1
R. Pamies
MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (I)
MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA EN ATENCIEN ATENCIÓÓN PRIMARIA (I)N PRIMARIA (I)
Dr. Dr. Rafael Rafael PamiesPamies EspinosaEspinosaUnidad de Alergia InfantilUnidad de Alergia InfantilHospital La FeHospital La Fe. . Valencia (EspaValencia (Españña?a?
www.alergiainfantillafe.orgwww.alergiainfantillafe.org
www.alergomurcia.comEnero 2006
R. Pamies
TIPOS DE INMUNOTERAPIATIPOS DE INMUNOTERAPIA
Inmunoterapia alergenos inhalantesInmunoterapia alergenos inhalantes
1. SEG1. SEGÚÚN EL TIPO DE ALERGENON EL TIPO DE ALERGENO
Inmunoterapia bacterianaInmunoterapia bacteriana– Cadenas CPGs Modulan balance TH1/TH2– No han demostrado eficacia en estudios
controlados DCCP– Uso ocasional por parte de ORLs
Inmunoterapia alergenos inhalantesInmunoterapia alergenos inhalantes
2
R. Pamies
ELABORACIELABORACIÓÓNN1. Recepción de la materia prima de
los diferentes distribuidores.2. Extracción de los alergenos.3. Estandarización y calibración.4. Almacenamiento.5. Distribución.
Estandarización y calibración.
R. Pamies
Principios de siglo:Principios de siglo:– Principio activo: Partícula (polen, espora...)– Unidad: U. Noon o peso/volumen (“toxina Alergénica”
en 1 µgr de Phleum).AAñños 30:os 30:– Principio activo: Proteína total.– Unidad: PNU (Nitrógeno en 62 ngr de proteína).Finales 70:Finales 70:– Principio activo: Proteína alergénica total.– Unidad: U. Biológica (Pruebas cutáneas y RAST
inhibición).Mediados 80:Mediados 80:– Principio activo: Alergenos específicos.– Unidad: U. Masa (µgr/ml).
EVOLUCIEVOLUCIÓÓN DE LA ESTANDARIZACIN DE LA ESTANDARIZACIÓÓNN
3
R. Pamies
FASES DE TRATAMIENTOFASES DE TRATAMIENTOFase de InicioFase de InicioDosis frecuentes y crecientesFase de MantenimientoFase de MantenimientoDosis más espaciadas y estables
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 19
INICIOINICIO MTOMTO
R. Pamies
2. SEG2. SEGÚÚN LA VN LA VÍÍA DE ADMINISTRACIA DE ADMINISTRACIÓÓNN
Inmunoterapia SubcutInmunoterapia Subcutááneanea
Inmunoterapia LocalInmunoterapia Local– Sublingual– Nasal– Bronquial– Oral
Inmunoterapia SubcutInmunoterapia Subcutááneanea
– Sublingual
4
R. Pamies
Inmunoterapia sublingualInmunoterapia sublingualReciente aparición en el mercado.Escasos Ensayos Clínicos D.C.C.P. (adultos)Eficacia parecida a la Inmunoterapia subcutánea.Muy buen perfil de seguridad.
R. Pamies
IndicacionesIndicaciones1. Antecedentes de
reacciones importantes con Inmunoterapia subcutánea
2. Dificultad para acudir a Centros Sanitarios con regularidad
3. Problemas de coagulación o se nieguen a ser pinchados
5
R. Pamies
VentajasVentajas1. Comodidad: Administración domiciliaria.2. Seguridad.
InconvenientesInconvenientes1. Muchas incógnitas por resolver:
Eficacia a largo plazo.Eficacia en niños.Eficacia preventiva.
2. Posología y modo de administración incómodos ⇒ ¿Cumplimiento?
R. Pamies
PosologPosologííaa
Días1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29
Frasco 0 Frasco 1 Frasco 2 Frasco 3 Frasco 4
Mantener 2-3´debajo de la lengua y después tragar
6
R. Pamies
3. SEG3. SEGÚÚN LA ESTACIONALIDAD N LA ESTACIONALIDAD DE SU ADMINISTRACIDE SU ADMINISTRACIÓÓNN
ConstanteVariableConstante
SemanalMensualMensual
1-3 meses antes de la polinización
Todo el añoTodo el año
Estacional(pólenes)
Estacional(pólenes)
Perenne
PerennePerenne CoestacionalCoestacional PreestacionalPreestacional
AlergenoAlergeno
UsoUso
DosisDosismantenimientomantenimiento
IntervaloIntervaloentre dosisentre dosis
R. Pamies
1. 1. PreestacionalPreestacional
2. Perenne2. Perenne
3. 3. CoestacionalCoestacional
Invierno Primavera Verano Otoño
Invierno Primavera Verano Otoño
Invierno Primavera Verano Otoño
7
R. Pamies
++++++
HospitalizaciónUnidades de InmunoterapiaAmbulatorio
1-4 días3-4 semanas2-3 meses
Varias(todas)
Varias1
ConvencionalConvencional Cluster Cluster óóAgrupadaAgrupada
RushRush óóAceleradaAcelerada
Dosis diariasDosis diarias
DuraciDuracióónnFase InicioFase Inicio
SeguridadSeguridad
UsoUso
4. SEG4. SEGÚÚN LA FASE DE INICION LA FASE DE INICIO
R. Pamies
1. Convencional1. Convencional
2. Agrupada2. Agrupada
3. Acelerada3. Acelerada
Semanas 1 2 3 4 5 7 11
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 19
Días 1 2 3 4 11 25 53
8
R. Pamies
++/++++
+/+++++
IMT convencional y rápidaIMT rápida
LentaRápida
AcuososAcuosos ModificadosModificados
DegradaciDegradacióónn
UsoUso
InmunogenicidadInmunogenicidad
TIPOS DE EXTRACTOSTIPOS DE EXTRACTOSEl antígeno de un extracto alergénico va
vehiculizado en una matriz
AlergenicidadAlergenicidad
R. Pamies
++++++++
++++++
Glutaraldehido+ Tirosina
Formaldehido + Hidrox. Al
Polimerizados con
Formaldehído, Glutaraldehído
o Alginato
Absorción en Hidrox. Al, Fosfato Ca,
Tirosina
AlergoidesretardadosAlergoidesRetardados ó
Depot
FFíísicamentesicamente QuQuíímicamentemicamente MixtosMixtos
DenominaciDenominacióónn
Tipo deTipo demodificacimodificacióónn
InmunogenicidadInmunogenicidad
AlergenicidadAlergenicidad
TIPOS DE EXTRACTOS MODIFICADOSTIPOS DE EXTRACTOS MODIFICADOS
9
R. Pamies
FORMA DE PRESENTACIFORMA DE PRESENTACIÓÓNN
R. Pamies
JERINGUILLASJERINGUILLAS
10
R. Pamies
• 2-5 Frascos• Numeración ascendente o
con letras: 1, 2, 3, 4; A, B• Cada frasco presenta
concentración 10x del anterior
• Coloración tipo semáforo• En pacientes muy sensibles
Frasco 0
CAJA DE INICIOCAJA DE INICIO
R. Pamies
• 1-2 frascos iguales de máxima concentración
• En ocasiones, tanto en Inicios como en Continuaciones se incluyen viales diluyentes
CAJA DE CONTINUACICAJA DE CONTINUACIÓÓNN
11
R. Pamies
DOSISDOSIS• Pauta de Tratamiento incluida en el envase• Inicialmente crecientes en volumen y
concentración hasta alcanzar la dosis máxima de mantenimiento
• Dosis de mantenimiento:– Extractos Depot: 0,8 o 1 cc – Alergoides: 0,5 cc
• Alternar brazo (sobre todo en Fase de Inicio)• En Extractos Depot: Recomendable reducir la
primera dosis de cada caja nueva 1 escalón
R. Pamies
12
R. Pamies
DURACIDURACIÓÓNN
• Patología previa: Asma > Rinitis• Sensibilización: Alergenos perennes >
estacionales• Respuesta clínica
33--5 a5 aññosos
R. Pamies
SUSPENSISUSPENSIÓÓNN1. Tras alcanzar el beneficio clínico deseado:
Durante los últimos 2 años:• Sin usar medicación preventiva• Sin síntomas bronquiales• Disminución aprox. 50% de síntomas nasales
2. No respondedores:No Beneficio clínico tras 1 año de tto correcto
3. Problemas importantes de tolerancia:• Reacciones sistémicas• Reacciones locales a pesar de reducir/compartir
dosis4. Mala cooperación5. Desarrollo de Contraindicaciones
13
R. Pamies
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESAbsolutasAbsolutasEnfermedades malignas
RelativasRelativas• Embarazo
Fase de Inicio: SuspenderFase de Mantenimiento: Mantener
• Enfermedad autoinmune: Diabetes, Tiroiditis, Colagenosis, etc
• Enfermedad cardíaca o HTA que requiera la admonde Beta-bloqueantes por su interferencia con la acción de la Adrenalina
• Interrupciones frecuentes
R. Pamies
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTORevisiones:Revisiones:
AAl menos anualmenteMMéétodos de evaluacitodos de evaluacióón:n:
–– Muy Muy úútiles:tiles:• Autoevaluación subjetiva del paciente• Autoevaluación subjetiva del médico• Técnicas de provocación específica (Ensayos Clínicos)
–– Moderadamente Moderadamente úútiles:tiles:• Uso de medicación sintomática• Pruebas Funcionales Respiratorias
–– Poco Poco úútiles:tiles:• Pruebas cutáneas• Ig E específica sérica
14
R. Pamies
MEZCLA ALERGENOSMEZCLA ALERGENOS•• Paciente Paciente MonosensibleMonosensible
Inmunoterapia con alergeno implicado•• Paciente Paciente PolisensiblePolisensible
1.1. Mezclas difMezclas difííciles de estandarizar ciles de estandarizar 2.2. DiluciDilucióón excesiva de mn excesiva de múúltiples alergenos ltiples alergenos →→
• Dosis subóptima de cada alergeno• Deterioro de la potencia de cada uno de los
alergenos con más rapidez (Actividad enzimática de los alergenos)
R. Pamies
Consideraciones prConsideraciones práácticascticas
Identificar los más relevantesNo mezclar > 3 alergenosMezclas de vacunas con
alergenos relacionados:• Acaros• Pólenes• Hongos• Epitelios
15
R. Pamies
CONSERVACICONSERVACIÓÓN DE LA VACUNAN DE LA VACUNA•• Extractos Reconstituidos:Extractos Reconstituidos:
– Nevera: 2-8 º C– Caducidad: Algo más de 1 año
•• Extractos Liofilizados y SLIT Extractos Liofilizados y SLIT OneOne::– Lugar fresco y seco a Tª ambiente– Caducidad 3-4 años
Sobrepasar la Fecha de Caducidad Sobrepasar la Fecha de Caducidad úúnicamente implica una pnicamente implica una péérdida de potenciardida de potencia
R. Pamies
CASO DE CONGELACICASO DE CONGELACIÓÓNN•• Extractos Acuosos y Extractos Acuosos y AlergoidesAlergoides:: Toleran 1
proceso Congelación/Descongelación
•• Extractos Extractos DepotDepot:: Desechar
CASO DE EXPOSICICASO DE EXPOSICIÓÓN A TN A Tªª AMBIENTEAMBIENTE< 15 D< 15 Díías:as: Conservar
> 15 D> 15 Díías:as: Desechar
CASO DE EXPOSICICASO DE EXPOSICIÓÓN A > 37 N A > 37 ººCCDesechar
PPéérdida de potenciardida de potencia
ERRORES DE CONSERVACIERRORES DE CONSERVACIÓÓNN