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CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL Y DIGITAL: Técnica y aplicaciones clínicas.
Dr. Alejandro Chávez Ayala
Departamento de Endoscopia. INCMNSZ
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Definición
• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.
• CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL
- Tecnica mas antigua – 60`s-70`s
- Azul de metileno e Indigo Carmin
Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
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Ikeda K y cols. Gastrointest Endosc 1980; 21: 1-4.
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Definición
• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.
Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
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Definición
• Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.
CROMOENDOSCOPIA DIGITAL
- NBI (Narrow Band Imaging)
- FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy)
Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
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Principios: El espectro electromagnetico
• Luz visible
• Longitud de onda especifica por color
• Tinción de un tejido
• Absorción de luz especifica
• Percepción del color
Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
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Principios: Las tinciones vitales
• Habilidad de adhesión
• Realzar detalles finos
• Confirma sospecha clínica
• Nueva información
• Características ya detectadas las contrasta con mucosa normal
Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
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Clasificación de las tinciones x MA
Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105
1. ABSORBENTES
Lugol
Azul de metileno
Azul de toluidina
Cristal violeta
2. CONTRASTE
Indigo carmín
3. REACTIVOS
Rojo congo
Rojo fenol
4. TATUAJE Tinta china
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Técnica
• Remover exceso de moco y mucolítico
- N-acetilcisteína
• Disminuir contracciones
• Catéter 2-3 cm distal a la caña
• Aplicar Spray en forma uniforme sobre la mucosa
Fácil, seguro, barato
Requiere entrenamiento
Sujeto dependiente
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
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LUGOL
• Absorción: Afinidad por glucogeno (epitelio escamoso no queratinizado)
• Concentración del 1-2%.
• Color café oscuro
NO se tiñen:• Esófago de Barrett• Cancer y displasia severa
Lesiones tempranasUlceras y erosiones
• Utilidad:Ca epidermoide EsofagoDisplasia y Barrett
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
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AZUL DE METILENO
• Absorción. Tiñe epitelio altamente absortivo: Intestino Delgado y Colon
• Agente mucolitico previo
• Via oral o spray
• Concentración al 0.5-1%
• Remover el exceso • Coloración azul oscuro tras irrigación:
METAPLASIA INTESTINAL• Disminución de intensidad de
coloración:DISPLASIA/NEOPLASIA
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
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AZUL DE METILENO
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
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AZUL DE TOLUIDINA
• Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico(mitosis)
• 10-20 ml de Azul toluidina al 1%
• Acido acetico al 1% para remoción de exceso
• UTILIDAD:• Ca epidermoide de boca y esófago
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
Tinción Ca: Azul oscuro
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AZUL DE TOLUIDINA
• Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico(mitosis)
• 10-20 ml de Azul toluidina al 1%
• Acido acetico al 1% para remoción de exceso
• UTILIDAD:• Ca epidermoide de boca y esófago
Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646
Tinción Ca: Azul oscuro
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Cristal Violeta
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Agente antimicrobiano tópico
• Afinidad por DNA
• Solución al 0,05 – 1%.
UTILIDAD:Neoplasias de Colon/Barrett
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INDIGO CARMIN
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Historia: Indigo Tinción Oro azul.
• Sulfonado: Indigo Carmin
• No entra a la célula: CONTRASTE
• Delimita, Resalta elevaciones y depresiones.
• Solución 0.1-0.8%.
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Rojo Congo
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Reactivo
• En presencia de pH<3: Rojo Azul oscuro/negro
• Solución 0.3-0.5% UTILIDAD:- Vagotomia adecuada- Cancer gástrico- Mucosa gástrica ectópica.
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Rojo Fenol
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Reactivo
• En pH alcalino, cambia de amarillo rojo
• Urea (rojo fenol) --> amonio + CO2
• S: 92-100%, E: 85-95%.
UTILIDAD: Infección por Helicobacter pylori
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Acido Acético
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• No Cromoendoscopia. Mucolitico y Contraste?
• Hidroliza uniones disulfuro de glicoproteinas
- Desnaturalización reversible
- Blanqueo de mucosa
• Solución del 1-3%
• Efecto por 2-3 minutos
• Esofago normal: Blanco
• Metaplasia: Rojizo.
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NBI y FICE
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Narrow Band Imaging
• Tecnologia óptica que permite visualizar la estructura vascular de la capa mucosa.
• Ilumina la superficie “estrechando” la longitud de onda a 415 nm (azul) y 540 nm (verde)
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Narrow Band Imaging
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FICE
• Flexible Spectral Imaging Color Enhancement
• Fujinon Intelligent Color Enhancement
• Cromoendoscopia basada en software
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Imagen Original
Descomposición
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FICE (procesamiento de imagen)
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FICE (Multi Band Imaging)
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Mejoria en calidad de imagen
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Mejoria en calidad de imagen
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Valoración de la vasculatura
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Valoración de la vasculatura
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Relieve de la superficie
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Endoscopia De Magnificación
• Equipos que aumentan el tamaño de las imágenes
– Aumento >100 veces (3-170 x)• Diferente a alta resolución (pixeles)
– Mejoran visualización de los tejidos y Dx endoscópico
– Predice histología • Dx Dif entre lesiones benignas y malignas
• Pólipos hiperplásicos vs adenomatosos (< 10 mm)– S 96% y E 81%
Beck, Surg Clin N Am, 2006; 86: 849–865
Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9
Combinación = Cromoscopía de magnificación
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Aplicaciones clínicas
Hurlstone D. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2005; 15:687-702
• Esófago de Barrett
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Pólipos y lesiones planas en colon y recto
• Lesiones premalignas en general
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Patron de criptas (clasificación de Kudo)
Diferentes patrones
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Esófago
• Lugol – Areas de pobre tinción
(tinción “pálida”) • Áreas de no reepitelización
y cicatrización/fibrosis
• Displasia residual, Barrett residual
• Utilidad– Identificación de
neoplasia escamosa• Define su extensión
• S del 91-100%
• E del 40-95%
– Seguimiento de Barrettcon displasia tratado con REM o terapia fotodinámica• Lesiones recurrentes o
residuales
Dawsey. Cancer, 1998; 83(2): 220-31
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Esófago de Barrett
– Descrito desde el 96
• Requiere NAC previo
• 2-3 min de tinción y lavado
– Epitelio columnar especializado vs gástrico
• Metaplasia intestinal
– pit 4 y 5 Endo
Aumenta rendimiento Dx Sobretodo en segmento corto
1.4% vs 88%
S y E >90%
Disminuye el requerimiento de biopsias ?? Pb utilidad en Barrett largo
Falsos negativos en esofagitis aguda
Jerez, Barreto, Montaño. Endoscopia 2004; 16 (1): 3-10Endo, Gastrointest Endosc 2002;55: 641-7
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Esófago
• Ácido acético
– Mucolítico, previo a azul de toluidina
– Agente directo: 10-15 ml, 1.5-3%• No mejor que el lugol
para lesiones premalignas
• Combinación con magnificación
Sensibilidad Endoscopía (vs histología) Endoscopia estándar 1.5%
Acido acético sólo 8%
Magnificación sóla 38%
Ac acético + Magni: ~100
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445
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CROMOENDOSCOPIA
Esófago
Patrón metaplasia intestinal
Displasia de alto grado
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445Canto, Gastrointest Endosc, 2006; 64 (1): 13-16
Ácido
Acético
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Esófago
Ácido
Acético
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Estómago
• Detección temprana de Cancer con Ac acético e indigo carmin.
• Permite delimitar con mayor exactitud bordes en Adenoca diferenciados vs endoscopia convencional (p <0.001) aunque no en Adenocaindiferenciados (p=NS)
Lee BE yt cols. BMC Gastroenterology 2010; 10:97
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Estómago
![Page 44: INNSZ. Cromoendoscopia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022012322/559f379e1a28ab412e8b45c6/html5/thumbnails/44.jpg)
Estómago
• Azul de metileno (0.5-1%, 20 ml)
– Colorante tomado por las células de absorción (ID y colon) y por tanto por metaplasia
• Metaplasia intestinal
• Areas negativas– Mucosa normal vs displasia
Mertz, Gastrointest Endosc, 1998; 48(1): 32-8
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Colon
• Diferenciar tejido normal o benigno de neoplásico
• Mejorar el escrutinio de poblaciones de alto riesgo
• Detección temprana de lesiones colorrectalesneoplásicas
• Delimitar área de resección
• Identificar tejido neoplásico residual post-resección endoscópica
Hurlstone, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005; 15(4): 687-702 Kiesslich, Endoscopy 2006; 38 (1): 5-10
![Page 46: INNSZ. Cromoendoscopia](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022012322/559f379e1a28ab412e8b45c6/html5/thumbnails/46.jpg)
• Indigo carmín
– Mejor visualización de
• Mucosa “lisa”
• Pólipos de pequeño tamaño
• Hiperplásicos vs adenoma– S >95% y E 80%
• Pancromoendoscopia vs Cromo dirigida
Colon
Y Sano, Endoscopy 2004; 36(12): 1089-93Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9
Neoplásico vs no neoplásico¿Disminuir # biopsias?
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Colon / CUCI
• Ca en CUCI– Patrón de crecimiento neoplásico multifocal y plano
– Lesiones desapercibidas
• CROMO– Azul de metileno e índigo carmín
– Mayor detección de NIE con cromo vs estándar
– Correlación histológica 89% vs 52%
– Varios estudios prospectivos• Azul metileno
• S 93-97% y E 93-98% para neoplásico vs no neo (pits en áreas anormales)
Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880-888Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378Rutter, Gut 2004; 53: 256-260
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Colon / CUCI
• 4 Bxs c/10 cm + adicionales sospechosas
– Reducir # Bx aleatorias?
• Pancromo con Bxs dirigidas
– Mucosa anormal
• Tiempo
– Similar a colonoscopia + Bxaleatorias
• Cromo aceptada en guías de EIIHurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378Rutter, Gut 2004; 53: 256-260Itzkowitz SH, Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 314-321
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1000 pacientes
Cromoendoscopía 78% Cromo + magnificación
89%
165 pacientes CUCI Aleatorizado Colonoscopia Colonoscopia + Cromo y
magnificación: Mejor correlación pato Mas Neo intraepileal
detectada S: 97% E: 93%
Diferenciar entre neo y noneoplasia: S y E: 93%
Kieslich et al. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55: 90
Kieslich et al. Gastroenterology 2003; 124(4): 880-8
Colon / CUCI
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Colon / CUCI
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Colon / CUCI
CUCI: Pit I (AM) CUCI: Pit II (AM)
Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880±888
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Colon
• Acido acético
Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445
Pólipo adenomatoso con displasia bajo grado
Colon normal
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Polipo hiperplásico (Patrón II)
IIIL Adenoma
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Detección de displasia en CUCI
Subramanian V y cols. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:304.
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Conclusión
• Cromoendoscopía debe de ser una herramienta para el endoscópista
• Biopsia dirigida
– Mejor correlación patológica
– Mayor neoplasia detectada
• Pacientes de alto riesgo
– CUCI
– Historia familiar
– Seguimiento
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Conclusión
• Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?
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Conclusión
• Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?
Aún muy temprano…