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CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL Y DIGITAL: Técnica y aplicaciones clínicas.
Dr. Alejandro Chávez Ayala
Departamento de Endoscopia. INCMNSZ
Definición
• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.
• CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL
- Tecnica mas antigua – 60`s-70`s
- Azul de metileno e Indigo Carmin
Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
Ikeda K y cols. Gastrointest Endosc 1980; 21: 1-4.
Definición
• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.
Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
Definición
• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.
CROMOENDOSCOPIA DIGITAL
- NBI (Narrow Band Imaging)
- FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy)
Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
Principios: El espectro electromagnetico
• Luz visible
• Longitud de onda especifica por color
• Tinción de un tejido
• Absorción de luz especifica
• Percepción del color
Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
Principios: Las tinciones vitales
• Habilidad de adhesión
• Realzar detalles finos
• Confirma sospecha clínica
• Nueva información
• Características ya detectadas las contrasta con mucosa normal
Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
Clasificación de las tinciones x MA
Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
1. ABSORBENTES
Lugol
Azul de metileno
Azul de toluidina
Cristal violeta
2. CONTRASTE
Indigo carmín
3. REACTIVOS
Rojo congo
Rojo fenol
4. TATUAJE Tinta china
Técnica
• Remover exceso de moco y mucolítico
- N-acetilcisteína
• Disminuir contracciones
• Catéter 2-3 cm distal a la caña
• Aplicar Spray en forma uniforme sobre la mucosa
Fácil, seguro, barato
Requiere entrenamiento
Sujeto dependiente
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
LUGOL
• Absorción: Afinidad por glucogeno (epitelio escamoso no queratinizado)
• Concentración del 1-2%.
• Color café oscuro
NO se tiñen:• Esófago de Barrett• Cancer y displasia severa
Lesiones tempranasUlceras y erosiones
• Utilidad:Ca epidermoide EsofagoDisplasia y Barrett
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
AZUL DE METILENO
• Absorción. Tiñe epitelio altamente absortivo: Intestino Delgado y Colon
• Agente mucolitico previo
• Via oral o spray
• Concentración al 0.5-1%
• Remover el exceso • Coloración azul oscuro tras irrigación:
METAPLASIA INTESTINAL• Disminución de intensidad de
coloración:DISPLASIA/NEOPLASIA
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
AZUL DE METILENO
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
AZUL DE TOLUIDINA
• Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico(mitosis)
• 10-20 ml de Azul toluidina al 1%
• Acido acetico al 1% para remoción de exceso
• UTILIDAD:• Ca epidermoide de boca y esófago
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
Tinción Ca: Azul oscuro
AZUL DE TOLUIDINA
• Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico(mitosis)
• 10-20 ml de Azul toluidina al 1%
• Acido acetico al 1% para remoción de exceso
• UTILIDAD:• Ca epidermoide de boca y esófago
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
Tinción Ca: Azul oscuro
Cristal Violeta
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Agente antimicrobiano tópico
• Afinidad por DNA
• Solución al 0,05 – 1%.
UTILIDAD:Neoplasias de Colon/Barrett
INDIGO CARMIN
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Historia: Indigo Tinción Oro azul.
• Sulfonado: Indigo Carmin
• No entra a la célula: CONTRASTE
• Delimita, Resalta elevaciones y depresiones.
• Solución 0.1-0.8%.
Rojo Congo
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Reactivo
• En presencia de pH<3: Rojo Azul oscuro/negro
• Solución 0.3-0.5% UTILIDAD:- Vagotomia adecuada- Cancer gástrico- Mucosa gástrica ectópica.
Rojo Fenol
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Reactivo
• En pH alcalino, cambia de amarillo rojo
• Urea (rojo fenol) --> amonio + CO2
• S: 92-100%, E: 85-95%.
UTILIDAD: Infección por Helicobacter pylori
Acido Acético
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• No Cromoendoscopia. Mucolitico y Contraste?
• Hidroliza uniones disulfuro de glicoproteinas
- Desnaturalización reversible
- Blanqueo de mucosa
• Solución del 1-3%
• Efecto por 2-3 minutos
• Esofago normal: Blanco
• Metaplasia: Rojizo.
NBI y FICE
Narrow Band Imaging
• Tecnologia óptica que permite visualizar la estructura vascular de la capa mucosa.
• Ilumina la superficie “estrechando” la longitud de onda a 415 nm (azul) y 540 nm (verde)
Narrow Band Imaging
FICE
• Flexible Spectral Imaging Color Enhancement
• Fujinon Intelligent Color Enhancement
• Cromoendoscopia basada en software
Imagen Original
Descomposición
FICE (procesamiento de imagen)
FICE (Multi Band Imaging)
Mejoria en calidad de imagen
Mejoria en calidad de imagen
Valoración de la vasculatura
Valoración de la vasculatura
Relieve de la superficie
Endoscopia De Magnificación
• Equipos que aumentan el tamaño de las imágenes
– Aumento >100 veces (3-170 x)• Diferente a alta resolución (pixeles)
– Mejoran visualización de los tejidos y Dx endoscópico
– Predice histología • Dx Dif entre lesiones benignas y malignas
• Pólipos hiperplásicos vs adenomatosos (< 10 mm)– S 96% y E 81%
Beck, Surg Clin N Am, 2006; 86: 849–865
Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9
Combinación = Cromoscopía de magnificación
Aplicaciones clínicas
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Esófago de Barrett
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Pólipos y lesiones planas en colon y recto
• Lesiones premalignas en general
Patron de criptas (clasificación de Kudo)
Diferentes patrones
Esófago
• Lugol – Areas de pobre tinción
(tinción “pálida”) • Áreas de no reepitelización
y cicatrización/fibrosis
• Displasia residual, Barrett residual
• Utilidad– Identificación de
neoplasia escamosa• Define su extensión
• S del 91-100%
• E del 40-95%
– Seguimiento de Barrettcon displasia tratado con REM o terapia fotodinámica• Lesiones recurrentes o
residuales
Dawsey. Cancer, 1998; 83(2): 220-31
Esófago de Barrett
– Descrito desde el 96
• Requiere NAC previo
• 2-3 min de tinción y lavado
– Epitelio columnar especializado vs gástrico
• Metaplasia intestinal
– pit 4 y 5 Endo
Aumenta rendimiento Dx Sobretodo en segmento corto
1.4% vs 88%
S y E >90%
Disminuye el requerimiento de biopsias ?? Pb utilidad en Barrett largo
Falsos negativos en esofagitis aguda
Jerez, Barreto, Montaño. Endoscopia 2004; 16 (1): 3-10Endo, Gastrointest Endosc 2002;55: 641-7
Esófago
• Ácido acético
– Mucolítico, previo a azul de toluidina
– Agente directo: 10-15 ml, 1.5-3%• No mejor que el lugol
para lesiones premalignas
• Combinación con magnificación
Sensibilidad Endoscopía (vs histología) Endoscopia estándar 1.5%
Acido acético sólo 8%
Magnificación sóla 38%
Ac acético + Magni: ~100
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445
CROMOENDOSCOPIA
Esófago
Patrón metaplasia intestinal
Displasia de alto grado
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445Canto, Gastrointest Endosc, 2006; 64 (1): 13-16
Ácido
Acético
Esófago
Ácido
Acético
Estómago
• Detección temprana de Cancer con Ac acético e indigo carmin.
• Permite delimitar con mayor exactitud bordes en Adenoca diferenciados vs endoscopia convencional (p <0.001) aunque no en Adenocaindiferenciados (p=NS)
Lee BE yt cols. BMC Gastroenterology 2010; 10:97
Estómago
Estómago
• Azul de metileno (0.5-1%, 20 ml)
– Colorante tomado por las células de absorción (ID y colon) y por tanto por metaplasia
• Metaplasia intestinal
• Areas negativas– Mucosa normal vs displasia
Mertz, Gastrointest Endosc, 1998; 48(1): 32-8
Colon
• Diferenciar tejido normal o benigno de neoplásico
• Mejorar el escrutinio de poblaciones de alto riesgo
• Detección temprana de lesiones colorrectalesneoplásicas
• Delimitar área de resección
• Identificar tejido neoplásico residual post-resección endoscópica
Hurlstone, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005; 15(4): 687-702 Kiesslich, Endoscopy 2006; 38 (1): 5-10
• Indigo carmín
– Mejor visualización de
• Mucosa “lisa”
• Pólipos de pequeño tamaño
• Hiperplásicos vs adenoma– S >95% y E 80%
• Pancromoendoscopia vs Cromo dirigida
Colon
Y Sano, Endoscopy 2004; 36(12): 1089-93Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9
Neoplásico vs no neoplásico¿Disminuir # biopsias?
Colon / CUCI
• Ca en CUCI– Patrón de crecimiento neoplásico multifocal y plano
– Lesiones desapercibidas
• CROMO– Azul de metileno e índigo carmín
– Mayor detección de NIE con cromo vs estándar
– Correlación histológica 89% vs 52%
– Varios estudios prospectivos• Azul metileno
• S 93-97% y E 93-98% para neoplásico vs no neo (pits en áreas anormales)
Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880-888Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378Rutter, Gut 2004; 53: 256-260
Colon / CUCI
• 4 Bxs c/10 cm + adicionales sospechosas
– Reducir # Bx aleatorias?
• Pancromo con Bxs dirigidas
– Mucosa anormal
• Tiempo
– Similar a colonoscopia + Bxaleatorias
• Cromo aceptada en guías de EIIHurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378Rutter, Gut 2004; 53: 256-260Itzkowitz SH, Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 314-321
1000 pacientes
Cromoendoscopía 78% Cromo + magnificación
89%
165 pacientes CUCI Aleatorizado Colonoscopia Colonoscopia + Cromo y
magnificación: Mejor correlación pato Mas Neo intraepileal
detectada S: 97% E: 93%
Diferenciar entre neo y noneoplasia: S y E: 93%
Kieslich et al. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55: 90
Kieslich et al. Gastroenterology 2003; 124(4): 880-8
Colon / CUCI
Colon / CUCI
Colon / CUCI
CUCI: Pit I (AM) CUCI: Pit II (AM)
Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880±888
Colon
• Acido acético
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445
Pólipo adenomatoso con displasia bajo grado
Colon normal
Polipo hiperplásico (Patrón II)
IIIL Adenoma
Detección de displasia en CUCI
Subramanian V y cols. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:304.
Conclusión
• Cromoendoscopía debe de ser una herramienta para el endoscópista
• Biopsia dirigida
– Mejor correlación patológica
– Mayor neoplasia detectada
• Pacientes de alto riesgo
– CUCI
– Historia familiar
– Seguimiento
Conclusión
• Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?
Conclusión
• Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?
Aún muy temprano…