LOCALIDAD Código

N° 1

FECHA DE NACIMIENTO

FIRMA candidato Doc. Identidad FIRMA Suplente Doc. Identidad

MES

* El número de radicación corresponde al mismo número del Tarjetón y será asignado una vez se certifiquen los requisitos para la inscripción de la candidatura.

BOGOTÁ D.C.

CANDIDATO ORGANIZACIÓN JUVENIL

numero de folios

AÑO HORA

FIRMA DE ACEPTACIÓN

Apellidos

Nosotros: ________________________________________________ y ____________________________________________ identificados(a) comoaparece al pie de nuestra firma, declaramos bajo la gravedad del juramento que cumplimos con los requisitos establecidos artículo 10 del decreto 089 defebrero de 2000 y artículos 14 y 16 del acuerdo 33 de 2001 del Consejo de Bogotá, como aspirantes a consejeros locales de juventud.

No.2 SUPLENTE

NIT / PERSONERIA JURIDICANOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN

DIRECCION TELEFONO (S)

CANDIDATO

DIA

Nombres

ESTE ESPACIO SOLO PODRÁ SER DILIGENCIADO POR EL REGISTRADOR (A) AUXILIARPRESENTARON FECHA DE RECEPCIÓN

DECLARACION DE INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES

REGISTRADURÍA DISTRITAL DEL ESTADO CIVILALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ D.C.

CONSEJOS LOCALES DE JUVENTUD 2011-2014

INSTITUTO DISTRITAL DE LA PARTICIPACIÓN Y ACCIÓN COMUNAL

ACTA DE SOLICITUD DE INSCRIPCION Y CONSTANCIA DE ACEPTACION DE LISTA DE CANDIDATOS

NOMBRE COMPLETO

SERIAL R.C. / T.I. / C.C.

Correo Electrónico

TelefonoDirección

Documento de Identidad Fecha de Nacimiento

FIRMA DE ACEPTACIÓN

FIRMA DEL REGISTRADOR (A) AUXILIAR DEL ESTADO CIVILFIRMA DEL DELEGADO (A) IDPAC

DIRECCION Y TELEFONO

FOTO

2 X 2.5

E-6-JON DE RADICACIÓN*