guía para plantearlo se puede resumir de la siguiente manera:
¿Qué beneficios aportaría a la atención de los pacientes con cefalea primaria que
actualmente son referidos al tercer nivel de atención, si en el nivel primario y secundario
se contara con un protocolo de atención que sea la base para resolver casos en esos
niveles por parte de los médicos generales?
26
Figura 2: Árbol de problemas
Fuente: Sánchez Acosta, Carlos Un protocolo de atención de atención en ciencias de la salud está basado en el
principio de la evidencia. Esta es una guía fundamental para que el personal de la salud
tenga una respuesta específica a un determinado acontecimiento: es una guía
fundamentada generalmente en la experiencia que se ha desarrollado mediante la
intervención interdisciplinaria en profesionales de la salud y la mejor evidencia
proveniente de la investigación científica. Existen múltiples protocolos de atención para
Exceso de consulta externa por cefaleas primarias en el Servicio de Neurología del Hospital Calderón Guardia
Citas de primera vez mayores a 90 días Citas de seguimiento a un año o más
Pacientes que requieren atención prioritaria se retrasan
Exceso de referencias de niveles primarios y secundarios de atención.
Problemas de salud no resueltos Insatisfacción del usuario
Mal manejo clínicos-terapéuticos de las Cefaleas.
Falta de protocolos de manejo de las cefaleas primarias
Disminución de la calidad de la atención del usuario
27
tratar diversas patologías o realizar múltiples procedimientos. En los servicios
hospitalarios el personal cuenta con protocolos para tratar urgencias, así como para
realizar procedimientos quirúrgicos. El personal ha de conocer cada protocolo a utilizar
para garantizar efectividad en el tratamiento, seguridad en el procedimiento e impacto en
la atención brindada.
El protocolo es un minucioso trabajo de análisis que se realiza generalmente
entre diversas disciplinas, para contar con una guía práctica y segura a aplicar en las
múltiples intervenciones a las que se enfrenta el personal de la salud. En el caso de las
cefaleas primarias, se constituye en una guía para el personal del primero y segundo
nivel de atención, para que cuente con procedimientos provenientes de la experiencia y
adaptados al tipo de paciente a atender, a la etiología de la enfermedad (causas),
síntomas y modo de tratamiento. Es usual que en los protocolos se utilicen
flujogramas, que son diagramas de pasos a seguir en un determinado tratamiento de
acuerdo a la respuesta obtenida. En situaciones reales, las decisiones del médico son
más complejas y se hace difícil representarlas en un sencillo esquema pero representan
una guía de pasos mínimos a seguir en cada situación clínica.
La existencia de protocolos estandariza la atención con lo que disminuye la
variabilidad dependiente de otros factores como son las diferentes preparaciones que
reciben los profesionales médicos en los tratamientos de enfermedades. Otro beneficio a
obtener es aumentar la capacidad resolutiva.
Se entiende como capacidad resolutiva la disposición de los distintos niveles
de atención para resolver los casos que se le presenten en tiempo oportuno y con un
adecuado nivel de accesibilidad.
La capacidad resolutiva tiene relación con los recursos disponibles en el nivel
correspondiente, el tipo y cantidad de personal que trabaja en este nivel así como su
capacidad tecnológica para atender determinados casos. De esta forma el nivel primario
tiene una capacidad resolutiva específica para la prevención y promoción de la salud,
especialmente a través de los equipos básicos de atención (EBAIS); el segundo nivel
tiene una capacidad resolutiva mayor, pues en él se encuentran los equipos de apoyo en
salud y las especialidades básicas. Está compuesto por las Areas de Salud, de las
28
cuales las Clínicas Mayores son sus componentes centrales. También lo componen los
hospitales regionales y periféricos, que cuentan con las especialidades básicas más el
servicio de internamiento. El nivel terciario, es el nivel de mayor complejidad, en él se
ubican los hospitales nacionales y especializados, tal como el Hospital Calderón Guardia,
que es un hospital general con alta tecnología y con la mayoría de las especialidades
médicas existentes.
La capacidad resolutiva está en función de la calidad y cantidad de recursos
humanos disponibles, así como de la infraestructura y la tecnología. También, y de
manera muy importante, está referida a cómo funciona la red de servicios de salud.
Entendiéndose como red la serie de establecimientos del primero, segundo y tercer nivel
que conforman una zona geográfica y sus vinculaciones de trabajo y comunicación. El
centro de referencia de la red, tal como se dijo antes, es el hospital de mayor
complejidad. En tanto haya una buena comunicación entre los establecimientos y se
cumplan los controles de referencia y contrarreferencia se brinda una mejor atención al
ciudadano. Los procesos de trabajo, la actualización de protocolos, los sistemas de
información en red, la comunicación efectiva y el trabajo en equipo son fundamentales
para el adecuado funcionamiento de la red de servicios de salud.
Una adecuada comunicación y trabajo en equipo en la red de servicios viene a
fortalecer los procesos de referencia y contrarreferencia de pacientes. Es importante que
cuando un paciente sea remitido a un nivel superior, este tenga un manejo previo
adecuado, de tal manera que solo se eleven casos a los otros niveles cuando ya se
hayan agotado las posibilidades de manejo en el nivel anterior.
De la misma forma, cuando a un paciente se le realiza una contrarreferencia
de un nivel superior a uno inferior, esta debe ir debidamente justificada y con las
indicaciones médicas precisas para que al paciente se le dé el tratamiento adecuado y
en el nivel primario o secundario se cuente con la historia clínica completa de la
evolución y tratamiento de su padecimiento. En este caso, es obvio que deben superarse
aún ciertos problemas, como el de la autorización de un médico general para expedir
ciertos tratamientos y autorizar exámenes de diagnóstico específicos.
29
CAPITULO V SOLUCION A LOS PROBLEMAS
PLANTEADOS
30
CAPITULO V
5. Solución a los problemas planteados
Se podrían establecer dos enfoques de solución al problema descrito. El
primero es, contratar más médicos neurólogos, mejorar y ampliar las áreas de atención,
salas de espera y más recepcionistas que realicen trámites; pero se carece actualmente
del recurso humano médico especialista necesario, de códigos de plazas de
recepcionistas y de una adecuada infraestructura física del área de la consulta externa.
El segundo enfoque, dada la imposibilidad de modificar los factores anteriores a corto
plazo, se centra en disminuir el volumen de consulta atendido en el servicio y basado en
el estudio realizado, se escoge la patología que representa el mayor volumen como son
las cefaleas primarias, se buscan alternativas para que éstas sean manejadas
adecuadamente en las áreas que los refieren; se evita así la necesidad de ser citados y
atendidos en este centro especializado.
Las áreas de atención primaria son las primeras en evaluar y manejar estos
pacientes por lo que la solución planteada es capacitar a sus profesionales usando un
método estandarizado que garantice la calidad y eficacia de la atención y posiblemente
la resolución del problema de los pacientes con cefaleas. Esta capacitación iría orientada
en crear los conocimientos necesarios en el personal médico de estos niveles para la
atención de este tipo de pacientes. Se puede determinar por el volumen de referencias,
que el personal necesita una mayor capacitación en este campo, una de estas formas
sería incentivar las pasantías de este personal en el tercer nivel de atención. Otra forma,
es incentivar la educación continua por ejes temáticos, en este proceso pueden participar
como instructores médicos de experiencia en el campo que se refiera.
Incentivar la información sobre cursos, seminarios, talleres y otras actividades
educativas, para que puedan participar los médicos generales, para que vayan
31
adquiriendo seguridad y conocimiento en el manejo adecuado de las patologías, entre
ellas las que interesan en este proyecto.
Es necesaria una capacitación continua al personal médico, especialmente en
aquellos casos de mayor demanda y que en un momento dado saturan los servicios de
salud. También es importante contar con los recursos de diagnóstico básicos para la
atención de este tipo de patologías. No siempre el primer y el segundo nivel cuentan con
los recursos tecnológicos o de diagnóstico básicos de apoyo.
Al lado de la capacitación al primer y segundo nivel, hay que valorar el que mucha
tecnología, equipo o recursos puedan ser utilizados en los niveles primero y segundo. Se
requiere una revaloración de los recursos del primer y segundo nivel, según el perfil
epidemiológico.
Con este proyecto se conseguirá una verdadera satisfacción de los usuarios que
tienen este padecimiento por la atención recibida y que en la actualidad, por las
limitaciones antes expuestas, no es posible que la consigan. Esta satisfacción se
consigue por estas vías:
a) Su caso será atendido en el nivel más próximo a su residencia.
b) El paciente podrá tener una atención más eficiente en el primer y segundo
nivel, que si hace largas filas de espera en el tercer nivel.
c) El paciente, al ser atendido con prontitud, calidad y eficiencia podrá tener un
mejor manejo clínico de su patología y por tanto una mayor satisfacción por el servicio
recibido.
La reducción del volumen de la consulta permitirá atender patología neurológica
más compleja con un menor tiempo de espera, optimizando así el uso de los recursos
del centro hospitalario. Esta reducción de consulta tiene las siguientes ventajas:
32
a) Se acorta el tiempo de espera en pacientes con padecimientos de mayor
complicación en su salud, lo cual favorece una mejor resolución a casos
complejos.
b) El personal del Servicio de Neurología puede dedicarse a atender casos de
mayor complejidad, sin que su tiempo se distraiga en casos que bien pudieron
ser resueltos en el primer o segundo nivel de atención.
c) Se aumenta la motivación del personal especialista en neurología, al
eliminarse una consulta que convierte la actividad especializada en una
actividad de rutina, sin mayores retos al nivel de preparación que este personal
tiene.
d) En términos de costos, la Institución en general estaría generando un ahorro
mayor, así como en términos de costos para los pacientes que deben
trasladarse al hospital para recibir la atención médica.
El protocolo en cefaleas tendría las siguientes características: En todo paciente atendido en los niveles primarios cuyo motivo principal
sea cefalea se debe de establecer primero el tiempo de evolución mediante la historia
clínica. Con esta información se clasifica el problema en recientes o crónicos basado en
la duración de los síntomas. Si es menor a 6 meses se le considera reciente y si es
mayor, crónico. Cuando el caso es de inicio reciente, debe investigarse signos de
gravedad (banderas rojas) que son.: inicio explosivo, progresión en intensidad desde su
inicio, examen neurológico anormal principalmente focalización motora, edad mayor a
cincuenta años y fiebre. Estos casos deben referirse en forma urgente, preferiblemente
al servicio de emergencias ya que estos casos en su mayoría son cefaleas secundarias y
deben realizarse estudios complementarios urgentes. Si es crónico, asegurarse que no
es progresivo y que no presenten alteraciones en examen neurológico de rutina, luego
establecer si son intermitentes o continuos. Si es continuo, verificar criterios de cefalea
tensional y si los cumple iniciar tratamiento con amitriptilina 20 mgrs HS VO por 3
meses, si mejora dar 3 meses, si la respuesta es parcial aumentar dosis a 50 mgrs HS.
33
En caso de no respuesta, referir al nivel terciario. Cuando es intermitente verificar que
cumpla criterios de Migraña con aura o sin aura. Para tratar los episodio agudos usar
antiinflamatorios no esteroidales tipo ibuprofen 800 mgrs V.O o inyectables de acuerdo a
la severidad. Si presenta más de 3 crisis mensuales incapacitantes usar tratamiento
profiláctico. En esta situación se recomienda hacer un registro en calendario de
cefaleas, si es posible establecer su intensidad en una escala de dolor analógico-visual
de 1 a 10, suspender uso de gestágenos orales u hormonas, medicación que resulte ser
sospechosa de incrementar la frecuencia de los episodios debe suspenderse; bebidas
alcohólicas y alimentos que tienen fermentación en su elaboración también. Si hay
depresión debe ser tratada adecuadamente. Indicar propranolol 40 mg por dia V.O.
repartido en dos dosis por1 mes, si hay contraindicación (Asma bronquial, insuficiencia
cardiaca, enfermedad arterial periférica, depresión), usar a amitriptilina 20 mgrs VO HS.
Si al mes se ha logrado obtener buena respuesta continuar el mismo tratamiento por 6
meses y luego suspender gradualmente en el término de un mes. Si al mes la respuesta
es parcial y el pulso arterial mayor a 60 por minuto subir a 40 mgrs BID VO, Si se usó
amitriptilina, subir a 50 mgrs hs por otro mes. Si se alcanzó la respuesta esperada,
completar el tratamiento por 6 meses. Si no hay respuesta, referir al nivel terciario.
Se considera buena respuesta una reducción de la intensidad y la frecuencia
de las crisis mayores al 50 %. En caso de excesiva sedación con el uso de amitriptilina
puede substituirse por imipramina a igual dosis. Es importante recalcar que el
diagnóstico de la cefalea primaria es esencialmente clínico y que no son necesarios
estudios complementarios. Para hacer referencias al tercer nivel deberá llevar el registro
en calendario, una hoja tipo cuestionario que se entregará para valorar los pasos
seguidos y exámenes de laboratorio de rutina: hemograma, velocidad de
eritrosedimentación, nitrógeno ureico, creatinina y un examen general de orina.
Se expone el flujograma inicial del proyecto. El concepto es hacerlo único,
resumiendo en lo posible los pasos más importantes a tener en consideración en una
sola vista para facilitar su uso. Al momento los expuestos en diferentes sitios
documentos revisados (2, 4, 5 ) separan un flujograma para cada patología y más
complejos
34
Figura 2: PROTOCOLO DE MANEJO DE CEFALEAS A NIVEL PRIMARIO Y SECUNDARIO
Fuente: Dr. Sánchez Acosta, Carlos
35
Se exponen las tablas con los criterios diagnósticos para las cefaleas primarias más frecuentes y para ser usadas en el flujograma.
Tabla 1.Criterios diagnósticos de las cefaleas primarias más frecuentes
CEFALEA TENSIONAL EPISODICA
CEFALEA TENSIONAL CRONICA
CEFALEA EN RACIMOS
A. Menos de 15 días por mes. B. Duración de 30 minutos a 7 días. C. Al menos 2 de las siguientes: 1- Dolor opresivo no pulsátil. 2- Intensidad leve a moderada. 3- Localización bilateral. 4- No se exacerba con la actividad diaria. D. Ausencia de nauseas, vómitos y fotofobia o fonofobia (Cualquiera de las dos). E. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada
A. Más de 15 episodios por mes (promedio). B. Al menos 2 de las siguientes: 1- Dolor opresivo no pulsátil. 2- Intensidad leve a moderada. 3- Localización bilateral. 4- No se exacerba con la actividad diaria. C. Ausencia de nauseas, vómitos y fotofobia o fonofobia (cualquiera de las dos). D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada.
A. Dolor orbital unilateral, supraorbital y /o dolor temporal. B. Duración de 15 –180 minutos sin tratamiento y una frecuencia a 1-8 ataques por día (nocturnos). C. Al menos 1 de los siguientes signos en el sitio del dolor: 1- Inyección conjuntival. 2- Lagrimeo. 3- Congestión nasal. 4- Rinorrea. 5- Edema facial o frontal. 6- Miosis 7- Ptosis. 8- Edema palpebral. 9- Agitación D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada
Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: Noviembre 2004
En esta tabla está incluida una variedad de cefaleas primaria que se llamada Cefalea en Racimos. El tratamiento requerido es especializado, es útil su reconocimiento y referencia inmediata al nivel terciario
36
Tabla 2. Criterios diagnósticos para Migraña
MIGRAÑA CON Y SIN AURA
A. Al menos 2 de los siguientes: 1- Localización unilateral. 2- Dolor pulsátil. 3- Intensidad leve a moderada. 4- Se exacerba con la actividad diaria.
Al menos 1 de los siguientes: 5- Nauseas y / o vómitos. 6 Fotofobia o fonofobia.
B. Criterios de aura: 1- Uno o más síntomas de aura reversibles totalmente. 2- Al menos un síntoma de aura se desarrolla en más de 4 minutos ó ≥ 2 síntomas sucesivos. 3- No dura más de 60 minutos. 4- La crisis migrañosa se presenta en un máximo de 60 minutos. C. Ataques similares previos.
D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin ninguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada.
Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: Noviembre 2004.
Es importante resaltar que son cuatro criterios fundamentales, en el caso de la variedad de Migraña con aura, cumple con el criterio B no así la Migraña sin aura pero debe cumplir con el resto de criterios.
37
CAPITULO VI IMPLEMENTACIÓN DE LAS
SOLUCIONES
38
CAPITULO VI
6. Implementación de las soluciones En vista de que el Servicio de Neurología funciona como centro de referencia y
siendo las cefaleas primarias, principalmente las migrañas y la cefalea tensional los
principales diagnósticos por los cuales de las distintas regiones y unidades de trabajo
citadas se envían los pacientes, es por lo cual este proyecto vendría a solventar un
problema de atención, al trasladar su manejo a servicios de menor complejidad como es
el primer nivel de atención.
El servicio cuenta actualmente con un neurólogo-jefe que tiene labores
administrativas y asistenciales; tres neurólogos asistenciales a tiempo completo, tres
técnicas de neurofisiología, una secretaria y una recepcionista para la posible atención
de 1,650.000 habitantes, población inscrita como área de atracción del hospital, y la
población del territorio nacional como Centro Nacional de referencia para trastornos del
movimiento que requieran de la aplicación de toxina botulínica. En este sentido, el
proyecto vendría a solventar un problema de filas de espera por una patología que bien
puede realizarse desde el nivel primario con adecuados protocolos de atención y una
capacitación al personal médico de estos niveles, con apoyo del personal especializado.
La primera etapa es elaborar un protocolo del manejo de esta patología
basado en la mejor evidencia científica de eficacia teniendo en cuenta los recursos
disponibles para ser aplicados en las áreas de atención primaria. El primer documento a
tener en cuenta es un informe emitido en agosto del 2005 por el Departamento de
Farmacoepidemiología donde emite criterios técnicos y recomendaciones basadas en
Evidencia para la construcción de guías en el tratamiento de las cefaleas y Migraña en el
Primer y Segundo Nivel de Atención (5). Es necesario que el personal del primer y
segundo nivel tenga acceso a este documento y lo empleen en sus sesiones de
capacitación.
Este documento del departamento de Farmacoepidemiología se basa en los
siguientes objetivos:
39
a. Apoyar las decisiones del equipo de profesionales de la salud, en concordancia
con la Lista Oficial de Medicamentos (LOM)
b. Reforzar el conocimiento, discusión y realimentación de los profesionales
vinculados con la atención de los pacientes en la Caja Costarricense de Seguro Social
c. Los criterios técnicos y recomendaciones emitidos en el informe tienen como
objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la
efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la
salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos
Establecer criterios mínimos para referir pacientes que no respondan a las medidas
aplicadas por el protocolo. Se implementará la capacitación a través del sistema del
CENDEISSS para darle seriedad a la misma, además les servirá como un incentivo para
la carrera profesional.
Dicha capacitación tendrá tres etapas
Inducción teórica mediante conferencias sobre actualidades acerca de las
cefaleas.
Utilización práctica del algoritmo que estará en el protocolo de manejo de las
cefaleas
Práctica en el servicio de grupos pequeños.
Esta capacitación se puede complementar con pasantías de los médicos generales
en el Servicio de Neurología, al menos de una semana. Esta pasantía tendrá las
siguientes características:
1.- Revisión de casos neurológicos comunes en la consulta externa, al lado de
un facilitador de la pasantía.
2.- Visita a servicios de internamiento para análisis clínicos de casos con la
guía del facilitador de la pasantía.
3.- Análisis bibliográfico sobre cefaleas y comentario en grupos de trabajo
sobre los alcances de lo investigado.
40
4.- Evaluación de conocimientos al final de la pasantía, la cual será preparada
por el facilitador.
Las pasantías deben ser avaladas por el CENDEISSS y deben ser de la
modalidad de aprovechamiento, es decir con evaluaciones durante el proceso de
enseñanza y aprendizaje.
Para las capacitaciones debe tenerse en cuenta los arreglos en materia de
relaciones laborales entre el personal de ciencias médicas y la CCSS, que permiten la
actualización periódica de los profesionales con el ánimo de refrescar conocimientos o
de adquirir nuevas destrezas de trabajo.
41
CAPITULO VII
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
42
CAPITULO VII
I. Conclusiones
1. Se evidencia un alto volumen de referencias con el diagnóstico de Cefaleas
Primarias al Servicio de Neurología provenientes de los niveles primarios sin
haber recibido un adecuado tratamiento previo. 2. El número de neurólogos actualmente contratados en ese servicio ha disminuido
en número y no es suficiente para atender la demanda de atención creciente cada
vez de más alta complejidad. 3. Los neurólogos son un recurso escaso que no debe utilizarse en la atención de
pacientes que pueden ser mejor atendidos en los niveles primarios. 4. Existen probables deficiencias por parte de distintas universidades que preparan
profesionales médicos en el país en lo que respecta a la Medicina Ambulatoria. 5. Para subsanar esta deficiencia, la propuesta va dirigida a crear e implementar
protocolos de manejo de estas cefaleas en los niveles primarios para garantizar
una calidad de atención primaria equitativa. 6. Todo esto llevará a una pronta atención de los usuarios con esto padecimientos
que aunque son benignos en su naturaleza, conforme se retrase su adecuado
manejo, tienden a la cronificación y la subsecuente perdida de la calidad de vida. 7. Con una disminución secundaria en el volumen de consulta especializada se
reducen costos directos e indirectos en general por parte de la institución y la
sociedad
8. Estos protocolos son de fácil implementación en los niveles básicos de atención
con los recursos disponibles en la institución.
43
II. Recomendaciones
1. Se recomienda que este proyecto se pueda extender a otros servicios de
Neurología en el ámbito nacional.
2. Hacer proyectos similares abarcando otras patologías neurológicas de frecuente
manejo a nivel primario como son las epilepsias.
3. Que la Institución brinde todo el apoyo necesario para la pronta elaboración -
implementación del Protocolo.
4. El aumento del recurso humano y la ampliación de la infraestructura del servicio
de consulta externa para adecuarlo a las necesidades actuales son factores a
considerar en el problema planteado pero que su resolución es de largo plazo.
5. Se recomienda hacer una remodelación de la consulta externa de Neurología para
adecuarla a las necesidades actuales
6. Reforzar el currículum de las Escuelas de Medicina en lo que concierne a
capacitación en Medicina Ambulatoria.
7. Fomentar la formación de especialistas en Neurología por parte del CENDEISSS
ya que existen necesidades no cubiertas tanto en este hospital como en los
regionales.
44
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primer y segundo nivel de atención. Criterios técnicos y recomendaciones
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10. Burden of migraine in the United States - disability and economic costs, a population
based approach. Tomado en septiembre 2009 en
http://gateway.nlm.nih.gov/MeetingAbstracts/ma?f=102234506.html
46
ANEXOS
47
Anexo Nº 1
Cuestionario usado para estudio de frecuencias de motivos de consulta en
Neurología
Estadísticas: Servicio de Neurología abril mayo Junio 2008
Epilepsias
E. C. V.
Miastenia gravis
Distonía
Cefalea
Nuropatías
Demencia-deterioro cognitivo
Temblor postural
Enf. de Parkinson
Otro trastorno de movimiento
Misceláneo