Infecciones por Salmonella en Chile
Cuanto hemos avanzado y qué falta
Dr. Alberto Fica
Sección de Infectología
Departamento de Medicina
Hospital Militar de Santiago
Introducción
Los cuadros de Salmonellosis son una importante causa de morbilidad a nivel
mundial
Producidos por patógenos entéricos del género Salmonella
Transmitidos por agua o alimentos contaminados
Cuadros clínicos distintivos con diferentes reservorios y alimentos involucrados en
su transmisión
Diferentes formas de prevención y asociación con el desarrollo
Enfoques terapéuticos distintos
Contenidos
Aspectos microbiológicos
Reservorios y transmisión
Aspectos clínicos generales
Situación epidemiológica
Salmonella asociadas a fiebres entéricas
Salmonella asociada a gastroenteritis aguda
Cambios epidemiológicos recientes en Chile
Posibles causas
Los desafíos pendientes
Serogrupos y serotipos de Salmonella de importancia en Chile
SEROGRUPO SEROTIPO O SEROVAR
Serogrupo A Paratyphi A
Serogrupo B Paratyphi B, Typhimurium y la mayor parte
Serogrupo D Typhi, Enteritidis
Capacidad diagnóstica de los laboratorios generales
RESOLUTIVA
Salmonella Paratyphi A, B, C
Salmonella Typhi
PRESUNTIVA
Laboratorio local
Salmonella grupo D no Typhi
(Enteritidis, Dublin, Panama)
Requiere derivación de
muestras al ISP
Relación entre serotipos y cuadros clínicos
SEROTIPO O SEROVAR CUADRO CLÍNICO
Typhi Fiebre tifoidea
Paratyphi A, B, C Fiebre tifoidea
Enteritidis Enterocolitis con o sin disentería
Cuadro comparativo infecciones humanas por Salmonella
Parámetro Salmonella Typhi
Salmonella Paratyphi A,
B, C
Salmonella Enteritidis
Reservorio Humano Avícola (zoonosis)
Alimentos involucrados y
transmisión
Difícil de precisar: agua y
hortalizas
Ciclo largo o corto
Productos avícolas
parcialmente cocidos o
crudos
Ciclo largo
P. Incubación 11 días 1-3 días
Importancia manipulador
alimentos y portador crónico
Muy importante No hay portadores crónicos
y relevancia del manipulador
de alimentos es baja
Cuadro Clínico Fiebre entérica Gastroenteritis
Diagnóstico microbiológico Hemocultivos Coprocultivo
Eficacia tratamiento antibiótico Muy eficaz Sin eficacia
Aumenta período portación
transitoria
Control Desarrollo sanitario, agua
potable, manejo excretas,
educación población
Programa control alimentos
y planteles
Asociación con desarrollo Desaparece Aparece
Cuadro comparativo cuadro clínico y tratamiento
Parámetro Fiebre tifoidea o paratifoidea Gastroenteritis por Salmonella
Enteritidis
Consulta en brotes Rara vez Frecuente
Manifestaciones
Clínicas
Enfermedad sistémica de 4 semanas
con fiebre, cefalea, diarrea poco
importante
Dolor cólico abdominal, diarrea
con o sin disentería, fiebre,
borborigmo, deshidratación
Duración 8 días
Examen Físico Roseólas tíficas, esplenomegalia,
lengua saburral, bradicardia relativa
Fiebre, deshidratación
Exámenes
generales
Hemograma “tífico”: leucopenia,
desviación a izquierda anemia leve,
VHS <50, ADA plasma >60-80 U/L
Hemograma con desviación a
izquierda, moderado aumento de
VHS
Complicaciones Sin tratamiento en 10-25%
Habitualmente 3ª semana
Perforación intestinal
Hemorragia intestinal
Infrecuentes
Insuficiencia renal aguda
Rabdomiolisis
SHU
Tratamiento Acorta morbilidad
Disminuye complicaciones
Cloranfenicol
Quinolonas
Tratamiento no acorta morbilidad
No requiere antibióticos
La carga de enfermedad por fiebre tifoidea. Datos hacia el año 2000 Crump et al. Bull WHO 2004; 82:346-53.
Región Casos Incidencia /
100.000
Clasificación
Incidencia
Africa 408.837 50 Media
Asia 10.118.879 274 Alta
Europa 19.144 3 Baja
Latinoamérica / Caribe 273.518 53 Media
Norteamérica 453 < 1 Baja
Oceanía 4.656 15 Media
Global 21.650.974 355 Alta
El problema de Salmonella Enteritidis.
Infección en aves y huevos
EFECTO DEL TRANPORTE Y/O
PROCESAMIENTO
TEMPERATURAS DE LAVADO, DEPOSITO, TIEMPO ANTES DE CONSUMO
PROPORCION DE HUEVOS INFECTADOS (2,5 A 62.5 POR 10.000)
VIRULENCIA S. ENTERITIDIS (FAGOTIPO, LPS)
POOL
PROPORCION DE AVES PONEDORAS INFECTADAS
(USA 1 AL 70%)
REPRODUCTORAS CONTAMINADAS (USA: 0-60%)
CONTAMINACION AMBIENTAL (USA: 5-70%)
ALIMENTOS O AGUA CONTAMINADA (USA 0-40%)
Riesgo en preparación y consumo
INFECCION
VIRULENCIA ?
HUESPED SUSCEPTIBLE
CARGA BACTERIANA POR GRAMO DE HUEVO SERVIDO
COCCION Y MUERTE TERMICA
PREPARACION
ALMACENAMIENTO
PROPORCION DE HUEVOS POSITIVOS
CARGA BACTERIANA
Vehículos de transmisión en infecciones por Salmonella
Enteritidis
Carne de ave
Mayonesa “casera”
Huevos inadecuadamente preparados
Merengues “caseros”
Efecto de la temperatura de almacenamiento
en la sobrevida de Salmonella Enteritidis
REFRIGERADO TEMP. AMBIENTE
METODO DE COCCION Nº HUEVOS CON
SOBREVIDA DE S.E.
Nº HUEVOS CON
SOBREVIDA DE S.E.
FRITO 8 (24%) 22 (66%)
REVUELTO 5 (15%) 17 (51%)
OMELET 3 (10%) 15 (45%)
HUEVO DURO 2 ( 6%) 17 (51%)
Tasas nacionales de Fiebre tifoidea y de casos de diarrea por
Salmonella Enteritidis. Chile 1950-1999
año
Tasas fiebre
tifoidea por 1
00.000
Tasas S. Ente
ritidis por 100
.000
0
1
2
3
4
5
6
7
0
20
40
60
80
100
120
140
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
fiebre tifoidea
S. Enteritidis
Tasas de fiebre tifoidea en Chile, 1950-2010 (Fuente:
Departamento de Epidemiología y Departamento de Estadísticas
e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile).
Índice de desarrollo humano
Parámetro desarrollado por OMS para evaluar cambios reales en el
bienestar de las personas
Considera 3 grandes componentes
ingreso per cápita
indicadores de educación
indicadores de salud
Escala 0 a 1 asignando valor 1 a un estado ideal
Se considera a países con IDH >0.8 como países desarrollados bajo
este concepto
Chile, Uruguay y Costa Rica son los únicos países latinoamericanos con
un IDH >0.8
Tasas nacionales de Fiebre tifoidea (Chile 1959-1997) e
Indice Desarrollo Humano
Indice de de
sarrollo hum
ano (IDH)
Tasas Fiebr
e tifoidea po
r 100.000
0
20
40
60
80
100
120
140
0.55
0.6
0.65
0.7
0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
1
1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Fiebre tifoidea
IDH
Fiebre tifoidea e IDH en Chile
Reducción de tasas de fiebre tifoidea en Chile según avances en IDH para el
período 1980-2010 (Fuente: Departamento de Epidemiología, Departamento de
Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile y Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo).
3 casos inhabituales en febrero-marzo de 1996
Salmonella Grupo D
no typhi
Síndrome disentérico
mujer 24 años
Salmonella Grupo D
no typhi
Síndrome diarreico agudo
Insuficiencia renal aguda
hombre 50 años
Salmonella Grupo D
no Typhi
Síndrome diarreico agudo
shock séptico
hombre 57
Salmonella Enteritidis en Chile
Aparece en Chile en 1994
Públicamente reconocida en 1998, asociada a dos brotes de
enfermedad transmitida por alimentos en Santiago atendidas por
la misma empresa banquetera
Aparece un programa de prevención transitorio
AÑO94
AÑO95
AÑO96
AÑO97
AÑO98
DISTRIBUCION DE CASOS DE SALMONELLA ENTERITIDIS
SEGUN SERVICIO DE SALUD. CHILE, 1994 - 1998
NUMERO DE
CASOS
0
100
200
300
400
ARICAIQUIQU
EANTOF
AGA ATACAMA
COQUIMBO VALP-S
.A VIÑA-QUI S.F. LOS
MNORTE
MORIENTE
MSURMCENT
RALMOCC
IDENMSURO
RIE LB OHIG
DEL MAUL ÑUBLE
CONC-ARA
TALCAHUA BIO-BIO
ARAUCANI VALDIVIA
OSORNO
LLANCHIP AYSEN
MAGALLAN
PORCENTAJE DE SERVICIOS DE SALUD AFECTADOS
POR INFECCIONES HUMANAS POR SALMONELLA ENTERITIDIS
CHILE. 1990 - 1998
PORCENTAJ
E
11.515.4
26.9 26.9
19.2
42.3
61.5
84.688.5
0
20
40
60
80
100
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Distribución de fagotipos en aislamientos clínicos
de Salmonella Enteritidis, según año de aislamiento. Chile, 1975- 1996
frecuencia
0
10
20
30
40
50
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
fagotipo 4
fagotipo 1
otros
fagotipo 8
fagotipo 28
La emergencia de SE está ligada a la aparición predominante de
dos nuevos fagotipos de SE no presentes en los registros
microbiológicos históricos disponibles en el país.
Distribución regional de aislamientos clínicos de
Salmonella Enteritidis pertenecientes al fagotipo 4 y 1.
Servicios de Salud
frecuencia
0
10
20
30
40
50
60
ARICA
ANTOFAG
ATACAMA
COQUIMBO SF.L.
AND VIÑA-QUI
VALP.SA.
M.ORIENT
M.OCCIDE M.SU
RM.NO
RTE
M.CENTRA M.SURORI L.B.O
'HIDEL M
AUL ÑUBLE
BIO-BIO
ARAUCANI
LLANCHIP
MAGALLAN
fagotipo 4
fagotipo 1
norte
central
sur
Estos fagotipos se distribuyen desigualmente en el país, siendo los
aislamientos del fagotipo 1 propios de la zona norte y los del
fagotipo 4 de la región central y sur del país (p<0,0001).
Distribución de frecuencia de grupos F4 y L1 en aislamientos
clínicos nacionales de Salmonella Enteritidis según Servicios de Salud
frecuencia
0
10
20
30
40
ARICAANTO
FAGASTA ATAC
AMACOQU
IMBOSF-L.A
NDESVIÑA-
QUILLOTA VALP-S.AN
T.SS. M
. NORTE
SS. M.ORIE
NTESS. M
. CENTRAL
SS. M.OCCI
DENTE SS.M.
SURSS. M
.SURORIENT
E O'HIGGINS
DEL MAULE
ÑUBLE
BIO-BIO
ARAUCANIA
LLANCHIPA
LMAGA
LLANES
Bln38 fago1
Bln3 fago4
p<0,0001
DETECCIÓN DE SALMONELLA SP Y S. ENTERITIDIS
EN PRODUCTOS AVÍCOLAS EN VENTA EN LA REGIÓN METROPOLITANA
1998 - 1999
PORCENTA
JE
0
2
4
6
8
10
12
Carne de ave Huevos
9.44%
7.08%
0.09%
1(+)/1081S. Enteritidis
Salmonella sp.
S. Enteritidis
9 de 9 marcas comerciales
1524 muestras
Perfiles BlnI y fagotipos en aislamientos clínicos,
alimentarios y avícolas de S. Enteritidis en Chile.
frecuencia
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Bln38-fago1 Bln3-fa
go4
Bln3-fago1
Bln1-fago8
Bln22-fago4
Bln17-fago4
Bln15-fago4
Bln56-fago1
Bln40-fago1
Bln1-fago28
Bln55-fago4 Bln3-fa
go8
otros
Clínicos
Alimentos
SAG (avícolas)
Perfiles y fagotipos frecuentes identificados en aislamientos
clínicos de Chile, Perú, Colombia y Venezuela
frecuencia
0
20
40
60
80
100
120
140
Bln38-fago1 Bln3-fa
go4Bln3-fa
go1Bln1-fa
go8Bln22-
fago4Bln17-
fago4Bln15-
fago4Bln56-
fago1Bln40-
fago1Bln1-fa
go28Bln55-
fago4 Bln3-fago8
Bln3-fago3
Bln54-fago21 Bln53-
fago3 In1-fago4
Bln3-fago14b In2-fag
o13Bln3-fa
go15 In3-fago4
Bln50-fago4 Bln3-fa
go6
Venezuela
Colombia
Chile
Perú
no identificados en aislamientos
clínicos nacionales
AricaPerú
Arica
Perú
Centralización industria avícola en Chile
70´
Pequeños productores
Vendedor artesanal
Cadenas de distribución locales
Alimentación natural
90´
Grandes productores
Granjas avícolas
Amplias cadenas de distribución
Alimentación no natural
Algunas conclusiones sobre las infecciones por Salmonella
Enteritidis en Chile hacia el 2000
El estudio de muestras epidémicas confirma la diversidad bacteriológica
de los aislamientos clínicos presentes en la epidemia. Esta diversidad
implica múltiples fuentes infectantes.
Los resultados indican también un reemplazo clonal de los aislamientos
preepidémicos por nuevos grupos bacterianos, algunos de los cuales
aparecen poco antes del inicio epidémico. Los grupos preepidémicos
son filogenéticamente distantes de la mayor parte de los grupos
epidémicos.
Algunas conclusiones sobre las infecciones por Salmonella
Enteritidis en Chile hacia el 2000
Durante la epidemia, los grupos bacterianos predominantes en
muestras clínicas, alimentarias y avícolas fueron similares
demostrando su nexo epidemiológico.
El análisis de aislamientos de SE de países limítrofes con el norte del
país, no demuestra la existencia del grupo bacteriano predominante
presente en esa región.
La ausencia de similitudes clonales con aislamientos de países vecinos
en el norte del país junto al reemplazo clonal observado antes del inicio
de la epidemia sugiere que ella es debida a la expansión interna de
grupos bacterianos importados desde países distantes.
Estrategias para disminuir el riesgo de infecciones
por Salmonella Enteritidis
Enfriamiento después de postura
Pasteurización
Transporte y almacenamiento refrigerado
Etiquetación origen, tiempo y temperatura
Cocción adecuada
Educación del consumidor
Intervenciones hacia el 2000 luego brotes
Condición Fiebre tifoidea Salmonella Enteritidis
Nuevas regulaciones No No
Tratamiento aguas
servidas
Incorporación
progresiva
Vigilancia sobre
planteles avícolas
No aplicable Escasa
Cadena frío No aplicable No se incorporó
Mayonesa casera en
restoranes
No aplicable No se prohibió
Pero se sanciona si
aparece ligado a brotes
Investigación conjunta
SESMA-ISP-Universidad de Chile (Proyecto Fondecyt)
>80 sumarios sanitarios sobre planteles avícolas derivados de
detección de Salmonella en alimentos
2011
Otro año más que vivimos en peligro
29 de agosto del 2011 13 de septiembre del 2011
Brote tifoidea sector occidente RM septiembre 2011
Ciclo largo en operación
El brote entre semanas 32 y 38 en la
RM,
Servicios de Salud Metropolitano
Central y Metropolitano Occidente.
Tasa de incidencia varió entre 1,9 y
5,8 casos por 100.000 habitantes,
13 de los 17 casos identificados
entre las semanas 32 y 38,
presentaron una cepa que pertenece
al mismo genotipo según la
electroforesis de campos pulsados,
la que además no había sido
pesquisada previamente en el país.
Factor único común el consumo de
verduras adquiridas en ferias libres
de la zona occidente de Santiago.
2 casos fueron observados en hijos
de comerciantes de estas ferias
libres y tres casos fueron
observados en el mismo grupo
familiar, donde el jugo de zanahoria
cruda resultó ser el alimento
contaminado más probable de este
brote intra-domiciliario.
Casos en la RM observados hasta la semana 41 del 2011 se
concentraron en el sector poniente desde la semana 25 en adelante
¿Por qué tenemos un brote de fiebre tifoidea?
¿Estamos preparados para responder?
Factor potencial Comentario Importancia relativa
Situación sanitaria Ha mejorado progresivamente en
el país
No es factor relevante actual
Notificación Se ha fortalecido y actualmente se
sanciona su omisión
Derivación cepas al ISP permite >
estudios
Ha mejorado vigilancia
epidemiológica
Tipificación bacteriana Se ha fortalecido en el ISP Ha mejorado vigilancia
epidemiológica
Fiscalización
alimentaria
Vigilancia
Análisis epidemiológico
Baja dotación en órganos
fiscalizadores respecto al
crecimiento de la población
(52% entre 1980-2010; 32% en
RM en últimos 10 años)
Factor relevante
Región Actividades de
fiscalización
Población estimada Actividades por 100.000
habitantes
Metropolitana 6.559 6.883.563 95,3
Arica-Parinacota/Tarapacá* 4.369 314.534 1389,0
Antofagasta 5.123 575.268 890,5
Atacama 2.719 280.543 969,2
Coquimbo 5.834 718.717 811,7
De Valparaíso 15.345 1.759.167 872,3
O´Higgins 8.082 883.368 914,9
Maule 11.193 1.007.831 1110,6
Bío-Bío 34.718 2.036.443 1704,8
Araucanía 2.277 970.419 234,6
De Los Ríos-De Los Lagos* 22.072 836.256 2639,4
Aysén 3.276 104.843 3124,7
Total Chile 127.870 17.094.275 748,0
Actividades de fiscalización de los Seremi de Salud en el rubro alimentos en Chile
y diferentes Regiones durante el año 2010. Fuente: Secretarías Regionales
Ministeriales de Salud e INE, Chile.
Fiscalización de la forma de regadío de cultivo de hortalizas que se consumen crudas
y que crecen a ras de suelo en la RM, se ha reducido al mínimo en los últimos años
Las actividades de fiscalización sobre alimentos en Chile no parecen estar
aumentando sistemáticamente y no están adaptadas al tamaño poblacional
Limitada capacidad de los escasos recursos humanos para fiscalizar los
alimentos y/o para efectuar estudios de campo que permitan identificar las
fuentes de infección desde reservorios humanos.
El mejor esfuerzo de los otros componentes de esta cadena, no dará resultados
tangibles si no se mejora la cobertura en el personal de los Seremi de Salud y ello
indudablemente está asociado a decisiones políticas presupuestarias de largo
plazo y al tamaño que debe tener el Estado.
Situación actual Salmonella Enteritidis
Deterioro respecto al año
2005
¿Qué ha permitido que este
problema no decline e incluso
aumente?
En el caso de este patógeno,
son los programas de
prevención alimentaria en la
población y la producción,
transporte y venta de
productos avícolas derivados
en forma segura, los que
permiten el control y reducción
de este problema.
Todos estos componentes en
Chile son inexistentes,
fragmentarios o
inadecuadamente fiscalizados
¿Por qué tenemos un brote de Salmonella Enteritidis?
¿Estamos preparados para responder?
Componente Situación
Planteles avícolas Normativas vigentes de bioseguridad en planteles vigentes
desde el 2006. Capacidad dispar de productores de
incorporar normas de bioseguridad
Se desconoce si ha habido supervisión y resultados de
ésta supervisión a pesar de existencia indicadores.
Esta estrategia permitió disminuir frecuencia de casos y
brotes en USA
Control puntos críticos por
empresas productoras de
alimentos
Debería haber estado en plena aplicación desde marzo del
2012. Gran atraso actual y varias postergaciones.
Normativa no establece si las desviaciones encontradas
deben ser reportadas a la autoridad sanitaria. Vigilancia
programada por el Estado requiere recursos adicionales
Venta de huevos sin cadena
de frío
No se exige el acopio inicial, transporte y venta de huevos
en forma refrigerada para inhibir el crecimiento de un
inóculo potencial
Mayonesa elaborada con
huevos frescos
Se estableció por primera vez la prohibición de la venta de
mayonesa de confección artesanal en los locales de venta
de alimentos en Chile (octubre 2011)
Educación de la población De baja penetración y duración. No incorporado a la
educación básica
Conclusiones
Dos tipos de infecciones por Salmonella vigentes en el país con
diferente comportamiento epidemiológico, reservorio, manifestaciones
clínicas y formas de control
Brote reciente de fiebre tifoidea demuestra como el control ejercido por
el desarrollo sanitario y humano en Chile ha fallado para impedir
completamente la circulación de este agente.
Las infecciones zoonóticas por Salmonella Enteritidis han aumentado en
Chile y revelan la falta de un programa transversal de la sociedad para
tratar este problema.
El Programa Nacional para el Control de Salmonelosis en aves,
asociado a la nueva reglamentación sobre la prohibición de elaborar
mayonesas artesanales en locales públicos, no tendrá el impacto
esperado si no va acompañado de un fuerte programa educacional a
nuestra población y además de un importante programa de fiscalización
a esos locales, por parte de la Autoridad Sanitaria de cada región del
país
Conclusiones
En ambas salmonelosis, se puede observar cómo los sistemas de
notificación y tipificación bacteriana están trabajando a tiempo real y han
facilitado el análisis epidemiológico del problema
Sin embargo, también es posible observar que la capacidad de
fiscalización alimentaria y estudio epidemiológico que ejercen los
órganos de gobierno está seriamente limitada por la falta de inversión
crónica en capital humano
Es urgente resolver estas limitaciones a través de una discusión pública
sobre el tamaño y rol que debe tener el Estado en el tema de la
seguridad alimentaria y en sus entes fiscalizadores
Actualmente, Chile tiene el gran desafío de incrementar sus actividades
de supervisión, vigilancia, análisis y respuesta rápida ante brotes de
infecciones de transmisión entérica.