Influenza severa: Puesta al dia
Dra. Jeannette Dabanch P.
Hospital Militar de Santiago
Universidad de Los Andes
Sociedad Médica de Santiago, 23 de Octubre 2010
Contenidos
• Virus influenza
• Epidemiología
• Influenza
• Influenza A (H1N1) 2009
• Recomendaciones de manejo
clínico
Virus Influenza
• Familia:Orthomyxoviridae
– RNA segmentado
– Envuelto
– 3 tipos: A, B, C
Hemaglutinina
16 subtipos
Adherencia y penetración
Neuraminidasa
9 subtipos
Liberación
Tipos de Influenza Hospedero
Tipo A Aves, cerdos,
caballos humanos
Tipo B Sólo humanos
Tipo C Sólo humanos
Virus Influenza
Virus Influenza A
• H1N1
• H2N2
• H3N2
• H5N9
• H5N3
• H5N2
• H7N3 (Chile, 2002)
• H5N1
• H1N1 2009
• Infección respiratoria aguda
• Se transmite por gotitas persona a persona
• PI variable: 1 - 4 días
• Replica en epitelio nasofaríngeo
• Excreción viral 48 hrs previo a síntomas
• Peak de excreción viral en primeros días
• Niños e ID tienen excreción viral prolongada
• Circula en otoño invierno
Influenza
Cuadro clínico de influenza
• Inicio brusco
• Tos, odinofagia, a veces polipnea
• Fiebre, cefalea, mialgias, CEG
• Habitualmente autolimitada
síntomas duran 5 a 7 días
Grupos de riesgo para influenza
• Mayor riesgo en:
– Edades extremas de la vida
– Portadores de enfermedades
crónicas
– Inmunodeprimidos
– Embarazadas
Complicaciones en influenza
• Neumonía
• Insuficiencia respiratoria grave, SDRA
• Rabdomiolisis
• Miocarditis
• Encefalitis
• Encefalitis necrotizante
• Sindrome Guillain Barre
Diagnóstico de laboratorio
• Detección viral en muestras respiratorias
– Inmunofluorescencia
– Técnicas de diagnóstico rápido
– PCR
– Cultivo líneas celulares
Rev Chil Infect 2006; 23:111-7
Motivos de hospitalización Influenza
Rev Chil Infect, 2004
Mucosa normal
3 días post infección 7 días post infección
Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983
Pandemia de Influenza
• Abril 2009
– Emergencia de un virus influenza
con carácter pandémico:
• Adaptado a receptores
celulares de humanos
• Patogénico para el hombre
• Transmisión efectiva entre las
personas
– Todos con riesgo de
enfermar
– Incertidumbre en cuanto a
severidad.
• Virus influenza A (H1N1) de
origen porcino con triple
reordenamiento
• No antes descrito en
cerdos ni en humanos
• Genoma de HA y N con
segmentos de origen
humano, aviar y porcino
Características del virus
pandémico A (H1N1)
Caracterización clínicaInfluenza pandémica, Chile 2009
CID, 2010:50
Caracterización clínicaInfluenza pandémica, Chile 2009
CID, 2010:50
23 de Mayo
15:56
Infección respiratoria aguda grave
Requerimiento de ECMO
Hospitalización Influenza
primera ola pandémica, Chile 2009
60 años OR 7,29 (6,4- 8,4) < 5 años OR 3,66 (3,27- 4,11)15-59 años NS 5-14 años OR 0,22 (0,18- 0,25) p<0,0001
Tasa de hospitalización por influenza pandémica (H1N1)
2009 por grupo etáreo
1,56
0,160,49
3,47
0,56
0
1
2
3
4
5
< 5 5-14 15-59 > 59 Global
años
po
rcen
tag
e
IRA grave por Influenza pandémica
Chile, 2009
• Mediana de edad, 33 años (11 días a 94 años).
• Enfermedad de base: 560/989
(56,6%)
• Ingreso a UCI 85/210 (39%)
• Uso de VMC 57/185 (31%)
• Uso de VAFO 32/168 (19%)
Factores de riesgo para fallecer primera
ola pandémica
• Edad: > 60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001
• Tiempo promedio inicio síntomas y hospitalización
0.7 días p = 0,03
• Presencia enfermedad de base
15 - 49 años OR 6,69 (2,4-20) p<0,0001
Letalidad por influenza pandémica
Chile 2009
Letalidad de influenza pandémica por grupo etáreo
0,02 0,0080,045
0,44
0,039
< 5 5-14 15-59 > 59 total
años
po
rcen
tag
e
60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001< 15 años OR 0,17 (0,1-0,3) p<0,0000115-59 años OR 1,44 (0,99-2,09) p NS
Morbilidades asociadas a riesgo de
mortalidad por influenza pandémica
Enf de base OR IC 95%
Alcohol-drogas 11,63 3,4 – 40
Daño hepático cr 5,73 1,07 – 27,9
Obesidad 4,49 2,0 – 9,95
Genopatías 4,31 1,56 – 11,51
Epilepsia 4,03 1,21 – 12,69
Sec.
neurológicas
2,81 1,5 – 5,27
EPOC 2,3 1,0 – 4,9
Diabetes mellitus 2,1 1,08 – 4,05
IRA grave Adultos
Virus Influenza pandémica, Canadá
• 215 pacientes UCI Abril – Agosto 2009
• Edad promedio 32,3 años
• Mediana entre inicio de síntomas y hospitalización
4 días
• Mediana de duración de la VM 12 días
– 11,9% VAFO
– 4,2% ECMO
• Mortalidad global
– 14,3% a los 28 días
– 17,3% a los 90 días
JAMA, 2009;302:1872-79
Influenza pandémica embarazadas
• 10% de 1088
hospitalizados
– 7,2 veces mayor riesgo
de hospitalización
– 4,3 veces mayor de
riesgo de requerir UCI
– 95% en 2º o 3er
trimestre
– 75% sin factores de
riesgo
• 84 embarazadas
– 77,4 % en 2º y 3er
trimestre
– 10,7% (9) requirieron
hospitalización
• 2/9 en UCI
• Terapia antiviral: 65 con
oseltamivir, 11 zanamivir
• 2,4% (2) complicaciones
perinatales (aborto y muerte
fetal)NEJM 2010;362:27 35
MMWR, 2010; 59:11 XXVI Congreso Chileno Infectologia 2009
Hospitalización niños
Influenza pandémica, 2009
• 21 niños hospitalizados
PUC
– Edad promedio: 2,8
años
– 62% co-morbilidad
– Causa de
hospitalización
• 48% requerimiento de
O2
• 48% requirió UCI
• 28,5% VMI+VAFO
• Sin mortalidad
• 251 niños hospitalizados, 6
hospitales Buenos Aires
– 75% menores de 2 años
– 35% co-morbilidad
– 66% consultó después de 48
horas
– 11% coinfección (VRS)
• 19% requirió UCI
• 17% requirió VM
• 5% fallecidos
• Tasa mortalidad
– 1.1/100.000 influenza 2009
– 0,1/100.000 influenza 2007
NEJM,2010;362:45-55XXVI Congreso Chileno Infectologia 2009
Diagnóstico de laboratorio Influenza A (H1N1) 2009
• Estudios en 2 centros universitarios
demostraron:
– IFD S 75 - 57%
– Test rápidos S 59 - 47%
Comparados con RT- PCR
• IF o test rápido negativo no
permite descartar Influenza
A(H1N1) 2009
Tratamiento antiviral
• Susceptibilidad a inhibidores de neuraminidasa
– Disponibilidad de antivirales EV
• Peramivir
• Zanamivir
• Resistencia natural a adamantanos
• Estudios de biodisponiblilidad en paciente crítico
Absorción entérica y
biodisponibilidad de oseltamivir
• 41 pacientes en UCI – mayores de 18 años
– administración oral o por SNG: 75 o 150 mg disuelto en 5 -20ml de agua estéril
– 5 pacientes con diálisis
• Medición de niveles plasmáticos de oseltamivir– Muestra de sangre a 2, 4, 6, 9 y 12 horas después de la 4º dosis
– No se observó diferencias en volumen de distribución y peso corporal
– 75 mg 2 veces al día alcanzaron concentraciones por sobre la requerida para la inhibición viral en pacientes sin diálisis
CMJA, 2010, 182 (4)
Influenza 2010 en Chile…
Comportamiento circulación viral
Casos IRA grave, 2010
H1N1 289 casos
H3N2 610 casos
51 fallecidos
55% mayores de 60 años
Criterios de hospitalización adultos
influenza, 2010
• Taquipnea: FR > 26 x
minuto
• Hipotensión: PAS < 90
mmHg
• Disnea
• Cianosis
• Hipoxemia: saturación de
O2 < 90, respirando aire
ambiental
• Consulta repetida por
deterioro clínico
- Hospitalizar, habitación individual o
cohorte, precauciones de gotitas y
contacto.
- Muestra respiratoria para RT-PCR
- IF o Test pack en muestra
respiratoria, si está disponible.
- Inicio de tratamiento con Oseltamivir.
Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0
DEFINICIÓN DE CASO:
Tº > 38,5º y tos
Más alguno de los siguientes síntomas:
odinofagia, mialgias, cefalea.
Sin criterios de gravedad pero con
condición asociada a riesgo*:Embarazo, Inmunodepresión, Diabetes,
EPOC, Asma, insuficiencia cardíaca
congestiva, Obesidad mórbida (IMC>40),
daño hepático crónico, insuficiencia renal
crónica, daño neuromuscular, Epilepsia,
Pacientes que requieran hospitalización
por influenza
MANEJO AMBULATORIO
Manejo clínico adultos
CON CRITERIO DE GRAVEDAD
•Disnea
•Taquipnea: FR > 26
•Hipotensión: PAS < 90 mmHg
•Cianosis
•Hipoxemia: saturación de O2
< 90 por oxímetro de pulso,
respirando aire ambiental
HOSPITALIZACIÓN
- Medidas generales
- Tratamiento con oseltamivir
- Reconsulta en caso de agravamiento de
síntomas
- Notificar en formulario de registro de uso
de oseltamivir
-Tomar RT- PCR
- Según indicación médica, tomar IF o
test pack si se dispone
- Iniciar inmediatamente tratamiento
con oseltamivir
- Precauciones de gotitas y contacto
- Notificar en formulario IRA grave
Sin criterios de gravedad y sin
condición de riesgo
MANEJO AMBULATORIO
-Medidas generales
-Tratamiento sintomático
- Reconsulta en caso de
agravamiento de síntomas
Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0
Notificación de influenza pandémica
2010
• Casos hospitalizados de IRA con sospecha de
influenza
• Pacientes fallecidos por IRA grave
• Brotes de IRA en instituciones cerradas
• Registro de uso de antivirales
Circular Nº B 51/20 14 de mayo 2010
MINSAL
Disponibilidad de Vacunas contra
influenza
• Vacuna virus inactivado sin
adyuvante
• Vacuna virus inactivado con
adyuvante
– MF59
– ASO3
• Vacuna a virus vivo atenuado
Vacuna con virus inactivado
con adyuvante
• Ventajas:
– Requieren menor concentración antigénica
– Amplifican respuesta inmune:
• Niños
• Adultos mayores
• Respuesta anticuerpos a cepas relacionadas
• Desventajas:
– Mayor frecuencia de efectos adversos locales
Vacunas con virus inactivado
sin adyuvante
• Monovalente (A/California/7/2009 (H1N1)like virus)
• Biosano (Bio-flu)
• Sanofi Pasteur
• Grunenthal (Influvac)
• Volta
• Alpes (Afluria)
• Trivalente (A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus, B/Brisbane /60/2008-like
virus y A/California/7/2009 (H1N1)-like virus)
• Novartis (Begrivac)
• Sanofi (Vaxigrip)
Influenza aviar A(H5N1)
En resumen
• Influenza es una infección respiratoria con
riesgo alto para grupos definidos
– Potencial epidémico y pandémico
• Importante agente de neumonía durante su
periodo de circulación
• Diagnóstico etiológico disponible
• Tratamiento reduce riesgo de mortalidad
• La prevención es posible con vacuna