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INFECCIONES OPORTUNISTAS
INDICE
Introducción
1. Infecciones por virus
1.1. Virus herpes simple
1.2. Virus varicela zoster
1.3. Citomegalovirus
1.4. Virus herpes humano tipo 8
1.5. Virus JC
2. Infecciones por bacterias
2.1 Micobacterias
2.2 Salmonella no Typhi
2.3 Bartonella spp
2.4 Streptococcus pneumoniae
2.5 Haemophilus influenzae
2.6 Rhodococcus equi
2.7 Nocardia asteroides
2.8 Listeria monocytogenes
2.9 Treponema pallidum
3. Infecciones por protozoos
3.1 Toxoplasma gondii
3.2 Criptosporidium
3.3 Isospora belli
3.4 Giardia lamblia. Entamoeba coli. Endolimax nana. Blastocystis hominis
3.5 Leishmania
4. Infecciones por hongos
4.1 Candida
4.2 Pneumocystis jirovecii
4.3 Cryptococcus neoformans
4.4 Microsporidium
4.5 Histoplasma
4.6 Coccidioides
5. Otras infecciones. Síndrome de reconstitución inmune
6. Bibliografía
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INTRODUCCIÓN
La infección por el VIH se manifiesta por un gran polimorfismo clínico,
especialmente en las fases avanzadas. Las infecciones tienen un papel
relevante en este polimorfismo. Etiológicamente, los pacientes pueden sufrir
infecciones virales, bacterianas, micóticas y parasitarias. Desde un punto de
vista patogénico, los mecanismos para adquirir estas infecciones dependen de
diferentes factores que deben ser considerados para establecer un correcto
diagnóstico diferencial de las infecciones. No todas las infecciones observadas
en los pacientes infectados por el VIH se relacionan con el compromiso
inmunológico. Patogénicamente, debemos considerar que los pacientes se
encuentran expuestos a los siguientes factores:
• ‘Inmunodepresión’. Algunos microorganismos se comportan como
‘auténticos’ oportunistas y solo se manifiestan en situaciones de grave
inmunodepresión. Así, por ejemplo, la leucoencefalopatía multifocal
progresiva, la angiomatosis bacilar o la microsporidiasis, solo se
observan en pacientes severamente inmunodeprimidos. Por otra parte,
el grado de inmunodepresión influye en el cuadro clínico provocado por
microorganismos que son comunes o frecuentes. Así, por ejemplo, las
manifestaciones provocadas por citomegalovirus, Toxoplasma gondii o
Mycobacterium tuberculosis dependen del compromiso inmunológico.
• ‘Comportamiento de riesgo’. Frecuentemente se diagnostican
infecciones relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral o
infecciones de transmisión sexual.
• ‘Exposición ambiental y nosocomial’.
o En función de la zona donde reside el paciente pueden adquirirse
ciertas infecciones. En el manejo clínico del paciente debe
considerarse esta posibilidad. Así, por ejemplo, en áreas de alta
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prevalencia de tuberculosis, los pacientes pueden sufrir
enfermedad tuberculosa aunque su estado inmunológico no esté
gravemente comprometido, sí bien es cierto que el
comportamiento de la enfermedad dependerá del grado de
inmunodepresión provocado por el VIH. No hay que olvidar la
enfermedad de Chagas en América o las infecciones producidas
por Penicillium marneffei en Asia.
o Infecciones nosocomiales. Los pacientes infectados por VIH
pueden sufrir infecciones hospitalarias al igual que la población
VIH negativa.
En este capítulo nos centraremos en las infecciones oportunistas y en aquellas
que tienen un comportamiento diferente en los pacientes infectados por el VIH.
Algunas de las infecciones pueden presentarse en el contexto del síndrome de
reconstitución inmune; estas formas clínicas, que pueden verse, por ejemplo
con citomegalovirus o con micobacterias, se desarrollarán en el capítulo
correspondiente.
Es recomendable ver el resumen del SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE (SRI) al final de este capítulo antes de la lectura del mismo.
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1. INFECCIONES POR VIRUS
1.1. VIRUS HERPES SIMPLE
Los virus herpes simple tipo 1 y tipo 2 (VHS-1 y VHS-2) son causa frecuente de
enfermedad en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. La
prevalencia de infección latente en la población general es elevada. Más del
90% de los adultos tiene anticuerpos frente al VHS-1 en la quinta década de la
vida. La prevalencia de infección latente aumenta con la edad y se correlaciona
con el nivel socioeconómico. Así, en gran parte de África y Asia, la infección
afecta a la práctica totalidad de la población y se adquiere en la primera
infancia. En Estados Unidos y Europa la prevalencia continúa disminuyendo en
población de mediana edad y con niveles socioeconómicos elevados. No
obstante, y como ya se ha mencionado, a partir de la quinta década de la vida
la prevalencia de infección es muy elevada. En el caso del VHS-2 los
anticuerpos comienzan a aparecer durante la pubertad y se correlacionan con
el inicio de la actividad sexual. La prevalencia depende de las poblaciones y
áreas geográficas. En la siguiente tabla se exponen datos de prevalencia:
Área geográfica Población Prevalencia
Estados Unidos – Europa General 8-31 %
Clínicas ITS 25-64 %
Varones homosexuales VIH negativos 26 %
Varones homosexuales sin considerar la existencia
de infección VIH 55%
África General 12-74 %
Clínicas de ITS 60 %
Prostitutas 90 %
Latinoamérica General 39-42 %
Clínicas de ITS 83 %
Varones homosexuales 52 %
Asia General 7-21 %
Prostitutas 76 %
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Australia Mujeres gestantes 15 %
Clínicas ITS 26-55 %
Cuadro adaptado de Mandell GL et al (Edición 7, 2012)
Los datos de la tabla ponen de manifiesto la gran variabilidad de infección
latente en función de las poblaciones estudiadas. Algunos estudios han
comunicado porcentajes mayores de infección latente en población VIH
positiva, especialmente con frecuentes relaciones sexuales, alcanzando
valores de 68-77%, e incluso pudiendo llegar a más del 90% en varones
homosexuales. Esta alta tasa de infección latente en la población VIH positiva
explica la elevada morbilidad por los virus herpes simple.
La gravedad de las infecciones/reactivaciones dependerá de la localización
anatómica y del grado de inmunodepresión. Según avanza la inmunodepresión,
las reactivaciones se hacen más frecuentes.
Las formas clínicas más comunes son:
• Herpes orolabial
• Herpes genital
• Herpes perianal
• Herpes anorectal
• Esofagitis
• Encefalitis
• Otros cuadros infrecuentes con presentaciones clínicas similares a las
observadas en pacientes VIH negativos
o Queratitis
o Retinitis
o Hepatitis
o Panadizo herpético
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o Formas diseminadas: infrecuentes, incluso en pacientes
profundamente inmunodeprimidos
Junto a la forma clínica característica del herpes orolabial, los VHS tipo 1 y 2
pueden provocar úlceras orales, en ocasiones recidivantes, en labios, mucosa
bucal, paladar y encías. Generalmente se trata de úlceras únicas o múltiples,
pequeñas, dolorosas y que asientan sobre una base eritematosa.
El VHS-2 suele brotar en nalgas, periné, escroto, vulva y pene. En pacientes
severamente inmunodeprimidos pueden producirse úlceras crónicas, aunque
en la actualidad, y gracias a los tratamientos disponibles, esta complicación se
ve con menos frecuencia que la observada al inicio de la epidemia. Las úlceras
crónicas pueden transformarse en lesiones verrucosas y granulomatosas.
La extensión directa de una infección orofaríngea puede provocar un cuadro de
esofagitis, caracterizado por odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y pérdida
de peso. La zona más afectada es el esófago distal, con ulceraciones ovaladas
múltiples sobre una base eritematosa. Existen formas extensas que afectan a
la totalidad del esófago. Debe diferenciarse de las esofagitis por Cándida y por
citomegalovirus. Las muestras obtenidas mediante endoscopia permiten
realizar el diagnóstico.
La proctitis, con/sin lesiones externas, por VHS se caracteriza por dolor
intenso, fiebre y tenesmo.
El diagnóstico de las manifestaciones mucocutáneas provocadas por el virus
herpes simple se basa en el aspecto clínico, en los cultivos celulares y en las
técnicas de amplificación (PCR). La preparación de Tzanck puede poner de
manifiesto la presencia de células gigantes sugerentes de infección por VHS.
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Profilaxis y tratamiento
El uso de preservativo reduce la adquisición de infecciones por VHS en
aquellos pacientes que no están infectados. Deben evitarse contactos sexuales
con pacientes que presentan lesiones activas provocadas por VHS, aunque la
ausencia de las mismas no implica la falta de excreción de virus.
El tratamiento supresivo con valaciclovir reduce el riesgo de transmisión del
VHS en parejas heterosexuales VIH negativas en un 48%; sin embargo, en
pacientes coinfectados por VIH-1/VHS-2, sin tratamiento antirretroviral, el
tratamiento supresivo con aciclovir no redujo la transmisión de VHS-2 al
miembro seronegativo para el VHS-2 de la pareja (datos obtenidos y
comunicados recientemente en parejas heterosexuales del África
subsahariana).
No existe indicación de profilaxis primaria con fármacos antivirales.
En estudios de profilaxis pre-exposición con tenofovir vaginal o
tenofovir/emtricitabina vía oral se ha observado una reducción en el número de
nuevas infecciones por VHS-2 en población no infectada por VIH. El uso de
tenofovir tópico o por vía oral para prevenir la infección por VHS-2 no se ha
estudiado en pacientes infectados por el VIH.
No se ha evaluado el uso de profilaxis antiviral después de una exposición al
VHS.
El tratamiento del herpes orolabial se realiza durante 5 a 10 días y del herpes
genital durante 5 a 10-14 días (Recomendaciones de GESIDA/España de 2015
y del NIH/Estados Unidos de 2015)
Los fármacos de elección son:
• Aciclovir 400 mg vía oral cada 8 horas
• Famciclovir 500 mg cada 12 horas
• Valaciclovir 1 gr cada 12 horas
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En los casos de herpes orolabial o genital grave, el tratamiento inicial debe
hacerse con aciclovir 5 mg/kg/8 horas intravenoso, para posteriormente
continuar por vía oral con aciclovir (400 mg cada 8 horas), famciclovir (500 mg
cada 12 horas) o valaciclovir (1 gr cada 12 horas) hasta que las lesiones hayan
curado.
Los pacientes sin TAR, inmunodeprimidos, pueden sufrir un cuadro de
reconstitución inmune al instaurar TAR, provocando un incremento en la
frecuencia y severidad de los episodios de herpes genital.
Las recaídas responden bien al tratamiento, por lo que no existe indicación de
tratamiento supresor, con la excepción de los casos de afectación genital con
frecuentes recaídas (≥ 6 al año) y/o graves. En estos casos de herpes genital
recurrente, puede realizarse terapia supresora con:
• Aciclovir: 400 mg dos veces al día
• Famciclovir: 250-500 mg dos veces al día
• Valaciclovir: 500 mg dos veces al día o 1 gr diario
La frecuencia de recaídas puede reducirse con el paso del tiempo, por lo que la
prevención de recaídas o terapia supresora debe valorarse periódicamente (por
ejemplo, anualmente).
Los pacientes infectados por el VIH con un recuento de linfocitos CD4+<250/µl
y sin TAR, al iniciar este pueden sufrir ulceraciones genitales por VHS-2. En
estos casos, el uso de aciclovir reduce el riesgo de aparición de úlceras
genitales en un 60% comparado con placebo, por lo que el tratamiento
supresivo con aciclovir podría estar recomendado.
El tratamiento de la encefalitis se realiza con aciclovir intravenoso a dosis de 10
mg/kg/8 horas durante 14-21 días.
La esofagitis y la proctitis herpética responden bien al aciclovir. Es habitual
iniciar el tratamiento por vía intravenosa y continuar por vía oral.
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Como alternativa de tratamiento, en las infecciones herpéticas refractarias o
con virus resistentes al aciclovir (sospechar si las lesiones no mejoran tras 7-10
días de tratamiento y confirmarlo mediante un estudio de sensibilidad), el
tratamiento de elección se realiza con:
• Foscarnet 80-120 mg/kg/día IV distribuído en 2-3 dosis
• Cidofovir 5 mg/kg semanal intravenoso
Cuando puedan emplearse tratamientos tópicos, estos se harán con foscarnet
al 1%, cidofovir al 3%, trifluridina o imiquimod.
1.2. VIRUS VARICELA ZOSTER
La infección primaria por virus varicela zoster (VVZ) (varicela, varicella o
chickenpox) suele producirse en la infancia, de forma que en la edad adulta el
90-95% de la población presenta serología positiva frente al VVZ. La
reactivación de este virus provoca, generalmente, un cuadro de herpes zoster.
La mayoría de los pacientes infectados por VIH lo están por el VVZ por lo que
no son susceptibles de una infección primaria, lo que explica que los cuadros
de varicela sean infrecuentes. En lo que respecta a la reactivación del VVZ, la
incidencia de herpes zoster es 15 veces mayor en la población VIH positiva que
en la negativa. Aproximadamente el 20-30% de los pacientes VIH positivos
sufren uno o más episodios de herpes zoster. El VVZ suele reactivarse cuando
el número de linfocitos CD4+ baja de 500/µl y, especialmente, cuando lo hace
por debajo de 200/µl.
La presentación clínica se relaciona con el grado de inmunodepresión; los
pacientes pueden presentar herpes zoster mono o multimetamérico, así como
formas recurrentes. Los dermatomas que se afectan con más frecuencia son
los torácicos (40-50% de los casos), craneales (20-25 %), cervicales (15-20%),
lumbares (15%) y sacros (5%). Tras el primer episodio, la probabilidad de
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padecer otro episodio recurrente en el primer año es del 10%. El herpes zoster
oftálmico puede producir afectación corneal y provocar cicatrices que
comprometan la visión. Igualmente, puede aparecer herpes zoster diseminado.
Aproximadamente 10-15% de los pacientes sufren neuralgia postherpética.
Pueden producirse casos tras el inicio del TAR como síndrome de
reconstitución inmune.
La presencia de complicaciones por el VVZ es común en pacientes
inmunodeprimidos. Puede producirse diseminación viral con afectación
pulmonar, hepática y a nivel del sistema nervioso central. Este último es una
frecuente diana en cuadros de infección diseminada; pueden producirse
diferentes cuadros neurológicos: vasculitis SNC, leucoencefalitis multifocal,
ventriculitis, mielitis, mielorradiculitis, neuritis óptica, parálisis de pares
craneales, lesiones focales en el tronco encefálico y meningitis aséptica. La
neumonía puede ser de severidad moderada o grave con marcada hipoxia y
fallo respiratorio. La radiografía, generalmente, muestra mas alteraciones que
las que se podrían esperar tras la evaluación clínica; el patrón más frecuente
es el de un infiltrado nodular, pudiéndose objetivar derrame pleural.
El VVZ puede provocar una retinopatía necrotizante en forma de ‘necrosis
retiniana aguda’ (NRA) o en forma de ‘necrosis retiniana externa progresiva’
(NREP)
La necrosis retiniana aguda (NRA) (ARN: acute retinal necrosis) puede ocurrir
en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Según la American
Uveitis Society existen cuatro criterios diagnósticos de necrosis retiniana
aguda:
• Áreas focales de necrosis localizadas en la retina periférica
• Progresión rápida de la necrosis
• Vasculopatía oclusiva
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• Inflamación importante en vítreo y humor acuoso
La NRA comienza típicamente como una uveítis anterior unilateral. Por
oftalmoscopia indirecta se observa uno o más focos de necrosis en la retina
periférica. Las zonas de retinitis tienen bordes bien delimitados y típicamente
se extienden de forma circunferencial y en dirección posterior. Existe
envainamiento vascular (vasculitis) y vitritis densa. En muchos pacientes se
produce desprendimiento de retina semanas después de iniciada la NRA.
La necrosis retiniana externa progresiva (NREP) (PORN: progressive outer
retinal necrosis) comparte muchas de las características de la NRA. Sin
embargo, a diferencia de ésta, la NREP nunca se observa en pacientes
inmunocompetentes y casi todos los casos se observan en pacientes
infectados por VIH. Los pacientes VIH positivos que presentan una NREP
tienen una media de linfocitos CD4+ de 20/µl. Los pacientes presentan pérdida
de visión uni o bilateral y la exploración muestra múltiples lesiones periféricas
de la retina. Estas lesiones confluyen con rapidez hasta afectar a todo el
espesor de la retina. La NREP se diferencia de la NRA por las siguientes
características:
• La afectación de la retina externa
• La ausencia de inflamación importante en el vítreo o en el humor acuoso
• La ausencia de afectación de los vasos retinianos
El diagnóstico de los cuadros clínicos provocados por VVZ suele realizarse por
la presentación clínica de los mismos. Los cuadros de infección primaria
(varicela) pueden documentarse mediante seroconversión. Sin embargo, en
ocasiones, y en pacientes especialmente inmunodeprimidos, la distinción entre
una varicela y un herpes zoster diseminado puede ser difícil: en estos casos un
antecedente personal de posible/probable varicela, el inicio de las lesiones a
partir de una metámera y los estudios serológicos, pueden ser de ayuda para
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diferenciar ambas situaciones. En ocasiones es necesario la toma de muestras
cutáneas, o de otras localizaciones según el cuadro clínico (por ejemplo, LCR)
para realizar el diagnóstico mediante cultivos celulares y/o aplicación de
técnicas de amplificación, como PCR.
Profilaxis y tratamiento
Los pacientes VIH positivos seronegativos frente al VVZ deben evitar contactos
con pacientes que padezcan varicela o herpes zoster. Sí los pacientes
infectados por VIH conviven con personas seronegativas para el VVZ, éstas
podrían ser vacunadas para evitar futuras infecciones con la consecuente
exposición del paciente infectado por VIH.
La profilaxis primaria permanente con fármacos eficaces frente al VVZ no está
indicada en la población VIH positiva. Sin embargo, existe indicación de
profilaxis en pacientes seronegativos para VVZ que han tenido contacto con
personas con varicela o herpes zoster. Debe administrarse inmunoglobulina
específica; como alternativa puede considerarse el aciclovir.
• Recomendación: Ig anti-VVZ vía IM dentro de los 10 días posteriores al
contacto. La dosis a emplear debe ajustarse al peso: en <50 Kg 125
UI/10 Kg y si >50Kg 625 UI (o realizar un cálculo individual a dosis de 5-
25 UI/kg).
• Puede considerarse el uso de un ciclo corto de aciclovir o valaciclovir
dentro de los 7-10 días posteriores al contacto, aunque esta estrategia
no ha sido evaluada en la población VIH positiva. En caso de utilizarse
estos fármacos el tratamiento deberá realizarse durante 7 días a dosis
eficaces frente al VVZ (por ejemplo, en el caso del aciclovir, 800 mg
cinco veces al día).
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• Si no se dispone de inmunoglobulina específica ni de fármacos con
actividad frente al VVZ, puede considerarse el uso de inmunoglobulina
inespecífica a dosis de 200-400 mg/kg
En relación con la vacuna frente al VVZ deben hacerse las siguientes
consideraciones:
• Se ha documentado que la vacuna frente a la varicela es segura e
inmunógena en niños infectados por VIH con un sistema inmune
relativamente preservado (porcentaje de linfocitos CD4+ ≥ 15%) por lo
que se recomienda su administración a este grupo de pacientes.
• No existen estudios que hayan evaluado la vacuna frente al VVZ en
adultos y adolescentes infectados por VIH. Sin embargo, puede
considerarse su uso en pacientes con una edad igual o superior a 8
años y un recuento de linfocitos CD4+ ≥ 200/µl (dos dosis administradas
con 3 meses de separación)
• La vacunación en pacientes con linfocitos CD4+ < 200/µl no está
recomendada.
• Sí el paciente candidato a vacunación ha recibido Ig anti-VVZ, debe
retrasarse al menos 5 meses; sí ha sido tratado con aciclovir debe
retrasarse al menos 3 días.
El tratamiento debe ajustarse a los diferentes cuadros clínicos:
• Varicela.
o Cuadros no complicados: tratamiento con valaciclovir 1 gr/8 h o
famciclovir 500 mg/8 horas durante 5-7 días. El aciclovir (a dosis
de 20 mg/kg, con una dosis máxima de 800 mg 5 veces al día)
puede constituir una alternativa.
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o Cuadros severos: el tratamiento debe realizarse con aciclovir
intravenoso a dosis de 10-15 mg/kg cada 8 horas durante 7-10
días, pero sí no existiese afectación visceral podría completarse
el tratamiento por vía oral con fármacos eficaces frente al VVZ,
tales como valaciclovir, famciclovir o aciclovir.
• En los casos de herpes zoster localizado el tratamiento va dirigido a
prevenir la diseminación de la infección, acortar la duración de los
síntomas y reducir el riesgo de neuralgia postherpética. Se realiza
durante 7-10 días con:
o Famciclovir 500 mg cada 8 horas
o Valaciclocir 1 gr cada 8 horas
El aciclovir (a dosis de 800 mg 5 veces al día) puede constituir una
alternativa.
Si las lesiones se resuelven lentamente puede considerarse prolongar el
tratamiento. No se recomienda tratamiento con corticoides.
• En los casos de herpes zoster diseminado o con afectación visceral el
tratamiento se hará con aciclovir 10-15 mg/kg/8 horas intravenoso hasta
la resolución de las lesiones cutáneas y viscerales (al menos 10-14
días). Se puede sustituir la medicación IV por medicación oral cuando la
formación de nuevas lesiones cutáneas haya cesado y cuando los
síntomas y signos de afectación visceral estén mejorando
significativamente. No se recomienda tratamiento con corticoides.
• En la necrosis retiniana aguda (NRA) debe usarse aciclovir a dosis de
10-15 mg/kg/8 h intravenoso durante 10-14 días seguido de un
tratamiento prolongado de 6 semanas con valaciclovir 1 gr cada 8 horas.
Algunos autores recomiendan 1 ó 2 dosis de ganciclovir intravítreo en la
fase de inducción del tratamiento.
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• En la necrosis retiniana externa progresiva (NREP), los CDC/NIH/IDSA
de Estados Unidos (2013) estiman que el tratamiento puede realizarse
con una combinación de terapia intravenosa e intravítrea:
o Vía sistémica intravenosa (aciclovir, ganciclovir, foscarnet o
cidofovir), preferiblemente ganciclovir con/sin foscarnet.
o Vía intravítrea: ganciclovir con/sin foscarnet.
La duración del tratamiento no está bien definida y, probablemente, debe
basarse en la evolución clínica, virológica e inmunológica. Se han
comunicado casos anecdóticos de buena respuesta al tratamiento con
cidofovir intravenoso; sin embargo, el cidofovir intravítreo no debe usarse
ya que puede provocar una disminución de la presión intraocular. A
pesar del tratamiento, en la mayoría de los pacientes aparece ceguera.
Recientemente (julio, 2013), el CDC/NIH/IDSA ha retirado la
recomendación de incluir el implante intraocular de ganciclovir como
parte del tratamiento de la NREP. Esta eliminación del implante como
parte del tratamiento se debe al cese de disponibilidad comercial de los
implantes.
No existe indicación de profilaxis secundaria para evitar recurrencias en la
enfermedad por VVZ.
1.3 CITOMEGALOVIRUS
La infección por citomegalovirus (CMV) es extremadamente común en
pacientes con infección por VIH. Así, se ha observado coinfección con CMV en
más del 90% de los varones homosexuales infectados por VIH. La enfermedad
por CMV suele producirse como reactivación de infecciones latentes o como
reinfecciones con nuevas cepas.
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El desarrollo de enfermedad depende del número de linfocitos CD4+; el riesgo
se incrementa con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl y prácticamente
todos los pacientes que desarrollan enfermedad invasiva tienen una cifra
inferior a 50 linfocitos CD4+/µl. Antes de la aparición del TAR, el 21-44% de los
pacientes desarrollaban enfermedad invasiva por CMV. Estos porcentajes se
elevaban hasta el 80% en estudios necrópsicos previos a la era TAR. Con la
aparición del TAR, la incidencia de la enfermedad por CMV ha disminuido en
más del 80%.
Manifestaciones clínicas
Son numerosas las manifestaciones que puede provocar:
• Retinitis (representa el 90% de los cuadros de enfermedad invasiva por
CMV)
• Esofagitis
• Gastritis
• Colitis
• Colangitis. Colecistitis alitiásica
• Pancreatitis
• Neumonitis
• Adrenalitis con insuficiencia suprarrenal
• Enfermedad neurológica
o Polirradiculopatía
o Mielitis
o Mononeuriritis múltiple / Neuropatía periférica
o Encefalitis
• Otros cuadros
o Úlceras orales
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o Lesiones cutáneas
o Miocardiopatía
• Viremia sintomática con fiebre prolongada
CMV puede ser responsable de lo que se ha denominado síndrome de
reconstitución inmune. Este síndrome se desarrolla en otro capítulo específico.
En el contexto de este síndrome puede desarrollarse uveítis con componente
inflamatorio, u otros cuadros extraoculares, como, por ejemplo afectación del
tubo digestivo.
Afectación ocular por CMV
En el paciente VIH positivo, CMV tiene un especial tropismo por la retina,
siendo la retinitis la enfermedad más frecuentemente provocada por CMV. De
hecho, la principal causa de retinitis en los pacientes infectados por VIH es la
infección por CMV; y así, la etiología más frecuente de ceguera es la retinitis
por CMV. En otros inmunodeprimidos, como en los trasplantados, CMV tiene
tendencia a provocar otros cuadros, como, por ejemplo, neumonitis. Antes de la
era TAR, el 30% de los pacientes desarrollaban retinitis. El riesgo de retinitis
por CMV está determinado sobre todo por la cifra de linfocitos CD4+ y por la
concentración de ADN del CMV en sangre periférica. Para pacientes con cifras
de linfocitos CD4+ inferiores a 200/µl, el riesgo anual es del 4-12%; las
mediciones del ADN del CMV ayudan a estratificar el riesgo, de tal manera que
los pacientes avirémicos tienen un riesgo inferior al 1%, incluso con cifras muy
bajas de linfocitos CD4+.
El inicio de la retinitis puede ser insidioso o agudo. Clínicamente, la retinitis
periférica puede ser asintomática o presentarse con miodesopsias (‘moscas
volantes’), escotomas o defectos campimétricos periféricos, y cuando existe
afectación central de la retina (compromiso de la mácula y/o nervio óptico) los
defectos campimétricos son centrales y el paciente refiere disminución de la
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agudeza visual o visión borrosa. Suele aparecer de forma unilateral (dos tercios
de los casos), aunque posteriormente, en ausencia de tratamiento específico,
se haga bilateral. Se trata de una retinitis necrotizante. En la oftalmoscopia se
observan exudados blancos coalescentes con un patrón vascular, rodeados de
hemorragia y edema (imágenes que se han denominado ‘cheese and
ketchup’). En ocasiones puede observarse un área granulosa blanca sin
hemorragia. Al inicio las lesiones suelen ser periféricas, y más tarde afectan a
la fóvea. Apenas existe componente inflamatorio en el vítreo, salvo en los
casos secundarios a síndrome de reconstitución inmune. El desprendimiento
de retina puede presentarse como una complicación tardía. El desprendimiento
se produce de forma aguda; la erosión del borde retiniano en la zona necrótica
permite a la retina separarse de los tejidos subyacentes. En este caso los
pacientes refieren pérdida brusca de la visión, como ‘un telón que cae’
enfrente del ojo afectado. Aunque CMV es la causa más frecuente de retinitis,
deben considerarse otras etiologías infecciosas: virus varicela zoster,
Toxoplasma gondii, Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii,
Micobacterias, Treponema pallidum.
Afectación extraocular por CMV
Pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 50/µl pueden desarrollar
neumonitis por CMV con presencia de infiltrados intersticiales bilaterales,
aunque esta forma de enfermedad extraocular es infrecuente. El diagnóstico de
certeza se establece demostrando las típicas inclusiones intracelulares del
CMV en muestras obtenidas mediante biopsia transbronquial. La presencia de
CMV en el lavado broncoalveolar es frecuente en pacientes que presentan
neumonía por otros patógenos, especialmente, Pneumocystis jirovecii. En
estos casos es difícil saber el papel patogénico que juega CMV en la
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neumonitis, aunque en muchas ocasiones la gravedad del paciente justifica el
tratamiento antiviral.
CMV puede provocar enfermedad del tubo digestivo. Las esofagitis ulcerativas
que pueden observarse en los pacientes infectados por VIH están provocadas
en el 45% de los casos por CMV. La afectación esofágica puede aparecer
asociada a otras localizaciones como colitis o retinitis. La esofagitis por CMV
suele causar ulceraciones abundantes, grandes y poco profundas. Los
pacientes presentan dolor y disfagia. CMV puede causar inflamación o
ulceración gástricas sola o asociada a úlceras esofágicas. El aspecto de la
afectación gástrica puede ser diverso, con pliegues engrosados y edematosos,
gastritis erosiva y úlceras superficiales o profundas. La endoscopia con toma
de biopsia permite el diagnóstico de esofagitis y/o gastritis por CMV.
El diagnóstico diferencial de las enterocolitis en los pacientes con
inmunosupresión grave es amplio y debe incluir infecciones virales. El CMV es
la causa viral más significativa de enterocolitis. La colitis por CMV representa el
5-10% de los casos de enfermedad por CMV en pacientes VIH positivos. Se
caracteriza por fiebre, dolor abdominal, diarrea hemorrágica, anorexia y pérdida
de peso. Existe inflamación de la mucosa con ulceraciones superficiales. La
colonoscopia muestra seudomembranas similares a placas, muchas erosiones
y úlceras serpiginosas. En raras ocasiones graves puede provocar perforación
intestinal, especialmente en el ciego, gangrena o megacolon tóxico. En los
cuadros de colitis extensa puede presentarse proctitis. El estudio con TC puede
mostrar engrosamiento del colon. Ocasionalmente puede observarse como una
lesión tumoral que provoca obstrucción parcial o como lesiones similares al
sarcoma de Kaposi. CMV puede estar presente en el colon con otros
patógenos como MAI o Cryptosporidium. El diagnóstico de colitis se establece
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mediante biopsia con la presencia de los típicos cuerpos de inclusión o con
cultivo positivo para CMV.
Los pacientes VIH positivos pueden sufrir alteraciones de las vías biliares. CMV
puede ser responsable de colecistitis alitiásica y de colangitis. La colangiopatía
puede afectar a la porción yuxtaampular del conducto pancreático. Asimismo,
y generalmente en el contexto de enfermedad diseminada, CMV puede ser
responsable de afectación hepática. En este mismo contexto se pueden
encontrar inclusiones pancreáticas por CMV en pacientes fallecidos, aunque
antes del éxitus no se suele identificar pancreatitis clínica.
El CMV puede provocar afectación del sistema nervioso central. Al igual que en
las otras formas de enfermedad invasiva la afectación encefálica puede
presentarse en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 50/µl.
Puede provocar encefalitis focal necrosante o ventriculoencefalitis.
Frecuentemente, estas alteraciones coinciden con otras localizaciones como
retinitis, neumonitis y adrenalitis. En los casos de encefalitis por CMV los
pacientes presentan características similares a los casos de demencia
asociada al sida, aunque con un inicio más agudo y con una confusión más
destacada. La evolución es variable desde cuadros que remedan a la
encefalopatía VIH hasta cuadros agudos de encefalitis que conducen en breve
a la muerte del paciente. Puede observarse afectación de pares craneales. Los
hallazgos del LCR son inespecíficos; el nivel de proteínas puede ser normal o
existir una leve elevación, el nivel de glucosa puede ser normal o disminuido, y
el estudio citológico puede presentarse como pleocitosis a expensas de células
mononucleares (en ocasiones, puede existir una pleocitosis mixta de neutrófilos
y mononucleares). La detección de CMV mediante PCR en LCR es muy
sensible y específica. Radiológicamente pueden observarse lesiones focales
necrosantes cerebrales con intensificación periventricular y meníngea o
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 21 de 167
hidrocefalia. La RMN carece de sensibilidad para establecer el diagnóstico de
encefalitis por CMV. El examen histológico muestra inclusiones por CMV.
CMV puede ser responsable de cuadros de polirradiculomielolopatía. De
hecho, la afectación de la médula espinal es más frecuente que la encefálica.
El síndrome tiene un inicio característico, con debilidad ascendente de las
extremidades inferiores, pérdida de los reflejos tendinosos profundos, y por
último, pérdida del control intestinal y vesical (síndrome de Guillain-Barré ‘like’).
El cuadro suele comenzar con lumbalgia acompañada de irradiación radicular o
perianal, seguida en 1-6 semanas de parálisis fláccida progresiva.
Histológicamente se muestran inclusiones por CMV. El LCR muestra una
pleocitosis a expensas de polimorfonucleares (100-200 neutrófilos/µl), una
elevación leve de proteínas y una disminución moderada de la glucorraquia. El
diagnóstico se establece con la clínica, los hallazgos del LCR y la detección de
CMV mediante PCR o cultivo.
Se han comunicado casos de mielopatía espástica, mononeuritis múltiple y
neuropatía periférica dolorosa provocados por CMV en pacientes VIH positivos.
El CMV, aunque infrecuentemente, puede provocar úlceras orales solitarias
extensas. La afectación cutánea por CMV es infrecuente, pero se han descrito
vesículas, bullas y placas induradas hiperpigmentadas. También se ha
implicado en miocardiopatías dilatadas.
Diagnóstico
El diagnóstico confirmado de enfermedad por CMV requiere demostración
histológica de efecto citopático; el cultivo positivo (o la detección de
antigenemia) para CMV solo indica infección, pero no necesariamente
enfermedad. Hasta en la mitad de los pacientes con enfermedad avanzada se
detecta citomegaloviremia y/o citomegaloviruria. Por otra parte, la negatividad
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 22 de 167
de los estudios (cultivo, PCR, antigenemia) realizados en sangre en búsqueda
de CMV no descarta la presencia de enfermedad localizada por CMV.
El diagnóstico de retinitis se basa en la clínica y la respuesta al tratamiento. En
el 80% de los casos se puede demostrar la presencia de CMV en vítreo, y en el
79% en sangre, mediante técnicas de amplificación.
En los casos de colitis y esofagitis pueden obtenerse, mediante estudios
endoscópicos, muestras de biopsia que pongan de manifiesto las típicas
alteraciones histopatológicas provocadas por CMV. Un cultivo positivo para
CMV en muestras de lesiones esofágicas o de colon sin demostración de las
inclusiones típicas del CMV es insuficiente para establecer el diagnóstico
confirmado de enfermedad por CMV del tubo digestivo; no obstante, puede ser
suficiente para que, según criterio clínico, se instaure tratamiento frente al
CMV.
Lo mencionado para colitis y esofagitis puede extrapolarse para las neumonitis.
No obstante, y como ya se ha mencionado, la presencia de CMV en cultivo de
LBA puede ser suficiente para indicar un tratamiento específico en casos de
sospecha clínica.
La detección de CMV mediante PCR en muestras clínicas es útil para realizar
una aproximación diagnóstica ante las diferentes manifestaciones de
enfermedad por CMV: la presencia de CMV es muy sugestiva de que la
enfermedad esté causada por este virus, lo que justificaría en muchos casos la
instauración de tratamiento específico. Así, por ejemplo, la detección en LCR
de CMV en cuadros de afectación del SNC es muy sugerente de que este virus
sea el causante del proceso. De hecho, ya se ha mencionado que el
diagnóstico se establece con la clínica, los hallazgos del LCR y la detección de
CMV mediante PCR o cultivo.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 23 de 167
La detección de anticuerpos frente a CMV no es útil para establecer el
diagnóstico de enfermedad por CMV; no obstante, la negatividad de la
serología hace poco probable que CMV sea el causante del proceso.
Medidas para prevenir la exposición al CMV
Según las recomendaciones del ‘Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional
sobre el Sida’ de España (‘Documento de consenso de Gesida / Plan Nacional
sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos con infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana’ -actualización enero 2015-
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publica
ciones/profSanitarios/RecomendacionesGesida_PNS26Enero2015.pdf), en la
valoración inicial de todos los pacientes infectados por VIH debe realizarse una
serología frente a CMV para conocer sí existe o no infección latente.
En los pacientes con serología negativa, el riesgo de adquisición de CMV
puede disminuirse mediante correctas prácticas higiénicas, tales como el
lavado de manos. Estas prácticas son particularmente importantes en
ambientes como guarderías o colegios, donde el riesgo de contagiarse por
CMV es mayor, por lo que los pacientes que trabajen en estos lugares deben
extremar las precauciones. Por otra parte, los pacientes con serología frente a
CMV negativa deben evitar contactos sexuales sin preservativo y no deben
recibir transfusiones de hemoderivados procedentes de donantes seropositivos
para CMV.
Profilaxis primaria
En pacientes sin evidencia de replicación activa de CMV, no se recomienda
profilaxis primaria. Un ensayo aleatorizado, publicado en 1996, puso de
manifiesto que el uso diario de ganciclovir oral disminuía significativamente la
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incidencia de enfermedad por CMV en pacientes con sida. Sin embargo, la
recomendación de realizar profilaxis primaria con dicho fármaco nunca se
estandarizó debido a problemas como el elevado coste, la toxicidad, y la
necesidad de tratar profilácticamente a un excesivo número de pacientes
(aunque el estudio mostró diferencias significativas, también mostró que había
que tratar a un excesivo número de pacientes para evitar, proporcionalmente,
la aparición de ‘pocos’ casos de enfermedad por CMV). Por otra parte, el uso
de ganciclovir oral como profilaxis primaria no tuvo impacto sobre la
supervivencia en los estudios realizados antes de la aparición de la terapia
antirretroviral altamente eficaz.
Tratamiento anticipado (pre-emptive therapy)
En pacientes sintomáticos, debido a otros procesos, como micobacteriosis,
neumocistosis, etc., es frecuente encontrar CMV en sangre, en lavado
broncoalveolar o en otras muestras (sin evidencia de enfermedad invasiva). Así
mismo, en pacientes severamente inmunodeprimidos, puede demostrarse CMV
mediante antigenemia, técnicas de ampificación o cultivos. Aunque el hallazgo
de CMV es estas circunstancias sea de difícil interpretación muchos médicos
recomiendan realizar tratamiento específico contra el mismo a modo de
‘tratamiento anticipado’ (pre-emptive therapy).
El estudio ACTG A5030 evaluó la eficacia de esta estrategia. Se incluyeron
pacientes con serología positiva frente a CMV y un recuento de linfocitos CD4+
inferior a 100/µl. Los pacientes que presentaban citomegaloviremia fueron
randomizados a recibir valganciclovir versus placebo. Aunque en este estudio
no se demostró diferencias entre ambos brazos, el número de pacientes
incluidos fue pequeño. Aun así, en pacientes con antigenemia para CMV
positiva y/o PCR-CMV positiva, severamente inmunodeprimidos (linfocitos
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 25 de 167
CD4+<50/µl), podría iniciarse un tratamiento anticipado con valganciclovir 900
mg diarios por vía oral en opinión de muchos expertos. De hecho se trata de
una práctica clínica muy extendida, al menos en nuestro medio.
Por tanto, la profilaxis primaria no estaría indicada, pero el tratamiento
anticipado (pre-emptive therapy), en los casos mencionados, estaría
recomendado por numerosos expertos.
Tratamiento
Tratamiento de la retinitis
En la era pre-TAR la pauta terapéutica más empleada se basaba en un ciclo de
inducción de 2-3 semanas con ganciclovir intravenoso a dosis de 5 mg/kg/12
horas. En su lugar podía emplearse foscarnet o cidofovir. El empleo de estos
fármacos a dosis adecuadas lograba respuestas favorables en el 75% de los
casos. Las pautas que añadían dispositivos intraoculares de ganciclovir
reducían sustancialmente la progresión de la retinitis. El desarrollo de
valganciclovir oral (una prodroga del ganciclovir) facilitó el tratamiento de la
retinitis por CMV, ya que con dosis orales de 900 mg se obtienen
concentraciones similares a las obtenidas con ganciclovir intravenoso. En base
a estos datos las Recomendaciones de Plan Nacional sobre el Sida del
Ministerio de Sanidad de España y del Grupo de Estudio de Sida español
(GESIDA) (2008), y las Recomendaciones del Instituto Nacional de la Salud de
Estados Unidos (MMWR, 2009) consideraban a la combinación de implante
intraocular de ganciclovir y valganciclovir oral como el tratamiento de elección
en pacientes con lesiones que entrañaban un riesgo elevado de pérdida de
visión a corto plazo. Recientemente, estas recomendaciones han sido
modificadas (CDC, EEUU 2013) (GESIDA, España 2015) dado que ya no se
dispone de implantes intraoculares.
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Actualmente sabemos que el valganciclovir oral, el ganciclovir intravenoso, el
ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir oral, el foscarnet intravenoso
y el cidofovir intravenoso constituyen tratamientos eficaces para la retinitis por
CMV. Ante la imposibilidad de usar implantes, en las recomendaciones del
CDC y de GESIDA se considera el uso de inyecciones intravítreas de
ganciclovir o foscarnet para alcanzar rápidamente niveles intraoculares
elevados de fármacos con actividad frente a CMV, junto a un tratamiento
sistémico.
El tratamiento de elección debe ser individualizado, basándose en la
localización y severidad de las lesiones, y en otros factores como medicaciones
concomitantes o la adherencia de los pacientes. El uso de una terapia
sistémica reduce la posibilidad de afectación del ojo contralateral e incrementa
la supervivencia.
En las formas graves de retinitis, que amenazan la visión, el tratamiento de
elección está constituido por una combinación de terapia intravítrea mediante
inyecciones junto a una terapia sistémica, preferiblemente valganciclovir oral.
En casos menos graves, cuando la retinitis es periférica, el tratamiento podría
realizarse con valganciclovir 900 mg cada 12 horas por vía oral durante 14-21
días.
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Estas recomendaciones se resumen en el siguiente cuadro:
Tratamiento de inducción de la retinitis por CMV
Tratamiento de elección Tratamientos sistémicos alternativos
Retinitis con riesgo de ceguera
Inyecciones intravítreas de ganciclovir
(2 mg/inyección) o foscarnet (2,4
mg/inyección), 1-4 dosis durante 7-10
días para alcanzar elevados niveles
intraoculares de fármaco, junto con
valganciclovir oral 900 mg cada 12
horas durante 14-21 días.
• Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12
horas durante 14-21 días
• Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8
horas o 90 mg/kg IV cada 12
horas durante 14-21 días
• Cidofovir 5 mg/kg IV cada
semana durante dos semanas
Retinitis periférica
Valganciclovir 900 mg vía oral cada
12 horas
No se recomienda terapia intravítrea
• Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12
horas durante 14-21 días
(algunos autores consideran
que puede ser de elección al
igual que el valganciclovir oral)
• Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8
horas o 90 mg/kg IV cada 12
horas durante 14-21 días
• Cidofovir 5 mg/kg IV cada
semana durante dos semanas
En los casos de desprendimiento de retina el tratamiento quirúrgico suele tener
un éxito parcial.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 28 de 167
Tratamiento de la enfermedad por CMV extraocular
La experiencia en estos casos es más limitada y las recomendaciones se
basan, en general, en estudios no controlados realizados en la era pre-TAR.
• El tratamiento de la esofagitis o colitis se realiza durante 3-6 semanas o
hasta la resolución de los síntomas. El fármaco de elección es el
ganciclovir intravenoso a dosis de 5 mg/kg cada 12 horas. El ganciclovir
intravenoso puede ser sustituido por valganciclovir oral cuando el
paciente tolere medicación por esta vía. El valganciclovir oral podría ser
de elección en casos de enfermedad leve. El foscarnet intravenoso es el
fármaco alternativo a dosis de 60 mg/kg/8 horas o a dosis de 90
mg/kg/12 horas.
• La experiencia en el tratamiento de la neumonitis por CMV es limitada.
El uso de ganciclovir intravenoso o foscarnet intravenoso constituye el
tratamiento razonable, con dosis similares a las empleadas en la retinitis.
Aunque la duración del tratamiento no ha sido claramente establecida,
las recomendaciones de GESIDA – España 2015 establecen un mínimo
de 3-4 semanas. Como tratamiento alternativo debe considerarse la
asociación de ganciclovir con foscarnet. Se desconoce el papel del
valganciclovir oral en el tratamiento de la neumonitis
• En la enfermedad neurológica la respuesta al tratamiento suele ser
limitada, por lo que se recomienda el uso combinado de ganciclovir y
foscarnet intravenosos a las mismas dosis que se emplean en la retinitis.
Al igual que sucede en la neumonitis, la duración del tratamiento no ha
sido establecida y se desconoce el papel del valganciclovir oral.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 29 de 167
Profilaxis secundaria (tratamiento de mantenimiento)
La profilaxis secundaria se recomienda en pacientes diagnosticados de retinitis.
Las pautas y fármacos que han mostrado ser eficaces en ensayos
aleatorizados son ganciclovir intravenoso, valganciclovir oral, foscarnet
intravenoso, asociación de ganciclovir y foscarnet, y cidofovir intravenoso. El
implante de ganciclovir también se mostró eficaz, aunque, como ya se ha
comentado previamente, actualmente no está disponible.
El fármaco de elección es el valganciclovir, a dosis de 900 mg diarios. Como
alternativas disponemos de:
• Ganciclovir IV 5-6 mg/kg, 5-7 días a la semana
• Ganciclovir IV 10 mg/kg 3 días por semana
• Foscarnet IV 90-120 m/kg 5-7 días a la semana
• Cidofovir IV 5 mg/kg cada 2 semanas
La administración intravítrea de fármacos (ganciclovir o foscarnet) no previene
la aparición de retinitis en el ojo contralateral.
Esta profilaxis puede suspenderse sí el paciente recupera la cifra de linfocitos
CD4+ alcanzando un valor superior a 100-200 células/µl durante al menos tres-
seis meses, presentan carga viral indetectable y una PCR para CMV negativa.
Debe reanudarse sí el recuento de linfocitos CD4+ desciende por debajo de
100/µl.
El papel del tratamiento de mantenimiento o profilaxis secundaria en pacientes
con enfermedad extraocular no está bien establecido. En casos de resolución
lenta se podría prolongar el tratamiento de inducción durante algunas semanas.
1.4 VIRUS HERPES HUMANO TIPO 8
El virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) se describió en 1994 a partir de
secuencias obtenidas en muestras de sarcoma de Kaposi de pacientes
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infectados por el VIH. Este virus se encuentra en el interior de las células
endoteliales fusiformes de las lesiones de sarcoma de Kaposi. Se ha
identificado en todos los tipos de sarcoma de Kaposi: clásico, africano o
endémico, asociado a trasplantes y el asociado al sida. Existe, por tanto, una
relación etiológica con el sarcoma de Kaposi, aunque también se ha
relacionado con el linfoma primario de cavidades y con la enfermedad de
Castleman. De forma anecdótica, se ha encontrado en el mieloma múltiple, la
linfadenopatía angioinmunoblástica y en la hiperplasia de centros germinales.
Además de virus herpes humano tipo 8, se denomina igualmente herpesvirus
asociado con el sarcoma de Kaposi (HVSK).
Patogenia
El VHH-8 puede provocar infecciones líticas y latentes. Debido a la capacidad
para infectar de forma latente, la persistencia de este virus es de por vida, al
igual que sucede con otros virus de la familia herpes. Durante la infección lítica
se produce una elevada progenie de virus que se liberan al morir la célula
infectada. Casi todos los genes de los cerca de 100 que tiene el VHH-8 se
encuentran activos en la infección lítica. La infección latente se distingue
claramente de la infección lítica. La infección latente predomina sobre la lítica
en los tumores. Durante la infección latente sólo se expresan cinco genes del
VHH-8, y más que causar la muerte celular, estimulan la supervivencia de la
célula, por lo que no sorprende que se pueda asociar a tumores. Los genes
que se expresan en la infección latente desempeñan papeles clave en la
oncogénesis: influyen en el crecimiento celular, favorecen el crecimiento celular
incontrolado e inhiben la apoptosis celular.
El VHH-8 (VHSK) se adapta bien al huésped humano y no suele causar
enfermedad. El compromiso del sistema inmunológico puede alterar el
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 31 de 167
equilibrio entre el VHH-8 (VHSK) y el huésped humano pudiendo desarrollarse
las neoplasias malignas que se asocian con este virus. No obstante, otros
factores poco comprendidos intervienen en la carcinogénesis. Por ejemplo, no
se conoce la mayor frecuencia de aparición de sarcoma de Kaposi en varones
en comparación con las mujeres, pese a que la prevalencia de infección por
VHH-8 (VHSK) en ambos sexos es similar. Por otra parte, antes de la aparición
del sida, el sarcoma de Kaposi se presentaba de forma relativamente frecuente
en Uganda y Camerún, pero no en Bostwana ni en Gambia, a pesar de que la
infección por el VHH-8 (VHSK) es frecuente en todos estos países. Por tanto,
existen factores todavía desconocidos que interactúan con el VHH-8 (VHSK)
para inducir el sarcoma de Kaposi.
Epidemiología
En lo que respecta a su prevalencia, existen marcadas diferencias geográficas.
En la población VIH positiva se encuentran anticuerpos en el 80-95% de
pacientes con sarcoma de Kaposi, y en un 30-40% de varones homosexuales
sin sarcoma de Kaposi; esta prevalencia es menor del 10% en mujeres,
hemofílicos y usuarios de drogas por vía parenteral. Se han encontrado
secuencias del virus en muestras de semen de un 12-25% de varones
homosexuales con infección por VIH y sarcoma de Kaposi.
La infección por el VHH-8 (VHSK) se produce por transmisión persona-
persona. En Estados Unidos el virus se propaga predominantemente por
contacto sexual entre varones homosexuales. En este colectivo la prevalencia
de infección se relaciona con el número de parejas sexuales y con historia de
enfermedades de transmisión sexual.
La evidencia de transmisión heterosexual del VHH-8 (VHSK) es contradictoria.
En las zonas del mundo con elevada prevalencia de infección por el VHH-8
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 32 de 167
(VHSK), los datos epidemiológicos indican que la transmisión también se
produce por vía no sexual, y así se detecta en niños antes de iniciar relaciones
sexuales; se ha documentado agrupación intrafamiliar de casos. Es posible que
la saliva sea un vehículo de transmisión sexual y no sexual (en la saliva de
personas infectadas se pueden encontrar títulos altos de ADN del VHH-8,
mientras que en otras localizaciones no se detectan títulos elevados).
Se ha encontrado en un 37-76% de pacientes con sida y sarcoma de Kaposi, y
en un 15-33% de pacientes con sida pero sin sarcoma de Kaposi.
Manifestaciones clínicas
El síndrome de primoinfección por el VHH-8 (VHSK) no se ha descrito con
claridad y es probable que la mayoría de las infecciones sean asintomáticas.
Es probable que en los huéspedes inmunocompetentes el cuadro sea limitado
y caracterizado por síntomas inespecíficos (fiebre, exantema, artralgias,
adenopatías, esplenomegalia), mientras que en los pacientes
inmunodeprimidos el cuadro puede ser grave con desarrollo de citopenias,
aplasia medular e, incluso, sarcoma de Kaposi.
El sarcoma de Kaposi, el linfoma primario de cavidades y la enfermedad de
Castleman se relacionan etiológicamente con el VHH-8 (VHSK), aunque el
desarrollo de estas enfermedades tiene un origen multifactorial cómo se
desprende de datos epidemiológicos (mayor frecuencia en varones que en
mujeres, mayor frecuencia en determinados países, etc.). Los tumores se
desarrollan en un capítulo específico.
El sarcoma de Kaposi afecta típicamente a la piel, aunque existen formas
viscerales. Las lesiones están compuestas de espacios vasculares, eritrocitos
extravasados y distintos tipos de células mononucleares infiltrantes. Existen
cuatro variedades de sarcoma de Kaposi:
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 33 de 167
• Clásico
• Endémico
• Iatrogénico
• Epidémico: asociado al VIH.
El linfoma primario de cavidades fue descrito en 1989 en pacientes infectados
por VIH. Las células neoplásicas se encuentran infectadas por VHH-8 (VHSK)
y, generalmente, coinfectadas por el virus de Epstein-Barr. Representan el 3%
de los linfomas relacionados con el sida. En lo que respecta a la enfermedad
de Castleman, entre las personas infectadas por el VIH, el VHH-8 (VHSK) se
asocia casi siempre a la misma, mientras que en los pacientes no infectados
por el VIH, la asociación sólo se observa en el 50% de los casos.
Tratamiento
No existen vacunas ni fármacos específicos indicados en el tratamiento de la
infección por VHH-8 (VHSK), aunque el ganciclovir, el foscarnet y el cidofovir
muestren actividad in vitro.
1.5 VIRUS JC
El papovavirus JC es un poliomavirus perteneciente a la familia papovaviridae.
La infección por este virus es frecuente; así, el 50% de la población infantil
presenta serología positiva frente al virus JC, y este porcentaje se eleva al 80-
90% en la población adulta. El virus JC tiene una distribución mundial. Se cree
que la puerta de entrada del virus es a través de las amígdalas. Tras la
infección el virus se acantona en el riñón (células epiteliales tubulares renales)
donde permanece de forma quiescente. Se produce viruria por virus JC con
independencia del estado inmunitario del huésped (se puede encontrar en el
20-30% de personas tanto sanas como inmunodeprimidas). La viremia por
virus JC sólo se suele encontrar en personas con inmunosupresión. Así, se ha
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 34 de 167
detectado hasta en el 40% de los pacientes VIH positivos y en el 60-80% de los
que sufren leucoencefalopatía multifocal progresiva.
El virus JC es el causante de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
en pacientes con severa inmunodepresión. Fue descrita en 1958. Antes de la
epidemia de sida, la LMP era una enfermedad infrecuente que afectaba
principalmente a pacientes con leucemia, linfomas y trasplantados. Desde la
aparición del sida en 1981, la LMP se ha reconocido como una enfermedad
definitoria de sida. En la actualidad, el 80% de los pacientes con LMP
presentan infección por VIH, el 13% tienen neoplasias hematológicas, el 5%
son receptores de trasplantes y el 2% tienen enfermedades inflamatorias
crónicas. Por último, un nuevo grupo de pacientes con LMP ha surgido entre
los pacientes tratados con fármacos inmunomoduladores como natalizumab,
rituximab o efalizumab.
Se han descrito 4 genotipos del virus JC:
• Tipo I: de origen europeo
• Tipo II: de origen asiático
• Tipo III: de origen africano. Es el que mayor predisposición tiene a
producir LMP
• Tipo IV: recombinación entre el tipo I y el III
La primoinfección por virus JC es asintomática. Tras la misma el virus pasa a
una fase de latencia clínica. Mediante PCR, el ADN del virus JC se detecta en
los tejidos amigdalinos en el 39% de individuos sanos, lo que sugiere una
posible vía oral o respiratoria de la infección. El hallazgo de virus JC en la orina
de adultos sanos indica que el riñón es un sitio de latencia. El hallazgo de ADN
en médula ósea y cerebro de pacientes sin LMP sugieren que estos lugares
también son posibles sitios de latencia.
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La LMP se trata de una enfermedad de curso progresivo y evolución fatal
provocada por la infección de los oligodendrocitos y astrocitos del cerebro, y
pocas veces de la médula espinal, por el virus JC. El virus provoca una
destrucción de la vaina de mielina provocando una desmielinización extensa.
La LMP se produciría por la reactivación de una infección previa asintomática.
El virus alcanzaría al sistema nervioso central, al atravesar los linfocitos
infectados la barrera hematoencefálica por diseminación hematógena. No
podemos olvidar, como se ha mencionado previamente, que el cerebro podría
actuar como un sitio de latencia viral ya que se ha encontrado ADN del virus
JC. El virus provocaría la LMP.
Afecta a pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 200/µl, aunque
en el 11% de los casos se han descrito cifras superiores. El paciente presenta
uno o varios déficits neurológicos (cerca del 80% de los pacientes presentan
focalidad neurológica) que se corresponden con la ubicación de las lesiones.
Los síntomas de presentación más frecuentes son disminución de fuerza en
extremidades, alteraciones del estado mental, ataxia y síntomas visuales
(hemianopsia, diplopía, parálisis del tercer par). Las lesiones de LMP pueden
aparecer en cualquier zona de sustancia blanca del SNC. Cuando las lesiones
subcorticales impiden la transmisión de información desde y hacia la corteza
pueden observarse alteraciones que implican afectación de ésta, cómo afasia,
apraxia, pérdida de memoria, agnosia visual y crisis epilépticas (las crisis
epilépticas, que se suelen considerar de origen cortical, se producen hasta en
el 18% de los pacientes afectos de LMP). El análisis del LCR no muestra
alteraciones específicas; es un LCR normal o muestra una moderada elevación
de proteínas y pleocitosis mononuclear (<25 células/µl).
La existencia de áreas desiguales o confluyentes de baja atenuación en la
tomografía cerebral o de imágenes de hiperintensidad potenciadas en T2 en la
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resonancia magnética es característica de la LMP. La RM es más sensible que
la TC para identificar lesiones de LMP. Las lesiones de LMP no se realzan con
contraste ni presentan edema perilesional. No obstante, el 8% de las lesiones
pueden mostrar realce tenue, periférico e irregular. Las lesiones suelen ser
bilaterales, asimétricas y bien delimitadas. Se localizan preferentemente en
áreas periventriculares y en sustancia blanca subcortical. Hasta en un 17% de
los casos se encuentra afectación de las estructuras grises profundas. Las
lesiones de la LMP podrían ser más pequeñas que el poder de resolución de la
TC y RM, por lo que la normalidad de estas pruebas no descarta el diagnóstico
de LMP. En ocasiones las imágenes pueden confundir la LMP con la
encefalopatía por VIH. No obstante, las lesiones por encefalopatía VIH tienden
a ser simétricas y menos delimitadas que las de la LMP. La espectroscopia por
resonancia magnética de protrones y los estudios de transferencia de
magnetización podrían ser útiles para diferenciar la encefalopatía VIH de la
LMP.
El diagnóstico de certeza se realiza mediante estudio anatomopatológico. El
examen muestra áreas de desmielinización y núcleos oligodendríticos
hipercromáticos grandes, con tinción positiva para VJC detectable por
microscopía electrónica. El aislamiento del virus en cultivos celulares es lento
y no se utiliza para el diagnóstico. El mejor método es la amplificación del ADN,
especialmente en LCR. La sensibilidad, antes de la era TAR, era de 74-92%;
actualmente es del 58% lo que se debe, probablemente, a una disminución de
la replicación del virus JC en el contexto de una mejoría inmunológica
provocada por el TAR. No obstante, el valor predictivo positivo es muy elevado,
de tal manera que una prueba positiva con esta técnica evitaría la realización
de una biopsia.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 37 de 167
No existe un tratamiento eficaz para la LMP. Sin embargo, el inicio o la
optimización del TAR se ha asociado con un aumento de la supervivencia.
Citarabina ha demostrado poseer un efecto in vitro en el control de la
replicación del virus JC. No obstante, en un estudio aleatorizado con grupo
control en pacientes VIH positivos con LMP no demostró ser eficaz. Cidofovir
es eficaz contra algunos poliomavirus, pero los estudios realizados con él no
han mostrado una eficacia significativa. La mirtazapina, un bloqueante del
receptor de la serotonina (el virus JC infecta a las células a través del receptor
de la serotonina 5HT2a) se ha considerado como un posible candidato para el
tratamiento de la infección por virus JC; no obstante, los resultados obtenidos
hasta la actualidad han sido anecdóticos. Se está ensayando la mefloquina
debido a que ha demostrado eficacia in vitro frente al virus JC.
Síndrome de reconstitución inmune y LMP
La LMP puede presentarse en el contexto del síndrome de reconstitución
inmune (leucoencefalopatía multifocal progresiva inflamatoria). En estos casos
el cuadro clínico se desarrolla poco tiempo después de iniciado el TAR. Existen
signos de inflamación del SNC que se ponen de manifiesto por lesiones que se
intensifican con contraste en los estudios radiológicos. Puede existir edema y/o
infiltrados inflamatorios en estudios histológicos. Esta forma de LMP
inflamatoria representa el 25% de todos los cuadros actuales de LMP.
Neuronopatía de células granulares por el virus JC
La desmielinización en el cerebelo está ampliamente documentada en
pacientes con LMP. No obstante, además de los oligodendrocitos y astrocitos,
el virus JC puede infectar y destruir las neuronas granulares del cerebelo. Esta
infección de neuronas puede provocar un síndrome caracterizado por atrofia
cerebelosa, ataxia de la marcha y falta de coordinación sin desmielinización
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 38 de 167
asociada. Este síndrome se denomina neuronopatía de células granulares por
virus JC. Este cuadro parece deberse a una variante del virus JC con una
deleción.
Recientemente se ha comunicado que la infección de neuronas granulares
podría encontrarse hasta en el 50% de los casos con LMP.
2. INFECCIONES POR BACTERIAS
Son numerosas las bacterias que pueden afectar a los pacientes infectados por
VIH. Las bacterias responsables de infecciones dependen del grado de
inmunodepresión, del comportamiento de riesgo y de la exposición “casual” del
paciente. Desarrollaremos esta sección según el siguiente orden
• Bacterias incluidas en las categorías B y C del CDC
o Mycobacterium tuberculosis
o Mycobacterium avium complex
o Otras micobacterias
o Salmonella no typhi
o Listeria
o Bartonella spp
• Bacterias no incluidas en las categorías B y C del CDC, pero
relacionadas con el VIH. Los pacientes infectados por el VIH tienen una
mayor frecuencia de infecciones bacterianas debido a la alteración de la
inmunidad humoral y a otros factores predisponentes. Estas
infecciones, por bacterias habituales, pueden provocar cuadros atípicos,
mayor frecuencia de bacteriemias y de recurrencias.
• Otras bacterias, relacionadas con comportamientos de riesgo,
nosocomiales, etc.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 39 de 167
2.1 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
2.1.1 TUBERCULOSIS
Desarrollaremos el epígrafe de forma resumida por existir un capítulo
específico en el temario.
El principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa es la
infección por VIH. La aparición de la infección por VIH disparó los casos de
tuberculosis en áreas de prevalencia elevada. En España, antes de la aparición
de la terapia antirretroviral de alta eficacia, la mitad de los pacientes infectados
por VIH desarrollaban tuberculosis a lo largo de la enfermedad.
El desarrollo de enfermedad tuberculosa puede producirse por dos
mecanismos:
• Reactivación de una infección latente
• Infección de reciente adquisición
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en el paciente infectado por VIH
dependen del compromiso inmunitario. Los pacientes con escasa
inmunodepresión pueden presentar un cuadro clínico similar al de la población
VIH negativa. Por el contrario, mientras mayor es el grado de inmunodepresión
más frecuentes son las forms diseminadas, extrapulmonares y atípicas. El
estado inmunitario del paciente es el principal condicionante de la “agresividad”
de la tuberculosis.
Profilaxis
La profilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa latente) está indicada en
los siguientes casos:
• Mantoux positivo (≥ 5 mm)
• Contacto estrecho con persona bacilífera
• Anergia en algunas circunstancias:
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 40 de 167
o Un mantoux previo positivo
o Contacto estrecho y prolongado con personas con tuberculosis
activa
o Existen datos contradictorios en casos de anergia por lo que cada
situación deberá ser individualizada.
Para la quimioprofilaxis se han mostrado eficaces pautas de isoniacida, de
rifampicina + pirazinamida y de isoniacida + rifampicina. Las pautas
recomendadas son:
• Isoniacida 300 mg diarios durante 6-9 meses
• Isoniacida 300 mg + rifampicina 600 mg durante 3 meses (esta pauta no
está considerada por el CDC/NIH/IDSA de 2013 de Estados Unidos)
Como alternativas pueden emplearse:
• Isoniacida 900 mg dos días a la semana durante 9 meses
• Rifampicina 600 mg durante 4 meses (puede sustituirse por rifabutina a
dosis de 150 mg, en los casos en que el paciente esté recibiendo un
inhibidor de la proteasa)
Las pautas intermitentes, como isoniacida 900 mg dos días semanales,
deberían realizarse en programas de TDO (‘terapia directamente observada’)
Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave con la asociación de
rifampicina y pirazinamida, por lo que no es recomendable su uso.
En los casos de contacto con cepas multirresistentes no existen pautas
claramente establecidas; se ha sugerido que el uso de pirazinamida +
etambutol u ofloxacino durante doce meses podría ser eficaz.
En un estudio fase IIa, la vacuna MVA85A se mostró segura e inmunógena. Se
están desarrollando estudios en fase IIb con esta vacuna.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 41 de 167
Tratamiento
Las bases del tratamiento en pacientes coinfectados son iguales a las de los
pacientes VIH negativos. Debe considerarse tratamiento supervisado en los
grupos predictores de un mal cumplimiento.
Iniciar el tratamiento con 3 ó 4 fármacos depende de las tasas de resistencias
primarias a la isoniacida. Si esta tasa es superior al 4% debe añadirse
etambutol o estreptomicina a los 3 fármacos indicados en terapia de inicio
(isoniacida, rifampicina, pirazinamida) hasta conocer el antibiograma.
Según las últimas recomendaciones del Ministerio de Sanidad de España
(GESIDA/SPNS) el tratamiento podría prolongarse durante 6 meses (los 2
primeros con 3 ó 4 fármacos, y los 4 restantes con isoniacida + rifampicina) en
situaciones óptimas, y debería prolongarse hasta 9 meses en pacientes que
mantienen baciloscopia positiva a los dos meses (tras descartar existencia de
resistencia) y en pacientes con inmunodepresión sin recuperación de la cifra de
linfocitos CD4+. En los casos de afectación del sistema nervioso se
recomienda ampliar la duración del tratamiento a 9-12 meses. En los casos de
afectación ósea el tratamiento debe ser durante 6-9 meses.
Cabe mencionar que en España se han publicado recientemente tasas de
resistencia a isoniacida en torno al 4%, por lo que GESIDA/SPNS han
recomendado iniciar el tratamiento con cuatro fármacos hasta conocer los
resultados del antibiograma.
Las pautas con dosis intermitentes (3 veces por semana) no son
recomendables en los pacientes VIH positivos en la fase de inducción (los dos
primeros meses). En los casos en que no se pueda emplear isoniacida o
rifampicina, la duración del tratamiento será de 12-18 meses.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 42 de 167
Profilaxis secundaria
La profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento no está indicado.
2.1.2 MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC)
Epidemiología y patogénesis
El complejo Mycobacterium avium (MAC: Mycobacterium avium complex)
incluye a dos microorganismos íntimamente relacionados, Mycobacterium
avium y Mycobacterium intracellulare. El MAC es relativamente avirulento en el
huésped inmunocompetente. El MAC produce fundamentalmente tres
síndromes importantes:
• Neumopatía
• Enfermedad diseminada
• Linfadenitis cervical
La forma diseminada es la que se relaciona con la infección por VIH y, de
hecho, era sumamente infrecuente antes de la aparición del sida. La
neumopatía puede aparecer en personas infectadas por VIH sin diseminación,
aunque el riesgo de diseminación posterior es alto. La linfadenitis por MAC
también puede observarse en pacientes con infección por VIH, especialmente,
como expresión del síndrome de reconstitución inmune (SRI) (este síndrome se
desarrollará en un tema específico).
MAC se encuentra en numerosos ambientes (agua, suelo, animales) y su forma
de adquisición parece ser mediante inhalación o ingestión. No se ha observado
transmisión de persona a persona. La enfermedad por MAC se debe a la
adquisición primaria de la bacteria por ingestión o inhalación, sin haberse
descrito casos de reactivación de la enfermedad por estas micobacterias. En
los casos de infección diseminada por MAC que se observa en los pacientes
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 43 de 167
VIH positivos, la micobacteria se ha adquirido por ingestión entre el 80 y el 90%
de los casos. Se ha demostrado que la exposición a sistemas de agua caliente
recirculante es una vía de transmisión del MAC en pacientes VIH positivos, así
como la exposición a piscinas y otras fuentes acuosas. Bien por ingestión o por
inhalación, se produce una enfermedad localizada a nivel intestinal o pulmonar,
a partir de la cual se produce posteriormente la forma diseminada. En la forma
intestinal, los microorganismos atraviesan la pared intestinal, posiblemente a
través de las placas de Peyer, y a continuación son fagocitados por macrófagos
y otras células reticuloendoteliales. En las células epiteliales se observan
cambios inflamatorios leves. A continuación aparecen adenopatías
mesentéricas, con presencia de granulomas, abscesos y necrosis, y por último,
diseminación hematógena. A partir de la diseminación por esta vía cualquier
órgano puede verse afectado, aunque las localizaciones más frecuentes son
hígado, bazo y médula ósea.
La enfermedad diseminada se correlaciona de forma muy clara con el grado de
inmunodepresión, de tal manera que prácticamente solo afecta a pacientes con
menos de 50-100 linfocitos CD4+/µl, sobre todo <50/µl (promedio de 10
linfocitos CD4+/µl). El riesgo de sufrir enfermedad por MAC se incrementa a
medida que desciende el número de linfocitos CD4+. Otros factores que se
asocian con un aumento de susceptibilidad a sufrir enfermedad por MAC son
una carga viral del VIH elevada con valores superiores a 100.000 copias/ml,
antecedentes previos de infecciones oportunistas y la colonización previa del
tracto respiratorio o digestivo por MAC.
Los índices de afectación diseminada por MAC varían de unas áreas
geográficas a otras lo que podría deberse a una menor exposición ambiental.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 44 de 167
Manifestaciones clínicas
MAC provoca típicamente una infección diseminada con síntomas sistémicos
inespecíficos (fiebre, sudoración nocturna, síndrome constitucional) con/sin
afectaciones focales. La hepatoesplenomegalia, con elevación de la fosfatasa
alcalina, la presencia de adenopatías intraabdominales y la anemia son
hallazgos comunes.
El tiempo transcurrido desde la detección de micobacteriemia mediante
hemocultivos y la aparición de síntomas es variable. Los datos clínicos
atribuibles al comienzo de una diseminación de MAC se han descrito
evaluando a los pacientes de riesgo mediante hemocultivos mensuales
prospectivos. En el momento en el que los hemocultivos se volvían positivos
para MAC los pacientes tenían más pérdida de peso, fiebre, anemia, dolor
abdominal o incremento de la fosfatasa alcalina frente a los pacientes que
mantenían hemocultivos negativos para MAC. El inicio de estos cambios
clínicos se produjo en los dos meses posteriores al primer hemocultivo positivo
para MAC.
Como ya hemos dicho, los pacientes con infección diseminada pueden
presentar manifestaciones focales. Desde el intestino se produce diseminación
hematógena y cualquier órgano puede verse sembrado, especialmente hígado,
bazo y médula ósea. En una serie de necropsias se demostró que los órganos
implicados con mayor frecuencia son el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado,
el intestino y colon, la médula ósea y, menos frecuentemente, los pulmones, las
glándulas suprarrenales, el estómago y el sistema nervioso central. La
afectación de órganos puede determinar que el cuadro clínico debute con
manifestaciones focales. Hemos mencionado que, analíticamente, la anemia y
el incremento de la fosfatasa alcalina son hallazgos relacionados con la
infección diseminada por MAC. No se conoce del todo el mecanismo de la
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 45 de 167
anemia intensa que puede observarse ya que no siempre se relaciona con el
grado del alteración de la médula ósea. La elevación muy notable de los
niveles de fosfatasa alcalina es una anomalía estrechamente relacionada con
la infección diseminada por MAC. Las concentraciones séricas pueden
alcanzar valores de 20 a 40 veces el normal, con escasa citolisis y escasa
elevación de la bilirrubina u otros parámetros de la función hepática; sin
embargo, el fraccionamiento de la fosfatasa alcalina muestra que es de origen
hepático. El cuadro histológico del hígado no muestra una marcada anomalía,
lo que sugiere una interferencia con el metabolismo enzimático más que una
destrucción tisular hepática.
Frecuentemente, el cuadro puede estar dominado por afectación del tracto
digestivo con presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. De
hecho, dentro de la inespecificidad que puede presentar el cuadro, los
síntomas digestivos son los más característicos y orientadores para realizar el
diagnóstico. Ya hemos comentado, que en el 80-90% de los casos de infección
diseminada, MAC se adquiere por ingestión. Las bacterias provocan
alteraciones histológicas y engrosamiento en la pared intestinal; este
engrosamiento, aunque infrecuentemente, puede conducir a invaginación,
hemorragia digestiva u obstrucción. Aparecen adenopatías mesentéricas.
La afectación pulmonar no es frecuente (aparece en menos del 10% de los
pacientes con infección diseminada), y cuando aparece lo hace en forma de
infiltrados difusos, lesiones nodulares y lesiones endobronquiales; pueden
observarse lesiones cavitadas.
La presencia de lesiones cutáneas y tejidos blandos, artritis, sinusitis,
mastoiditis, mastitis, osteomielitis, artritis, endocarditis, afectación ocular
(úlceras corneales), nefropatía, prostatitis, orquitis, úlceras genitales,
pancreatitis, pericarditis, peritonitis y meningitis son raras. Las lesiones
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 46 de 167
cutáneas pueden ser úlceras, nódulos o placas, y probablemente se deben a
inoculación directa de las bacterias.
En los casos de síndrome de reconstitución inmune o ‘reacción paradójica’
pueden observarse manifestaciones focales. En el SRI se producen,
frecuentemente, adenopatías dolorosas entre 1 y 12 semanas después de
iniciar el TAR; también se ha descrito afectación pulmonar, hepatomegalia y
dolor abdominal. Cuando asistimos a un cuadro de enfermedad por MAC en el
contexto de un SRI, encontramos algunas diferencias con respecto a la
enfermedad por MAC no relacionada con la reconstitución inmune: los
síntomas constitucionales, como la pérdida de peso, y los sudores nocturnos
suelen estar ausentes, y los hemocultivos suelen ser negativos.
Diagnóstico
La infección diseminada por MAC se diagnostica mediante el aislamiento en
sangre o en otra localización, habitualmente estéril, como la médula ósea o el
hígado. El aislamiento de la micobacteria en un órgano habitualmente estéril
indica enfermedad en dicho órgano, pero es muy sugestivo de afectación en
otras localizaciones. El aislamiento de MAC a partir de ganglios linfáticos puede
indicar una enfermedad localizada, pero cuando el aislamiento es en esputo o
lavados bronquiales puede indicar una colonización o también una enfermedad
localizada. Igual sucede cuando se aísla de biopsias gastrointestinales o de
heces: puede indicar enfermedad localizada o colonización. No obstante,
aunque se tratara de una colonización, el aislamiento de MAC implica riesgo de
desarrollar enfermedad diseminada.
La muestra de elección para el cultivo es la sangre, y más de un 90% de
pacientes con enfermedad diseminada presentan hemocultivos positivos.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 47 de 167
Medidas para prevenir la exposición
Dada la ubicuidad del MAC no se conocen medidas eficaces para prevenir su
adquisición, por lo que no existen recomendaciones al respecto.
Profilaxis primaria
La indicación de profilaxis primaria para prevenir el desarrollo de enfermedad
diseminada por MAC depende de la prevalencia observada en cada región
geográfica. El CDC recomienda que, al menos en Estados Unidos, los
pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 50/µl, reciban
Azitromicina 1200 mg semanales o Claritromicina 500 mg cada 12 horas
diariamente.
La Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de Sanidad de
España junto con GESIDA (Grupo de Estudio de Sida de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) no recomiendan la
profilaxis primaria en España debido a la baja incidencia de enfermedad por
MAC, incluso antes de la aparición del TAR. En un estudio de cohortes llevado
a cabo en España en la era TAR que incluyó a 200 pacientes con recuentos de
linfocitos CD4+ inferiores a 50/µl la incidencia de infección diseminada por
MAC fue de 2 casos por 100 pacientes/año. No obstante, en pacientes con
recuentos de linfocitos CD4+ persistentemente por debajo de 50/µl y sin
posibilidad de recibir TAR puede considerarse el uso de profilaxis primaria.
En los casos en los que se indique profilaxis primaria, ésta puede suspenderse
con seguridad en pacientes que logran mantener con TAR cifras de linfocitos
CD4+ por encima de 100/µl y una carga viral indetectable durante períodos
superiores a los 3-6 meses.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 48 de 167
Tratamiento
El tratamiento debe incluir al menos dos fármacos para evitar la aparición de
resistencias. MAC presenta resistencia intrínseca a varios antituberculosos
habituales como isoniacida y pirazinamida, y frecuentemente, estreptomicina.
El tratamiento se realiza con claritromicina (500 mg/12 h vía oral) + etambutol
(15 mg/kg/24 h vía oral) con/sin rifabutina (300 mg/24 h vía oral). Como
alternativa a la claritromicina puede emplearse la azitromicina a dosis de 500-
600 mg. El uso de rifabutina es controvertido, ya que no todos los estudios han
demostrado que la adición del fármaco se traduzca en claros beneficios
clínicos, y, por otra parte, puede provocar interacciones con fármacos
antirretrovirales. En este sentido, es probable que una pauta que no lo incluya
sea preferida por la mayoría de los clínicos. No obstante, las recomendaciones
del CDC/NIH/IDSA de 2013 establecen que un tercer o cuarto fármaco podrían
añadirse a la asociación claritromicina (azitromicina) + etambutol en pacientes
severamente inmunodeprimidos (CD4+<50/µl), en pacientes con alta carga
micobacteriana (>2 log UFC/ml en sangre) o en pacientes sin respuesta a
TAR. Estos fármacos incluyen:
• Rifabutina 300 mg/día (ajustar dosis sí fuera necesario por interacciones
con fármacos antirretrovirales)
• Aminoglucósido
o Amikacina 10-15 mg IV diarios
o Estreptomicina 1 gr IV o IM diario
• Fluoroquinolona
o Levofloxacino 500 mg día
o Moxifloxacino 400 mg día
La ausencia de respuesta clínica y la persistencia de micobacteriemia después
de 4-8 semanas de tratamiento define el fracaso terapéutico. En esta situación
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 49 de 167
debe reconsiderarse el tratamiento y estudiar la sensibilidad de MAC a los
antimicrobianos. El nuevo tratamiento debe incluir, al menos, dos nuevos
fármacos no usados previamente, tales como rifabutina, amikacina,
estreptomicina o una quinolona (moxifloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino).
En los casos de enfermedad por MAC en el contexto de síndrome de
reconstitución inmune puede ser necesario el uso de prednisona a dosis de 20-
40 mg.
En los pacientes que no están en TAR, se recomienda retrasar el inicio de este
hasta que se completen dos semanas de tratamiento frente a MAC.
Profilaxis secundaria
En el caso de las infecciones por MAC, existe indicación de profilaxis
secundaria que se realizará con claritromicina (500 mg cada 12 horas) y
etambutol 15 mg/kg/día. Como alternativas disponemos de:
• Claritromicina 500 mg cada 12 horas + rifabutina 300 mg día
• Azitromicina 500 mg día + etambutol 15 mg/kg/día
• Azitromicina 500 mg día + rifabutina 300 mg día
La profilaxis puede retirarse en pacientes que con TAR mantienen una cifra de
linfocitos CD4+ superior a 100/µl durante al menos seis meses, así como una
carga viral indetectable. Debe reinstaurarse sí la cifra de linfocitos CD4+
desciende de 100/µl.
2.1.3 OTRAS MICOBACTERIAS
La mayoría de las micobacterias atípicas se adquieren por inhalación o por
inoculación directa. Las lesiones histológicas incluyen un amplio espectro que
va desde lesiones granulomatosas con/sin caseosis hasta supuración aguda y
agregados de histiocitos.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 50 de 167
Las micobacterias atípicas difieren de Mycobacterium tuberculosis en
diferentes aspectos
• Características de las micobacterias atípicas que las diferencian de
Mycobacterium tuberculosis
o Generalmente no se transmiten de persona a persona
o Su reservorio está ampliamente distribuido y se pueden aislar del:
Suelo
Agua
Tierra
Polvo
Animales domésticos y salvajes
o Su aislamiento no es sinónimo de enfermedad: pueden ser
colonizadores o contaminar muestras clínicas
o El poder patógeno depende de la especie
o Su virulencia suele ser inferior a la de M. tuberculosis
o En los casos de enfermedad, suele existir un factor predisponerte:
Edad avanzada
Tratamiento corticoideo
Cáncer
Patología pulmonar crónica
o Presentan una mayor resistencia a los fármacos tuberculostáticos
• Criterios de patogenicidad de las micobacterias atípicas
o Concordancia de la micobacteria atípica con la enfermedad que
produce (ver siguiente cuadro)
o Exclusión de otras potenciales etiologías: hongos, tuberculosis,
tumores.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 51 de 167
o Valoración cuidadosa de la especie aislada (así, Mycobacterium
gordonae rara vez es patógeno).
o Aislamiento repetido de la misma especie con abundantes
colonias.
o Aislamiento en fluidos o tejidos habitualmente estériles.
Las micobacterias no tuberculosas pueden provocar diversos síndromes
clínicos que se exponen en el siguiente cuadro (se ha incluido a MAC aunque
se ha desarrollado en el epígrafe anterior).
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATIPICAS
Enfermedad Micobacteria común Micobacteria menos común
Pulmonar
M.kansasii
M.abscessus*
M.xenopi
M.szulgai
M.malmoense
M.fortuitum*
M.chelonae*
Linfadenitis
M.fortuitum*
M.chelonae*
M.abscessus*
M.kansasii
Cutánea
M.marinum
M.fortuitum*
M.chelonae*
M.abscessus*
M.ulcerans
M.kansasii
M.terrae
M.smegmatis*
M.haemophilum
Diseminada
M.kansasii
M.haemophilum
M.genavense
M.simiae
M.celatum
M.malmoense
M.marinum
M.cheloneae*
M.abscessus*
M.xenopi
M.fortuitum*
M.triplex
M.lentiflavum
M.conspicuum
M.colombiense
[*MCR: micobacterias de crecimiento rápido]
[M. kansasii ha sido la segunda micobacteria atípica reportada en pacientes infectados por VIH, después
de MAC. El microorganismo se adquiere del medio y no existe transmisión persona a persona. El 90% de
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 52 de 167
los casos cursan con afectación pulmonar, y un tercio con enfermedad diseminada. La afectación
radiológica más común es la cavitación, aunque puede ocasionar nódulos e infiltrados. La cifra de
linfocitos CD4+ suele ser inferior a 50/µl. Después de MAC, M. kansasii es la micobacteria no tuberculosa
(MNT) que con más frecuencia origina formas diseminadas. Estas formas pueden acompañarse
afectación pulmonar.
El tratamiento, tanto de la forma pulmonar como de la diseminada, se realiza con isoniacida (300 mg/día)
+ rifampicina (600 mg/día) + etambutol (15 mg/kg/día) durante 18 meses (al menos hasta obtener 12
meses de negatividad de los cultivos), con/sin estreptomicina 1 gramo dos días a la semana durante los
tres primeros meses. La claritromicina es una alternativa razonable en pacientes con resistencia o
intolerancia a la rifampicina. Los aspectos relacionados con las interacciones de la rifampicina y los
antirretrovirales que se desarrollan en la tuberculosis son extrapolables a esta situación –cambio de
rifampicina por rifabutina con ajuste de dosis-].
[Antes de la aparición del TAR, y en formas de infección diseminada, M. genavense, era la segunda
especie más frecuentemente aislada, después del MAC, en algunas regiones geográficas]
[El tratamiento de la neumopatía por M. abscessus es dificultoso y generalmente infructuoso. Los ciclos
de tratamiento con claritromicina y varias semanas de cefoxitina a dosis elevadas, o imipenem y
amikacina a dosis bajas, consiguen mejorías clínicas, pero generalmente no consiguen una curación
microbiológica. El tratamiento para las formas diseminadas o cutáneas extensas es el mismo. Las formas
cutáneas localizadas pueden tratarse con claritromicina a dosis de 500 mg cada 12 horas]
[No se ha establecido el tratamiento recomendado para enfermedad pulmonar secundaria a otras
micobacterias de crecimiento lento, como M. szulgai o M. malmoense. Una alternativa razonable podría
ser una combinación similar a la utilizada para el tratamiento del MAC, como la claritromicina, el
etambutol, la rifampicina y quizá un aminoglucósido con 12 meses de cultivos negativos].
[M. haemophilum da lugar a infecciones cutáneas en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los
infectados por VIH. A nivel cutáneo, puede causar pápulas, pústulas, abcesos, linfadenitis y ulceraciones
cutáneas. El tratamiento suele consistir en claritromicina y rifampicina o rifabutina. Puede provocar
cuadros diseminados.]
[En la infección por VIH avanzada se han descrito infecciones diseminadas por micobacterias diferentes a
Mycobacterium tuberculosis y diferentes a MAC. En la tabla anterior se han expuesto las especies más
importantes].
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 53 de 167
2.2 SALMONELLA NO TYPHI
El grado de inmunodeficiencia (recuento de linfocitos CD4+) juega un papel
importante en el desarrollo de las infecciones por Salmonella. La hipoclorhidria
gástrica y la malnutrición podrían favorecer las infecciones. Esta se adquiere
por vía digestiva y, desde esta localización, puede provocar bacteriemia y focos
metastásicos a distancia. Desde 1987, la bacteriemia recurrente por
Salmonella-no-typhi (S. enteritidis, S. cholerasuis) forma parte de las
enfermedades definitorias de sida. La salmonelosis puede provocar:
• Gastroenteritis: dependiendo del número de linfocitos CD4+ existe
tendencia a la recidiva (cuando la cifra es superior a 200/µl el cuadro
clínico es muy superponible al observado en pacientes VIH negativos).
La gastroenteritis típica se presenta de forma aguda con diarrea,
vómitos y fiebre elevada. La bacteriemia puede estar presente hasta en
el 20-80% de los casos, y la recidiva puede producirse hasta en el 20%
de los casos. La incidencia de bacteriemia y de recidiva se relaciona
con el recuento de linfocitos CD4+.
• Bacteriemia: se presenta como fiebre sin focalidad, generalmente, de
comienzo agudo, con/sin diarrea. El riesgo de sufrir bacteriemias por
Salmonella spp es 20-100 veces superior en población VIH positiva que
en población general. En algunas series publicadas, Salmonella no-
typhi han resultado ser las bacterias que con más frecuencia producen
bacteriemia en los pacientes VIH positivos. No obstante, esta afirmación
debe ser tomada con precaución ya que en los estudios sobre agentes
causantes de bacteriemias intervienen diversos factores:
comportamientos de riesgo predominante de los pacientes, área
geográfica, nivel de inmunodepresión, etc. Así, por ejemplo, sí el uso de
drogas por vía parenteral es la causa más frecuente de comportamiento
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 54 de 167
de riesgo, es probable que Staphylococcus aureus sea más frecuente
que Salmonella no-typhi. Igualmente existe una correlación entre el
recuento de linfocitos CD4+ y la frecuencia de bacteriemias por
Salmonella no-typhi; la incidencia aumenta mientras sea menor la cifra
de linfocitos CD4+. En comparación con la población VIH negativa, las
bacteriemias por Salmonella no-typhi provocan con más frecuencia
metástasis y recurrencias, y presentan una peor respuesta a los
tratamientos antibióticos.
• Formas focales: se producen en el contexto de una bacteriemia.
o Infección pulmonar. Poco frecuente. Aparece en pacientes con
recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl. Cursa de forma
subaguda con fiebre, tos, expectoración purulenta y disnea.
Pueden producirse lesiones cavitadas.
o Infección osteoarticular. La artritis séptica es una de las formas
focales más frecuentes. Se presenta de forma aguda con fiebre,
signos inflamatorios articulares e impotencia funcional. Se suele
manifestar de forma monoarticular, y ocasionalmente,
poliarticular. Rodilla, hombro, codo, tobillo y articulaciones
esternoclaviculares son las localizaciones más frecuentemente
afectadas.
o Infección muscular y de tejidos blandos. Los traumatismos
locales, la diabetes y la infección por VIH favorece esta
localización, aunque en general es infrecuente.
o Infección del aparato urinario. Puede existir cistitis, pielonefritis o
absceso renal. El aislamiento en orina debe valorarse con
precaución ya que puede detectarse bacteriuria en el contexto de
bacteriemia.
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o Infección cardiovascular. Excepcional. Se han comunicado
abscesos intravasculares y endocarditis.
o Infección del sistema nervioso central. Excepcional. Puede
afectar a menínges y a parénquima cerebral.
o Infecci ón intraabdominal. Puede afectarse cualquier órgano. Lo
más frecuente son abscesos hepáticos y esplénicos.
La salmonelosis debe ser siempre tratada en los pacientes VIH positivos por el
riesgo que existe de bacteriemia. El tratamiento de elección se realiza con
ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas vía intravenosa o 500-750 mg cada 12
horas vía oral. Como tratamientos alternativos pueden emplearse:
• Levofloxacino 750 mg día por vía oral o intravenosa
• Moxifloxacino 400 mg día por vía oral o intravenosa
• Trimetoprim 160 mg / sulfametoxazol 800 mg por vía oral o intravenosa
cada 12 horas
• Ceftriaxona intravenosa 1 gramo cada 24 horas
• Cefotaxima intravenosa 1 gramo cada 8 horas
La duración del tratamiento es variable dependiendo del cuadro clínico:
• Gastroenteritis sin bacteriemia
o CD4+>200/µl 7-14 días
o CD4+<200/µl 2-6 semanas
• Gastroenteritis con bacteriemia
o CD4+>200/µl 14 días que se prolongarán si la bacteriemia
persiste o aparecieran focos metastásicos
o CD4+<200/µl 2-6 semanas
La inmunopatogénesis de la salmonelosis favorece la aparición de recidivas en
pacientes inmunodeprimidos. Pueden observarse cuadros recurrentes de
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 56 de 167
diarrea, así como bacteriemias recurrentes a partir de formas localizadas. En
estas circunstancias, y en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ por
debajo de 200/µl, puede considerarse el uso de profilaxis secundaria, que
podrá ser suspendida sí el paciente recupera una adecuada cifra de linfocitos
CD4+ tras inicio de TAR.
2.3 BARTONELLA SPP
La angiomatosis bacilar (AB) es una enfermedad infecciosa provocada por
Bartonella henselae y Bartonella quintana que fue descrita originariamente en
pacientes infectados por VIH y severamente inmunodeprimidos con un bajo
recuento de linfocitos CD4+. No obstante, se ha observado con un grado
menor de inmunodepresión; así se ha comunicado un caso de AB ósea en un
paciente con un recuento de linfocitos CD4+ de 294/µl. Se describió por vez
primera en 1983 en un paciente con sida que presentaba nódulos subcutáneos
con proliferación vascular. Actualmente sabemos que puede afectar a
inmunocompetentes. La implicación de Bartonella henselae y Bartonella
quintana puede demostrarse mediante cultivo y/o técnicas de amplificación.
Ambas especies de Bartonella comparten ciertas características; infectan a los
mismos tipos celulares (eritrocitos y células endoteliales), provocan
vasculoproliferación (liberan sustancias antiapoptosis), especialmente en los
pacientes inmunodeprimidos y pueden ser transmitidos por vectores. En
relación a los reservorios se encuentran diferencias. La distribución de B.
quintana y B. henselae es universal. Se desconoce el huésped animal de B.
quintana (hasta la fecha no se ha encontrado ningún reservorio vertebrado);
puede encontrarse en el hombre como reservorio. B. henselae tiene al gato
como huésped reservorio. El vector de B. quintana es el Pediculus corporis,
aunque también se ha encontrado en pulgas de gatos. El principal artrópodo
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 57 de 167
vector de B. henselae es la pulga del gato (Ctenocephalides felis). Cada
especie de Bartonella se adapta a su reservorio y pueden provocar
bacteriemias persistentes. Así se ha encontrado B. henselae en eritrocitos de
gato, y B. quintana en eritrocitos de pacientes alcohólicos o en indigentes. En
una cohorte de 930 indigentes se observó infección por B. quintana en el 22%.
B. quintana entra en el cuerpo ya que las heces de Pediculus corporis la
contienen y pueden penetrar a través de la piel con mínimas o grandes
lesiones. Pape M. et al comunicaron la prevalencia de serología positiva a B.
henselae y B. quintana en 253 pacientes VIH positivos estudiados entre
octubre de 2004 y abril de 2005 en Grecia. Mediante inmunofluorescencia
indirecta encontraron títulos de IgG positivos (≥1/64) para B. henselae en el
41% de los pacientes. El 6% de los pacientes presentaron títulos de IgG
positivos frente a ambas especies. Solamente 2 pacientes de los 253
presentaron títulos positivos de IgM (≥1/20). Bartonella puede cultivarse a partir
de lesiones cutáneas, sangre, hígado, hueso y otras localizaciones.
La bacteriemia por B. quintana y B. henselae en pacientes infectados por VIH
suele caracterizarse por un comienzo insidioso de malestar general, dolores
generalizados, astenia, pérdida de peso, episodios febriles recurrentes de
intensidad y duración cada vez mayores y, en ocasiones, cefalea. Puede
detectarse hepatomegalia, pero generalmente se trata de un cuadro febril sin
focalidad.
La angiomatosis bacilar (también denominada angiomatosis epitelioide o
angiomatosis epitelioide bacilar) es un proceso linfoproliferativo vascular,
provocado por B. quintana o B. henselae y en el que las lesiones,
generalmente, se localizan en la piel, aunque puede afectar a hígado y bazo,
hueso, sistema nervioso, ganglios, médula ósea, tracto digestivo, pulmón o
cuello uterino. Ambas especies de Bartonella pueden causar lesiones
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 58 de 167
cutáneas; la afectación subcutánea y ósea se produce con más frecuencia en
la infección por B. quintana y las lesiones hepatoesplénicas sólo ocurren con B.
henselae.
La afectación cutánea es la más frecuente, y generalmente conduce al
diagnóstico; las lesiones, de aspecto vascular y sangrado fácil, son nódulos
dérmicos o subcutáneos, o bien pápulas o placas, de color púrpura rojizo o rojo
vinoso. Pueden presentarse con el color de la piel. Así mimo, pueden
presentarse combinaciones de diferentes tipos de lesiones. Cualquiera de ellas,
con independencia de su morfología, pueden ulcerarse, drenar material seroso
o sanguinolento y formar costras. El número y el tamaño de las lesiones
cutáneas son variables. Generalmente surgen agrupadas. Debe hacerse
diagnóstico diferencial con la verruga peruana y el granuloma piógeno, pero
sobre todo, con el sarcoma de Kaposi. En un 10% de los casos se produce
fiebre, y en un 20%, la afectación cutánea se acompaña de adenopatías.
La afectación hepática y esplénica es denominada peliosis bacilar. Se
manifiesta con fiebre, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia,
alteraciones de la bioquímica hepática (más marcada la colestasis que la
citolisis). La peliosis produce alteraciones ecogénicas detectadas mediante
técnicas de imagen. La infección ósea por Bartonella provoca lesiones
dolorosas osteolíticas. La radiología muestra habitualmente lesiones líticas
bien delimitadas que captan tecnecio en los estudios gammagráficos. En otras
ocasiones se observan lesiones corticales destructivas con reacción de
periostio y de tejidos blandos adyacentes. Los huesos largos, como la tibia o el
radio, son los más frecuentemente implicados, aunque también se ha reportado
afectación costal, clavicular, vertebral, craneal o pélvica.
También se han descrito lesiones de AB en tracto digestivo, laringe y bronquios
y médula ósea.
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B. henselae y/o B. quintana se han implicado en una pequeña proporción de
casos de lesiones cerebrales, meningoencefalitis, encefalopatía y enfermedad
neuropsiquiátrica asociada al VIH. Se ha descrito un caso de AB intracerebral.
Ciertas manifestaciones neurológicas se han asociado a infecciones por
Bartonella, mediante determinación de anticuerpos en suero y LCR, así como
amplificación del ADN en LCR. Usando tinciones de inmunofluorescencia o
amplificación por PCR, un estudio de autopsias en tres pacientes con demencia
por VIH y elevación LCR/suero de anticuerpos frente a B. henselae, demostró
la implicación de este germen en el cuadro. En un estudio de casos y controles
se ha confirmado la asociación entre la presencia sérica de IgM frente a
Bartonella y el mayor riesgo de desarrollar alteraciones neuropsicológicas o
demencia. Al menos el 4% de los nuevos casos de demencia o alteraciones
neuropsicológicas asociadas al VIH podrían deberse a infecciones por
Bartonella y, por ello, podrían ser potencialmente curables con antibióticos. Se
han comunicado en la literatura casos clínicos en los que el uso de antibióticos
ha sido útil para corregir alteraciones neuropsiquiátricas asociadas a
Bartonella, reforzando la evidencia de esta asociación.
El diagnostico de la AB, se basa en la biopsia de las lesiones. Las
características histopatológicas, los estudios inmunohistoquímicos, las
tinciones específicas (Whartin-Starry) y las técnicas microbiológicas permiten el
diagnóstico de la AB. La tinción de Whartin-Starry muestra acúmulos
perivasculares de bacilos. El diagnóstico se refuerza mediante realización de
técnicas microbiológicas adecuadas (estudios serológicos, como la
inmunofluorescencia indirecta, y técnicas de amplificación), así como técnicas
de imagen (radiología convencional, TC, resonancia magnética, gammagrafía
con tecnecio). Por último, Bartonella spp puede cultivarse en agar sangre. Los
cultivos celulares son más sensibles y el crecimiento de las bacterias es más
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 60 de 167
rápido. Para conseguir el aislamiento en sangre, las muestras pueden
cultivarse en el medio aerobio BACTER.
Profilaxis y tratamiento
En el capítulo de la prevención de la AB, ésta es diferente en B. henselae y en
B. quintana. En el caso de B. henselae deben evitarse los arañazos y
mordeduras de gatos, y debe realizarse una desparasitación. Los pacientes
infectados por VIH inmunodeprimidos deberían evitar el contacto con gatos; en
caso de que el contacto sea inevitable deben extremar las precauciones (cortar
las uñas de los gatos, vigilar más exhaustivamente la presencia de pulgas). En
el caso de B. quintana deben mantenerse los principios higiénicos básicos,
para evitar contacto con Pediculus corporis. Evidentemente, la pediculosis debe
ser tratada.
La eritromicina (500 mg cada 8 horas) y la doxiciclina (100 mg cada 12 horas)
se consideran los fármacos de primera elección para tratar la angiomatosis
bacilar, la peliosis, la bacteriemia y la osteomielitis. Debe mantenerse 3 o más
meses.
En los casos de afectación del sistema nervioso, la doxiciclina con/sin
rifampicina es la terapia recomendada.
En las formas severas la combinación de eritromicina o doxiciclina con
rifampicina por vía intravenosa es la terapia de elección.
En los casos de endocarditis se recomienda doxiciclina asociada a gentamicina
(2 semanas; en casos de insuficiencia renal puede sustituirse por rifampicina).
Azitromicina 500 mg/día y claritromicina 500 mg/12 horas son fármacos
alternativos.
De forma esquemática el tratamiento recomendado de la bartonelosis sería
(CDC/NID/IDSA, 2013) el siguiente:
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 61 de 167
• Tratamiento de elección
o Angiomatosis bacilar, peliosis, bacteriemia, osteomilelitis
Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas, o
Eritromicina 500 mg VO o IV c/6 horas
o Infecciones que afectan al SNC
Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas con/sin rifampicina
300 mg VO o IV cada 12 horas
o Endocarditis
(Doxiciclina 100 mg IV c/12 h + gentamicina 1 mg/kg IV
c/8 h) durante dos semanas, seguido de doxiciclina 100
mg IV o VO c/12 h, o
En casos de insuficiencia renal (doxiciclina 100 mg IV c/12
h + rifampicina 300 mg IV o VO c/12 h) durante dos
semanas, seguido de doxiciclina 100 mg IV o VO c/12 h,
o Otras infecciones graves
Doxiciclina 100 mg VO o IV c/12 horas + rifampicina 300
mg VO o IV cada 12 horas o
Eritromicina 500 mg VO o IV c/6 horas + rifampicina 300
mg VO o IV cada 12 horas
• Tratamiento alternativo
o Azitromicina 500 mg VO cada 24 h, o
o Claritromicina 500 mg VO cada 12 h
• Duración del tratamiento
o Al menos 3 meses
• Indicación de terapia supresora
o Sí ocurre una recidiva tras un tratamiento de al menos tres
meses, debe considerarse el empleo de doxiciclina o de un
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 62 de 167
macrólido hasta que el recuento de linfocitos CD4+ sea superior
a 200/µl
• Suspensión de terapia supresora
o Tras una terapia de 3-4 meses podría suspenderse sí el paciente
presenta, al menos 6 meses, un recuento de linfocitos CD4+
superior a 200/µl.
2.4 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
La incidencia de neumonía y bacteriemia por S. pneumoniae se encuentra
elevada en relación con la población VIH negativa. Este patógeno es el que se
encuentra con más frecuencia en los casos de neumonía bacteriana en
pacientes VIH positivos.
Generalmente, las manifestaciones clínicas y radiológicas son similares a las
encontradas en la población VIH negativa, aunque las afectaciones bilaterales
y los derrames pleurales son más frecuentes. Sin embargo, en numerosas
ocasiones tienen una enfermedad recurrente, y el cuadro puede ser grave con
tasas de bacteriemia de 55 a 300 veces superiores a las de la población
general (este rango, entre 55 y 300, varía en función de los estudios). No
parece que el pronóstico sea peor que en la población general.
Streptococcus pneumoniae puede ser responsable de sinusitis.
Tratamiento empírico de las neumonías no documentadas microbiológicamente
Las neumonías se observan frecuentemente en pacientes infectados por VIH;
así, la neumonía recurrente –dos episodios en un año- se considera como
complicación definitoria de sida. El tratamiento será específico para cada
microorganismo, pero empíricamente, y a la espera de obtener documentación
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 63 de 167
microbiológica, debería emplearse un betalactámico asociado a un macrólido, o
a una fluoroquinolona.
En cuadros leves que no requieren ingresos puede emplearse como
betalactámico dosis elevadas de amoxicilina o amoxicilina/clavulánico, y como
alternativas cefpodoxima o cefuroxima; como macrólidos, azitromicina o
claritromicina. En los pacientes alérgicos a betalactámicos pueden emplearse
fluoroquinolonas, especialmente, levofloxacino o moxifloxacino. La duración del
tratamiento debe ser entre 7 y 10 días con un mínimo de 5; en cualquier caso el
paciente debería estar afebril y estable al menos 2-3 días antes de suspender
el tratamiento.
En los casos que requieren ingreso el bectalactámico debe ser una
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) o
ampicilina/sulbactam. Los macrólidos recomendados son, igualmente, la
azitromicina o claritromicina. En pacientes alérgicos a penicilinas pueden
emplearse levofloxacino o moxifloxacino.
Los pacientes que requieren ingreso en unidad de cuidados intensivos no
deben recibir monoterapia. Deben ser tratados con un betalactámico
(ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina/sulbactam) asociado a un macrólido
(azitromicina IV) o a una fluoroquinolona. En los pacientes alérgicos a
penicilina, el aztreonam puede ser una alternativa.
Debe considerarse un fármaco eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa en
casos de sospecha (shock séptico, cavitación, linfocitos CD4+<50/µl, múltiples
tratamientos antibióticos, neutropenia o bronquiectasias). El tratamiento de
elección sería un betalactámico eficaz frente a P.aeruginosa
(piperacilina/tazobactam, cefepima, imipenem, meropenem) junto con
ciprofloxacino o levofloxacino. Como alternativas:
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 64 de 167
• Betalactámico eficaz frente a P.aeruginosa + aminoglucósido +
azitromicina
• Betalactámico eficaz frente a P.aeruginosa + aminoglucósido +
(levofloxacino o moxifloxacino)
Debe considerarse lo mismo en casos de sospecha de Staphylococcus aureus.
Sí existiera sospecha de S. aureus meticilin resistente usar vancomicina o
linezolid como base del esquema terapéutico.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 65 de 167
En el siguiente cuadro se resume lo recogido en el texto, así como las pautas
alternativas:
Neumonías adquiridas en la comunidad: tratamiento empírico
Tratamiento
ambulatorio por vía oral
Betalactámico + macrólido
o
Fluoroquinolona (pacientes alérgicos a penicilinas)
Betalactámico de elección: altas dosis de amoxicilina
o amoxicilina/clavulánico.
Betalactámico alternativo: cefpodoxima o Cefuroxima
Levofloxacino 750 mg/día
Moxifloxacino 400 mg/día
Tratamiento alternativo: betalactámico + doxiciclina
Tratamiento en
pacientes que precisan
ingreso hospitalario
Betalactámico + macrólido
o
Fluroquinolona (pacientes alérgicos a penicilinas)
Betalactámico de elección: ceftriaxona, cefotaxima o
ampicilina/sulbactam
Levofloxacino IV 750 mg/día
Moxifloxacino IV 400 mg/día
Tratamiento alternativo; betalactámico intravenoso +
doxiciclina
Tratamiento en
pacientes que precisan
ingreso en unidad de
cuidados intensivos
Betalactámico + (macrólido o fluroquinolona)
Betalactámico de elección: ceftriaxona, cefotaxima o
ampicilina/sulbactam +
[Azitromicina IV o (Levofloxacino IV 750 mg/día o
Moxifloxacino IV 400 mg/día)]
Tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a
penicilina. Aztreonam IV + fluoroquinolona IV
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Tratamiento de la neumonía por Streptococcus pneumoniae
En relación a la neumonía por Streptococcus pneumoniae el tratamiento
depende de la resistencia a penicilina que presente el aislado (se considera
resistencia media-alta cuando la CMI es ≥ 2 mg/l):
• Cepa sensible y con resistencia intermedia
o Penicilia G sódica 6-12 MU/día vía intravenosa
o Amoxicilina 1 gr cada 8 horas vía oral (puede emplearse
amoxicilina/clavulánico)
o Cefalosporina de tercera generación
• Cepa resistente
o Cefalosporina de tercera generación
La cefalosporina de tercera generación usada preferentemente es la
ceftriaxona a dosis de 2 gr IV/día.
Como tratamientos alternativos pueden emplearse levofloxacino 500 mg por
VO o IV cada 24 h y vancomicina 1 gr IV cada 12 horas.
Estas pautas recomendadas para la neumonía son extrapolables para los
casos de sinusitis por Streptococcus pneumoniae.
Como prevención se recomienda administrar la vacuna antineumocócica
conjugada 13 valente (VPC-13) independientemente de la cifra de linfocitos
CD4+. Los pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ ≥ 200/µl deben recibir
posteriormente una dosis de vacuna antineumocócica polisacárida 23 valente
(VPP-23) 8 semanas después de la dosis de VPC-13. En los pacientes con
recuento de linfocitos CD4+ < 200/µl puede emplearse la misma estrategia o
aplazar la dosis de VPP-23 hasta que el recuento de linfocitos CD4+ supere la
cifra de 200/µl.
En el caso de que los pacientes hayan recibido inicialmente la VPP-23 se debe
administrar una dosis de VPC-13 transcurridos, al menos, doce meses.
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Podría considerarse una segunda dosis con VPP-23 a los 5 años y recomendar
una tercera dosis adicional después de los 65 años.
En el caso de los pacientes que hayan recibido inicialmente la VPP-23 se
puede considerar a los 12 meses una dosis de VPC-13.
ANEXO
VACUNAS ANTINEUMOCÓCIAS
Polisacarídicas (23vPS) (VPP-23) (Prevenar ®) y conjugadas (13vC) (VPC-
13) (Pneumo 23 ®, Pneumovax 23 ®).
Las vacunas conjugadas, al unir un polisacárido capsular con una
proteína transportadora consiguen cambiar una inmunidad timo-
independiente a timo-dependiente y ello hace que sean inmunógenas en
lactantes (a partir de los 2 meses de vida) y que sean capaces de inducir
memoria inmunológica (dosis repetidas de vacuna aumentan el nivel de
anticuerpos, que permanecerá alto durante años.
Otras ventajas de este tipo de vacunas con respecto a las polisacarídicas
es que inducen niveles de IgG1 superiores a los de IgG2 (IgG1 fija bien el
complemento, de importancia capital para la fagocitosis bacteriana), que
no provocan fenómeno de tolerancia (hiporrespuesta tras dosis
repetidas) y que producen inmunidad comunitaria o de grupo al disminuir
el estado de portador.
2.5 HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Al igual que con S. pneumoniae, la tasa de infección por H. influenzae es más
elevada en la población VIH positiva. Es la segunda causa de neumonía
bacteriana después del S. pneumoniae. La gravedad de las infecciones es
mayor que la observada en pacientes VIH negativos. Las características
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clínicas no pueden distinguirse de las de la neumonía causada por otras
bacterias: fiebre, tos, expectoración purulenta. En ocasiones puede producir
cuadros subagudos con infiltrados intersticiales difusos que sugieren
neumocistosis. Puede provocar sinusitis.
En los casos de H. influenzae betalactamasa negativa, el tratamiento de
elección será la ampicilina o amoxicilina por vía oral o intravenosa. Cuando sea
betalactamasa positiva se utilizará amoxicilina-clavulánico o una cefalosporina
de tercera generación.
Como alternativas disponemos de levofloxacino, azitromicina y cotrimoxazol.
En los adultos infectados por el VIH no existe indicación de vacunación frente a
H.influenzae B.
2.6 RHODOCOCCUS EQUI
En los pacientes VIH positivos, R. equi debe ser considerado en el diagnóstico
de las infecciones pulmonares. La infección suele afectar a pacientes con
recuentos de linfocitos CD4+ por debajo de 100 células/µl. En la mayoría de los
casos de infecciones por R. equi, la neumonía es la manifestación inicial. Las
neumonías son de evolución subaguda, con infiltrados alveolares en lóbulos
superiores que tienen tendencia a la cavitación. Los pacientes desarrollan de
forma progresiva fiebre, disnea, dolor torácico y tos productiva o no productiva,
aunque en ocasiones puede ser hemoptoica (hasta en el 15% de los casos). En
una serie de casos de lesiones cavitadas en personas infectadas por el VIH, R.
equi fue la quinta causa más frecuente documentada microbiológicamente
representando cerca del 9% de los casos (Rodríguez Arrondo F, Medicina
clínica, 1998).
Igualmente hay tendencia a la bacteriemia (hasta en el 50% de los casos los
hemocultivos son positivos) y a la diseminación extrapulmonar (en pacientes
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 69 de 167
VIH positivos, y en inmunodeprimidos por otras causas, se ha aislado a partir
de diferentes tejidos y líquidos: LCR, encéfalo, piel, ganglios linfáticos, líquido
peritoneal, hueso, heces, músculo, hígado, etc.).
El tratamiento no está claramente establecido; se recomienda una asociación
de tres fármacos (4-6 semanas), preferiblemente por vía parenteral, y
posteriormente un tratamiento de continuación con dos fármacos durante al
menos 6 meses. En la primera fase la combinación recomendada es
vancomicina + imipenem + rifampicina; como continuación se recomienda
claritromicina + rifampicina.
Ciprofloxacino y linezolid son fármacos alternativos.
2.7 NOCARDIA ASTEROIDES
Causa de infecciones pulmonares de evolución subaguda o crónica en
pacientes con inmunodepresión severa (linfocitos CD4+ por debajo de 200/µl).
Se caracteriza por la aparición insidiosa de fiebre, tos, disnea, dolor torácico y
hemoptisis. Provoca infiltrados algodonosos que pueden cavitarse. Puede
provocar diseminación hematógena hasta en el 50% de los pacientes con
afectación extrapulmonar. La afectación del sistema nervioso se produce en el
20% de los casos de nocardiosis sistémica. Excepcionalmente puede
presentarse de forma aguda, con rápida diseminación y evolución fatal en un
período corto de tiempo
El tratamiento se realiza con:
• Neumonía: cotrimoxazol ≥ 6 meses
• Infección diseminada: imipenem o cefalosporina de tercera generación +
cotrimoxazol; seguido de cotrimoxazol ≥ 12 meses.
Sulfadiazina y linezolid son fármacos alternativos.
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2.8 LISTERIA MONOCYTOGENES
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo de pequeño tamaño que
puede provocar meningitis, meningoencefalitis, abscesos cerebrales,
infecciones focales y bacteriemia. Las formas más frecuentes son la meningitis
y la bacteriemia.
El desarrollo de enfermedad se relaciona con el sistema inmunitario. Casi el
70% de las infecciones no perinatales, afectan a enfermos con neoplasias,
infección por VIH, receptores de trasplantes o tratados con corticoides; las
personas no inmunodeprimidas pueden desarrollar enfermedad, especialmente
cuando la edad es mayor de 60 años.
Aunque la listeriosis es más común en pacientes con sida que en la población
general de su misma edad, sorprende que no se vea con más frecuencia
debido a la ubicuidad del microorganismo. Quizás la profilaxis con cotrimoxazol
frente a Pneumocystis jirovecii justifique, al menos en parte, esta baja
incidencia con respecto a la esperada. Suele afectar a pacientes con linfocitos
CD4+ por debajo de 100/µl.
El tratamiento de elección es ampicilina 2 gr/4 horas por vía intravenosa junto
con gentamicina 240 mg diarios por vía intravenosa. No se ha establecido la
duración del tratamiento; se ha sugerido que este sea proporcional al cuadro
clínico provocado (bacteriemia 2 semanas, meningitis ≥ 3 semanas, absceso
cerebral y encefalitis 6 semanas).
Cotrimoxazol, vancomicina o linezolid son fármacos alternativos.
2.9 TREPONEMA PALLIDUM
La coinfección es frecuente y su manejo puede constituir un problema
importante. En términos generales, los aspectos clínicos, diagnósticos y
terapéuticos de la sífilis en los pacientes VIH positivos se superponen a los
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 71 de 167
observados en la población general. Sin embargo, la coexistencia de infección
VIH/sífilis puede alterar algunos aspectos de la infección por Treponema
pallidum lo que justifica el desarrollo de un epígrafe específico para esta
coinfección.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que las infecciones de
transmisión sexual, incluyendo sífilis, se asocian a un mayor riesgo de padecer
infección por VIH. En los últimos años se está produciendo un incremento en
las tasas de incidencia de sífilis en hombre en Europa Occidental y Estados
Unidos.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
No existen síntomas o signos exclusivos y patognomónicos de la sífilis en la
población VIH positiva. Sin embargo, sí pueden observarse variaciones
‘cuantitativas’ de las manifestaciones clínicas convencionales.
• Presentación clínica con formas atípicas
o Chancros atípicos
o Chancros múltiples
o Mayor duración de los chancros
• Formas más agresivas en la lúes secundaria
o Evolución más prolongada
o Incremento de síntomas constitucionales
o Mayor afectación orgánica
o Exantemas atípicos y floridos
• Mayor tendencia a padecer algunas manifestaciones, como la uveítis.
• Neurosífilis más precoces
• Mayor incidencia de fracasos terapéuticos
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 72 de 167
El diagnóstico de sífilis se basa en: visualización directa de espiroquetas, uso
de técnicas de amplificación (PCR) y estudios serológicos. Es muy importante
considerar que en pacientes coinfectados los datos serológicos obtenidos
pueden ser incorrectos.
Los pacientes coinfectados pueden tener títulos reagínicos falsamente
positivos o crecientes a pesar de un tratamiento adecuado, especialmente
durante las fases más tempranas de la infección VIH, cuando la estimulación
policlonal de los linfocitos B tiene su máxima prevalencia. Además, pueden no
llegar a desarrollar una respuesta debido a una carga antigénica muy elevada o
por la disfunción inmunitaria grave que se produce en fases tardías de la
enfermedad. Por otra parte, hasta un 11% tienen un resultado falsamente
positivo de las pruebas serológicas.
Tratamiento
El tratamiento de la lúes primaria, secundaria y latente precoz debe realizarse
con penicilina G benzatina 2,4 MU/dosis única por vía intramuscular. Como
alternativas pueden emplearse:
• Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 14 días
• Ceftriaxona 1 gramo/día por vía intramuscular o intravenosa durante 10-
14 días
• Azitromicina 2 gramos por vía oral dosis única (esta alternativa no es
recomendable en varones homosexuales ya que se ha comunicado un
incremento de resistencia a este antibiótico de T. pallidum en este grupo
de población)
Cuando se trata de una lúes latente tardía, o de duración indeterminada, o de
una lúes terciaria el tratamiento será con penicilina G benzatina a dosis de 2.4
MU/semana por vía intramuscular durante tres semanas. Como alternativa se
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usará doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 28 días. Muchos clínicos
realizan estudio del LCR en los casos de lúes latente tardía o de duración
indeterminada para descartar neurolúes; el CDC/NIH/IDSA (2013) recomienda
el estudio de LCR en los casos de sífilis terciaria.
El tratamiento de la neurolúes, y de los casos de afectación ocular u ótica, se
realizará con penicilina G sódica 3-4 MU/4 horas por vía intravenosa durante 14
días con/sin penicilina G benzatina 2.4 MU/semana durante tres semanas.
Como tratamiento alternativo puede emplearse
• Penicilina G procaína 2.4 MU/día por vía intramuscular con 500 mg de
probenecid seguida de penicilina G benzatina 2.4 MU/semana durante 3
semanas, o
• Ceftriaxona 2 gramos diarios, durante 10-14 días, seguido de penicilina
G benzatina 2.4 MU/semana durante 3 semanas.
Después del tratamiento se recomienda un seguimiento serológico intensivo (a
los 1, 2, 3, 6, 9, 12 y 24 meses). La ausencia de respuesta serológica
habitualmente debe llevar a un retratamiento según juicio clínico.
3. INFECCIONES POR PROTOZOOS
3.1 TOXOPLASMA GONDII
Toxoplasma gondii es un protozoo de distribución universal y parásito celular
obligado, responsable de cuadros graves en pacientes inmunodeprimidos. Es
un parásito coccidio de los félidos, y el hombre y otros animales de sangre
caliente que sirven como huéspedes intermediarios
En su ciclo vital se observan:
• Macro y microgametos
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• Taquizoito o forma proliferativa: es la forma invasiva que se observa en
los episodios agudos.
• Quiste tisular: contiene y puede liberar bradizoitos. Es la forma latente.
• Ooquistes.
Los gatos eliminan ooquistes por las heces tras ingerir el parásito. Una vez
eliminados se produce la esporulación, que es necesaria para que los
ooquistes sean infecciosos. Los ooquistes esporulados contienen dos
esporoquistes, cada uno de los cuales alberga cuatro esporozoitos. Los
ooquistes pueden permanecer viables hasta 18 meses en tierra húmeda, lo que
da lugar a un reservorio ambiental a partir del cual se pueden infectar otros
huéspedes incidentales.
Los taquizoitos se reconocen en las infecciones primarias y en las
reactivaciones; su presencia es la característica de la infección activa. Residen
y se multiplican dentro de las células del huésped y pueden infectar a todos los
tipos de células. La multiplicación continua produce la rotura celular, con
liberación de los parásitos que invaden las células contiguas o se transportan a
otras regiones de la economía a través de la sangre y de la linfa. Los
taquizoitos emigran de forma activa y rápida a través de las células epiteliales y
pueden viajar a sitios lejanos cuando son extracelulares.
Cuando el taquizoito ha invadido la célula diana puede sufrir una conversión de
estadio para formar el bradizoito. Los bradizoitos dan origen a los quistes
tisulares. Los quistes tisulares crecen y se quedan dentro del citoplasma de la
célula huésped como forma intraquística, mientras que los bradizoitos
continúan dividiéndose. El número de bradizoitos contenidos en los quistes es
extremadamente variable. Las localizaciones más frecuentes de la infección
latente son el sistema nervioso central, el ojo y los músculos (esquelético, liso y
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cardiaco). Los quistes tisulares de la carne se vuelven no viables al calentarla
hasta 67ºC.
Recapitulando, podemos decir que infecta al hombre bajo dos formas:
• Trofozoito intracelular o forma proliferativa (taquizoito), presente en la
fase aguda de la infección
• Quistes hísticos que contienen bradizoitos, formas lentas de
multiplicación que se encuentran en la infección crónica o latente
Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la toxoplasmosis es una
de las infecciones más frecuentes del mundo. Este germen infecta a animales
herbívoros, omnivoros y carnívoros. El hombre adquiere la infección mediante
la ingesta de carne cruda o poco cocinada, que contiene quistes tisulares o
mediante la ingesta de agua o alimentos contaminados por ooquistes. Dado
que el ciclo sexual del parásito se realiza en el intestino delgado de miembros
de la familia del gato, éstos desempeñan un papel importante como
amplificadores de esta infección en la naturaleza.
En las personas, la incidencia de anticuerpos frente a Toxoplasma gondii
aumenta con la edad. La prevalencia de los títulos de anticuerpos varía de
forma considerable entre las distintas regiones geográficas y entre los
individuos en una determinada población. Estas diferencias dependen de
distintos factores, como las costumbres relativas a la alimentación y la limpieza
del entorno. Aunque parece que la prevalencia de infección está disminuyendo
en algunas partes del mundo, como Europa y EEUU, esto no se ha observado
en otras regiones. En un reciente estudio realizado en EEUU con personas de
6 a 49 años de edad la seroprevalencia fue del 10.8%. En algunas áreas
europeas, latinoamericanas y africanas la seroprevalencia es del 50 al 80%.
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Toxoplasmosis en población VIH positiva
En los pacientes VIH positivos, la casi totalidad de casos de toxoplasmosis se
producen por reactivación de formas latentes. La infección primaria es rara,
pero ocasionalmente puede producir afectación cerebral aguda o afectación
diseminada. En esta población infectada por VIH y toxoplasmosis, el sistema
nervioso es el más frecuentemente afectado por T. gondii. De hecho, la
toxoplasmosis del sistema nervioso central era la causa más frecuente de
lesiones ocupantes de espacio (LOES), antes de la aparición de la terapia
antirretroviral de alta eficacia.
La incidencia de toxoplasmosis del SNC en la población VIH positiva depende
de la prevalencia de infección latente (presencia de anticuerpos frente a
Toxoplasma gondii) en la población de infectados por VIH, el grado de
inmunodepresión, la respuesta al TAR y el uso de profilaxis primaria. En
Estados Unidos la prevalencia de infección latente por Toxoplasma gondii en
población VIH positiva oscila entre 10 y 45%. En algunas regiones de Europa
Occidental y África esta seroprevalencia alcanza el 50-78%. La infección por
Toxoplasma gondii puede producirse después de que el paciente haya
adquirido la infección por VIH. Así, se han descrito tasas de seroconversión de
2-5,5% en pacientes seguidos durante un período de 28 meses.
Aunque puede presentarse con recuentos de linfocitos CD4+ entre 100 y 200
por µl, la casi totalidad de los casos aparecen en pacientes con menos de 100
linfocitos CD4+/µl, lo que permite la reactivación de las formas latentes; el
mayor riesgo es en los casos con un recuento inferior a 50 linfocitos CD4+/µl.
Aunque con el uso de cotrimoxazol, como profilaxis primaria, y con el TAR, su
incidencia ha disminuido, continúa siendo la causa más frecuente de LOES con
efecto masa en pacientes severamente inmunodeprimidos por no recibir terapia
antirretroviral ni profilaxis, o por no conocer su estatus de infección por VIH.
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Manifestaciones clínicas
La afectación del SNC es la forma más frecuente de toxoplasmosis en la
población VIH positiva. No obstante, se pueden presentar cuadros
extraneurales, especialmente neumonitis y coriorretinitis.
La toxoplasmosis del SNC se presenta, generalmente, como un cuadro
subagudo, entre unos pocos días y un mes, con fiebre, cefalea, alteraciones del
contenido y/o del nivel de conciencia y focalidades neurológicas (hasta en el
70% de los casos). El 30% de los pacientes desarrollan crisis epilépticas. En
ocasiones la presentación puede ser brusca con un cuadro de déficit
neurológico o un episodio comicial; no obstante, en la casi totalidad de estos
casos, el reinterrogatorio pone de manifiesto la presencia de síntomas y/o
signos premonitorios. Dado que T. gondii provoca, en la mayoría de los casos,
LOES cerebrales, el cuadro se acompañara de déficits focales que ponen de
manifiesto la localización de los abscesos cerebrales; así, los pacientes pueden
presentar: hemiparesia, hemianestesia, afasia, ataxia, alteraciones del campo
visual, alteraciones de los nervios craneales, signos cerebelosos, trastornos del
movimiento, etc. El síndrome meníngeo es raro. Es poco frecuente que el
cuadro se presente con parkinsonismo, distonía focal, temblor,
extrapiramidalismo, panhipopituitarismo, diabetes insípida o síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética. En algunos pacientes la clínica
fundamental es neuropsiquiátrica, con psicosis paranoide, demencia, ansiedad
y agitación. La encefalitis difusa se ha comunicado en pocos casos, aunque su
incidencia real se desconoce. Puede manifestarse con un comportamiento
clínico de panencefalitis aguda, rápidamente progresiva, provocando la muerte.
En los pocos casos publicados suele presentarse con una disfunción cerebral
generalizada sin focalidad. La TC puede ser normal o mostrar atrofia cerebral.
La afectación medular es infrecuente. Cuando aparece suele presentarse como
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alteraciones motoras o sensitivas, con disfunción vesical y/o intestinal y con
dolor local. Los pacientes suelen presentar un cuadro clínico que remeda a un
tumor medular. Se han comunicado casos de mielopatía cervical, torácica,
mielitis transversa y síndrome del cono medular.
Como ya se ha mencionado, Toxoplasma gondii puede originar cuadros
extraneurales:
• Retinitis. Su presentación es relativamente rara. El 50% de los casos se
acompañan de afectación cerebral. Se presenta con dolor ocular y
pérdida de la agudeza visual. En la oftalmoscopia se observan exudados
algodonosos pálidos, discretos y redondeados, así como necrosis
retiniana. Las hemorragias son más infrecuentes que en la retinitis por
CMV. Es frecuente la inflamación del vítreo, e incluso, de la cámara
anterior. El nervio óptico se afecta en el 10% de los casos.
• Neumonitis. Se manifiesta con un cuadro similar al de la neumonía por
Pneumocystis jirovecii cursando como una enfermedad subaguda febril
con tos y disnea. Se presenta en pacientes severamente
inmunodeprimidos con un recuento medio de linfocitos CD4+ de 40/µl
(±75 DE). Puede aparecer asociado a enfermedad extrapulmonar en un
50% de los casos. El diagnóstico diferencial debe hacerse con
infecciones por Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis,
Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis e Histoplasma
capsulatum. La mortalidad puede llegar al 35% aún con tratamiento
adecuado. La neumonitis, con infiltrados pulmonares difusos, puede
acompañarse de afectación miocárdica con insuficiencia cardíaca.
• Afectación cardiaca. Generalmente asintomática. En la era pre-TAR era
frecuente que los pacientes en fase avanzada presentaran cuadros de
caquexia severa con una o más complicaciones infecciosas y/o
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tumorales. Las series de necropsias que se publicaron en este período
de tiempo revelaron que los pacientes presentaban infecciones que no
habían sido diagnosticadas antes del fallecimiento. Así, en un estudio
francés realizado en autopsias se observó que un 12% de los pacientes
presentaban toxoplasmosis cardiaca. Es típica la necrosis focal con
edema e infiltrado inflamatorio, aunque pueden encontrarse abscesos.
La mayoría de los pacientes con toxoplasmosis cardiaca también tenían
toxoplasmosis del SNC, aunque algunos tenían miocarditis toxoplásmica
aislada. La miocarditis puede observarse en la infección aguda por T.
gondii.
• Afectación digestiva. Puede cursar con dolor abdominal, ascitis o
diarrea. Puede existir afectación gástrica, intestinal (colitis hemorrágica)
peritoneal y pancreática. Se ha descrito insuficiencia hepática aguda.
• Afectación musculoesquelética. Se ha descrito en miositis por T. gondii.
En la era pre-TAR la miositis por este protozoo era responsable del 4%
de los casos en que los pacientes consultaban por síntomas
neuromusculares. Igualmente, en la era pre-TAR, se observaba en un
porcentaje similar afectación muscular en estudios autópsicos (fibras
musculares necróticas con una reacción inflamatoria variable).
• Otros órganos: túbulos seminíferos, próstata, suprarrenales, riñones y
médula ósea.
• Infección diseminada multiorgánica con insuficiencia respiratoria aguda y
alteraciones hemodinámicas.
La enfermedad por Toxoplasma gondii en el contexto de reconstitución inmune
tras el inicio de tratamiento antirretroviral (síndrome de reconstitución inmune)
es menos frecuente que la observada por otros agentes como micobacterias o
Cryptococcus neoformans.
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Diagnóstico
Los pacientes con toxoplasmosis presentan serología positiva tipo IgG frente a
T. gondii. La cuantificación de IgG (títulos) no es útil para el diagnóstico.
Generalmente no se detectan anticuerpos de tipo IgM, lo que apoya la idea de
que la mayoría de los casos son una reactivación de una infección latente. Una
serología negativa no invalida el diagnóstico aunque lo hace poco probable.
En la toxoplasmosis del SNC es frecuente encontrar en el LCR una ligera
elevación del nivel de proteínas, así como una pleocitosis mononuclear
moderada (<60 células/µl). Estos hallazgos son totalmente inespecíficos. La
disminución del nivel de glucorraquia es posible, aunque no se trata de un
hallazgo constante. La PCR para detección de T. gondii en LCR es altamente
específica (100%) pero presenta una baja sensibilidad (44-65%). A la vista de
estos hallazgos, el análisis del LCR es más útil para descartar otros procesos
que para establecer el diagnóstico de toxoplasmosis.
Con técnicas de imagen se ponen de manifiesto LOES múltiples en encéfalo
que típicamente captan contraste en anillo. No obstante, hasta en el 30% de los
casos puede existir una lesión única, y hasta en el 10% las lesiones no captan
contraste. La RM es más sensible que la TC para detectar lesiones múltiples.
Las lesiones suelen estar localizadas en la unión corticomedular, en la
sustancia blanca o en los ganglios basales (en un estudio de autopsias
realizado en pacientes fallecidos de sida, se observó que en los pacientes con
toxoplasmosis del SNC existían abscesos en los hemisferios cerebrales en el
91% de los casos y en los ganglios basales en el 78% de los pacientes). La
respuesta clínica al tratamiento empírico establece el diagnóstico presuntivo.
Con la biopsia se encuentran abcesos necróticos. Estos abcesos presentan
tres zonas histológicas:
• Zona central. Avascular.
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• Zona intermedia. Hiperémica con prominente infiltrado inflamatorio.
Existen manguitos perivasculares constituidos por linfocitos células
plasmáticas y macrófagos. En los márgenes de las zonas necróticas
aparecen muchos taquizoitos, y, en ocasiones, quistes tisulares.
• Zona periférica externa. Se reconocen quistes tisulares de Toxoplasma
gondii.
En las zonas que rodean a estos abscesos se pueden encontrar edema,
vasculitis, hemorragia e infartos secundarios a la lesión vascular. Igualmente
puede observarse astrocitosis. El protozoo puede mostrarse mediante tinciones
con hematoxilina y eosina; las tinciones con inmunoperoxidasa tienen una
mayor sensibilidad. Los quistes contienen bradizoitos que coexisten con
numerosos taquizoitos activos. El protozoo puede detectarse mediante PCR en
muestras de biopsia.
En los infrecuentes casos de encefalitis difusa por Toxoplasma gondii se
observan nódulos de microglia diseminados sin formación de abscesos,
pudiéndose confirmar la presencia del protozoo con técnicas de
inmunoperoxidasa (se ponen de manifiesto los quistes y taquizoitos).
El diagnóstico de la neumonitis por Toxoplasma gondii se establece mediante
la demostración del protozoo en el lavado broncoalveolar o esputo inducido,
por medio de visualización (tinción de Giemsa) o cultivo celular.
El diagnóstico de la retinitis depende de la clínica y respuesta al tratamiento. El
diagnóstico de certeza se obtiene por aislamiento del parásito o amplificación
mediante PCR de biopsia retiniana o aspirado del humor acuso o vítreo.
Medidas para prevenir la exposición a Toxoplasma gondii
En el momento del diagnóstico de infección por VIH debe realizarse una
serología frente a T. gondii para conocer sí los pacientes presentan infección
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latente. Debe informársele al paciente de las medidas necesarias para prevenir
la exposición al protozoo, incluso presentando una serología positiva frente al
T. gondii.
T. gondii se adquiere por consumo de carne poco hecha, huevos, hortalizas y
verduras contaminados, así como por exposición a heces de gatos. Los
pacientes con serología a T. gondii negativa deben tomar la carne bien hecha
(el interior de la carne no debe estar rosado), o congelarla previamente a --
20ºC. Se aconseja el lavado de manos después de tocar carne cruda, verduras
o tierra (jardinería). Las frutas y las verduras deben lavarse. Sí se tiene un gato,
debe alimentársele con dietas comerciales. La carne que consuma debe estar
también muy hecha. Se deben limpiar las excretas del gato a diario con
guantes. Por último, recientemente se ha descrito en Estados Unidos que la
ingesta de mariscos crudos, incluyendo ostras, almejas y mejillones, constituye
un factor de riesgo para adquirir la infección aguda. No obstante, hasta en el
50% de los casos de pacientes con infección aguda documentada no se
identifica un factor de riesgo.
Profilaxis primaria
La profilaxis primaria está indicada en pacientes con IgG positiva frente a
Toxoplasma gondii y un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100/µl (algunos
autores consideran que el límite de linfocitos CD4+ debe ser de 200/µl).
Las últimas recomendaciones propuestas por el NIH de Estados Unidos
https://aidsinfo.nih.gov/ (2013) y GESIDA de España http://www.gesida-
seimc.org/ (2015) se reproducen, de forma adaptada, en el siguiente cuadro:
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PROFILAXIS PRIMARIA
Profilaxis recomendada
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 comprimido diario
Alternativas
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral tres días por semana
• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral 1 comprimido diario
• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 25 mg a + ácido folínico 25 mg)
dos días a la semana
• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a la semana + ácido
folínico 25 mg) a la semana
• (Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg) a la
semana
• Atovacuona 1500 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 25 mg al día + ácido folínico
10-15 mg al día
Nota.- Aunque en ambos cuadros se recoge que el régimen recomendado es
TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 comprimido diario, la mayoría de especialistas
prescriben esta dosis (160/800) pero sólo tres días a la semana. Esta práctica
clínica junto con la instauración de TAR no parece acompañarse de un riesgo
incrementado de desarrollar toxoplasmosis.
La mayoría de estos esquemas de profilaxis primaria coinciden con los
empleados en la prevención de la neumocistosis. Por tanto, en la mayoría de
los casos, con una misma pauta, por ejemplo cotrimoxazol (CMX) ‘forte’ tres
días a la semana, se realizará profilaxis primaria frente a P. jirovecii y frente a
T. gondii. Sin embargo, algunas estrategias para prevenir la neumocistosis,
como, por ejemplo la pentamidina o la dapsona sin pirimetamina, no son
eficaces frente a Toxoplasma gondii, por lo que en estos casos deberán
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ajustarse los esquemas profilácticos intentando usar un esquema útil para
ambos procesos. Los pacientes seronegativos a T. gondii y que reciban una
profilaxis frente a P. jirovecii no eficaz frente a T. gondii, como por ejemplo
pentamidina inhalada, deben ser sometidos a nuevos estudios de serología
frente a T. gondii sí sus cifras de linfocitos CD4+ caen por debajo de 100/µl. En
el caso de seroconversión debe instaurarse un esquema eficaz profilaxis frente
a T. gondii.
Desde el inicio de la epidemia se han usado otras pautas que actualmente no
aparecen consideradas en las recomendaciones propuestas por el NIH de
Estados Unidos https://aidsinfo.nih.gov/ (2013) y GESIDA de España
http://www.gesida-seimc.org/ (2015). Cabe citar:
• Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días a
la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana
• Dapsona 100 mg un día a la semana + pirimetamina 75 mg un día a la
semana + ácido folínico 15-25 mg un día a la semana
• Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana
(Fansidar®)
• Pirimetamina 50 mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg tres
días a la semana.
La dapsona en monoterapia no debe emplearse, al igual que la azitromicina y
la claritromicina.
Tratamiento
Considerando que la causa más frecuente de LOES cerebrales es la
toxoplasmosis, ante la presencia de un cuadro de estas características, está
indicado iniciar un tratamiento empírico y esperar respuesta al mismo. Debe
considerarse que sí las lesiones provocan edema, el paciente puede mejorar
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inicialmente sí el tratamiento prescrito incluye medidas antiedema, aunque el
proceso no sea una toxoplasmosis. Es difícil establecer cuánto tiempo debe
esperarse respuesta al tratamiento antes de realizarse una biopsia. Según las
recomendaciones de GESIDA de 2015 debe esperarse 7-14 días. En cualquier
caso, las características clínicas del cuadro clínico-radiológico y los estudios
microbiológicos son fundamentales para evaluar el tiempo que debe esperarse
antes de plantearse una biopsia. Por tanto, la biopsia diagnóstica estaría
indicada cuando exista ausencia de respuesta al tratamiento, o cuando desde
el inicio del cuadro exista sospecha de que pudiera tratarse de un proceso no
provocado por T. gondii (lesión cerebral única sugerente de linfoma, serología
negativa, aparición del cuadro en paciente realizando correctamente profilaxis
primaria).
El tratamiento de inducción de elección es la asociación de sulfadiacina (4-6
gramos al día en 4 tomas) y pirimetamina (50-75 mg/día) durante 6-8 semanas.
Según el CDC/NIH/IDSA (2013) y GESIDA (2015), las dosis deben ajustarse al
peso:
• Peso ≤ 60 kg: sulfadiazina 4 gramos y pirimetamina 50 mg
• Peso > 60 kg: sulfadiazina 6 gramos y pirimetamina 75 mg
Se debe añadir ácido folínico (10-25 mg/día) para evitar la toxicidad
hematológica asociada a la pirimetamina. En pacientes con rápida respuesta,
se consideraba que la duración del tratamiento podía reducirse a 3-4 semanas,
pero las recientes recomendaciones del CDC/NIH/IDSA de 2013 y de GESIDA
de 2015 recomiendan continuar hasta un mínimo de 6 semanas, para,
posteriormente proseguir con tratamiento de mantenimiento (profilaxis
secundaria).
Los tratamientos alternativos incluyen:
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• Clindamicina 600 mg/6 h IV o VO + pirimetamina 50-75 mg/día + ácido
folínico 10-25 mg/día. Es el tratamiento alternativo de elección.
• Azitromicina 900-1200 mg/día o claritromicina 1 gr/12 horas +
pirimetamina 50-75 mg/día + ácido folínico 10-25 mg/día
• Atovacuona
o Atovacuona 1500 mg/12 horas (debido a la gran variabilidad
interindividual en la absorción de atovacuona sí se empleara en
monoterapia deberían medirse los niveles plasmáticos del
fármaco para ajustar la dosis)
o Atovacuona 1500 mg/12 horas con pirimetamina 50-75 mg/día y
ácido folínico 10-25 mg/día
o Atovacuona 1500 mg/12 hora con sulfadiazina 1-1.5 gr c/6 horas
y ácido folínico 10-25 mg/día).
• Cotrimoxazol (5 mg/kg de trimetoprima + 25 mg/kg de sulfametoxazol)
c/12 horas IV ó VO en 3-4 dosis. El uso de CMX con/sin clindamicina
puede ser una alternativa de elección en pacientes en los que no puede
emplearse la vía oral.
Existe poca experiencia con las siguientes combinaciones:
• Dapsona y pirimetamina
• Minociclina o doxiciclina, combinadas con sulfadiazina, pirimetamina o
macrólidos (claritromicina o azitromicina)
• Clindamicina y 5-fluorouracilo
Junto a los fármacos antitoxoplasma debe administrarse dexametasona 4 mg/6
horas en casos de efecto masa y/o edema cerebral con riesgo de
enclavamiento. Puede ser necesario el uso de anticomiciales en caso de
convulsiones (no como profilaxis).
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Profilaxis secundaria (Tratamiento de mantenimiento)
La profilaxis secundaria o terapia de mantenimiento debe mantenerse hasta la
recuperación inmunológica con la terapia antirretroviral.
Las últimas recomendaciones propuestas por el NIH de Estados Unidos
https://aidsinfo.nih.gov/ (2013) y GESIDA de España http://www.gesida-
seimc.org/ (2015) se reproducen, de forma adaptada, en el siguiente cuadro:
PROFILAXIS SECUNDARIA
Profilaxis recomendada
• Pirimetamina 25-50 mg/d VO + sulfadiazina 1.000 mg/6-12 h VO + ácido
folínico 10-25 mg/d VO.
Alternativas
• Pirimetamina 25-50 mg/d VO + clindamicina 600 mg/8 h VO + ácido
folínico 10-25 mg/d VO.
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 cada 12 horas
• Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO + pirimetamina 25 mg/d VO +
ácido folínico 10-15 mg/ día VO
• Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO + sulfadiazina 1.000 mg c/6-12
h VO
• Atovacuona 750-1500 mg cada 12 h VO
• Pirimetamina 25-50 mg/d VO + azitromicina 500-1.000 mg/d VO +
ácido folínico 15 mg al día
Otras pautas que se han empleado, pero que actualmente no se consideran en
las recomendaciones previamente recogidas en el cuadro son:
• Sulfadiazina 1 gr cada 12 horas tres días a la semana + pirimetamina 50
mg tres días a la semana + ácido folínico 15 mg 3 días a la semana
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• Pirimetamina sola a dosis de 50-100 mg/día.
• Dapsona + pirimetamina: existe poca experiencia
• Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana
Sí hubiera amplia intolerancia a diferentes fármacos se recomienda continuar
con los fármacos empleados en la fase de inducción del tratamiento:
atovacuona, azitromicina, minociclina, doxiciclina, etc.
Retirada de la profilaxis
La profilaxis primaria y secundaria se pueden suspender en pacientes con
tratamiento antirretroviral durante 6-12 meses, con carga viral indetectable y
con una cifra de linfocitos CD4+ superior a 200/µl durante al menos tres-seis
meses. En las últimas recomendaciones del CDC/NIH/IDSA (2013) y de
GESIDA (2015) se diferencian la primaria de la secundaria (o terapia de
mantenimiento):
• Para suspender la profilaxis primaria consideran que es suficiente un
período de 3 meses con un recuento de linfocitos CD4+ superior a
200/µl
• Para suspender la profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento
consideran que es necesario un período de 6 meses con un recuento de
linfocitos CD4+ superior a 200/µl
La profilaxis primaria debe reiniciarse sí el número de linfocitos CD4+ cae por
debajo de 100-200/µl, y la secundaria sí cae por debajo de 200/µl.
3.2 CRIPTOSPORIDIUM SPP
Cryptosporidium spp es causa de diarrea en pacientes infectados por el VIH.
Crystosporidium parvum y otras especies, C. hominis, C. muris, C. maleagridis,
pueden infectar a las personas. La diarrea con afectación intestinal es el cuadro
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clínico característico. La severidad de la diarrea depende del grado de
inmunodepresión. Cuando esta es importante provoca diarrea crónica,
malabsorción con malnutrición y deshidratación, conduciendo a un estado de
caquexia. Puede existir fiebre en un tercio de los casos. Pueden observarse
náuseas, vómitos y dolor abdominal
Cryptosporidium spp puede provocar cuadros extraintestinales, especialmente
en pacientes con severa inmunodepresión:
• Gástrico
• Pancreático / biliar: puede originar colecistitis alitiásica y colangitis
esclerosante, así como pancreatitis secundaria a estenosis papilar.
• Pulmonar: infiltrados pulmonares intersticiales
La infección se produce por la ingesta de ovoquistes. Se puede producir
transmisión directa de personas o animales que eliminan ovoquistes viables por
las heces. Los ovoquistes pueden contaminar lagos, piscinas e incluso
suministros públicos de agua y pueden persistir aun después de una correcta
cloración. La transmisión persona-persona es común, especialmente entre
varones homosexuales sexualmente activos.
El diagnóstico se realiza mediante identificación microscópica de los ovoquistes
en muestras de heces o de tejidos. Los métodos tradicionales para examinar
las heces normalmente no sirven para identificar el microorganismo. La tinción
diferencial se realizó inicialmente con tinciones ácido-grasas (los ovoquistes se
tiñen de rosa o rojo, mientras que las células de las levaduras y detritos fecales
lo hacen de color verde o azul). Los análisis de inmunofluorescencia que
utilizan anticuerpos monoclonales específicos se usan de forma generalizada
para las pruebas de criptosporidiasis. La inmunofluorescencia es hasta 10
veces más sensible que las tinciones ácidograsas. El uso de pruebas para
detectar antígenos, en aumento, (inmunocromatografía e inmunoadsorción)
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 90 de 167
proporcionan una sensibilidad del 66 al 100% con una excelente especificidad.
La sensibilidad puede aumentarse con las técnicas de amplificación (PCR). En
individuos con enfermedad grave suele ser suficiente con una sola muestra de
heces, pero en pacientes con enfermedad moderada, puede ser necesario
enviar al laboratorio más de una muestra de heces.
No existe quimioprofilaxis primaria, por lo que deben extremarse las
precauciones higiénicas. El protozoo se adquiere por vía digestiva, tras ingerir
agua o alimentos contaminados, o por contacto directo con personas o
animales. Los pacientes deben ser informados en relación a las vías de
transmisión.
• Lavado de manos siempre que se haya producido un potencial contacto
con heces humanas, incluyendo cambio de pañales a niños, contacto
con mascotas u otros animales (especialmente, ganado bovino),
contacto con el suelo tras actividades como la jardinería, antes de
cocinar y de comer. En pacientes muy inmunodeprimidos puede
recomendarse el uso de guantes para ciertas actividades.
• Lavado de manos antes y después de mantener relaciones sexuales.
Evitar sexo sin protección en actividades que impliquen potencial
contacto con heces (sexo oro-anal, coito anal)
• Evitar beber agua de lagos y ríos
Estas medidas deben maximizarse en pacientes severamente
inmunodeprimidos con recuentos de linfocitos CD4+ por debajo de 200/µl.
El uso de rifabutina o claritromicina para prevenir las infecciones por MAC han
mostrado un efecto positivo en la prevención de la criptosporidiasis; pero no
existen datos suficientes para recomendar su uso como quimioprofilaxis
primaria.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 91 de 167
Los pacientes con diarrea secundaria a criptosporidiasis deben ser tratados con
una hidratación adecuada y con fármacos antidiarreicos. Es necesario usar
TAR para obtener un recuento de linfocitos CD4+ por encima de 100/µl.
Nitazoxanida presenta actividad frente a C. parvum; a dosis de 500-1000 mg
cada 12 horas durante 14 días se ha mostrado más eficaz que placebo en
pacientes con CD4+ superiores a 50/µl. El ‘uso compasivo’ de nitazoxanida, en
la era pre TAR en pacientes con una mediana de linfocitos CD4+ de 50/µl
mostró una mejoría discreta en la primera semana de tratamiento. Como
alternativa podría utilizarse paramomicina (500 mg cada 24 horas durante 14-
21 días), aunque la respuesta a la misma, al igual que sucede con la
nitazoxanida depende del recuento de linfocitos CD4+ y, por tanto, del uso de
TAR.
En casos de estenosis papilar puede existir indicación de
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con fines diagnósticos y
terapéuticos.
3.3 ISOSPORA BELLI
Es un protozoo coccidiano relacionado taxonómicamente con Cyclospora. Las
personas son los únicos huéspedes reconocidos. La ingestión de ooquistes es
la causa de la infección. Estos ooquistes pueden permanecer viables en el
entorno durante meses.
Se encuentra predominantemente en los climas tropicales y subtropicales,
especialmente en América del Sur, África y el sudeste asiático. En los
huéspedes inmunocompetentes la infección por este protozoo no se diferencia
de otras infecciones intestinales no inflamatorias. En los huéspedes
inmunodeprimidos, como los infectados por VIH, la presentación clínica de la
infección se correlaciona directamente con el número de linfocitos CD4+. La
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máxima repercusión se presenta cuando el recuento es inferior a 200
células/µl, pudiendo provocar una enfermedad diarreica prolongada y grave. La
enfermedad diarreica se caracteriza por la presencia de deposiciones con
sangre, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se han descrito colitis
hemorrágica, formas extraintestinales diseminadas y cuadros atípicos como
enfermedad de las vías biliares. Se ha descrito artritis reactiva.
El diagnóstico se realiza identificando a los ooquistes en las heces. El estudio
de muestras del intestino delgado, como, por ejemplo, aspirados duodenales,
puede ser útil cuando el estudio de las heces es negativo. Se ha encontrado
eosinofilia en sangre periférica y cristales de Charcot-Leyden en las heces,
ambos raros en otras infecciones por protozoos. La PCR tiene una elevada
sensibilidad y especificidad pero no se usa de forma rutinaria. El estudio
histológico del intestino delgado arroja imágenes inespecíficas (atrofia de
vellosidades, hiperplasia de las criptas e infiltrado inflamatorio de la lámina
propia, sobre todo de eosinófilos). En los casos comunicados de afectación
extraintestinal se han observado quistes intracelulares con 1-3 trofozoitos en
hígado, bazo y ganglios linfáticos.
No existe indicación de profilaxis primaria. No obstante, el uso de
sulfametoxazol-trimetoprima (cotrimoxazol) como profilaxis de la neumocistosis
en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4+/µl, puede disminuir la
incidencia o prevalencia de isosporiasis, y de hecho, diferentes estudios avalan
la eficacia de este fármaco en la prevención de la infección entérica por
Isospora belli aunque no se haya establecido la recomendación de profilaxis
primaria.
El tratamiento de elección se realiza con sulfametoxazol-trimetoprima. En base
a los estudios iniciales, la pauta tradicional de tratamiento se realiza con dosis
de trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 m c/6 horas por vía oral o
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intravenosa y durante 10 días. Sin embargo, el empleo de trimetoprima 160 mg
+ sulfametoxazol 800 m c/12 horas durante 7-10 días se ha mostrado
igualmente eficaz. Por este motivo podría iniciarse el tratamiento con esta
dosis y sí la evolución no fuera correcta incrementar la dosis y la duración
hasta 3-4 semanas. En los casos de malabsorción, empeoramiento o ausencia
de mejoría puede ser necesaria la administración intravenosa.
Como tratamientos alternativos disponemos de pirimetamina o ciprofloxacino
durante siete días:
• Pirimetamina 50-75 mg/día + ácido folínico 10-25 mg/día
• Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas
La profilaxis secundaria se realizará en los pacientes que mantengan un
recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200/µl. Debe realizarse con trimetoprima
160 mg + sulfametoxazol 800 por vía oral tres veces por semana. Como
alternativas pueden emplearse:
• Trimetoprima 160 mg + sulfametoxazol 800 por vía oral diariamente
• Trimetoprima 320 mg + sulfametoxazol 1600 por vía oral tres días por
semana
• Pirimetamina 25 mg diarios por vía oral junto con ácido folínico 5-15 mg
diarios por vía oral
• Ciprofloxacino 500 mg por vía oral tres veces por semana
La profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento debe suspenderse tras
alcanzar una cifra de al menos 200 linfocitos CD4+/µl mantenida durante seis o
más meses como respuesta al TAR.
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3.4 PROTOZOOS CAUSANTES DE CUADROS DIARREICOS. GIARDIA
LAMBLIA, ENTAMOEBA COLI, ENDOLIMAX NANA, BLASTOCYSTIS
HOMINIS
Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis
pueden encontrarse como colonizadores intestinales en pacientes
asintomáticos o provocar cuadros diarreicos cuya severidad se relaciona con el
recuento de linfocitos CD4+. El significado clínico del hallazgo de estos
protozoos puede ser controvertido ya que epidemiológicamente su prevalencia
se relaciona con el área geográfica estudiada y con el comportamiento de
riesgo (pueden presentarse como ‘infecciones de transmisión sexual’ en
varones homosexuales).
En aquellos casos que requieran tratamiento el fármaco de elección es el
metronidazol a dosis de 250 mg cada 8 horas por vía oral o intravenosa
durante 5-7 días. Como alternativa, puede emplearse el albendazol a dosis de
400 mg/día durante 5 días.
3.5 LEISHMANIA SPP
Leishmania spp es un protozoo intracelular obligado endémico en zonas
tropicales, subtropicales y sur de Europa. Es conocido que aunque afecta
frecuentemente a inmunocompetentes también puede comportarse como
agente oportunista en pacientes inmunodeprimidos (antes de la aparición de la
infección por VIH se habían descrito casos de leishmaniasis visceral en
pacientes oncohematológicos, pacientes sometidos a corticoterapia y pacientes
con otros tipos de inmunodepresión). En zonas de alta endemia hasta el 30%
de la población presenta datos de infección latente. La leishmaniasis emergió
de forma importante con la aparición de la infección por VIH en países como
España. En las décadas de 1980 y 1990, más del 90% de casos de
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 95 de 167
leishmaniasis en pacientes VIH positivos se habían comunicado en países del
sur de Europa. Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad se
produjo una disminución del número de casos en los países con acceso a este
tratamiento. No obstante, estudios epidemiológicos de áreas endémicas como
India, han puesto de manifiesto un incremento en el número de casos de
coinfección VIH/Leishmania.
Leishmania se transmite por picadura de mosquitos del género Fhlebotomus or
Lutzomyia. En Europa se ha constatado la posibilidad de transmitirse entre
usuarios de drogas por vía parenteral, en base a datos epidemiológicos y en
base al hallazgo de parásitos en jeringas usadas previamente.
Clínicamente la leishmaniasis puede producir cuadros cutáneos, cutáneo-
mucosos o viscerales. En los pacientes infectados por VIH la forma de
presentación más frecuente es la visceral, aunque se observan diferencias
geográficas en función de la especie de Leishmania. Así, en Europa la mayoría
de los casos se presentan como formas diseminadas o con localizaciones
inusuales, mientras que en Brasil se han comunicado formas mucocutáneas
hasta en el 43% de los casos y cutáneas hasta en el 20%.
Al igual que ocurre con otras infecciones, su presentación clínica depende del
estado inmunitario. En general, en los pacientes infectados por VIH sin
inmunodepresión las manifestaciones clínicas son similares a las que aparecen
en pacientes no inmunodeprimidos; sin embargo, cuando la inmunidad está
comprometida, especialmente con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a
200/µl, aparecen formas atípicas con localizaciones inusuales y tendencia a las
recurrencias.
Los pacientes infectados por VIH con leishmaniasis visceral presentan fiebre
(65-100% de los casos), hepatoesplenomegalia (68-73%), linfadenopatía (12-
57%) y pancitopenia (50-80%). En comparación con los pacientes
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 96 de 167
inmunocompetentes, la esplenomegalia es menos pronunciada, y de hecho la
presencia de hepatomegalia sin esplenomegalia se ha descrito en un
porcentaje muy variable que oscila entre 34 y 85% de los casos según las
diferentes series. Como ya se ha mencionado en el anterior párrafo en los
pacientes muy inmunodeprimidos se han descrito formas atípicas con
localizaciones inusuales como lengua, tubo digestivo, pulmón, cavidades
pleural y peritoneal, y piel. La afectación esofágica provoca disfagia y debe
diferenciarse de otras causas frecuentes en la infección por VIH. Se han
comunicado lesiones cutáneas no ulcerativas que remedan al sarcoma de
Kaposi.
El diagnóstico de leishmaniasis se realiza demostrando la presencia del
protozoo en estudios histológicos y/o cultivos de muestras adquiridas mediante
biopsias o aspirados. Con personal experto puede detectarse la presencia de
amastigotos en sangre periférica hasta en el 50% de los pacientes con
enfermedad diseminada. La PCR tiene una sensibilidad superior al 95%. Los
estudios serológicos tienen un menor valor que en los pacientes
inmunocompetentes.
Profilaxis primaria
La profilaxis primaria no está indicada.
Tratamiento
El tratamiento se realiza con anfotericina liposomal. Aunque la anfotericina
como complejo lipídico ha mostrado una eficacia similar a la anfotericina
liposomal, las directrices propuestas por el NIH de Estados Unidos en 2013
(https://aidsinfo.nih.gov/) y GESIDA de España en 2015 (http://www.gesida-
seimc.org/) proponen a la anfotericina liposomal como fármaco de elección.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 97 de 167
Las dosis recomendadas para estas formas de anfotericina B son:
• Anfotericina liposomal 2-4 mg/kg diarios o 4 mg/kg los días 1-5, 10, 17,
24, 31, 38 (en ambos casos hasta completar una dosis total de 20-60
mg/kg)
• Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg/día durante 10 días
Las alternativas recomendadas son:
• Anfotericina B convencional a dosis de 0.5-1 mg/Kg/día hasta alcanzar
una dosis total 1,5-2 gramos.
• Antimonio pentavalente 20 mg/kg/día intramuscular o intravenoso
durante 4 semanas
• Miltefosina 100 mg/día vía oral durante 4 semanas
Existe escasa información sobre las formas cutáneas, mucocutáneas y
cutáneas difusas. Según las recomendaciones del CDC, la anfotericina B
liposomal y los antimoniales pentavalentes serían los fármacos de elección.
Tratamiento de elección:
• Anfotericina B liposomal 2-4 mg/kg/día administrada de forma
consecutiva durante 10 días o con un esquema intermitente (días 1 a 5,
10, 17, 24, 31 y 38) hasta alcanzar una dosis total acumulada de 20-60
mg/kg
• Antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico): 20 mg/kg/día IV o
IM durante 28 días.
Tratamiento alternativo
• Miltefosina, paramomicina tópica, administración intralesional de
antimoniales pentavalentes
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 98 de 167
Profilaxis secundaria (tratamiento de mantenimiento)
Debido a la frecuente recidiva de la enfermedad en pacientes severamente
inmunodeprimidos (linfocitos CD4+ < 200/µl), se recomienda realizar una
profilaxis secundaria. Esta puede hacerse con:
• Anfotericina B liposomal con dosis de 4 mg/kg IV cada 2-4 semanas
• Anfotericina B complejo lipídico con dosis de 3 mg/kg IV cada 3
semanas
Como alternativas, disponemos de:
• Antimonio pentavalente (estibogluconato sódico a dosis de 20 mg/kg IV
o IM cada 4 semanas)
• Miltefosina 100 mg/día vía oral
• Pentamidina IV (300-400 mg cada 3-4 semanas)
Aunque la miltefosina no se considera como profilaxis secundaria de elección
en las diferentes recomendaciones oficiales mencionadas, muchos
profesionales la usan como primera elección en el tratamiento de
mantenimiento.
La retirada de la profilaxis secundaria se realiza en pacientes en tratamiento
antirretroviral, con ausencia de recaídas (al menos 6 meses), recuento de
linfocitos CD4+ >200-350/µl durante más de 3 meses, y carga viral
indetectable. Sí la cifra de linfocitos bajara de 200/µl debería reanudarse la
profilaxis secundaria.
4. INFECCIONES POR HONGOS
4.1 CANDIDA
Prácticamente la mayoría de los pacientes con enfermedad por VIH e
inmunodepresión desarrollan episodios de candidiasis. A medida que progresa
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 99 de 167
la enfermedad la candidiasis orofaríngea se hace más frecuente, y
prácticamente se observa en la totalidad de los pacientes terminales. Candida
albicans es la especie más común, pero también se encuentran infecciones por
Candida tropicales, Candida glabrata y Candida krusei. La aparición de
especies de Cándida no-albicans se ha asociado con la emergencia de
Cándida albicans resistente a los azoles.
La candidiasis oral puede manifestarse de diferentes formas. La candidiasis
seudomembranosa es la forma más frecuente; en el paladar blando, amígdalas
y mucosa bucal se observan placas en “queso de cottage” que se pueden
desprender con un depresor. La candidiasis puede manifestarse en forma de
placas planas y eritematosas sin el característico exudado blanquecino; esta
forma atrófica de candidiasis puede pasar desapercibida sin diagnosticarse.
Menos frecuentemente puede observarse una placa blanca no eliminable; esta
forma hipertrófica puede afectar al borde lateral de la lengua, al paladar y a la
mucosa bucal. Por último, Candida puede ser responsable de la queilitis
angular.
Formas de candidiasis oral
• Candidiasis seudomembranosa
• Candidiasis atrófica
• Candidiasis hipertrófica
• Queilitis angular
La mayoría de los casos, provocados por Candida albicans, afectan a las
mucosas orofaríngea y vulvovaginal. La forma vulvovaginal es más severa y
con más tendencia a la recurrencia en función del recuento de linfocitos CD4+.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 100 de 167
En esta forma de candidiasis, la resistencia a los azoles es más infrecuente
que en la candidiasis oral.
Cuando la inmunodepresión es más severa puede producirse esofagitis
candidiásica con disfagia y dolor retroesternal. A la endoscopia se observan
placas similares a las de la forma orofaríngea. Ocasionalmente, la esofagitis
candidiásica puede ser asintomática. Infrecuentemente, la candidiasis puede
producir afectación traqueal y pulmonar.
Otras localizaciones no son típicas de la coinfección con el VIH y obedecen
más al comportamiento de riesgo (usuarios de drogas por vía parenteral:
candidemia, lesiones cutáneas, endocarditis, etc.) o a la exposición
nosocomial.
El diagnóstico de la candidiasis oral y vulvovaginal es, generalmente, clínico.
En el caso de la candidiasis esofágica puede realizarse un diagnóstico
presuntivo en pacientes con sintomatología que responden al tratamiento
empírico, o un diagnóstico de certeza mediante endoscopia.
Microbiológicamente, el diagnóstico se establece mediante tinciones y/o cultivo.
Las técnicas diagnósticas disponibles incluyen:
• Examen en fresco o con KOH o blanco de calcoflúor, de líquidos
biológicos, raspados hísticos o frotis de muestras mucocutáneas.
• Tinciones: plata-metenamina de Gomori, Giemsa, Gram o PAS
• Cultivo: es imprescindible para identificar la especie y realizar estudios
de sensibilidad a los diferentes antifúngicos. Los medios de cultivo
empleados pueden ser selectivos (por ejemplo, Sabouraud, Cromagar) o
no selectivos
• Métodos inmunológicos para el diagnóstico de candidiasis sistémica.
Existen técnicas de aglutinación o ELISA para la detección de antígenos
y de anticuerpos en suero, orina y líquidos biológicos. La
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 101 de 167
inmunofluorescencia anti-micelio de Candida sp es una técnica con
buena sensibilidad y especificidad.
Profilaxis y tratamiento
No existe indicación de profilaxis primaria.
El tratamiento de la candidiasis oral se realiza durante 7-14 días. El fármaco de
elección es el fluconazol a dosis de 100 mg diarios. En formas leves, podría
plantearse un tratamiento tópico con: clotrimazol (pastillas 10 mg, 4-5 veces al
día, durante 7-14 días) o miconazol (50 mg diarios) (GESIDA-2015 considera
que estas opciones de terapia tópica deben incluirse siempre como terapia
alternativa aunque el cuadro de candidiasis oral sea leve).
Como alternativas disponemos de:
• Itraconazol oral 200 mg/día
• Posaconazol 400 mg/día (administrar dos dosis el primer día)
Como tratamiento alternativo tópico puede emplearse la nistatina (suspensión 5
ml cuatro veces al día). Clotrimazol o miconazol son alternativas tópicas según
las recientes recomendaciones de GESIDA-2015.
El tratamiento de elección de la candidiasis esofágica debe realizarse durante
14-21 días (GESIDA 2015 considera que la duración podría ser menor en
función de la severidad del cuadro). Los fármacos y dosis de elección son:
• Fluconazol 100 mg vía oral o IV diariamente (puede ser necesario utilizar
dosis mayores: hasta 400 mg)
• Itraconazol oral 200 mg diarios (considerado como alternativa por
GESIDA 2015)
Como alternativas disponemos
• Voriconazol 200 mg vía oral o IV cada 12 horas
• Posaconazol 400 mg vía oral cada 12 horas
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 102 de 167
• Caspofungina 50 mg IV cada 24 horas
• Micafungina 150 mg IV cada 24 horas
• Anidulafungina 100 mg IV x 1, seguido de 50 mg IV cada 24 horas
• Anfotericina B desoxicolato 0,6 mg/kg/día IV
• Anfotericina B formulación lipídica 3-4 mg/kg IV cada 24 horas
(Las equinocandinas –caspofungina, micafungina, anidulafungina- se
acompañan de mayores tasas de recaída en relación con el fluconazol)
La candidiasis vulvovaginal puede ser tratada con:
• Fluconazol 150 mg al día en dosis única
• Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, terconazol) durante
3-7 días
El itraconazol oral a dosis de 200 mg cada 24 horas durante 3-7 días es un
tratamiento alterativo.
Las formas severas o recurrentes de candidiasis vulvovaginal pueden precisar
tratamientos de fluconazol (100-200 mg) o antifúngicos tópicos durante siente o
más días.
El ketoconazol, ampliamente utilizado al inicio de la epidemia por VIH, para
tratamiento de las diferentes formas de candidiasis ha sido desplazado al
mostrarse menos eficaz que el fluconazol.
En general, la profilaxis secundaria en el manejo de la candidiasis no está
recomendada, aunque en algunos pacientes con cuadros frecuentes y/o
recurrentes pueden ser candidatos a la misma. Probablemente, cuando el
recuento de linfocitos CD4+ sea superior a 200/µl en estos pacientes pueda
suspenderse el tratamiento de mantenimiento. Las pautas recomendadas para
la profilaxis secundaria incluyen:
• Candidiasis orofaríngea: fluconazol 100 mg diarios o tres días a la
semana
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• Candidiasis esofágica: fluconazol 100-200 mg diarios o posaconazol 400
mg cada 12 horas
• Candidiasis vulvovaginal: fluconazol 150 mg semanles
4.2 PNEUMOCYSTIS JIROVECII (CARINII)
Introducción
Pneumocystis jirovecii es un microorganismo unicelular próximo a los
ascomicetos. Actualmente se considera un hongo, aunque algunos “textos” lo
continúan incluyendo “tradicionalmente” entre los protozoos. Se reserva el
nombre de Pneumocystis jirovecii a la especie que infecta a las personas, y el
de Pneumocystis carinii a la que infecta a los roedores.
Presenta tres formas:
• Trofozoito: tiene forma redondeada y un tamaño de 1-4 µ; con la tinción
de Giemsa el núcleo se observa rojo y el citoplasma azul.
• Quiste: tienen una pared gruesa, un tamaño de 5-8 µ y contienen en su
interior varios esporozoitos; la pared se tiñe con técnicas de plata.
• Formas intermedias o prequísticas
La epidemiología de la neumocistosis no es bien conocida. Se piensa que la
transmisión es por vía aérea en las primeras etapas de la vida y que provocaría
enfermedad solo en casos de inmunodepresión.
Dos terceras partes de los niños de 2-4 años de edad presentan anticuerpos
frente a P. jirovecii.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La neumocistosis puede presentarse por reactivación de formas latentes o por
infección adquirida recientemente.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 104 de 167
Clínicamente, la neumonía es la manifestación más común. Antes del uso
extendido de la profilaxis y de la terapia antirretroviral afectaba al 70-80% de
pacientes con sida. Aunque la neumonía es la forma más frecuente, debe
considerarse la neumocistosis extrapulmonar, especialmente en pacientes que
reciben profilaxis con pentamidina en aerosol. Puede verse afectación en:
• Ganglios
• Hígado
• Bazo
• Médula ósea con aparición de pancitopenia
• Tiroides
• Oído, con lesiones polipoides en conducto auditivo externo
• Ojos
• Tracto gastrointestinal
• Glándulas suprarrenales
• Riñones
• Pleuritis con derrame pleural
Como ya se ha mencionado la neumonía es la forma de presentación más
frecuente de la neumocistosis. El recuento de linfocitos CD4+ es el factor
predictor más importante para el desarrollo de neumonía por Pneumocystis
jirovecii (NPJ). La cifra de 200 linfocitos CD4+/µl marca el límite a partir del cual
puede presentarse la NPJ; por encima de estos valores es infrecuente (<10%).
Otros factores asociados con un mayor riego de NPJ incluyen el porcentaje de
linfocitos CD4+ (<14%), la existencia de antecedentes de NPJ previa, las
neumonías bacterianas recurrentes y los niveles elevados de carga viral del
VIH.
Con el uso de profilaxis se ha reducido de forma importante el número de
casos. Por otra parte con la terapia antirretroviral disponible desde 1996 se ha
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 105 de 167
logrado que muchos pacientes tengan recuentos de linfocitos CD4+ superiores
a 200/µl. Por tanto, la incidencia de NPJ ha descendido notablemente desde la
aparición del sida en 1981. Actualmente, en Europa Occidental y Estados
Unidos la incidencia es inferior a un caso por 100 pacientes-año. A pesar de
esta disminución, debe mantenerse un alto índice de sospecha diagnóstica
debido a:
• Puede observarse en pacientes con inmunodepresión severa (linfocitos
CD4<50/µl) o en pacientes que no reciben profilaxis. A pesar del
tratamiento antirretroviral, algunos pacientes se mantienen
inmunodeprimidos y pueden sufrir NPJ; así mismo, algunos pacientes,
por motivos diversos no están bajo profilaxis por lo que su riesgo de
infección se mantiene elevado.
• Es frecuente en pacientes que desconocen su infección por VIH. En los
servicios de urgencias debe mantenerse un elevado índice de sospecha
ya que sigue siendo frecuente el ingreso de pacientes con NPJ que
desconocen su estatus de infección por VIH. Los médicos deben estar
familiarizados con la sintomatología de la NPJ.
Clínicamente, la neumonía por Pneumocystis jirovecii (NPJ), se caracteriza por
un cuadro subagudo de fiebre, tos improductiva y disnea progresiva. Los
cuadros agudos no son comunes. La auscultación pulmonar suele ser normal
salvo en casos avanzados. Analíticamente la LDH se encuentra
frecuentemente elevada, y la pO2 en sangre arterial se encuentra disminuida
de forma proporcional a la severidad del cuadro. Radiológicamente se presenta
con un patrón intersticial de inicio perihiliar, aunque en las fases iniciales la
radiografía puede ser normal. Pueden observarse alteraciones radiológicas
atípicas, tales como neumotórax, lesiones quísticas, adenopatías,
consolidaciones lobares o nódulos. El derrame pleural es infrecuente en
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ausencia de otro proceso concomitante. En los pacientes que están bajo
profilaxis con pentamidina inhalada puede observarse afectación limitada al
tercio superior de los campos pulmonares. La tomografía computariza de alta
resolución (HRCT) tiene alta sensibilidad y especificidad.
La hipoxemia, la afectación pulmonar bilateral, la presencia de otras
infecciones pulmonares concomitantes (especialmente CMV), la NPJ
recidivante, los valores elevados de LDH, un gradiente alveolo-arterial superior
a 30 mmHg, la edad avanzada y un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 50/µl
son factores de mal pronóstico.
El diagnóstico presuntivo se realiza en los cuadros clínicamente compatibles
que responden al tratamiento. El diagnóstico de certeza o definitivo requiere la
visualización del P. jirovecii mediante tinción o por medio de
inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales. La visualización confirma
el diagnóstico ya que no existe el estado de portador asintomático. El
diagnóstico mediante PCR no es utilizado por la mayoría de los hospitales. Las
muestras analizadas incluyen esputo, esputo inducido y lavado broncoalveolar
(LBA) obtenido por broncoscopia, y más infrecuentemente, muestras obtenidas
por biopsia transbronquial o tras cirugía. La inducción del esputo es el primer
medio diagnóstico, seguido del LBA que tiene una alta sensibilidad (95-100%).
La medición sanguínea de S-adenosilmetionina y β-glucano son técnicas
diagnósticas en desarrollo.
P. jirovecii puede causar coroiditis que recuerda a la retinitis por CMV. Las
lesiones son típicamente posteriores de color amarillo anaranjado. No causa
inflamación vítrea. La afectación ocular por P. jirovecii es más frecuente en
pacientes con NPJ previa, y, sobre todo en aquellos que usan pentamidina
inhalada como prevención. Como ya se ha mencionado previamente no debe
olvidarse la posibilidad de cuadros de neumocistosis extrapulmonar. Es posible
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que una búsqueda exhaustiva demostrara presencia de afectación
extrapulmonar por P. jirovecii asociada a los cuadros de neumonía.
Prevención de la exposición
Existen datos epidemiológicos que podrían inducir a plantear el aislamiento de
pacientes con neumonía; sin embargo, no hay datos suficientes que indiquen
que los pacientes con neumocistosis pulmonar deban ser aislados.
Profilaxis primaria
La mayoría de los casos de neumocistosis se producen en pacientes con
menos de 200 linfocitos CD4+/µl. Por este motivo, la profilaxis primaria debe
iniciarse cuando la cifra de linfocitos baja de este nivel. Igualmente, puede
considerarse cuando el porcentaje de linfocitos CD4+ es inferior al 14%, o
cuando la cifra se encuentre entre 200 y 250 linfocitos CD4+/µl y no se pueda
controlar al paciente cada tres meses.
En situaciones sin disponibilidad para obtener recuentos de linfocitos CD4+, los
antecedentes de candidiasis orofaríngea o de alguna enfermedad previa
diagnóstica de sida justifican la profilaxis primaria.
La profilaxis primaria se realiza con trimetoprima-sulfametoxazol un comprimido
“forte” (160 mg / 800 mg) (trimetoprima-sulfametoxazol = Cotrimoxazol –CMX-)
tres días a la semana. Podría emplearse trimetoprima-sulfametoxazol
(TMP/SMZ = CMX) en su forma ‘normal’ (80 mg / 400 g), pero administrando un
comprimido diario; sin embargo, debido a su posología más incómoda puede
considerarse como alternativa al comprimido ‘forte’.
Si se presentaran reacciones de hipersensibilidad con el CMX, debe intentarse
una desensibilización antes de indicar una pauta alternativa. Como régimen
alternativo de elección debe considerarse la dapsona con/sin pirimetamina. La
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 108 de 167
dapsona pertenece al grupo sulfa, pero no siempre se presenta
hipersensibilidad cruzada con el CMX. Se ha usado ampliamente la
pentamidina en aerosol; el fármaco debe administrarse con un equipo especial.
Tiene como inconvenientes que no evita las neumocistosis extrapulmonares,
que no protege frente a Toxoplasma gondii, que puede provocar
broncoespasmo y sabor metálico, y que precisa un local aislado y bien
ventilado para evitar transmisión nosocomial de otros procesos, como la
tuberculosis.
En casos de no poder administrarse cotrimoxazol ni dapsona, y sí las
condiciones sanitarias no permiten la administración segura de pentamidina
inhalada, la atovacuona puede ser otra alternativa. Las asociaciones
sulfadiazina-pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina están menos estudiadas
aunque podrían constituir una alternativa sí llegara a ser necesario. El uso de
pentamidina intravenosa mensual como profilaxis es motivo de controversia y
no está recomendado de forma generalizada, aunque podría emplearse en
situaciones en las que fuera estrictamente necesaria.
Los pacientes que estén en tratamiento supresivo con pirimetamina-
sulfadiazina frente a T. gondii no precisan profilaxis primaria adicional contra P.
jirovecii.
El clínico debe individualizar cada caso para escoger la pauta más adecuada.
Al finalizar el epígrafe ‘Profilaxis secundaria’ se exponen las pautas
actualmente recomendadas por el NIH de Estados Unidos y el Grupo de
Estudio de sida (GESIDA) de España, tanto para la profilaxis primaria como
secundaria.
• El NIH de Estados Unidos https://aidsinfo.nih.gov/
• GESIDA http://www.gesida-seimc.org/
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En el siguiente cuadro se exponen los diferentes esquemas y pautas con sus
dosis correspondientes que se usan o han sido usados desde el inicio de la
epidemia.
Profilaxis recomendada
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral tres días por semana
Alternativas
• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral tres 1 comprimido diario
• Dapsona 50 mg cada 12 horas
• Dapsona 100 mg cada 24 horas
• Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días
a la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana
• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a la semana + ácido
folínico 25 mg a la semana)
• Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg
semanalmente
• Pentamidina en aerosol (300 mg) o intravenosa1 (300 mg) cada 28 días.
• Atovacuona 1500 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 25 mg al día + ácido folínico
10 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 50 mg semana + ácido
folínico 15 mg semana
• Sulfadiacina 1 gr cada 12 horas + pirimetamina 25 mg cada 24 horas +
ácido folínico 15 mg
• Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana
(Fansidar®)
1La pentamidina parenteral no está recogida en las últimas recomendaciones del CDC, NIH,
IDSA y GESIDA
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 110 de 167
Tratamiento
El pronóstico depende importantemente de la precocidad en la instauración del
tratamiento; puede iniciarse un tratamiento empírico basado en la clínica,
especialmente en los casos moderados-severos, y posteriormente realizar las
técnicas diagnósticas (el microorganismo persiste y puede visualizarse a pesar
del tratamiento).
En los casos de neumonía grave (pO2<70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial >
35 mmHg) el tratamiento indicado es el CMX por vía IV durante 21 días
(trimetoprima 15-20 mg/kg/día y sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en
3-4 dosis diarias), asociando corticoides a dosis de 40 mg cada 12 horas
(mejoran la función respiratoria, reducen el riesgo de intubación y la
mortalidad). No se recomienda añadir ácido folínico, salvo que se observe un
empeoramiento del hemograma durante el tratamiento. En los pacientes que no
toleren el CMX, el tratamiento se realiza con pentamidina IV (3-4 mg/kg/día).
Otra alternativa es clindamicina (600 mg c/6-8 horas -1.800-2.400 mg/día- por
vía oral o IV) + primaquina (30 mg/día) por vía oral.
En los casos leves-moderados el tratamiento debe ser, igualmente, durante 21
días. Puede emplearse el CMX por vía oral. En los pacientes que no lo
tolerasen podría emplearse:
• Dapsona (100 mg/día) + trimetoprima (15-20 mg/kg/día)
• Clindamicina (1.800-2.400 mg/día distribuidos en dosis cada 6-8 horas
por vía oral) + primaquina (30 mg/día)
• Atovacuona 750 mg por vía oral c/12 horas
La pentamidina inhalada no debe emplearse. En los casos de fracaso
terapéutico (ausencia de respuesta a los 5-8 días) debe cambiarse el
tratamiento de vía oral a intravenosa, así como descartar otras infecciones
respiratorias concomitantes. Es importante, antes de asumir fracaso
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 111 de 167
terapéutico, conocer que tras el inicio del tratamiento y como consecuencia del
aumento de la respuesta inflamatoria ante la destrucción del P. jirovecii, puede
producirse ligero empeoramiento clínico.
En los casos que presentan buena evolución pueden completarse las tres
semanas de tratamiento con CMX por vía oral en el supuesto de que se
estuviera administrando IV.
No existen datos suficientes para recomendar el aislamiento respiratorio de los
pacientes con NPJ tal y como se ha mencionado previamente.
TRATAMIENTO
Casos moderados-severos
Tratamiento de elección:
CMX por vía IV durante 21 días (trimetoprima 15-20 mg/kg/día y
sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en 3-4 dosis diarias). Tras mejoría
clínica puede cambiarse a vía oral sí la situación clínica lo permite.
Tratamientos alternativos:
Pentamidina 3-4 mg/kg IV ó
Primaquina 30 mg/día + Clindamicina (600 mg c/6-8 horas -1.800-2.400
mg/día- por vía oral o IV)
Corticoides
Debe iniciarse prednisona lo antes posible dentro de las primeras 72 horas del
tratamiento específico frente a P. jirovecii.
• Días 1-5: 40 mg cada 12 horas
• Días 6-10: 40 mg cada 24 horas
• Días 11-21: 20 mg cada 24 horas
Casos leves-moderados
Tratamiento de elección:
CMX por vía oral durante 21 días (trimetoprima 15-20 mg/kg/día y
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 112 de 167
sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día, repartido en 3 dosis diarias).
Tratamientos alternativos:
• Dapsona (100 mg/día) + trimetoprima (15-20 mg/kg/día)
• Clindamicina (450 mg c/6 h o 600 mg c/8 h por vía oral) + primaquina
(30 mg/día)
• Atovacuona 750 mg por vía oral c/12 horas
Profilaxis secundaria
Tras una neumocistosis se debe administrar profilaxis secundaria para prevenir
recidivas. El CMX ‘forte’ (160 mg / 800 mg trimetoprima-sulfametoxazol) es el
fármaco de elección a dosis de 1 comprimido tres días a la semana, o un
comprimido diario; en general, se prefiere la pauta de 3 comprimidos
semanales. Las alternativas posibles se exponen en el siguiente cuadro:
Profilaxis recomendada
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral tres días por semana
Alternativas
• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral tres 1 comprimido diario
• Dapsona 50 mg cada 12 horas
• Dapsona 100 mg cada 24 horas
• Dapsona 100 mg dos días a la semana + pirimetamina 50 mg dos días
a la semana + ácido folínico 15 mg dos días a la semana
• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a la semana + ácido
folínico 25 mg a la semana)
• Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg
semanalmente
• Pentamidina en aerosol (300 mg) o intravenosa1 (300 mg) cada 28 días.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 113 de 167
• Atovacuona 1500 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 25 mg al día + ácido folínico
10 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 50-75 mg semana + ácido
folínico 15 mg semana
• Sulfadiacina 1 gr cada 12 horas + pirimetamina 25 mg cada 24 horas +
ácido folínico 15 mg
• Sulfadoxina-pirimetamina 1 comprimido dos días a la semana
(Fansidar®)
1La pentamidina parenteral, y las asociaciones de pirimetamina con sulfadiacina o sulfadoxina,
no están recogidas en las últimas recomendaciones del CDC/NIH/IDSA de 2014 y GESIDA de
2015
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Profilaxis primaria y secundaria. Recapitulación
Las últimas recomendaciones propuestas por el NIH de Estados Unidos (2014)
(https://aidsinfo.nih.gov/) y GESIDA (2015) (http://www.gesida-seimc.org/) se
exponen a continuación (adaptación de amabas directrices de forma conjunta):
PROFILAXIS PRIMARIA
Profilaxis recomendada
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral tres días por semana
Alternativas
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 1 comprimido diario
• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral 1 comprimido diario
• Dapsona 50 mg cada 12 horas
• Dapsona 100 mg cada 24 horas
• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a la semana + ácido
folínico 25 mg) a la semana
• (Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg) a la
semana
• Pentamidina en aerosol (300 mg) mensual.
• Atovacuona 1500 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + pirimetamina 25 mg al día + ácido folínico
10 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + (pirimetamina 50 mg + ácido folínico 15
mg a la semana)
La pentamidina en aerosol y la dapsona sin pirimetamina no deberían usarse
como pautas profilácticas en pacientes con serología positiva frente a T. gondii
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 115 de 167
PROFILAXIS SECUNDARIA
Profilaxis recomendada
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral diario
• TMP/SMZ 80/400 mg vía oral diario
Alternativas
• TMP/SMZ 160/800 mg vía oral 3 días a la semana1
• Dapsona 100 mg al día
• Dapsona 50 mg al día + (pirimetamina 50 mg a + ácido folínico 15-25
mg) a la semana
• (Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg) a la
semana
• Atovacuona 1500 mg al día
• Atovacuona 1500 mg al día + (pirimetamina 25-50 mg al día + ácido
folínico 15 mg) a la semana
• Pentamidina en aerosol (300 mg) mensual (sí IgG frente a T. gondii
negativa)
1Aunque esta pauta aparece como alternativa, es la más frecuentemente usada por los clínicos
convirtiéndola en pauta de elección.
Suspensión de la profilaxis
La profilaxis primaria y secundaria se pueden suspender en pacientes con
tratamiento antirretroviral (≥6 meses según recomendaciones de GESIDA de
2015), con carga viral indetectable y con una cifra de linfocitos CD4+ superior a
200/µl durante al menos tres meses. La profilaxis debe reiniciarse sí el número
de linfocitos CD4+ cae por debajo de 200/µl.
En relación con la profilaxis primaria, algunos estudios han puesto de
manifiesto que sí el paciente presenta una carga viral indetectable debido al
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 116 de 167
tratamiento antirretroviral la profilaxis podría suspenderse aun manteniendo
una cifra de linfocitos CD4+ inferior a 200 células/µl, pero superior a 100/µl, por
lo que algunos autores sustentan esta opción. No obstante, esta actitud no está
avalada fuertemente por las recomendaciones del Ministerio de Sanidad de
España (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida) junto con GESIDA (Grupo
de estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas)
(2008), no está considerada en las recomendaciones del NIH de Estados
Unidos (2014) y solo se menciona como opcional, según opinión de los
panelistas, en las últimas recomendaciones de GESIDA (2015).
Según las recomendaciones del NIH de 2015 y en relación con la profilaxis
secundaria debe considerarse que sí se produce una recidiva de neumocistosis
tras suspender la profilaxis secundaria con una cifra de linfocitos CD4+ superior
a 200/µl, la profilaxis debería reinstaurarse de por vida.
4.3 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
La mayoría de los cuadros de criptococosis observados en pacientes VIH
positivos se deben a Cryptococcus neoformans y ocasionalmente a
Cryptococcus gatti. El cuadro clínico más frecuentemente provocado en los
pacientes VIH positivos es una meningitis o meningoencefalitis y generalmente
ocurre en pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100/µl.
Cryptococcus neoformans es un hongo de distribución universal, saprofito de la
naturaleza, que se aisló por primera vez del suelo y de los excrementos y nidos
de palomas. El hongo se ha encontrado en muestras de suelo de todo el
mundo, aunque las tierras que contienen más cantidad son aquellas
frecuentadas por las aves, sobre todo, palomas, patos y pollos. Cryptococcus
gatti, por su parte, presenta una limitación geográfica encontrándose en áreas
concretas como Australia o norte del Pacífico.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 117 de 167
Epidemiología
Los estudios serológicos realizados en diferentes áreas geográficas muestran
exposición a este hongo en ausencia de enfermedad. La mayoría de los
adultos poseen anticuerpos contra los antígenos de C. neoformans. En Nueva
York, la mayoría de los niños presentan anticuerpos antes de los 10 años de
edad. Se han demostrado infecciones asintomáticas (‘contactos’) por C.
neoformans en todas las partes del mundo mediante estudios serológicos,
aunque las tasas de prevalencia varían de unas áreas geográficas a otras.
Se admite que el hongo se adquiere por inhalación. En la mayoría de los
pacientes con criptococosis diseminada se ha identificado una
inmunodepresión subyacente, entre las que se incluye la infección por el VIH.
En la época previa a la epidemia por VIH la tasa de incidencia de criptococosis
en Estados Unidos era de 0,8 casos por millón de habitantes. En 1992, durante
el máximo pico de epidemia de sida en Estados Unidos, la tasa de incidencia
alcanzó casi cinco casos de criptococosis por 100.000 habitantes en algunas
ciudades del país. Con la aparición del TAR la tasa de incidencia descendió de
forma llamativa, de tal manera, que en la actualidad, la criptococosis como
enfermedad asociada a la infección por VIH, se asocia a determinadas áreas
con escaso acceso a TAR y a pacientes en ausencia de tratamiento por
motivos diversos (se trataría de pacientes con un ‘comportamiento’ similar al de
la era pre-TAR). En países subdesarrollados con epidemias generalizadas por
VIH, como en África subsahariana, la criptococosis parece alcanzar
prevalencias muy elevadas
Manifestaciones clínicas
Tras la inhalación por vía respiratoria el hongo puede diseminarse por vía
hematógena provocando cuadros en diferentes localizaciones, siendo la
neurológica la más frecuente y característica en la población VIH positiva.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 118 de 167
La infección pulmonar puede manifestarse desde una forma asintomática hasta
un cuadro grave y rápidamente progresivo, con tos y disnea. Radiológicamente
puede presentarse como infiltrados focales o difusos, y con menor frecuencia
como nódulos. Así mismo, pueden aparecer adenopatías mediastínicas y/o
hiliares, y derrame pleural. Puede remedar a la neumonía por P. jirovecii.
Como ya se ha citado, la criptococosis en los pacientes infectados por el VIH
se manifiesta en más del 75% de los casos como una meningitis o
meningoencefalitis subaguda. Existe fiebre, malestar y cefalea; ésta, puede
estar ausente hasta en el 25% de los casos. Un tercio de los pacientes
presentan signos meníngeos a la exploración física. En ocasiones, predomina
el cuadro encefalítico con aparición de letargia, cambios en el comportamiento,
crisis comiciales y pérdida de memoria. La TC suele ser normal, aunque hasta
en el 15% de los casos puede mostrar criptococomas. La RM es más sensible
para detectar alteraciones: criptococomas, nódulos múltiples miliares
encefálicos, inflamación meníngea e hidrocefalia. Sin embargo, no existe
ninguna imagen patognomónica. La punción lumbar muestra aumento de
presión en el 25% de los casos. El LCR suele mostrar una ligera
proteinorraquia, glucorraquia normal o discretamente baja y discreta pleocitosis
a expensas de linfocitos. No es infrecuente que el LCR sea normal. Al igual que
en la meningitis tuberculosa, los niveles de adenosin-deaminasa (ADA) están
elevados en la mayoría de los pacientes.
Debe considerarse la posibilidad de una criptococosis como manifestación de
un síndrome de reconstitución inmune.
En el manejo del paciente no deben olvidarse las manifestaciones
extrapulmonares y extraneurales en el contexto de funguemia:
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 119 de 167
• Cutáneas. Las manifestaciones cutáneas se caracterizan por un enorme
polimorfismo: nódulos, úlceras, pápulas, etc. Es importante recordar que
en algunos casos las lesiones remedan al molusco contagioso.
• Esofágica, intestinal, peritoneal
• Hepática
• Ganglionar
• Cardiaca. Miocarditis, endocarditis, pericarditis
• Suprarrenal. Tiroides
• Ósea (lesión osteolítica) y articular
• Musculo
• Auricular
• Senos paranasales
• Ocular
• Aparato genitourinario:
o Próstata: pueden servir de reservorio
o Abscesos renales
o Testicular
• Mamas
Diagnóstico microbiológico
Se dispone de diferentes técnicas microbiológicas para la confirmación de los
cuadros clínicos sospechosos de criptococosis.
• Tinciones. Las levaduras características pueden ser observadas al
microscopio. Los colorantes habituales no tiñen la cápsula, pero ésta
puede evidenciarse mediante técnicas de contraste negativo, como el
empleo de tinta china o de coloraciones específicas como la de
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 120 de 167
mucicarmín de Mayer. La sensibilidad alcanza hasta el 75% en
muestras de LCR.
• Detección de antígenos capsulares. Mediante partículas de látex
sensibilizadas pueden detectarse antígenos capsulares criptocócicos.
Su detección en LCR y en suero tiene alta sensibilidad y especificidad
(>90%), así como escasos falsos positivos y negativos (el falso positivo
más frecuente lo provoca el factor reumatoide, neutralizable con
ditiotreitol; en lo referente a los falsos negativos, el más importante es el
efecto prozona, aunque también pueden existir Criptococcus deficientes
en cápsula). La cuantificación del antígeno en LCR es especialmente
útil. El valor aumenta días e incluso semanas antes de que se produzca
una recaída y puede ser útil para monitorizar un tratamiento, por lo que
numerosos clínicos recomiendan su cuantificación en el seguimiento de
los pacientes. Sin embargo, la monitorización del antígeno en suero no
es útil para evaluar la respuesta al tratamiento.
• Cultivos. A las 48-72 horas el cultivo es positivo. La sensibilidad en LCR
alcanza hasta el 90%, mientras que en los hemocultivos es menor, en
torno al 75%.
Profilaxis y tratamiento
Recientemente se ha comunicado que el 2,9% y el 4,3% de los pacientes
infectados por VIH con recuentos de linfocitos CD4+ por debajo de 100/µl y
50/µl, respectivamente presentan antigenemia criptocócica positiva (McKenney
J, 2015). En base a estos hallazgos, algunos autores recomiendan la
determinación de antigenemia criptocócica a todos los pacientes con un
recuento inferior a 100 linfocitos CD4+/µl, y en caso de positividad realizar un
estudio del LCR. En España, el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 121 de 167
de Enfermedades Infecciosas, no recomiendan la realización de antigenemia
en el estudio inicial de los pacientes.
Debido a la baja incidencia de criptococosis en los países desarrollados, no se
recomienda una profilaxis primaria frente a esta infección fúngica. No obstante,
y como consecuencia de ensayos clínicos, se sabe que el uso de azoles puede
reducir la aparición de criptococosis en pacientes con recuentos de linfocitos
CD4+ por debajo de 50/µl. Por este motivo, en zonas de elevada incidencia de
criptococosis (África subsahariana, sudeste asiático, algunos países de
América Latina) se podría recomendar fluconazol (100 mg/día o 400 mg una
vez a la semana) en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 100/µl y sin
tratamiento antirretroviral.
El tratamiento de la meningitis criptocócica consta de una terapia de inducción
y de una terapia de consolidación, ambas seguidas de una profilaxis
secundaria. La terapia de inducción debe realizarse con anfotericina B
liposomal asociada a fluorocitosina. La anfotericina B liposomal ha mostrado
mejor tolerancia que la anfotericina B desoxicolato y que el complejo lipídico de
anfotericina B. Aunque algunos autores consideran que la asociación con
fluorocitosina no es forzosamente obligatoria, las recomendaciones del
CDC/NIH/IDSA del 2016 la incluyen, en base a un estudio de Day JN et al (N
Engl J Med 2013; 368:1291-1302). Por tanto, el tratamiento recomendado de
inducción sería:
• Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6 horas
vía oral, durante al menos dos semanas
Como tratamientos alternativos disponemos de:
• Anfotericina B complejo lipídico 5 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6
horas vía oral, durante al menos dos semanas
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• Anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día + fluorocitosina 25 mg/kg/6
horas vía oral, durante al menos dos semanas (según NIH, 2016, podría
emplearse como elección sí existieran problemas de coste económico y
el riesgo de patología renal fuera bajo)
• 1Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día + fluconazol 800 mg/día VO o IV
• 1Anfotericina B desoxicolato 0.7-1 mg/kg/día + fluconazol 800 mg/día VO
o IV
• 1Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/día
• 2Fluconacol 400-800 mg/día VO o IV + fluorocitosina 25 mg/kg/6 h
• 3Fluconazol 1200 mg/día VO o IV
1Las combinaciones de anfotericina B con fluconazol son menos recomendables que las
combinaciones de anfotericina B con flurocitosina, al igual que la anfotericina B en
monoterapia.
2La combinación de fluconazol con fluorocitosina puede ser una alternativa eficaz a los
regímenes exentos de anfotericina B.
3La monoterapia con fluconazol es la alternativa menos recomendada en la terapia de
inducción.
La terapia de consolidación se realiza con 400 mg día de fluconazol durante al
menos 8 semanas; como alternativa puede emplearse itraconazol a dosis de
200 mg cada 12 horas durante 8 semanas.
No está establecido el papel del voriconazol y el posaconazol en el manejo de
la criptococosis. Las equinocandinas no son activas (caspofungina,
micafungina, anidulafungina).
La hipertensión intracraneal es la principal causa de muerte precoz a pesar de
una buena respuesta al tratamiento antifúngico. Siempre debe medirse la
presión de salida del LCR al realizar la punción lumbar; sí la presión es mayor
de 25 cm de agua y existe cefalea o sintomatología encefalítica, o si la presión
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 123 de 167
es mayor de 35 cm de agua, deben realizarse punciones lumbares
evacuadoras diarias con extracción de 20-30 ml de LCR.
Las criptococosis extrapulmonares y la enfermedad pulmonar difusa deben
tratarse de la misma forma que la afectación del SNC. En los casos de
criptococosis pulmonar con síntomas leves-moderados e infiltrados locales
puede emplearse fluconazol a dosis de 400 mg diarios durante 12 meses junto
con TAR. Esta misma pauta de fluconazol es recomendada por el NIH-2016
para los casos en los que se detecte antigenemia criptocócica positiva.
Tras el tratamiento de la fase aguda (inducción y mantenimiento), los pacientes
deben recibir una profilaxis secundaria o tratamiento de mantenimiento. La
pauta de elección es fluconazol a dosis de 200 mg día. El itraconazol tiene una
eficacia inferior al fluconazol por lo que no debería ser empleado de elección
en la profilaxis secundaria. Sí no pudiera administrarse fluconazol, las
alternativas son:
• Anfotericina B 1 mg/kg un día a la semana
• Itraconazol 200 mg/día
La retirada de la profilaxis se puede hacer en pacientes con ausencia de
síntomas, antígeno criptocócico negativo, linfocitos CD4+ > 100/µl durante 3-6
meses y carga viral indetectable. Según el CDC/NIH/IDSA (2016) se
recomienda, antes de retirar la profilaxis, haber recibido un tratamiento con
fluconazol de al menos 12 meses. La profilaxis debe reanudarse sí la cifra de
linfocitos CD4+ cae por debajo de 100 células/µl.
4.4 MICROSPORIDIOS
Al igual que ha sucedido con Pneumocystis jirovecii, los análisis filogenéticos
han demostrado que son organismos relacionados con los hongos. El filo
Microsporidia (Microspora) comprende más de mil especies, distribuidas en
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 124 de 167
más de 150 géneros, algunos de los cuales se han implicado en distintas
enfermedades humanas, como
• Encephalitozoon cuniculi
• Encephalitozoon hellem
• Encephalitozoon intestinalis (Septata intestinalis)
• Enterocytozoon bieneusi
• Trachipleistophora hominis
• Trachipleistophora anthropophthera
• Pleistophora sp
• Pleistophora ronneafie
• Vittafforma corneae (Nosema corneae)
• Microsporidiums
• Nosema oculorum
• Anncaliia connori (Brachiola connori)(Nosema connori)
• Anncaliia vesicularum (Brachiola vesicularum)
• Anncaliia algerae (Brachiola algerae)(Nosema algerae)
Producen principalmente infecciones zoonóticas, de transmisión hídrica o
ambas. En el huésped inmunodeprimido, como es el caso de los pacientes
infectados por VIH, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad, los
microsporidios pueden dar lugar a cuadros clínicos diferentes. En 1985, se
comunicaron los primeros casos de síndromes diarreicos asociados con
microsporidiasis en pacientes VIH positivos. Desde entonces, aunque la
mayoría de los casos asociados a microsporidiasis corresponden a diarrea, el
espectro de enfermedades se ha ampliado incluyendo encefalitis,
queratoconjuntivitis, infección diseminada, hepatitis, miositis, sinusitis,
infecciones renales y urogenitales, colangitis y ascitis, cuadros de infecciones
asintomáticas y otros que mencionaremos más adelante.
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Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos provocados por microsporidiasis son más frecuentes y
severos en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl.
El cuadro clínico más característico y frecuente es la afectación del tracto
gastrointestinal con la aparición de diarrea. No obstante, como ya se ha
mencionado pueden observarse cuadros extraintestinales. Merecen ser
mencionados los cuadros digestivos, la queratoconjuntivitis y las infecciones
diseminadas con posibilidad de múltiples manifestaciones en diferentes
órganos.
La mayoría de los episodios están causados por Enterocytozoon bieneusi.
Existe una relación entre los diferentes géneros y los cuadros que producen, y
que se exponen en la siguiente tabla:
• Enterocytozoon bieneusi Diarrea, malabsorción, caquexia
Colangiopatía
Afectación nasal y pulmonar
Infección diseminada
• Encephalitozoon cuniculi
Hepatitis. Insuficiencia hepática
Peritonitis
Insuficiencia renal
Afectación respiratoria
Encefalitis
Infección diseminada
• Encephalitozoon hellem Insuficiencia renal. Nefritis
Neumonía. Bronquitis
Queratoconjuntivitis
Afectación nasal. Sinusitis
Infección diseminada
• Encephalitozoon intestinalis
(Septata intestinalis)
Diarrea. Colangitis
Queratoconjuntivitis
Osteomielitis
Afectación tracto respiratorio
Insuficiencia renal
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Infección diseminada
• Trachipleistophora hominis Miositis
Sinusitis
Queratoconjuntivitis
• Trachipleistophora
anthropophthera
Encefalitis
Miositis
Queratoconjuntivitis
• Anncaliia vesicularum
(Brachiola vesicularum)
Miositis
• Pleistophora sp
• Pleistophora ronneafie
Miositis
• Vittafforma corneae (Nosema
corneae)
Afectación urinaria y prostática
NOTA.- La mayoría de los cuadros extraintestinales se producen en el contexto de infecciones
diseminadas.
Enfermedad del aparato digestivo
La infección gastrointestinal generalmente está provocada por Enterocytozoon
bieneusi. Suele cursar con diarrea crónica (3 a 10 deposiciones diarias con
heces blandas o acuosas que no contienen sangre ni leucocitos), anorexia y
pérdida de peso. Cuando la infección se limita a la mucosa intestinal no es
habitual la presencia de fiebre. Existe malabsorción que conduce a un estado
caquéctico. Los pacientes suelen presentar un recuento de linfocitos CD4+ por
debajo de 50/µl. Enterocytozoon bieneusi puede afectar al epitelio del árbol
biliar. Se ha relacionado con colangitis esclerosante, colangiopatía y colecistitis.
Encephalitozoon intestinalis puede provocar, igualmente, diarrea y colangitis.
Queratoconjuntivitis
La manifestación clínica más frecuente de Enterocytozoon hellem es la
queratoconjuntivitis puntacta. Más infrecuentemente se han implicado
Encephalitozoon sp o Encephalitozoon intestinalis. Existe una queratopatía
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epitelial puntiforme áspera y una inflamación conjuntival que provoca un ojo
rojo. El paciente se queja de sensación de cuerpo extraño, fotofobia, epifora,
visión borrosa y alteraciones de la agudeza visual. A la exploración la
conjuntiva aparece hiperémica con queratopatía superficial punteada, sin
úlceras profundas ni afectación de la retina. La infección puede ser uni o
bilateral y a menudo está relacionada con enfermedad diseminada.
Infección diseminada
La forma disemina por Enterocytozoon bieneusi es rara. Se han comunicado
casos con afectación pulmonar y del tracto respiratorio en pacientes con
sindrome diarreico.
Los tres miembros de la familia encephalotozoonidae (E. cuniculi, E. hellem y
E. intestinales) tienen gran capacidad para producir enfermedad diseminada
con afectación de muchos órganos diferentes.
Microsporidia puede provocar:
• Gastroenteritis
• Hepatitis con/sin insuficiencia hepática fulminante
• Peritonitis
• Afectación respiratoria
o Afectación del epitelio nasal
o Sinusitis. Otitis
o Bronquitis. Bronquiolitis
o Neumonía. Neumonitis intersticial
• Afectación genitourinaria
o Insuficiencia renal
o Nefritis. Nefritis intersticial granulomatosa.
o Necrosis tubular
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o Cistitis. Ureteritis. Uretritis
o Abscesos prostáticos. Prostatitis
• Encefalititis
• Osteomielitis
• Miositis*
• Afectación nodular cutánea
*El cuadro clínico de la miositis se manifiesta por mialgias, debilidad muscular,
niveles elevados de CPK y aldolasa y alteraciones en el electromiograma, todo
ello compatible con miopatía inflamatoria.
Diagnóstico
El método de referencia para el diagnóstico de la microsporidoisis intestinal es
el examen de heces con microscopio óptico. Se utilizan tinciones cromotropas
(cromotropo 2R) o quimiofluorescentes (calcofluor blanco) para el examen, no
solo de heces, sino de otras muestras, tales como orina, raspados
conjuntivales o raspados nasales.
En la infección intestinal deben examinarse al menos tres muestras de heces.
La combinación de las tinciones cromotropas y quimiofluorescentes
proporciona la máxima sensibilidad y especificidad; también es útil el uso de
anticuerpos monoclonales para detectar antígenos inmunofluorescentes. Sí los
resultados son negativos, y se mantiene la sospecha diagnóstica, debe
realizarse una endoscopia. En el estudio histológico las esporas se distinguen
fácilmente con diferentes tinciones.
Las técnicas con PCR pueden ser de utilidad en muestras de heces, orina o
tejidos.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 129 de 167
Prevención y tratamiento
Las precauciones indicadas para prevenir la exposición a Cryptosporidium son
igualmente aplicables a Microsporidio. No existe quimioprofilaxis específica
para evitar las infecciones.
En los casos de infección intestinal, los pacientes deben ser sometidos a
hidratación y nutrición adecuadas, deben ser tratados, si lo precisaran, con
fármacos antidiarreicos, y deben iniciar TAR.
No existe un agente específico para tratar las infecciones por Enterocytozoon
bieneusi. Un ensayo con fumagilina a dosis de 20 mg c/8 horas ha sugerido
que este fármaco podría ser eficaz. Podría decirse lo mismo del TNP-470, un
análogo de la fumagilina. Nitazoxanida podría tener algún efecto, pero no
existen datos suficientes para recomendarla de forma rutinaria. Podríamos
decir que el tratamiento de elección en los casos de afectación gastrointestinal
por Enterocytozoon bieneusi es la fumagilina.
En las formas intestinales y diseminadas (exceptuando las localizaciones
oculares) provocadas por géneros diferentes a Enterocytozoon bieneusi y
Vittaforma corneae, el tratamiento de elección es el albendazol a dosis de 400
mg dos veces al día hasta que el recuento de linfocitos CD4+ sea superior a
200 células/µl. Enterocytozoon bieneusi y Vittaforma corneae son resistentes al
albendazol por lo que este no puede ser usado en las infecciones provocadas
por estos géneros.
Las formas diseminadas causadas por Trachipleistophora o Anncaliia deben
ser igualmente tratadas con albendazol a dosis de 400 mg dos veces al día
pero con la adición de itraconazol a dosis de 400 mg diarios.
El tratamiento de las formas oculares se realiza con fumagilina tópica,
añadiendo, en los casos de infección diseminada, albendazol a las dosis
mencionadas anteriormente. Tras la resolución del proceso, y sí el paciente
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presenta, tras iniciar TAR, un recuento de linfocitos CD4+ mayor de 200/µl, el
tratamiento puede suspenderse.
4.5 HISTOPLASMA CAPSULATUM
Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico endémico de Estados Unidos,
Caribe, Centroamérica y América del Sur. Se adquiere por inhalación de
esporas, y en la mayoría de los individuos inmunocompetentes, el cuadro es
asintomático.
H. capsulatum es un hongo habitante del suelo. Las condiciones que favorecen
el crecimiento de este hongo suelen encontrarse en las zonas templadas entre
las latitudes 45 ͦ norte a 30 ͦ sur. Existe una fuerte asociación entre la presencia
de excrementos de aves y de murciélagos y la de H. capsulatum. La remoción
del suelo es uno de los medios más habituales de liberar elementos infecciosos
que son inhalados depositándose en los pulmones. La transición de la fase de
micelio a la de levadura es el determinante fundamental para establecer la
infección. Es probable que la conversión del micelio a la fase de levadura sea,
si no por completo, al menos de forma parcial, intracelular. Tras la
transformación a levaduras, éstas migran hacia los ganglios linfáticos locales y
después a órganos situados a distancia que poseen abundantes fagocitos
mononucleares, como el hígado y el bazo.
Los macrófagos y las células dendríticas son las principales células efectoras
de la resistencia del huésped al hongo. Los macrófagos de los pacientes
infectados por VIH manifiestan una actividad defectuosa, de tal manera que
estas células se adhieren a un menor número de levaduras en comparación
con pacientes VIH negativos. Además existe una correlación con el recuento de
linfocitos CD4+ y la capacidad de los macrófagos de adherirse a las levaduras.
Una vez introducidas en las células, las levaduras crecen más deprisa dentro
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de los macrófagos de las personas infectadas por VIH o en los macrófagos que
se hayan infectado in vitro con cepa de VIH. La gp120 del VIH es la
responsable de la inhibición de la unión de las levaduras a los macrófagos,
pero no de la alteración de las características del crecimiento intrafagocitario de
la levadura.
La activación de la inmunidad celular es necesaria para restringir el
crecimiento. Dentro de los elementos de la respuesta inmunitaria adquirida, los
linfocitos T son fundamentales para la eliminación del hongo. Los estudios
experimentales indican que los linfocitos B no influyen en la respuesta. Los
linfocitos CD4+ son esenciales para controlar la infección primaria en ratones.
El papel fundamental de los linfocitos CD4+ se pone de manifiesto al observar
que la mayoría de los cuadros de histoplasmosis se producen con recuentos
bajos de este de tipo de linfocitos.
Aunque en los individuos inmunocompetentes la infección está limitada por la
inmunidad celular, los tejidos no se esterilizan y quedan infectados por
levaduras que pueden permanecer viables durante años. Estas levaduras
latentes representan un riesgo en el caso de que se produzcan estados de
inmunodepresión como en el caso de la infección por VIH.
.
Manifestaciones clínicas
La histoplasmosis, con independencia de que exista o no infección por VIH,
puede producir diferentes cuadros clínicos:
• Histoplasmosis pulmonar aguda
• Histoplasmosis pulmonar crónica
• Histoplasmosis diseminada progresiva
o Aguda
o Subaguda
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o Crónica
La enfermedad puede producirse por reactivación de una infección latente o
por una nueva infección
Histoplasmosis pulmonar aguda:
La histoplasmosis pulmonar aguda puede producirse por una infección primaria
o por una reinfección. En más del 90% de los casos los pacientes no presentan
síntomas o estos son leves a modo de cuadro gripal. Algunas circunstancias,
como la inmunodepresión, favorecen la aparición de formas diseminadas. En
pacientes VIH positivos con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100-
200/µl pueden observarse cuadros diseminados a partir de una infección
pulmonar. Cuando el recuento es superior a 300 células/µl la histoplasmosis se
limita, generalmente, al aparato respiratorio.
Histoplasmosis pulmonar crónica:
La forma crónica de histoplasmosis pulmonar no es típica de los pacientes
infectados por VIH.
Histoplasmosis diseminada:
La infección diseminada por H. capsulatum se relaciona con el recuento de
linfocitos CD4+. En la mayoría de los casos se presenta con una evolución
aguda-subaguda (las formas crónicas diseminadas prácticamente solo se
observan en pacientes inmunocompetentes). El paciente se presenta con
fiebre, afectación del estado general, hepatoesplenomegalia y adenopatías.
Generalmente existe afectación pulmonar. Los síntomas pulmonares más
frecuentes son la tos, dolor torácico y la disnea. Los hallazgos radiológicos
típicos son infiltrados difusos intersticiales o reticulonodulares; pueden verse
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adenopatías hiliares y mediastínicas. En las formas diseminadas puede existir
afectación digestiva, del sistema nervioso central y presencia de lesiones
dérmicas. Las manifestaciones neurológicas incluyen cefalea, déficits
neurológicos focales, convulsiones y cambios en el nivel de conciencia. Los
síntomas digestivos están representados por dolor abdominal y diarrea. Un
10% de los pacientes presentan fallo multiorgánico y shock.
Diagnóstico microbiológico
Microbiológicamente el diagnóstico puede realizarse mediante técnicas de
cultivo, detección de antígeno y tinciones. La detección de antígeno en orina o
sangre es un método sensible para el diagnóstico rápido de la histoplasmosis
diseminada y de la histoplasmosis pulmonar aguda (carece de utilidad para el
diagnóstico de las formas crónicas pulmonares de histoplasmosis). Las
tinciones de plata y PAS son útiles en tejidos y líquidos biológicos y la tinción
de Giemsa en médula ósea. Histoplasma capsulatum puede ser cultivado en
muestras de sangre, médula ósea, secreciones respiratorias y otros tejidos que
puedan estar afectados. El diagnóstico de meningitis es difícil. El LCR muestra
pleocitosis a expensas de linfocitos, elevación de proteínas y disminución de
glucosa. Las técnicas de tinción suelen dar resultados negativos y los cultivos
son positivos en una minoría de casos. Sin embargo, el antígeno de H.
capsulatum o la presencia de anticuerpos específicos pueden detectarse hasta
en el 70% de los casos; la positividad de cualquiera de las dos técnicas
(detección de antígeno y/o de anticuerpos en LCR) establece el diagnóstico de
meningitis.
Prevención y tratamiento
Para evitar el desarrollo de histoplasmosis, los pacientes con recuentos de
linfocitos CD4+ por debajo de 150/µl, deben evitar actividades de riesgo:
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exposición a polvo ambiental, visitas a cuevas, talado de árboles, limpieza de
corrales, derribo/desescombro de edificios.
En personas con linfocitos CD4+ por debajo de 150/µl, con alto riesgo de
exposición y que viven en áreas hiperendémicas se recomienda itraconazol a
dosis de 200 mg diarios como profilaxis primaria. En España y en zonas no
endémicas no está indicada la profilaxis primaria.
El tratamiento de la histoplasmosis depende del cuadro clínico:
• Enfermedad grave
o Tratamiento de inducción:
Terapia de elección: anfotericina B liposomal (4 mg/kg/día)
durante dos semanas o hasta obtener mejoría clínica.
Terapia alternativa: anfotericina B desoxicolato (0.7
mg/kg/día) o anfotericina B complejo lipídico durante dos
semanas o hasta obtener mejoría clínica.
o Tratamiento de mantenimiento: itraconazol 200 mg tres veces al
día durante tres días, y posteriormente cada 12 horas durante al
menos 12 meses.
• Enfermedad menos grave: el tratamiento de elección es el itraconazol
200 mg cada 8 horas vía oral durante tres días y después 200 mg cada
12 horas durante 12 meses.
• Meningitis: el tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal a
dosis de 4 mg/kg/día durante 4-6 semanas. El tratamiento se continúa
con itraconazol a dosis de 200 mg cada 8 o 12 horas durante al menos
12 meses hasta que el LCR no presente alteraciones.
• La histoplasmosis pulmonar en pacientes VIH positivos con recuentos de
linfocitos CD4+ superiores a 300/µl se trata de igual forma que en los
pacientes inmunocompetentes.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 135 de 167
Posaconacol (400 mg cada 12 horas) y voriconazol (400 mg cada 12 horas el
primer día, seguido de 200 mg cada 12 horas) han mostrado ser eficaces en el
tratamiento de la histoplasmosis por lo que pueden ser alternativas razonables
en pacientes con enfermedad no severa intolerantes al itraconazol. Fluconazol
es menos eficaz que itraconazol, pero a dosis de 800 mg puede constituir una
alternativa razonable. Las equinocandinas no son eficaces.
Para la profilaxis secundaria se recomienda itraconazol a dosis de 200 mg cada
24 horas. Como alternativa puede prescribirse fluconazol a dosis de 400 mg
diarios. Esta profilaxis puede retirarse en pacientes que recuperan la cifra de
linfocitos CD4+ por encima de150/µl, la mantengan al menos 6 meses, hayam
recibido tratamiento antifúngico durante ≥ 12 meses y que presenten un
antígeno de Histoplasma en suero menor de 2 ng/mL.
4.6 COCCIDIODES
El análisis genético ha identificado la existencia de dos especies de
Coccidiodes: C. immitis y C. posadasii, que son casi idénticas, por lo que no
haremos diferenciación entre ellas. Es un hongo dimórfico, que vive en la tierra,
endémico del suroeste de Estados Unidos, norte de México y áreas de
Sudamérica y América Central. El hongo se adquiere por inhalación. Las
observaciones realizadas en seres humanos y en modelos animales han
demostrado la importancia de la inmunidad celular en el control de la infección.
Los pacientes infectados por VIH pueden sufrir coccidioidomicosis con una
severidad que depende del recuento de linfocitos CD4+.
La afectación pulmonar focal es más frecuente en pacientes con recuentos de
linfocitos CD4+ por encima de 250/µl. La coccidioidomicosis pulmonar provoca
fiebre, tos y dolor torácico. Puede simular una neumonía bacteriana. La
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radiografía de tórax puede mostrar adenopatías mediastínicas. Es poco
frecuente la presencia de derrame pleural.
Los pacientes severamente inmunodeprimidos pueden presentar afectación
pulmonar difusa simulando una neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Igualmente pueden sufrir enfermedad diseminada con afectación cutánea,
hepática, ganglionar, ósea o meníngea. La meningitis se caracteriza por
cefalea, disminución del nivel de conciencia y alteraciones del LCR en forma de
pleocitosis a expensas de linfocitos, disminución de glucosa y elevación de
proteínas.
El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento en cultivo o mediante la
visualización del hongo mediante tinciones de plata, PAS, KOH y calcoflúor en
muestras clínicas. Actualmente se dispone de un test para detección de
antígeno específico de Coccidioides que ha mostrado ser útil en sangre y orina.
Los estudios serológicos para detección de IgG e IgM son útiles para el
diagnóstico, aunque su positividad puede ser menor en pacientes con
recuentos bajos de linfocitos CD4+. En el caso de la meningitis, el cultivo es
solo positivo en un tercio de los casos, pero la detección de IgG por fijación de
complemento es común y permite establecer el diagnóstico.
Profilaxis y tratamiento
Al igual que en el caso de la histoplasmosis, los pacientes, especialmente
inmunodeprimidos deben evitar actividades de riesgo como exposición a polvo
ambiental o movimientos de tierras.
No existe indicación de profilaxis primaria. Sin embargo, en pacientes
residentes en áreas endémicas que presentan seroconversión frente a
Coccidioides y cuyo recuento de linfocitos CD4+ es inferior a 250/µl se
recomienda el uso de fluconazol a dosis de 400 mg diarios.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 137 de 167
El tratamiento indicado depende del cuadro clínico:
• Cuadros moderados, como la neumonía focal
o Tratamiento de elección. Se recomienda fluconazol o itraconazol
Fluconazol 400 mg cada 24 horas por vía oral
Itraconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral
o Tratamiento alternativo. La experiencia con posaconazol y
voriconazol es limitada, pero pueden considerarse fármacos
alternativos.
Posaconazol 200-400 mg cada 12 horas por vía oral
Voriconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral
• Cuadros severos, como la neumonía difusa y las formas diseminadas. El
tratamiento de elección consiste en Anfotericina B a dosis de 0.7-1.0
mg/kg hasta obtener mejoría clínica, para continuar con fluconazol 400-
800 mg/día o itraconazol a dosis de 200 mg diarios. Aunque la mayor
experiencia es con la formulación clásica de anfotericina B, no existen
evidencias para suponer que las formulaciones lipídicas de este
compuesto sean menos eficaces, por lo que podrían utilizarse en lugar
de la primera. Algunos autores consideran que desde el inicio el
tratamiento debe ser combinando anfotericina B y fluconazol/itraconazol
(en los casos de enfermedad ósea sería preferible el itraconazol) para,
posteriormente, suspender la anfotericina B y continuar con
fluconazol/itraconazol.
• Meningitis
o Tratamiento de elección
Fluconazol 400-800 mg diarios por vía oral o IV
En casos de hidrocefalia puede ser necesario realizar una
derivación.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 138 de 167
o Tratamiento alternativo
Itraconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral
Posaconazol 200-400 mg cada 12 horas por vía oral
Voriconazol 200-400 mg cada 12 horas por vía oral
La anfotericina B intratecal estáindicada si fracasa el
tratamiento con azoles
La profilaxis secundaria recomendada se realiza con fluconazol a dosis de 400
mg diarios o itraconazol a dosis de 200 mg cada 12 horas. Como alternativas
se consideran posaconazol 200 mg cada 12 horas o voriconazol 200 mg cada
12 horas. Los pacientes con neumonía focal con respuesta clínica al
tratamiento tienen escasa probabilidad de recidiva sí se encuentran bajo TAR y
tienen un recuento de linfocitos superior a 250/µl por lo que la profilaxis
secundaria podría suspenderse después de un período de al menos 12 meses.
En el caso de la enfermedad pulmonar difusa la situación es diferente. Este
cuadro puede recidivar hasta en un tercio de paciente VIH negativos, por lo que
existe la posibilidad de recidiva en pacientes VIH positivos aunque tengan
recuentos superiores a 250 células/µl. La decisión de continuar con profilaxis
secundaria debe ser individualizada en cada caso. En el caso de la meningitis
las recidivas pueden llegar al 80% por lo que en estos casos y en las formas
diseminadas la profilaxis secundaria no debería suspenderse.
5. OTRAS INFECCIONES
Existen otras infecciones cuya historia natural puede verse alterada en los
casos de coinfección con el VIH, o que merecen ser mencionadas por su
frecuencia, por su relación con el VIH o por su relación con los
comportamientos de riesgo. Algunos tumores se relacionan con infecciones.
Estas infecciones se desarrollaran en los capítulos correspondientes. Deben
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citarse los microorganismos relacionados con el uso de drogas por vía
parenteral, los relacionados con infecciones de transmisión sexual, con la
enfermedad inflamatoria pélvica y con el ‘síndrome del intestino gay’. Por
último, y como ya mencionamos en la introducción, en pacientes procedentes
de otras áreas (viajeros, inmigrantes) deben considerarse infecciones
específicas. En este epígrafe ‘5 OTRAS INFECCIONES’ consideraremos virus,
bacterias, hongos y parásitos.
VIRUS
Virus hepatotropos
La transmisión del virus de la hepatitis A (VHA) puede relacionarse con las
conductas de riesgo asociadas a la transmisión del VIH.
En las últimas dos décadas se han detectado brotes en consumidores de
drogas en Norteamérica, Australia y Europa. Los estudios seroepidemiológicos
transversales realizados en Estados Unidos han demostrado que los UDI
presentan una mayor prevalencia de anticuerpos anti-VHA que la población
general. Es probable que el contagio entre los consumidores de drogas
inyectadas se produzca tanto por vía percutánea como por vía fecal-oral.
Los brotes de hepatitis A en hombres que tienen sexo con hombres se han
descrito con frecuencia en zonas urbanas de Estados Unidos, Canadá, Europa
y Australia y pueden darse en el contexto de brotes comunitarios a mayor
escala. Sin embargo, los estudios de seroprevalencia no han demostrado de
forma homogénea una mayor prevalencia de anticuerpos anti-VHA en
población general de edad similar. Algunos estudios realizados en varones que
mantienen relaciones sexuales con hombres han identificado prácticas
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 140 de 167
sexuales específicas asociadas con la enfermedad por VHA, mientras que en
otros estudios no se han demostrado estas asociaciones.
En la Comunidad Autónoma de Madrid, la prevalencia de anticuerpos anti-VHA
en la población VIH positiva es:
• Usuarios drogas vía intravenosa 73,0%
• Hombres que tienen sexo con hombres 45,6%
• Heterosexual 46,7%
Se recomienda la vacunación frente a este virus en los pacientes con serología
negativa para el VHA y un recuento de linfocitos CD4+ superior a 200/µl.
Los virus de la hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) pueden adquirirse por los
mismos comportamientos de riesgo que el VIH. La historia natural de las
infecciones por estos virus se modifica en los pacientes coinfectados por VIH.
Se recomienda vacunar a los pacientes sin inmunidad frente al VHB. Ambas
coinfecciones se desarrollarán ampliamente en su capítulo específico.
Virus de Epstein-Barr
El VEB se ha relacionado con los linfomas y el carcinoma nasofaríngeo.
El linfoma difuso de células grandes (células B) se produce en el contexto de
una severa inmunodepresión; así, los pacientes con las cifras más bajas de
linfocitos CD4+ durante tiempo más prolongado son los que tienen un mayor
riesgo de padecerlo. La presentación como un linfoma primario del SNC es
común, y casi todos los linfomas del SNC son positivos para el VEB, mientras
que sólo las dos terceras partes de los linfomas difusos asociados al VIH de
células grandes localizados fuera del SNC son positivos para el VEB. Las
personas infectadas por VIH presentan un riesgo mayor de padecer un linfoma
similar al de Burkitt, con independencia del grado de inmunodeficiencia.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 141 de 167
Los pacientes infectados por VIH tienen mayor riesgo de padecer un tipo
inusual de linfoma asociado al VEB, el linfoma primario de cavidades. Estos
linfomas relacionados con el herpesvirus humano tipo 8 suelen estar
coinfectados con el VEB.
En pacientes pediátricos se ha observado la presencia de VEB en muestras de
biopsia de leiomiosarcoma.
En los pacientes VIH positivos, el VEB también se ha relacionado con la
leucoplasia oral vellosa (LOV), úlceras esofágicas, neumonía intersticial linfoide
y miocardiopatía. La LOV que se observa en los pacientes infectados por el
VIH parece estar provocada por el VEB. La replicación de este virus en el
epitelio de la superficie de la lengua y de la mucosa oral provocaría la LOV.
Parvovirus
En pacientes VIH positivos, el parvovirus humano B19 (PVH-B19) puede
provocar una infección subclínica o producir una aplasia eritrocítica crónica y
anemia. La anemia puede resolverse de forma espontánea o persistir meses o
años.
Herpes Virus Humano tipo 6 [Virus Herpes Humano tipo 6 (VHH-6)]
El VHH-6 fue descubierto en 1986 en pacientes con procesos linfoproliferativos
e infección por VIH. Se han descrito dos variantes del VHH-6:
• VHH-6A que se asocia pocas veces a enfermedades
• VHH-6B que es el agente etiológico del exantema súbito
Más del 90% de los adultos presentan serología positiva al VHH-6. Alrededor
del 80% de los niños están infectados a la edad de dos años (este virus suele
transmitirse de manera horizontal, probablemente a través de la saliva
procedente de contactos cercanos a los niños).
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 142 de 167
El VHH-6 infecta a su diana primaria, los linfocitos CD4+, y también a otros
linfocitos T y B, linfocitos citolíticos, monocitos, macrófagos, células epiteliales y
células nerviosas.
El VIH y el VHH-6 presentan una gran sinergia. La infección por el VHH-6
induce la expresión de CD4 en las subpoblaciones de linfocitos CD4+, lo que
podría aumentar la susceptibilidad a la infección por VIH. Por otra parte, la
infección de las células por VHH-6 disminuye la expresión del correceptor
CXCR4 en la superficie de las células, pero aumenta la expresión del
correceptor de la quimiocina RANTES. A su vez el VIH sobrerregula la
replicación del VHH-6. La inmunodeficiencia provocada por el VIH facilita la
replicación del VHH-6. A pesar de la sinergia existente entre estos dos virus, no
se ha demostrado con certeza que el VHH-6 influya en la velocidad de
progresión de la infección por el VIH.
En pacientes inmunodeprimidos por trasplantes, puede reactivarse provocando
diferentes cuadros clínicos, especialmente encefalitis, aunque también se han
comunicado cuadros de fiebre, exantema, neumonía intersticial, hepatitis y
afectación de médula ósea con citopenias. En el caso de la inmunodepresión
provocada por el VIH, el VHH-6 se ha asociado con menor frecuencia a
encefalitis y neumonitis.
Virus del Molluscum contagiosum
El molusco contagioso, provocado por un poxvirus denominado Virus del
Molluscum contagiosum, es más frecuente en pacientes infectados por VIH. La
mayoría de los casos se observan en pacientes con un recuento de linfocitos
CD4+ inferior a 200/µl. En algunas circunstancias pueden observarse múltiples
lesiones, algunas de gran tamaño, en relación con el grado de
inmunodepresión. Las infecciones a lo largo de la línea de la barba pueden ser
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características de los pacientes infectados por VIH. Es necesario considerar
que el virus del Molluscum contagiosum puede comportarse como un agente
de transmisión sexual. No hay que olvidar que el aspecto de las lesiones puede
simular criptococosis cutánea. El nitrógeno líquido es eficaz en el tratamiento.
El tratamiento antirretroviral con el consiguiente incremento de linfocitos CD4+
puede resolver las lesiones.
Papilomavirus
El virus del papiloma humano (VPH), que se desarrollará ampliamente en el
capítulo de infecciones de transmisión sexual, es responsable de diferentes
cuadros clínicos con independencia de que el paciente esté infectado por VIH.
Así, el VPH es responsable, fundamentalmente, de:
• Verrugas cutáneas (planas, plantares profundas, periungueales etc.)
• Verrugas anogenitales (condilomas acuminados). La mucosa oral puede
verse afectada
• Displasias y neoplasias anogenitales, cervicales y orales.
Adenovirus, rotavirus y otros virus entéricos
Implicados en cuadros de diarrea.
Coxsackie
Se han implicado en pacientes con miocardiopatía dilatada.
Virus influenza
La gripe estacional es una causa frecuente de enfermedad respiratoria en la
población infectada por el VIH. Los estudios realizados en la era pre-TAR
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pusieron de manifiesto una mayor mortalidad y presencia de complicaciones en
pacientes con infección por VIH en comparación con la población general.
En estudios realizados en la gripe pandémica se ha objetivado una mayor
incidencia y un mayor número de complicaciones en pacientes sin TAR o con
recuentos bajos de linfocitos CD4+. En los pacientes en TAR con buen control
virológico, la aparición de complicaciones es similar a la de la población
general.
En pacientes con infección por VIH y sospecha de gripe grave se recomienda
tratamiento precoz con oseltamivir o zanamivir. El uso de estos fármacos como
profilaxis debe valorarse individualmente en pacientes no vacunados, con
recuentos bajos de linfocitos CD4+ y que hayan tenido contacto estrecho con
personas con gripe.
La vacunación antigripal anualmente está indicada en los pacientes con
infección por el VIH.
HTLV
Se han aislado 4 diferentes virus linfotrópicos de células T humanas (human T-
lymphotropic virus).
El papel del HTLV-1 sobre la infección por VIH-1 no está claramente
establecido. Se ha sugerido una evolución clínica más desfavorable, aunque no
se ha podido confirmar.
Se ha sugerido que los pacientes coinfectados por VIH-1 y HTLV-2 tendrían
una progresión a sida más lenta. El mecanismo propuesto sería una interacción
de la proteína Tax-2 a varios niveles en el ciclo replicativo del VIH-1, así como
la alteración de numerosos proceso inmunológicos.
No existe información relativa a los virus HTLV-3 y HTLV-4.
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BACTERIAS
Staphylococcus aureus
Las infecciones por S. aureus se relacionan frecuentemente con el uso de
drogas por vía parenteral. Puede provocar diversas infecciones, tales como
endocarditis, sepsis, neumonía, etc. y relacionarse con infecciones
nosocomiales. La colonización por S. aureus meticilin-resistente (SAMR) es
más frecuente en la población VIH positiva que en la población general.
El tratamiento se realiza con cloxacilina o cefazolina. Como tratamiento
alternativo disponemos de levofloxacino con/sin rifampicina. Cuando se trata de
SAMR, el tratamiento de elección es la vancomicina; cuando deban emplearse
tratamientos alternativos lo haremos con: linezolid, daptomicina (excepto en
neumonías) o tigeciclina.
Pseudomonas aeruginosa
Puede provocar neumonías y bacteriemias, así como sinusitis y otitis. Las
infecciones por P. aeruginosa se han asociado a neutropenia y a recuentos de
linfocitos CD4+ por debajo de 50/µl. En ocasiones, puede estar relacionada con
el consumo de drogas por vía parenteral. Puede ser de origen nosocomial.
El tratamiento se realizará con un betalactámico (ceftazidima,
piperacilina/tazobactam, cefepima o carbapenem –salvo ertapenem-) y un
aminoglucósido. Como alternativas disponemos de ciprofloxacino y de
colimicina.
Bacterias relacionadas con neumonías atípicas: Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila sp
Aunque las neumonías por Legionella pneumophila pueden observarse entre la
población VIH positiva, este microorganismo no es especialmente frecuente.
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Igualmente sucede con el resto de agentes causantes de neumonía atípica
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila).
Bacterias relacionadas con enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones
de transmisión sexual y vaginosis bacteriana: Treponema pallidum,
Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis,
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticum, bacterias anaerobias, etc.
Se desarrollan en el capítulo de infecciones de transmisión sexual.
Bacterias relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas
aeruginosa, Bacilos gramnegativos, Bacillus sp, Clostridium tetani
Flora bacteriana aerobia y anaerobia relacionada con el desarrollo de
gingivitis y periodontitis.
La gingivitis ulcerada puede deberse a infecciones por bacilos gramnegativos,
sobre todo Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae.
Bacterias relacionadas con foliculitis
La foliculitis bacteriana cutánea localizada o diseminada es frecuente.
Staphylococcus aureus es el patógeno causal más habitual.
Bacterias relacionadas con infecciones entéricas
La tasa de infecciones bacterianas entéricas es al menos diez veces superior
en la población infectada por VIH en relación con la población general. La
incidencia y el riesgo de sufrir infecciones por bacterias entéricas se relacionan
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 147 de 167
con el recuento de linfocitos CD4+, siendo la cifra de 200/µl la que marca una
clara diferencia. Las bacterias más frecuentemente implicadas son Salmonella,
especialmente S. enteritidis y S. typhimurium (ya descritas en un epígrafe
anterior de este capítulo), Shigella y Campylobacter.
Escherichia coli, especialmente E. coli enteroagresiva, y Clostridium difficile
deben ser, igualmente, consideradas. El peso de las infecciones por E. coli
enteroagresiva no está claramente establecido por la necesidad de laboratorios
especializados para su identificación. Con respecto a Clostridium difficile,
puede decirse que las infecciones son frecuentes, pero es difícil esclarecer la
patogenia, y de hecho no se conoce con exactitud el grado que puede jugar la
inmunodepresión y el papel que pueden tener los múltiples tratamientos
antibióticos que reciben estos pacientes y los contactos con centros sanitarios.
Recientemente Haines ChF et al (AIDS 2013; 27: 2799-2807), estudiando la
Johns Hopkins HIV Clinical Cohort, han comunicado que las infecciones por
Clostridium difficile se relacionan, de forma independiente y estadísticamente
significativa, con la inmunodepresión severa (linfocitos CD4+ por debajo de
50/µl), el uso de fármacos que reducen la acidez gástrica, contactos
hospitalarios, uso de clindamicina, fluoroquinolonas y macrólidos, y el uso de
agentes inmunosupresores.
Los datos relativos a Helicobacter pylori son limitados y no sugieren un riesgo
elevado de infección en la población VIH positiva.
Campylobacter jejuni y Shigella spp, al igual que la ya estudiada Salmonella,
provocan gastroenteritis aguda o cuadros prolongados de diarrea e igualmente
pueden ser responsables de bacteriemias y cuadros extraintestinales. Pueden
relacionarse con comportamientos sexuales de riesgo
El tratamiento de las infecciones entéricas debe realizarse del siguiente modo:
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• Tratamiento empírico. En general, las recomendaciones generales en el
manejo de la diarrea por bacterias entéricas es similar en pacientes
infectados por VIH que en la población general. Debe asegurarse una
hidratación adecuada, así como las recomendaciones dietéticas
habituales. Los agentes que frenan la motilidad deben evitarse en los
casos de diarrea ‘inflamatoria’. Deben tomarse muestras para obtener
una documentación microbiológica del origen de la diarrea. La
instauración de un tratamiento antimicrobiano empírico depende de la
situación inmunitaria del paciente y de la severidad del cuadro. En
pacientes con recuento de linfocitos CD4 por encima de 500/µl,
afebriles y con diarrea leve sin sangre, no es necesario iniciar terapia
antimicrobiana empírica. En pacientes con recuento de linfocitos CD4+
entre 200 y 500/µl el tratamiento antimicrobiano empírico debe
valorarse en función de la severidad de la diarrea. En pacientes con un
recuento inferior a 200 células/µl y con importante diarrea (>5
deposiciones diarias o heces con sangre y/o fiebre) debe instaurarse
tratamiento empírico. El tratamiento debe realizarse con:
o Tratamiento de elección
Ciprofloxacino 500-750 mg VO c/12 h, o 400 mg IV c/12 h
o Tratamiento alternativo
Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas
Cefotaxima 1 gr IV cada 8 horas
• Tratamiento de las infecciones por Salmonella (desarrollado en el
epígrafe correspondiente)
• Tratamiento de las infecciones por Campylobacter spp.
o Los fármacos de elección son ciprofloxacino (500-750 mg VO
cada 12 horas o 400 mg IV cada 12 horas) o azitromicina 500 mg
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c/24 h (VO). El tratamiento debe realizarse durante 7-10 días en
los casos de gastroenteritis. La duración del tratamiento se
establecerá en función de la severidad de la gastroenteritis. Sí se
emplea azitromicina la duración del tratamiento puede reducirse
a 5 días. La azitromicina no debe emplearse en los casos con
bacteriemia.
o En los casos en que exista bacteriemia, el tratamiento
recomendado es una pauta que asocie ciprofloxacino (500-750
mg VO cada 12 h o 400 mg IV cada 12 horas) con un
aminoglucósido, como gentamicina. En estos casos de
bacteriemia el tratamiento debe ser durante al menos 14 días. La
azitromicina no está recomendada en los casos de bacteriemia.
o En pacientes con recurrencia y linfocitos CD4+ por debajo de
200/µl podría ser necesario un tratamiento de 2-6 semanas
o Como fármacos alternativos disponemos de:
Levofloxacino 750 mg VO o IV cada 24 horas
Moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24 horas
• Tratamiento de las infecciones por Shigella
o El tratamiento de elección se realiza se realiza con una quinolona,
preferiblemente, ciprofloxacino a dosis de 200-400 mg cada 12
horas vía intravenosa o 500-750 mg cada 12 horas vía oral,
durante 7 a 10 días (en casos de bacteriemia el tratamiento debe
prolongarse al menos 14 días).
o Como alternativas se dispone de
Levofloxacino 750 mg VO o IV cada 24 horas
Moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24 horas
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 150 de 167
Cotrimoxazol (trimetoprima 160 mg / sulfametoxazol 800
mg) por vía oral o intravenosa cada 12 horas
Ampicilina
Azitromicina 500 mg por vía oral durante 5 días (no
recomendada en caos de bacteriemia).
o En pacientes con recurrencia y linfocitos CD4+ por debajo de
200/µl podría ser necesario un tratamiento de 6 semanas
La elección de los fármacos en los casos con aislamiento microbiológico
(Shigella, Campylobacter) debe ser acorde al resultado del antibiograma.
HONGOS
Aspergillus spp
La aspergilosis es una infección rara en pacientes VIH positivos. No obstante,
la prevalencia de esta micosis es superior a la esperada cuando se evalúan
hallazgos necrópsicos. Antinori S et al (Am J Clin Pathol 2009; 132:221-227)
ha publicado recientemente los hallazgos relativos a infecciones micóticas
invasivas en una serie de 1.630 autopsias realizadas entre 1984 y 2002. En el
18,2% de las necropsias realizadas se detectaron micosis invasivas. La
aspergilosis fue la segunda más frecuente por detrás de la neumocistosis. Es
importante destacar que sólo en el 12% de los casos de aspergilosis se realizó
un diagnóstico antemortem. Por tanto, en términos absolutos, evaluando la
incidencia y prevalencia global de las infecciones en la totalidad de la población
infectada por VIH, podemos decir que la aspergilosis es una infección
infrecuente; sin embargo, sí consideramos la prevalencia en los casos de
éxitus, la aspergilosis representa el 27.9% de las micosis invasiva y se observa
en el 5% del total de los pacientes VIH fallecidos. Este porcentaje es bastante
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 151 de 167
más elevado que el sospechado por los clínicos en la atención a pacientes en
estados antemortem. Por tanto, aunque infrecuente, los médicos deben
aumentar el índice de sospecha de aspergilosis en pacientes severamente
graves.
Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente implicada, aunque A.
flavus, A. niger y A. terreus se han identificado como causa de enfermedad.
Los principales factores predisponentes son neutropenia, uso de corticoides,
terapia antibacteriana de amplio espectro, patología pulmonar de base y
enfermedad VIH avanzada con recuento de linfocitos CD4+ < 50/µl.
La enfermedad que provoca es, generalmente, pulmonar presentándose como
una neumonía necrotizante o una traqueobronquitis. La neumonía se
caracteriza por fiebre, tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis e hipoxemia.
Radiológicamente pueden presentarse infiltrados difusos, focales o cavitados.
La diseminación es más frecuente en casos de neutropenia; los órganos mas
frecuentemente afectados son los senos paranasales, cerebro, riñón, hueso y
piel.
El diagnóstico es difícil ya que el aislamiento de Aspergillus spp a partir de
muestras respiratorias tiene poco valor en ausencia de síntomas clínicos. La
recogida de muestras seriadas puede ayudar a diferenciar la colonización de la
infección. La detección de anticuerpos carece de utilidad y la de antígenos
como galactomanano o β-1-3-glucano tienen valor cuando se realizan de forma
seriada. El diagnóstico definitivo requiere de la demostración histológica de
hifas en el tejido y del aislamiento del hongo en muestras estériles. Los
exámenes con KOH o tinciones como la plata-metenamina y blanco de
calcoflúor de muestras valorables son útiles para obtener una orientación de
forma rápida aumentando el rendimiento diagnóstico.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 152 de 167
No existe indicación de realizar profilaxis primaria. El tratamiento de elección es
el voriconazol a dosis de 6 mg/kg/12 horas por vía IV el primer día continuando
con 4 mg/kg/12 horas por vía IV. Tras mejoría clínica puede pautarse a dosis
de 200 mg cada 12 horas por vía oral.
Las alternativas son la anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/día IV o las
formulaciones lipídicas de anfotericina B a dosis de 5 mg/kg/día IV. Como
tratamientos alternativos también se incluyen las equinocandinas
(caspofungina: una dosis de 70 mg IV seguida de 50 mg IV diarios;
micafungina: 100-150 mg IV diarios; anidulafungina una dosis de 200 mg IV
seguida de 100 mg IV diarios) o el posaconazol a dosis de 200 mg cada 6
horas seguido de 400 mg cada 12 horas.
La duración del tratamiento no ha sido claramente establecida, pero debería
mantenerse hasta que no se detecten datos de infección y el recuento de
linfocitos CD4+ sea superior a 200/µl.
Penicillium marneffei
Es un hongo endémico en el sudeste asiático, especialmente en Tailandia,
Vietnam y el sur de China. Recientemente se han comunicado casos en India.
La mayoría de las infecciones provocadas por este hongo se observan en
pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100 células/µl. Se
piensa que el hongo se adquiere por inhalación. Pueden producirse casos de
reactivación de infecciones silentes. Las infecciones son más frecuentes en
períodos de lluvias.
Produce un cuadro febril con síntomas pulmonares, cutáneos, anemia y
pérdida de peso. Las manifestaciones cutáneas pueden ser pápulas
umbilicadas (semejantes al molluscum contagiosum), nódulos subcutáneos o
erupciones morbiliformes. Las lesiones cutáneas afectan principalmente a la
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cara y extremidades. Se ha comunicado afectación del sistema nervioso
central, médula ósea, ganglios linfáticos, pulmón, hígado e intestino. En los
casos de afectación hepática existe fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia y
aumento de fosfatasa alcalina.
El diagnóstico se realiza por aislamiento a partir de sangre, médula ósea, piel,
etc., formando colonias miceliares productoras de pigmento rojizo al incubar los
cultivos a 25ºC y formas de levadura a 37ºC. Por medio de la tinción de Wright
de muestras clínicas se pueden observar levaduras septadas redondeadas u
ovoides. La tinción de plata o el PAS se usa para estudio de cortes
histológicos.
Los pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100/µl residentes
en áreas endémicas o que van a permanecer en ellas durante períodos
prolongados de tiempo deben recibir profilaxis primaria con itraconazol por vía
oral a dosis de 200 mg diarios. Como alternativa puede emplearse fluconazol a
dosis de 400 mg semanales. Esta profilaxis debe suspenderse cuando los
pacientes en terapia antirretroviral superan la cifra de 100 linfocitos CD4+/µl
durante ≥ 6 meses.
El tratamiento de la infección en los casos graves debe realizarse con
anfotericina B liposomal a dosis de 3-5 mg/kg/día durante dos semanas
continuándose con itraconazol 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 10
semanas. Como tratamiento alternativo puede emplearse voriconazol 6 mg/kg
IV cada 12 horas el día uno, 4 mg/kg cada 12 horas al menos tres días,
continuándose con voriconazol 200 mg por vía oral cada 12 horas durante un
período máximo de 12 semanas. Debe continuarse con profilaxis secundaria.
El tratamiento de la infección en los casos menos graves puede realizarse con
itraconazol a dosis de 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 8-12
semanas, seguido de profilaxis secundaria. Como tratamiento alternativo en
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estas formas menos graves puede emplearse voriconazol 400 mg por vía oral
cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mg por vía oral cada 12 horas
durante un período máximo de 12 semanas.
Los pacientes que sufren peniciliosis deben seguir una profilaxis secundaria o
tratamiento de mantenimiento con itraconazol a dosis de 200 mg al día. Esta
profilaxis se podrá suspender cuando se recupere la cifra de linfocitos CD4+
por encima de 100/µl en pacientes con TAR durante un período ≥ 6 meses.
Otras micosis
La blastomicosis, paracoccidioidomicosis y esporotricosis, aunque infrecuentes,
deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.
• Blastomycis dermatitidis. Se trata de un hongo dimórfico natural de
algunas áreas de Estados Unidos, aunque se han descrito casos en
África, Asia, Europa y Latinoamerica. En los pacientes infectados por
VIH puede provocar infección pulmonar o diseminada; ésta última puede
presentarse con evolución fulminante. Los cuadros pulmonares se
caracterizan por infiltrados intersticiales difusos o patrones miliares. En
las localizaciones extrapulmonares la afectación del sistema nervioso
central muestra una especial frecuencia y se ha descrito en el 40% de
los casos. La mayoría de casos comunicados de blastomicosis
corresponde a pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ inferior a
200/µl. En muestras clínicas, tales como esputo o biopsias, y mediante
microscopia, pueden observarse levaduras características, grandes de
base ancha. A partir de cultivos pueden obtenerse micelios. La serología
no es útil para el diagnóstico. El tratamiento se realiza con anfotericina
B.
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• Paracoccidoides brasiliensis. Es un hongo dimórfico endémico de zonas
tropicales y subtropicales que se extiende por América Latina desde
Méjico hasta Argentina. La infección se adquiere por inhalación o por
inoculación traumática. El 80% de los casos se describen en Brasil. Por
lo general, se presenta en pacientes con recuentos de linfocitos
CD4+por debajo de 100 células/µl. La presentación clínica en los
pacientes VIH positivos es aguda o subaguda y se caracteriza por fiebre,
hepatoesplenomegalia, adenopatías prominentes, pérdida de peso,
compromiso pulmonar (infiltrados pulmonares con compromiso pleural) y
lesiones cutáneomucosas (abcesos subcutáneos, nódulos, úlceras
cutáneas). Al tratarse de un proceso diseminado pueden encontrarse
lesiones multiparenquimatosas: insuficiencia suprarrenal, masas
cerebrales, compromiso óseo con osteomielitis. El diagnóstico se realiza
mediante la visualización de levaduras características, en rueda de
timón, en muestras clínicas mediante tinciones habituales. Mediante
cultivos pueden obtenerse micelios. Las formas graves se tratan con
anfotericina B y las menos graves con itraconazol. Como tratamiento
alternativo se dispone de fluconazol.
• Sporothrix schenckii. Es un hongo dimórfico cuyo hábitat es el suelo y la
vegetación en descompensación. La forma más común de infección es
la linfo-cutánea por inoculación producida por objetos punzantes
contaminados. En pacientes muy inmunodeprimidos pueden observarse
formas pulmonares, osteoarticulares, etc. El diagnóstico se realiza con
tinciones de plata-metenamina o PAS, así como cultivo, de muestras
clínicas. El tratamiento se realiza con anfotericina B. El voriconazol es
activo in vitro.
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Micosis cutáneas
Las infecciones dermatofíticas, las tiñas y las onicomicosis son más frecuentes
que en la población VIH negativa.
PARÁSITOS
Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica es un protozoo con elevada prevalencia en países con
condiciones sanitarias deficientes. No se ha demostrado que la infección en
pacientes VIH positivos sea peor que en la población VIH negativa. La mejor
forma de evitar la infección es mediante una higiene adecuada. Para los
portadores asintomáticos puede emplearse paramomicina a dosis de 500 mg
cada 8 horas durante 5-10 días. En los casos de enfermedad intestinal o
extraintestinal debe emplearse metronidazol o tinidazol.
Trypanosoma cruzi
Provoca la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Es endémico
del continente americano, en especial en áreas rurales, desde el sur de
Estados Unidos hasta el sur de Argentina.
La puerta de entrada del protozoo es cutáneomucosa y la transmisión se
produce habitualmente a partir de las deyecciones del insecto hematófago
vector, conocido con el nombre de ‘vinchuca’ (chinches gigantes del género
Triatoma y Rhodnius), perteneciente al orden de los triatomídeos. Numerosos
animales representan a los huéspedes vertebrados: perros, gatos, mapaches,
armadillos y distintos roedores. Los triatómidos se infectan al ingerir los
tripomastigotes circulantes en la sangre de los huéspedes vertebrados. El
hombre adquiere la infección cuando los chinches infectados pican a la
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persona sana durante la noche. La infección no se produce por inoculación del
protozoo con la saliva ya que los tripanosomas se eliminan en las deyecciones
del triatómido y éstos defecan en el momento de ingerir la sangre depositando
las formas infectantes en los alrededores de la picadura. Desde allí penetran a
través de la lesión provocada por la picadura, abrasiones de la piel o de las
mucosas.
Las migraciones poblacionales de zonas rurales a áreas urbanas, la
contaminación de los hemoderivados, el uso de drogas por vía parenteral, los
accidentes de laboratorio y la transmisión perinatal han cambiado la
epidemiologia de esta enfermedad y han incrementado los casos en las
grandes ciudades.
La enfermedad se caracteriza por dos etapas clínicas bien diferenciadas en la
que se ponen de manifiesto mecanismos patogénicos diferentes:
• Fase aguda
• Fase crónica
En la fase aguda las lesiones dependen de la presencia del parásito en los
tejidos, de la existencia de parasitemia, y menos importantemente, de
mecanismos inmunológicos. En general cursa de forma leve e inespecífica por
lo que solo una pequeña proporción de casos son diagnosticados. Los casos
más severos se presentan con manifestaciones generales (fiebre, diarrea),
adenopatías, hepatoesplenomegalia y edemas. Infrecuentemente puede existir
meningoencefalitis y/o miopericarditis que pueden provocar la muerte del
paciente. Cuando el parásito se ha introducido a través de una solución de
continuidad en la piel puede aparecer un chagoma (chancro de inoculación)
consistente en una zona indurada de eritema y tumefacción acompañada de
reacción ganglionar local. El signo de Romaña es el signo clásico de la
enfermedad de Chagas en la fase aguda y consiste en la presencia de edema
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 158 de 167
indoloro en los tejidos palpebrales y perioculares en los casos en los que la
conjuntiva sea la puerta de entrada (complejo oftalmoganglionar).
Posteriormente se produce un período de latencia de duración variable con
parasitemias transitorias. Un 20-30% de los pacientes desarrollan las
manifestaciones de la fase crónica. En esta fase las manifestaciones dependen
del tropismo del parásito hacia distintos órganos diana y se desarrollan por
mecanismos inmunitarios. Se presentan formas viscerales de la enfermedad
como miocardiopatía dilatada o megavísceras (esófago, colon). Esta fase
crónica puede evolucionar de forma asintomática durante años. La única
expresión de la infección es la presencia de serología positiva.
La enfermedad de Chagas presenta manifestaciones más graves en el
paciente VIH positivo, y a menudo el comienzo se produce como una
reactivación en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 200/µl, y
especialmente por debajo de 100/µl. En general, se manifiesta como una
meningoencefalitis aguda con/sin lesiones ocupantes de espacio cerebrales
(chagomas). Tras la afectación del sistema nervioso, la afectación más común
en pacientes VIH positivos con reactivación de la enfermedad de Chagas es la
miocarditis aguda con/sin previa cardiopatía asociada a la propia enfermedad
protozoaria. Menos frecuentemente pueden observarse lesiones cutáneas,
como eritema nodoso, así como invasión parasitaria peritoneal y del tracto
digestivo.
Los pacientes infectados por VIH residentes o procedentes de áreas
endémicas deben ser evaluados mediante técnicas serológicas para establecer
si presentan infección por Trypanosoma cruzi. Las técnicas de amplificación, en
general, no son útiles para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica
latente.
INFECCIONES OPORTUNISTAS DR JOSE VERDEJO Página 159 de 167
En los cuadros con afectación del sistema nervioso central las técnicas de
imagen no muestran imágenes patognomónicas. Los chagomas se presentan
como LOES similares a las que puede provocar Toxoplasma gondii. El análisis
del LCR muestra pleocitosis leve con predominio de linfocitos, incremento de
proteínas y presencia de tripomastigotes que pueden observarse mediante
tinción de Giemsa. Existen pocos datos acerca de la utilidad de la PCR en LCR
pero es previsible considerar una alta sensibilidad diagnóstica. En los casos
biopsiados se observan amastigotos en el interior de macrófagos.
La presencia de Trypanosoma cruzi en sangre es inusual en pacientes
inmunocompetentes con infección en fase latente. El hallazgo en sangre en
pacientes VIH positivos sugiere reactivación de la infección y la necesidad de
instaurar tratamiento.
En cuadros extraneurales T. cruzi puede visualizarse en muestras procedentes
de ganglios, médula ósea, lesiones cutáneas o derrame pericárdico. Los
hemocultivos tienen una sensibilidad menor que los métodos directos.
En relación al tratamiento los pacientes infectados por VIH con serología
positiva frente a T. cruzi deben recibir tratamiento con benznidazol o nifurtimox
a las mismas dosis que se usan en pacientes con reactivación. El uso de un
ciclo terapéutico no implica curación de la enfermedad por lo que la sospecha
de reactivación debe mantenerse; es importante el TAR para obtener un
adecuado recuento de linfocitos CD4+.
El tratamiento de la enfermedad (fase aguda, fase crónica precoz, reactivación)
se realiza con:
• Tratamiento de elección: benznidazol 5-8 mg/kg/día por vía oral en dos
dosis durante 30-60 días
• Tratamiento alternativo: nifurtimox 8-10 mg/kg/día por vía oral durante
60-120 días
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La duración adecuada del tratamiento en la población VIH positiva no se ha
establecido. El tratamiento, aunque reduce la parasitemia, previene la aparición
de manifestaciones clínicas o enlentece la progresión de la enfermedad, no
tiene una absoluta eficacia, y de hecho se desconoce si debería realizarse un
tratamiento de mantenimiento. Según las últimas recomendaciones de
GESIDA-2015 debería realizarse una profilaxis secundaria con benznidazol 5
mg/kg/día, tres días por semana, o 200 mg diarios. La profilaxis puede
suspenderse cuando el recuento de linfocitos CD4+ alcance 200-250/µl y la
carga viral sea indetectable al menos durante seis meses. El TAR es
imprescindible.
Cyclospora cayatanensis
Este coccidio parece estar ampliamente distribuido en el mundo. Provoca un
cuadro diarreico de días o semanas de evolución. Las muestras que pueden
procesarse para el diagnóstico incluyen heces, líquido duodenal y biopsia
yeyunal. Las técnicas diagnósticas incluyen examen directo de las heces,
tinciones ácido-alcohol resistentes y examen en fresco con luz ultravioleta. El
tratamiento de elección es el cotrimoxazol.
Plasmodium sp
El paludismo influye sobre la historia natural de la infección por VIH, y a su vez
el VIH altera la de la malaria así como su gravedad. La malaria se transmite por
las hembras hematófagas de los mosquitos del género Anopheles. Por lo
general pican por la noche, aunque hay especies que también lo hacen al
atardecer y en las primeras horas de la mañana. La transfusión de sangre
infectada, el trasplante de órganos o el uso de jeringas o material de inyección
contaminado (como en el caso de los usuarios de drogas por vía parenteral)
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también puede transmitir la malaria. Está producida por protozoos del género
Plasmodium: Pl. falciparum, Pl. ovale, Pl. malariae, Pl. vivax, y el más
recientemente descrito Pl. knowlesi. Se distribuye ampliamente por áreas
tropicales y subtropicales del mundo, en las que la prevalencia de infección por
VIH es elevada, especialmente en África subsahariana.
La infección por VIH aumenta la incidencia de cuadros más graves de
paludismo, especialmente en mujeres gestantes, y mayores índices de
parasitemia. En un estudio realizado en viajeros se ha puesto de manifiesto
que un recuento de linfocitos CD4+ por debajo de 350/µl podría ser el límite
que marcaría mayor gravedad de la malaria en comparación con población VIH
negativa. Por otra parte la malaria provoca incrementos de la carga viral VIH.
Las medidas preventivas (se exponen en un capítulo específico) y terapéuticas
que deben aplicarse en la población VIH positiva son las mismas que en la
población general.
Strongyloides stercoralis
La estrongiloidiasis se registra en regiones tropicales y subtropicales y en
puntos aislados de Estados Unidos y Europa. Su importancia se debe
especialmente a su capacidad para producir una infestación fulminante en
personas inmunocomprometidas.
Las hembras, fijadas en la mucosa de la parte superior del intestino delgado,
producen huevos a partir de los cuales nacen larvas rabditiformes no infectivas.
Estas larvas, al ser expulsadas con las heces, pueden convertirse en larvas
filariformes infectivas. Estas larvas filariformes atraviesan la piel humana y
realizan una migración que finaliza entre 18 y 28 días más tarde en la mucosa
del intestino delgado, donde las hembras adultas comienzan la producción de
huevos. Un rasgo esencial, que debe considerarse, es que un número reducido
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de larvas rabditiformes se transforman en larvas filariformes en el intestino,
volviendo a entrar en el huésped a través de la mucosa del colon o de la piel
perianal completando su ciclo vital sin abandonar el huésped. Este proceso de
autoinfestación explica el modo en que el parásito puede aumentar su número
en ausencia de reinfestación exógena, persiste de manera indefinida en un
huésped y se transmite directamente de una persona a otra durante el contacto
físico próximo, como se ha constatado en varones homosexuales.
La hiperinfestación consecuencia del aumento en la generación de larvas
filariformes (autoinfestación acelerada) se registra en pacientes
inmunodeprimidos, incluidos los infectados por VIH. En los casos de
hiperinfestación, el mayor número de larvas se encuentran en intestino y
pulmones. En la estrongiloidiasis diseminada las larvas se hallan también en el
sistema nervioso central, riñones, hígado, y prácticamente en cualquier órgano.
Son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal,
náuseas, vómitos, diarrea, íleo, edema, obstrucción, hemorragia secundaria a
ulceraciones, peritonitis). La afectación pulmonar se caracteriza por neumonitis
con tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria, con radiología que muestra
infiltrados bilaterales difusos o consolidaciones. La hiperinfestación y la
estrongiloidiasis diseminada se diagnostican rápidamente por examen de
heces, esputo y otras muestras clínicas.
En las formas no complicadas debe emplearse ivermectina oral a dosis de 200
µg/kg repitiendo la dosis a la semana. En la hiperinfestación el fármaco debe
administrarse a diario durante al menos dos semanas. El albendazol constituye
el fármaco alternativo.
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Sarcoptes scabiei
La sarna debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las
manifestaciones cutáneas que pueden padecer los pacientes infectados por
VIH. En pacientes con inmunodepresión avanzada puede aparecer la
denominada ‘sarna noruega’ con importantes lesiones costrosas. Las cremas
de permetrina al 5% y la ivermectina son tratamientos eficaces.
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE (SRI)
Documento de prevención y tratamiento de infecciones oportunistas y otras coinfecciones en pacientes con infección
por VIH. GESIDA. Mayo 2015
(Existe un capítulo específico donde se desarrolla ampliamente este tema)
El SRI se produce por la restauración de la respuesta inflamatoria tras al
instaurar TAR en pacientes muy inmunodeprimidos.
Existen dos formas de SRI:
• SRI desenmascarador: identifica una infección oportunista preexistente
que se encontraba oculta
• SRI paradójico: provoca deterioro clínico de una infección oportunista ya
diagnosticada y tratada previamente
El diagnóstico se establece por exclusión. Deben descartarse otras causas de
empeoramiento tras instaurar el TAR:
• Toxicidad por fármacos
• Fracaso del TAR. Fracaso del tratamiento anti-infeccioso específico
• Presencia de enfermedades intercurrentes
El objetivo del tratamiento es minimizar la morbimortalidad mejorando los
síntomas y acortando su duración. Los corticoides constituyen el tratamiento de
elección. Se utilizan preferentemente en SRI por micobacterias y hongos,
siendo su uso controvertido en infecciones víricas y contraindicado en el
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sarcoma de Kaposi. Los AINEs pueden ser útiles en cuadros leves. Otros
fármacos como el Infliximab se consideran experimentales. Es muy importante
optimizar el tratamiento antiinfeccioso específico y no suspender el TAR.
Conclusiones:
• No debe suspenderse el tratamiento anti-infeccioso
• No debe suspenderse el TAR
• Las formas leves pueden manejarse con AINEs
• Se recomienda el tratamiento con corticoides en los cuadros con
manifestaciones moderadas-graves asociado a micobacterias y/o con
afectación del SNC.
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6.- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Disponible en:
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guiasclinicas-2015-InfeccionesOportunistasyCoinfeccionesVIH.pdf
(Revisado en Julio 2015)
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Disponible en:
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