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Función renal Filtrado glomerular Función tubular
› Capacidad de concentración urinaria Densidad urinaria en
ausencia de proteinuria Osmolaridad urinaria
› Equilibrio ácido base Gasometría venosa Ionograma con Cloro
› Kaliemia con valoración de excreción urinaria de potasio GTTK Ionograma urinario
Inhibición de litogénesis Función endócrina Control de VLEC y
Presión Arterial
La cretinina plasmática no es un índice seguro del nivel del Filtrado Glomerular
La generación de creatinina es proporcional a la masa muscular, por lo que es mayor en el hombre que en la mujer y mayor en el joven que en el viejo.
La generación de creatinina se modifica con
la ingesta de carne, la cocción de la carne convierte en proporción variable creatina en creatinina. La creatinina plasmática es menor en personas con baja ingesta proteica.
La cretinina plasmática no es un índice seguro del nivel del Filtrado Glomerular
La creatinina es secretada por el túbulo renal. Sobrestima en 10% a 40% el FG en normales y en proporción mayor, no predecible en pacientes con IRC.
La secreción tubular es inhibida por cimetidina y trimethoprin.
La excreción extrarrenal de creatinina es mínima en personas con función renal normal, pero aumenta hasta 2/3 de la excreción diaria. La multiplicación bacteriana en el intestino delgado produce degradación de la creatinina.
Injuria Renal Aguda
IRA = Pérdida brusca de la capacidad renal de:› Eliminar desechos, › Concentrar la orina› Mantener el balance del medio interno
Fluidos Electrolítos
(Schrier JCI 2004)
Se produce en horas o días generalmente es reversible
Liaño F, Pascua J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int 1996; 50: 8111-818
Incidencia: 209/millón/año (748/4.227.837) Etiología: -NTA 45% -Prerrenal 21% -IRC agudizada 13% -Obstructiva 10%
Origen: Extrahospitalario: 49.7% Hospitalario: 50.3% -Medicina: 34% -UCI: 27% -Cirugía: 23% Sexo: predominio masculino Edad: incidencia aumenta con la misma
Liaño F, Pascua J and The Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int 1996; 50: 8111-818
Mortalidad: 45% NTA: 60% Prerenal: 35% IRC agudizada: 35% Obstructiva: 27% Nefritis intersiticial aguda: 13% Vasculitis: 45% Glomerulonefritis primaria: 9% Glomerulonefritis secundaria: 25%
Rialp G, Roglan A; Renal Failure 1996; 18: 667-675
Incidencia de IRA en UCI: 21.4% AP: HTA 34.2% inmunodepresión:
27.3% diabetes: 17.5% Mortalidad: con IRA 46.6% p= 0.0001 sin IRA 17.6%
Centro de Nefrología-Fisiopatología junio 2007
2003
Critical Care junio 2007AJKD julio 2007JASN julio 2007
•Reducción abrupta (en 48 hs) de la función renal definida como un aumento absoluto en la creatinina sérica mayor o igual a 0,3 mg/dl• Un porcentaje de aumento de la creatinina sérica mayor o igual al 50% (1.5 veces desde la basal) o una reducción de la diuresis (oliguria documentada de menos de 0.5 ml/kg por hora por más de seis horas)
Estadio
Creatininemia Diuresis
1 Aumento Cr ≥0.3 mg/dl o 150 a 200%, 1.5 a 2 veces sobre base
Menos de 0.5 ml/kg por hora > 6 horas
2 Aumento Cr > 200 a 300% o >2 a 3 veces sobre basal
Menos de 0.5 ml/k/hora por más de 12 horas
3 Aumento Cr >300% (3 veces)sobre basal o ≥ 4 mg/dl con aumento agudo >0.5 mg/dl
Menos de 0.3 ml/kg/h por 24 hs o anuria por 12 horas
AKIN
Injuria - Insuficiencia
Reservar el término insuficiencia renal aguda para la situación que requiere sustitución de la función renal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMUNIDAD HOSPITAL UTI
INCIDENCIA BAJA <<1%
MODERADA 2-5%
ALTA 10-20%
CAUSA UNICA
Pre>post>renal
UNICA O MULTIPLE Pre>renal
MULTI FACTORIAL
FOM
SOBREVIDA
BUENA 70-95%
REGULAR
30-50%
MALA
10-30%
Liaños 1996
IRA La mortalidad asociada a IRA es entre
10 y 50% dependiendo del cuadro donde se instala y los factores de riesgo› CTI Mortalidad asociada a IRA 43-88%› Aumenta vinculada a el fallo multiorgánico› Factores de riesgo de IRA, edad , diabetes
tipo 1, enfermedad renal crónica y disfunción de VI
Factores de riesgo, condiciones clínicas predisponentes y agentes diagnósticos- terapéuticos asociados con el desarrollo de IRA
Leblanc M, Curr Opin Crit Care 2005; 11:533-536
Estos factores frecuentemente coexisten en el paciente crítico y muchas veces son aditivos
la importancia relativa de cada factor es variable pero cobran mayor importancia la edad avanzada, diabetes, injuria renal previa, IC, sepsis, hipotensión/shock e hipovolemia
Rabdomiólisis
vasoconstricción renal daño tisular oxidativo aumento de actividad simpática disminución de síntesis de PG toxicidad tubular directa de mioglobina (toxicidad significativa en presencia de hipovolemia e isquemia renal)
Cirugía cardíaca
asociación entre RVM y/o sustitución valvular y riesgo de IRA
>mayor en la sustitución valvular y en la cirugía combinada
correlación con tiempos de circulación extracorpórea
cirugía cardíaca sin CEC no reduce significativamente el riesgo de IRA
Síndrome compartimental abdominal
disminución del retorno venoso por compresión venosa
obstrucción de flujo de tracto excretor
disminución de presión de perfusión renal
disminución del gradiente de filtración y del flujo sanguíneo renal
Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156—171
Síndrome compartimental abdominal
disfunción tubular, caída del FG aumento de las resistencias
vasculares renales aumento de niveles de renina,
aldosterona y ADH. Presión de perfusión renal: PAM –
PiA Gradiente de filtración: PAM – 2 x
PiA Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156—171
Síndrome compartimental abdominal
Hipertensión intraabdominal: PiA>12 mm Hg Síndrome compartimental abdominal: PiA > 20 mm Hg y presencia de una o más
disfunciones orgánicas Factor de conversión de cm H2O a mm Hg= 0.74
El tratamiento consiste en aporte de volumen para mejorar los parámetros referidos y en caso de presencia de síndrome compartimental considerar la cirugía decompresiva abdominal.
Malbrain M, Curr Op Crit Care 2005; 11:156—171
Factores predisponentes para el desarrollo de CIN
Compromiso renal previo: -FG < 60 ml/min -Creatininemia > 1.5 mg/dL -Indice A/C > 30 mg/gr
Hipovolemia
agente de contraste
Venkataraman R, CCC 2005; 21:281-289 Meschi M, CCM 2006; 34: 2060-2068
Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280
Otras estrategias de nefroprevención no farmacológica
Adecuado control glicémico se asocia con una menor incidencia de IRA
Van den Berghe G, NEJM 2001; 345: 1359-67
Hipotermia
Centro de Nefrología-Fisiopatología junio 2007
Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14
Relative hypoxia in the outer medulla predisposes to ischemic injury in the S3 segment of the proximal tubule
Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14
Following ischemia and reperfusion, morphological changes occur in the proximal tubules, including loss of polarity, loss of the brush border, and redistribution of integrins and Na+/K+-ATPase to the
apical surface
Fisiopatología
Mayer Brezis, M.D., and Seymour Rosen, M.D. Hypoxia of the Renal Medulla — Its Implications for DiseaseNEJM .Volume 332:647-655 . March 9, 1995
J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006
Compromiso tubular
J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006
Apoptosis
J Am Soc Nephrol 17: 1503-1520, 2006
Alteraciones vasculares
Classification of AKI: Renal or IntrinsicATN – Acute Tubular Necrosis
Relación urea creatinina mantenida Orina – celulas tubulares renales
cilindros granulosos Natriuria elevada (muestra aislada de
orina) › Na u>40 meq/L› FENa > 2%› FE urea > 40
Centro de Nefrología-Fisiopatología junio 2007
Tratamiento
Basado en la etiología Evitar agravios adicionales Tratar las complicaciones y prevenirlas
Estrategias de nefroprevención no farmacológica
aporte de volumen PAM/GC apropiados minimizar la exposición a nefrotóxicos
(AG, anfotericina B, agente de contraste)
Otras
Venkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289
Aporte de volumen
Prevención de IRA por contraste: -solución salina isotónica o HCO3Na isotónico 150 ml/h 3-12 hs pre y 150 ml/h por 6 hs post procedimiento procurando una diuresis de 150 ml/h
1 ml/kg/h por 6-12 hs pre y post procedimiento (ADQI)
Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280
Aporte de volumen
prevención de IRA por rabdomiólisis: -aporte de solución salina isotónica procurando
una diuresis de 1.5 lt/hora
-la alcalinización de la orina y la diuresis forzada
mediante el empleo de manitol son de utilidad incierta y con resultados contradictorios con ausencia de RCT que los avalen (recomendación grado C ADQI)
Estrategias de nefroprevención no farmacológica
aporte de volumen PAM/GC apropiados minimizar la exposición a nefrotóxicos
(AG, anfotericina B, agente de contraste)
Otras
Venkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289
PAM y gasto cardíaco mantener un GC apropiado permite
optimizar la perfusión renal mediante la administración de volumen, agentes inotrópicos o el empleo de BIAC
la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo renal en el riñón del mamífero ocurre a una PAM de 75-85 mm Hg
HTA de larga data: PAM mayores valores de PAM <pueden generar
perfusión renal inapropiada una vez establecida la IRA la
autorregulación se pierde
Estrategias de nefroprevención no farmacológica
aporte de volumen PAM/GC apropiados minimizar la exposición a
nefrotóxicos (AG, anfotericina B, agente de contraste, AINE, IECA)
Otras
Venkataraman R, CCC 2005; 21: 281-289
Nefrotóxicos exógenos
La nefrotoxicidad es considerada la principal causa de injuria renal iatrogénica (20-60%)
Incidencia en aumento UCI: 1-23% de las IRA en ptes críticos Factores de riesgo para nefrotoxicidad: -relacionados al paciente -relacionados a la droga
Estrategias de nefroprevención farmacológicas
Diuréticos:-inducción de diuresis con lavado y
prevención de obstrucción tubular
-manitol cómo scavenger de ROS
Estrategias de nefroprevención farmacológicas
Diuréticos:-furosemide inhibe el transporte activo en porción gruesa ascendente de asa de
Henle con el consiguiente descenso de requerimiento energético y protección de
la injuria isquémica
-furosemide cómo vasodilatador renal
Diuréticos de asa RCT ptes con cirugía toracoabdominal y
vascular: no diferencia significativa en clearance de creatinina
Hager B, Schwiez Med Wochenschr1996; 126: 666-673
Ptes con IRC y realización de CACG: CIN mayor en pacientes tratados con furosemide
Solomon R, NEJM 1994; 331: 1416-1420
Ptes con POCC tratados con furosemide presentan mayor riesgo de IRA
Lassnigg A, J Am Soc Nephrol 2000; 11: 97-104
Diuréticos de asa review: (7 RCT) volumen versus
diuréticos en prevención de IRA, el empleo de los mismos no mostró beneficio en prevención de IRA, necesidad de TRR y sobrevida independientemente de efecto diurético.
Kellum JA, Critical Care 1997; 1: 53-59
Diuréticos se asociaron con un mayor riesgo de muerte y no recuperación de la función renal (estudio no randomizado con grupo tratado con diuréticos con mayor número de pacientes añosos)
Mehta RL, JAMA 2002; 288: 2547-2553
Diuréticos de asa Multicéntrico, multinacional,
observacional (n 1743)en donde los diuréticos no se asociaron con cambios en incidencia de IRA, necesidad de TRR pero tampoco en la mortalidad
Uchino S, CCM 2004; 32: 1669-1677
No existe evidencia que soporte el empleo de diuréticos de asa en la prevención de la IRA (recomendación grado A de ADQI)
Diuréticos de asa
La infusión continua de diuréticos de asa se asocia con una mayor respuesta diurética y una mayor excreción de sodio relacionado al mantenimiento de una tasa óptima de excreción del fármaco
Esta forma de administración se asocia con menor requerimiento de dosis de fármaco y menor incidencia de efectos adversos si bien no existe evidencia que la infusión continua mejore el pronóstico o los resultados finales
Manitol su empleo en el contexto de rabdomiólisis es
incierto y contradictorio con ausencia de RCT que lo avale (recomendación grado C ADQI)
RCT: no reducción de incidencia de IRA en: +POCC Ip-Yam PC, Anesth Analg 1994; 78:
842-847
+rabdomiólisis traumática Homsi E, Ren Fail 1997; 19: 283-288
+cirugía vascular Beall AC, Arch Surg 1963; 86: 34-42
+cirugía de tracto biliar Gubern JM, Surgery 1988; 103:39-44
+CIN: no disminuye el riesgo y tendencia a mayor daño
Solomon R, NEJM 1994; 331: 1416-1420
Lameire NH, Curr Op Crit Care 2003; 9: 481-490
Manitol utilizado con frecuencia en cirugía
vascular mayor, cirugía cardíaca, trasplante renal, ictericia obstructiva y rabdomiólisis donde si bien en muchos de los estudios aumenta el flujo urinario pero no disminuye la incidencia de IRA y en otros presentan resultados conflictivos
El manitol se asocia con efectos 2º cómo depleción de volumen, hipernatremia y altas concentraciones en plasma favorece el desarrollo de IRA Lameire NH, Curr Op Crit Care 2003; 9:
481-490
Dopamina
review: 15 RCT dopamina versus placebo no se evidenció cambios significativos en creatininemia o prevalencia de disfunción renal
Marik PE, Int Care Med 2002; 28: 877-883
metaanálisis: 18 RCT (n 864): dopamina no previene la IRA, la necesidad de diálisis ni disminuye la mortalidad
Kellum JA, CCM 2001; 29: 1526-1531
RCT multicéntrico (n 328): el empleo de dopamina no mostró diferencias con respecto a nivel de creatininemia, estadía en UCI, necesidad de TRR o mortalidad
Bellomo R, Lancet 2000; 356: 2139-2143
Dopamina
No existe un rol de dopamina a baja dosis en la prevención de IRA de cualquier etiología
Venkataraman R, CCC 2005; 21:281-289
No debería emplearse dopamina para la prevención primaria de IRA (recomendación grado A de ADQI)
Considerar junto con los diuréticos la generación de poliuria que puede ser deplectiva e hipotensora generando daño secundario a nivel renal (second hit)
N-acetilcisteína (NAC) agente citoprotector de injuria oxidativa 600 mg enteral c/12 hs un día antes y un día post
procedimiento 150 mg/kg i/v pre procedimiento y 50 mg/kg post
procedimiento
3 metaanálisis coinciden en determinar que la asociación de NAC e hidratación disminuyen la nefropatía por contraste en pacientes con compromiso de la función renal que van a ser sometidos a estudios con administración de contraste
metaanálisis 16 RCT: no evidencia de beneficio de NAC v/o en pacientes con compromiso renal previo
Birck R, Lancet 2003; 362:598-603 Isenbarger DW, Am J Cardiol 2003; 15:1454-1458
Alonso A, Am J Kidney Dis 2004; 43:1-9
Kshinsagar AV, J Am Soc Nephrol 2004; 1576:1-9
N-acetilcisteína (NAC)
NAC disminuiría la creatininemia mediante la activación de la creatinina quinasa sin tener un efecto sobre el FG evaluado por otro subrogante cómo el nivel de cistatina C
No es claro el beneficio de NAC pero considerando el bajo costo y la baja toxicidad de la misma podría ser utilizada en pacientes de alto riesgo
Hoffmann U, J Am Soc Nephrol 2004; 15: 407-410
Venkataraman R, CCC 2005; 21:281-289 Kellum JA Curr Op Crit Care 2005; 11: 537-541
(recomendación grado D de ADQI) Mc Cullough PA, CCC 2005; 21: 261-280
• HEMODIALISIS
•HEMOFILTRACION
•HEMODIAFILTRACION