INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO
• Formación de complejos inmunes:a) Circulantes b) In situ• Circulantes: En respuesta a
antígenos (bacterias, virus). Daño pasivo por filtración de los complejos. Postestreptococcica y LES. IgA. Patrón con “jorobas”.
INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO
• In situ: Parte del glomérulo o antígeno “plantado” en el glomérulo. Dos patrones inmunológicos: Linear (anti-membrana basal) o Granular (GN membranosa).
• Tamaño del complejo: Complejos grandes subendoteliales; complejos pequeños subepiteliales.
INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO
• Carga eléctrica: Catiónicos subepiteliales, ligeramente negativos en subendotelio y mesangio. Aniónicos no se encuentran en el glomérulo.
• Otros factores: Complemento, neutrófilos y superóxidos, plaquetas, factores de crecimiento.
INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO
FCDP TGF-Ang II ILGF-1
Células mesangiales
Depósito de matriz extracelular
Glomeruloesclerosis
FACTORES DE PROGRESIONFACTORES DE PROGRESION
FACTORES NO INMUNOLOGICOSFACTORES NO INMUNOLOGICOS
• Hipertensión glomerular Proteinuria, poliuria e hipertensión. Daño mecánico directo y/o aumento de macromoléculas ( mesangial y proliferación celular).
• Coagulación Adhesión plaquetaria y formación de trombos. Producción de factores de crecimiento, formación de matriz extracelular, glomeruloesclerosis y fibrosis.
FACTORES NO INMUNOLOGICOSFACTORES NO INMUNOLOGICOS
• Factores dietéticos Dieta alta en proteínas aumenta presión glomerular (PgE2).
• Hipertrofia Aumento en presión del capilar glomerular.
SX NEFRITICOSX NEFRITICO
• Inflamación glomerular Oliguria proteinuria no nefrótica (< 3 g), edema, hipertensión y cilíndros eritrocitarios.
• Postestreptococcica• Rapidamente progresiva GN
crescentica
RAPIDAMENTE PROGRESIVARAPIDAMENTE PROGRESIVA
POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA
• Proliferativa difusa.• Estreptococo -hemolítico grupo A (12, 4,
1). • Faringitis o piel. Endocarditis abscesos,
shunt VA.• Neumococo, Estafilococo, virus.• Depósito de complejos inmunes en
glomérulos, con activación del complemento, con llegada de neutrófilos.
POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA• Niños y adultos jóvenes. • Hombres 2:1 mujeres.• 1 a 2 semanas de faringitis, 3 a 6 de
infección de piel. • Inicio abrupto con edema y hematuria.• Hipertensión en 50%.• Antiestreptolisina O, hialuronidasa 2 a 3
veces lo normal.
POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA• C3 bajo. Complejos inmunes circulantes.• Elevación de Cr y NU transitorios que
regresan espontáneamente a lo normal. • Hematuria con eritros dismórficos.• Proteinuria.• Remisión espontánea con buen
pronóstico a largo plazo. Pronóstico en adultos menos favorable.
POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA
• Mal pronóstico: Oliguria, proteinuria nefrótica, jibas numerosas.
• Biopsia solo en casos atípicos, gran proteinuria, curso prolongado.
• Orina en 1 semana, creatinina en 2 a 4 semanas, EGO 3 a 6 meses.
• Daño no inmunológico produce IRC.
POSTESTREPTOCOCCICAPOSTESTREPTOCOCCICA
POSTESTREPTOCOCCICAPOSTESTREPTOCOCCICA
SX NEFROTICOSX NEFROTICO• Proteinuria > 3 g, edema,
hipoalbuminemia, lipiduria e hipercolesterolemia.
• Niños: Cambios mínimos (80%).• Adultos: Membranosa (5a a 6a décadas).• Predisposición a trombosis
(antitrombina III, proteína S y C), infecciones por perdida de Ig’sy ateroesclerosis por hiperlipidemia.
CAMBIOS MINIMOSCAMBIOS MINIMOS
• Ausencia de alteraciones en luz. Fusión de procesos podociticos en microscopía electrónica.
• Edema y gran proteinuria.• EGO “blando”. Complemento y Ac
normales.• En 80 a 90% de los niños idiopático.
Ancianos = AINEs. Hodgkin y enf. Linfroproliferativas.
CAMBIOS MINIMOSCAMBIOS MINIMOS
CAMBIOS MINIMOSCAMBIOS MINIMOS
• Esteroides: Prednisona 2 mg/kg sin exceder 60 mg/d.
• Los adultos responden en 80 a 90%. Respuesta más lenta y requiere de más tiempo.
• Dependiente de esteroides: Regresa proteinuria al disminuir esteroides, regresa 2 semanas después de suspenderlos.
CAMBIOS MINIMOSCAMBIOS MINIMOS
• Resistentes a esteroides: Sin remisión en 12 semanas. La mayor parte con esclerosis focal y segmentaria.
• Tratamiento con inmunosupresores: Ciclofosfamida y Clorambucil. Al suspender 30 a 40% sin recidivas, las cuales son más sensibles a esteroides.
• Dieta, IECAs y AINEs.
CAMBIOS MINIMOSCAMBIOS MINIMOS
• Complicaciones: Peritonitis en presencia de ascitis.
• IRA sobre todo en adultos.• Infecciones y toxicidad gonadal.
MEMBRANOSAMEMBRANOSA
• Depósitos subepiteliales con adelgazamiento de la membrana basal.
• 15 a 20% de los adultos, sin enfermedad, con proteinuria severa. Puede anteceder años a una enfermedad oculta.
• Proteinuria severa en más de 80%.
MEMBRANOSAMEMBRANOSA• Hombres más afectados que mujeres.
Hipertensión y azotemia raros al inicio. • Anciano = cáncer. • Edema, hiperlipidemia, trombosis
venosa y arterial frecuente. • Primaria (idiopática): Regiones
mesangiales normales. Glomérulos normales. Proyecciones suepiteliales (spikes) a lo largo de la pared capilar. Avanzado (dobles contornos).
MEMBRANOSAMEMBRANOSA
MEMBRANOSAMEMBRANOSA
MEMBRANOSAMEMBRANOSA
MEMBRANOSAMEMBRANOSA• IF: Depósitos granulares IgG y C3. • Cuatro estadios.• Secundaria: Menos depósitos. Todas las
inmunoglobulinas y C1q. • Complejos inmunes in situ.
• 20 25% progresión lenta. • Mal pronóstico: Fibrosis túbulo-
intersticial, Cr, hombre, > edad, > proteinuria, hipertensión.
MEMBRANOSAMEMBRANOSA
• Remisión completa al tratar causa. • Tratamiento con restricción de sodio y
diurético, restricción de proteínas a 0.6-0.8 g/kg/d.
• IECAs reduce proteinuria en 50%. • HMG-CoA reductasa.• Anticoagulantes.• Esteroides en alto riesgo.
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA• Proliferación mesangial, depósitos
capilares, dobles contornos (riel de tren).
• Tipos I, II y III.• Formas secundarias más común.
Enfermedades autoinmunes, infecciosas y neoplasicas.
• Ideopática: Tipo I (+ frecuente) Aumento de células mesangiales y depósitos de matriz mesangial. Monocitos y neutrófilos.
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA
• Tipo II: Enfermedad de depósitos densos. Depósitos PAS + dentro de la membrana. Depósito de C3 por inmunofluorescencia.
• Tipo III: Poco común. Depósitos variables en subendotelio. Presencia de “spikes”.
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA• Secundaria: Cadenas ligeras, fibrilar,
crioglobulinemia (hepatitis C).
• Complejos inmunes e hipocomplementemia (75%).
• Depósito de complejos inmunes en el mesangio activación de complemento, quemotaxis de leucos, activación de plaquetas y mitosis mesangial.
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA
• Hipocomplementemia (“factor nefritogénico” C3).
• Sx nefrótico con hematuria. Progresión a daño renal con con sobrevida renal de 50% a 10 años. Tipo II más agresiva.
• Mal pronóstico: Hipertensión, Cr y esclerosis glomerular.
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA
• Secundaria: Linfoma de cel. B, macroglobulinemias y mieloma. Hepatitis C
• Crioglobulinemias: Purpura palpable, artritis, artritis y artralgias, necrosis distal y ulceraciones en piel. Fenómeno de Raynaud, neuropatía, dolor abdominal.
MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA
• Esteroides y antiplaquetarios (ASA y Dipiridamol).
• Interferon en hepatitis C.• ¿Plasmaferesis?• Recurrencia rápida en el transplante.
FOCAL Y SEGMENTARIAFOCAL Y SEGMENTARIA
• 15% en niños. Más frecuente en negros. • Esclerosis en algunos glomérulos (focal)
y en parte de los glomérulos (segmentaria).
• Fusión de procesos podocíticos. • Fibrosis intersticial. • Variante colapsante.
FOCAL Y SEGMENTARIAFOCAL Y SEGMENTARIA
FOCAL Y SEGMENTARIAFOCAL Y SEGMENTARIA
FOCAL Y SEGMENTARIAFOCAL Y SEGMENTARIA
• Factor de permeabilidad 50 kDa. • Hipertensión en 30 a 50% y hematuria
en 25 a 75%. Disminución de GFR en 20 a 30%.
• Ocasionalmente glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia o defecto de concentración.
• En heroína daño túbulo-intersticial y en HIV colapsante.
FOCAL Y SEGMENTARIAFOCAL Y SEGMENTARIA• Daño renal y proteinuria progresivos. • IRC en 5 a 20 años. Colapsante en 2 a 3
años. • Mal pronóstico: Proteinuria > 10-15 g/d,
mayor creatinina,glomeruloesclerosis en biopsia y daño túbulo-intersticial.
• Recurre en el transplante.• 10 a 30% responden a esteroide.
Citotóxicos aumentan remisión hasta 60%.
• Secundaria: Tratar causa.
NEFROPATIA POR IgANEFROPATIA POR IgA
• Berger en 1968 en Francia. • 10% de todos los pacientes con IRC.• Depósito de IgA en el mesangio. • No tiñe para C1q (diferencia con LES). • Crecimiento mesangial por proliferación
y matriz celular. • Puede ser focal o segmentario. • Hematuria.
NEFROPATIA POR IgANEFROPATIA POR IgA
NEFROPATIA POR IgANEFROPATIA POR IgA
• Más común en niños y adultos jóvenes. • 2 a 3 veces más frecuente en mujeres.• Frecuencia muy alta en Japón.• Hematuria que coincide con infecciones
respiratorias. Puede durar horas o días.• Reaparece con faringitis, fiebre o
ejercicio intenso. • Hematuria microscópica con proteinuria
< 1 g/d.
NEFROPATIA POR IgANEFROPATIA POR IgA
NEFROPATIA POR IgANEFROPATIA POR IgA
• Púrpura de Henoch – Schönlein: Más frecuente en niños. Involucro de articulaciones, piel e intestino. Rash morbiliforme que se vuelve purpúrico en piernas y tronco. Dolor abdominal, íleo, diarrea sanguinolenta.
• Hipertensión e insuficiencia renal. • IgA elevada en 50% de los pacientes.
NEFROPATIA POR IgANEFROPATIA POR IgA
• 40% de los pacientes con progresión a IRC, con la mitad llegando a diálisis.
• Peor pronóstico en esclerosis vascular. • Control de presión arterial.• ¿Esteroides, citotoxicos?• ¿Aceite de pescado?• Transplante.
GOODPASTUREGOODPASTURE
• Hemorragia pulmonar y glomerulonefritis necrotizante focal.
• Vasculitis sistémica.• ANCA. • Más frecuente en mujeres jóvenes y en
blancos.• Disnea y hemoptisis. • Hematuria y proteinuria.• Falla renal inexorable.
GOODPASTUREGOODPASTURE• Depósito linear de IgG en la membrana
basal. C3 en 2/3 de las biopsias.• Necrosis focal o tal de los glomérulos.• Autoinmunidad a colágena tipo IV. • Asociación con HLA – DR2. • Solventes, hidrocarburos e infecciones. • Prednisona, Ciclofosfamida y
Plasmaferesis.
GOODPASTUREGOODPASTURE
GOODPASTUREGOODPASTURE
GOODPASTUREGOODPASTURE
• Mal pronóstico: IRC que requieren diálisis y enfermedad crescentica severa (> 50%).
• Transplante hasta que desaparezcan anti – GBM.
• Creatinina > 6 mg/dl no recuperan función renal.
• Insuficiencia pulmonar en pacientes con hemorrágia y fibrosis en Rx.