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8/8/2019 infantil capitulo 6
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Captulo 6:
EXODONCIA Y TRAUMATISMOS EN LA ODONTOLOGA INFANTIL
Todos los procedimientos quirrgicos requieren de anestesias adecuadas; si se premeditacorrectamente al paciente, si est cmodo y los tejidos se tratan con suavidad pueden hacerse
amplias intervenciones con anestesia local.
EXTRACCIONES DENTARIAS
Indicaciones.
Las indicaciones para las extracciones dentarias son ms o menos las mismas que las
correspondientes en los adultos como son: caries no restaurables, afecciones periapicales,
fracturas de la corona o de la raz, patologas pulpares, dientes impactados, dientes
supernumerarios o que presenten desvitalizacin y la conservacin prolongada de los temporales
a causa de la reabsorcin radicular o anquilosis.
Las contraindicaciones se pueden dividir en:
1. Locales: que se asocian principalmente a infecciones agudas, pericoronitis, estomatitis
infecciosa.
2. Generalizadas: cualquier enfermedad o mal funcin generalizada puede complicar una
extraccin como anemias, cardiopatas, enfermedades hemorrgicas como hemofilia y leucemia,
enfermedades debilitantes y neurosis.
El examen radiogrfico de los dientes que deben extraerse es de suma importancia ya que
se observa el tamao y forma de las races de los temporales, la cantidad y tipo de reabsorcin, la
relacin de las races con los dientes de reemplazo y el grado de afeccin.
El instrumental en la exodoncia es similar al empleado en los adultos, aunque todas las
estructuras anatmicas son ms pequeas. Las pinzas grandes para adultos 99C, 53 D e I, las
pinzas de cuerno de vaca y los elevadores grandes estn contraindicados en nios por la
posibilidad de lesin a los premolares en desarrollo.
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Cuando se extraen piezas permanentes de la boca de un nio, se usan las mismas tcnicas
bsicas para los adultos. Las estructuras seas jvenes y elsticas y el desarrollo radicular
incompleto por lo general facilitan la extraccin que en la madurez serian difciles.
Los dientes anteriores deben ser luxados hacia vestibular durante el procedimiento de
extraccin, a causa de la posicin lingual de los permanentes, rotando luego levemente para
retirarlos por vestibular. Las piezas posteriores deben luxarse con presiones hacia vestibular y
lingual.
El instrumental en la exodoncia de los dientes primarios se eligen pinzas peditricas por los
siguientes motivos:
1. Su tamao menor permite colocar con ms facilidad el instrumento en la boca pequea del
nio.
2. Las pinzas peditricas pueden ocultarse en la mano del operador.
3. Los bocados de las pinzas son ms reducidas y se adaptan con mayor precisin en la anatoma
de los dientes primarios.
Principios generales de la exodoncia.
1. Se usa un instrumento a modo de cureta dental o elevador de periostio para separar la
insercin epitelial del diente por extraer.
2. A continuacin se pueden utilizar elevadores convenientes para luxar el diente, pero con
mucha precaucin a fin de no daar las piezas contiguas o subyacentes.
3. Se colocan las pinzas adecuadas en el diente que se extraer, colocando los bocados lingual o
palatino y despus se hace girar el bocado vestibular hacia una posicin conveniente.
4. Por ltimo se efecta la extraccin usando la tcnica adecuada con las pinzas.
5. Una vez finalizada la exodoncia se realiza la limpieza del alveolo.
Instrucciones postoperatorias en extracciones quirrgicas en piezas dentales
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Estos pueden ser los dientes anquilosados, dientes retenidos y en ocasiones dientes
supernumerarios.
1. Morder una gasa por 30min sin masticar
2. No usar popotes para beber durante 24Hrs.
3. Cepillar diariamente los dems dientes pero no enjuagarse ni usar enjuague bucal el da de la
ciruga.
4. Tomar analgsicos y otros medicamentos segn se preesciba.
5. Consultar al odontlogo si el dolor aumenta despus de 48hrs. o persiste la hemorragia
anormal.
6. Conservar la cabeza elevada sobre 2 o 3 almohadas mientras se descansa y duerme, para
evitar hemorragia y tumefaccin.
7. No escupir, para evitar sangrado.
8. Si la hemorragia inicia de nuevo colocar una gasa y morderla con presin firme.
9. Se puede aplicar fomentos de hielo inmediatamente despus de la operacin y durante las 24
hrs. para disminuir la tumefaccin; se aplica y quitan a intervalos de 10 min.
10. Ingerir muchos lquidos y dieta blanda.
Clasificacin de los traumatismos dentales
Los traumatismos dentales puedes variar desde una simple afectacin del esmalte hasta la
avulsin del diente fuera de su alveolo. Actualmente es casi universal el uso de la clasificacin de
Andreasen; sta clasificacin se refiere a las lesiones de los tejidos dentales y la pulpa, as como a
las de los tejidos periodontales, la mucosa y el hueso de sostn.
Tienen la ventaja de que se puede aplicar tanto a la denticin temporal como a la permanente; las
lesiones traumticas se clasifican en:
Lesiones de los tejidos duros y la pulpa
Fractura incompleta (infraccin)
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Comprende a una fisura del esmalte, por tanto, no hay prdida de sustancia dentaria.
Fractura no complicada de corona
Afecta al esmalte exclusivamente, o tanto a este como a la dentina, pero sin exponer la pulpa.
Fractura complicada de corona
Afecta el esmalte y la dentina con exposicin pulpar
Fractura no complicada de corona y raz
Afecta esmalte, dentina y el cemento, pero sin exponer la pulpa.
Fractura complicada de corona y de raz
Afecta esmalte, la dentina y el cemento y procede exposicin pulpar.
Fractura de raz
Afecta el cemento, dentina y la pulpa.
Lesiones de los tejidos periodontales
Concusin
Lesin de las estructuras de soporte sin movilidad ni desplazamiento del diente, pero si el
ligamento periodontal est inflamado, existir reaccin a la percusin.
Subluxacin (aflojamiento)
Lesin de las estructuras de sostn en las que el diente est flojo pero no se mueve en el alveolo.
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Luxacin intrusiva (dislocacin central)
Desplazamiento del diente en el hueso alveolar; sta lesin cursa acompaada de fractura de la
pared alveolar.
Luxacin extrusiva
Desplazamiento parcial de un diente en su alveolo.
Luxacin lateral
Desplazamiento del diente en una direccin vestibular palatina o lateral. Suele existir fractura del
alveolo.
Avulsin
Salida del diente de su alveolo.
Lesiones de la enca o la mucosa bucal
Laceracin
Es una herida producida por desgarramiento y cuyo origen suele ser la accin de un objeto agudo
o punzante.
Contusin
Se produce una hemorragia submucosa sin desgarramiento; el origen traumtico suele ser un
objeto romo.
Abrasin
Herida superficial producida por desgarramiento de la mucosa que deja la superficie sangrante y
spera.
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Lesiones del hueso de sostn
Conminucin de la cavidad alveolar
Frecuentemente se presenta junta a una luxacin lateral o intrusiva.
Fractura de la pared alveolar
Se limita a las paredes vestibular o lingual.
Fractura del proceso alveolar
Pueden afectar la cavidad alveolar.
Fractura de maxilar o mandbula
Puede afectar la cavidad alveolar o no afectarla.
Exploracin intrabucal de los traumatismos
1. Palpacin
Es fundamental para verificar la movilidad del diente afectado y de los contiguos.
2. Sensibilidad a la percusin
Se percute el diente con el mango de un espejo, primero en el borde incisal y despus sobre la
cara vestibular. El dolor, si se compara con dientes supuestamente no implicados en el
traumatismo, nos indicar que existe lesin en el l igamento periodontal.
3. Reaccin a los estmulos trmicos
Entre los mtodos que utilizan el calor, el ms usado es la gutapercha caliente, mientras que por
fro los ms utilizados son el cloruro de etilo y el hielo.
4. Pruebas elctricas de vitalidad
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Se realizan con un vitalmetro, siendo la duracin del estmulo de al menos 10 mseg.
5. Pruebas complementarias poco usuales
La transluminacin consiste en la aplicacin de un rayo de luz dirigido al diente en dos sentidos,
axial al eje del diente y por vestibular o lingual a la corona; para apreciar pequeas fracturas de
esmalte que no son apreciables y para determinar oscurecimiento o cambios de color de la
corona.
6. Exploracin radiogrfica
La zona lesionada debe comprender una radiografa oclusal y tres periapicales con varios ngulos;
con estas primeras radiografas se buscar informacin sobre: grado de desarrollo radicular,
tamao de la cavidad pulpar, desplazamiento del diente en el alveolo, presencia de fractura
radicular, afectacin de los grmenes permanentes.
Tratamiento de los dientes permanentes fracturados
Infraccin
No requiere tratamiento
Fractura no complicada de corona
Fractura de esmalte
En caso de que la fractura afecte slo al esmalte, el tratamiento puede reducirse a un alisado y a la
aplicacin, en el rea lesionada, de un barniz fluorado para proteger la pulpa de los irritantes
externos y prevenir la erosin de labios o lengua.
Fractura de esmalte y dentina
Si la fractura al descubierto el esmalte y la dentina pero no hay exposicin pulpar, el tratamientova a ir dirigido en primer lugar a proteger la dentina y estimular as la formacin de dentina
reparativa; y en segundo lugar, a restaurar la corona. Hay varios tipos de restauraciones con las
que es posible cumplir este requisito:
Restauraciones con coronas de acero inoxidable, banda preformada de ortodoncia, unin del
fragmento coronal, restauraciones con material compuesto.
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Fracturas complicadas de corona
Las fracturas complicadas de corona representan la existencia de una contaminacin del tejido
pulpar con el medio oral, como consecuencia de una exposicin traumtica. Al no existir
posibilidad de curacin de una forma espontnea, la pulpa evoluciona, si no es tratada
adecuadamente hacia la necrosis.
Por tanto, el objetivo fundamental del tratamiento es elegir la tcnica ms apropiada para el
mantenimiento de la vitalidad pulpar en casos de dientes inmaduros nos conducir al cierre
fisiolgico del pice. Los hallazgos clnicos que nos van a determinar la teraputica que hay que
elegir son los siguientes:
* Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atencin dental.
* Tamao de la exposicin pulpar
* Madurez de pice
* Estado de vitalidad pulpar antes del traumatismo.
* Presencia de lesiones concomitantes (lesiones del ligamento periodontal, fractura de la raz)
* Resto coronario.
Proteccin pulpar directa
Est indicado el recubrimiento pulpar directo en aquellos traumatismos con:
a) Exposicin pulpar pequea en las que se atiende al paciente en las primeras horas de haberse
producido (24 Hrs.)
b) Cantidad de corona suficiente en la que se pueda proceder a una restauracin que impida la
contaminacin bacteriana.
Pulpotoma
El objetivo de esta tcnica es eliminar exclusivamente la porcin de pulpa inflamada, dejando el
resto de tejido radicular sano para que se favorezca el cierre apical. Estara indicado en caso de
dientes inmaduros (pice abierto) que tras el traumatismo rena las siguientes condiciones:
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1. Exposicin pulpar grande
2. Intervalo de das entre el momento en que se produjo la exposicin y la instauracin del
tratamiento pulpar.
3. Cuando no se pueda aplicar una restauracin que garantice la impermeabilidad bacteriana (
fractura de corona muy extensa)
4. Dientes permanentes con pulpa necrtica localizada en el lugar de la exposicin e inflamacin
de la pulpa coronal subyacente.
Pulpectoma
La eliminacin de la pulpa cameral y radicular es el tratamiento de eleccin ante fracturascomplicadas de corona en dientes con el pice cerrado. Sin embargo ante una exposicin mnima
en un paciente que hace poco tiempo se ha fracturado el diente, la proteccin pulpar directa
podra ser el tratamiento de eleccin.
Induccin apical
Si la lesin dental llega a tratamiento con la pulpa necrtica y el pice no est totalmente
formado, el tratamiento de eleccin es la induccin apical normal. Despus de la eliminacin de
los restos pulpares, la irrigacin y el secado del conducto se sella con una bolita de algodnligeramente humedecida con paramonoclorofenol citando al paciente para una segunda sesin.
A los 15 das, si el paciente esta asintomtico, se obtura el conducto con hidrxido de
calcio; por lo general, las citas de revisin se hacen cada 6 meses, observando si es manifiesto el
cierre apical. Para confirmar el cierre apical se reabrir el conducto y suavemente con una lima se
pondr de manifiesto la existencia de un toque apical; a continuacin se realizar una obturacin
convencional con gutapercha.
Fractura de raz
Es una lesin con compromiso radicular que afecta cemento, dentina y tejido pulpar;
suelen ser el resultado de traumatismos horizontales. El diagnostico se har mediante exploracin
clnica y radiolgica.
El tratamiento de las fracturas de raz en denticin permanente implica una recolocacin
ptima del fragmento dental y una ferulizacin de los dientes durante al menos 2 meses.
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Tratamiento de la denticin permanente en lesiones del ligamento periodontal
Concusin
Se produce cuando un traumatismo directo sobre el diente da lugar a una rotura
incompleta de las fibras periodontales con hemorragia y edema de stas. Como consecuencia, el
diente se encuentra en su alveolo sin desplazamiento anormal, pero al percutir con el mango del
espejo tendr lugar una reaccin dolorosa, en circunstancias normales el pronstico es favorable.
Subluxacin
Un impacto sobre el diente puede dar lugar a rotura de algunas fibras periodontales. Losdientes que la sufren presentan cierto grado de movilidad, aunque no dislocacin.
Clnicamente, el diente afectado muestra hipersensibilidad a la percusin y a fuerzas oclusales; si
el diente se ha aflojado ligeramente ser suficiente recomendar alimentacin blanda durante unas
2 semanas. Si la oclusin se encuentra alterada, se tallarn ligeramente los dientes antagonistas.
Luxacin intrusiva
Es el desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso alveolar. Este es del tipo de
luxacin ms grave, pues lesiona al mximo tanto la pulpa como el ligamento periodontal.
Al ser la direccin del desplazamiento hacia el pice, el diagnostico es fcil, pues hasta
comparar la diferente altura en la que se encuentra el diente afectado en relacin con los dientes
vecinos, la percusin tambin nos aporta datos, pues al estar el diente alojado en el hueso, al
percutir sobre el esmalte, el sonido que se obtendr ser metlico.
Radiogrficamente es posible apreciar disminucin o desaparicin casi total del espacio
periodontal.
El tratamiento para dientes permanentes incluidos no est bien determinado, aunque es
importante establecer una clara diferencia en cuanto al tratamiento de dientes con pice abierto y
cerrado.
Se han plantado dos formas de tratamiento:
1. Esperar a la reerupcin espontnea.
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2. Reubicacin utilizando fuerzas odontolgicas ligeras.
Los dientes intrudos con pice cerrado tiene una alta probabilidad de desarrollar necrosis
pulpar al (100%) y reabsorcin radicular externa (70%), por ello es necesario la extirpacin pulpar;
debemos utilizar provisionalmente como pasta de relleno el hidrxido de calcio, cuyo objetivo es
evitar la aparicin de anquilosis. Una vez que hayamos comprobado radiogrficamente la curacin
del ligamento periodontal, se realizar la obturacin definitiva con gutapercha. En los dientes
inmaduros si aparecen signos de necrosis pulpar, ser necesario realizar una induccin apical con
relleno de hidrxido de calcio.
Luxacin extrusiva
Es el desplazamiento parcial del diente fuera del alvolo; clnicamente la luxacin extrusiva
cursa con un aumento de la longitud de la corona, movilidad en sentido horizontal y vertical, y
hemorragia por el surco gingival; en la percusin que es dolorosa, obtendremos un sonido mate.
Al existir rotura del paquete vasculonervioso, las pruebas de vitalidad sern negativas;
radiogrficamente se observa un aumento en el espesor del espacio periodontal por la hemorragia
que se produce.
El tratamiento de urgencia consistir en la reubicacin de los dientes y la ferulizacin
durante 2-3 semanas; el objetivo es que las fibras del ligamento periodontal se anastomosen. La
recolocacin se realizar mediante una suave presin digital con el fin de restablecer la posicinoriginal del diente, desplazando de esta manera el cogulo entre el pice y el fondo del alvolo.
Los dientes extruidos maduros tienen alta probabilidad de sufrir necrosis pulpar, por lo que es
posible que se tenga que realizar teraputica endodncica.
Luxacin lateral
Debido a la fuerza del traumatismo, la corona clnica del diente se desplaza hacia palatino,
con lo que el pice en su movimiento hacia vestibular rompe el hueso alveolar; en casos ms
graves junto con la lesin pulpoperiodontal encontraremos perdida de hueso de soporte.Clnicamente, junto al desplazamiento coronal y a la hemorragia por el surco gingival existir
interferencia en la oclusin; al estar trabado el diente por la rotura de la tabla externa en la
percusin se obtendr un sonido metlico. Las pruebas de vitalidad sern negativas.
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Radiogrficamente, dependiendo de la angulacin del rayo central. Podremos observar,
en diferentes grados, un aumento del espesor del espacio periodontal. El tratamiento de urgencia
consiste bsicamente en el mismo que realizamos en las luxaciones extrusivas.
1. El primer objetivo es desenganchar el pice, la obstruccin del pice en el hueso se liberara
oyndose a menudo un clic caracterstico cuando esto ocurra.
2. Tras controlar radiogrficamente que el diente est alojado en una posicin normal
ferulizaremos durante 2-3 semanas; es posible que en este tiempo tengamos que alargarlo hasta 2
meses, segn sea el grado de fractura sea.
Los controles radiogrficos deben ser peridicos durante al menos un ao, para prevenir
complicaciones. En caso de dientes inmaduros la posibilidad de necrosis y reabsorcin radicular es
alta por lo que tras la ferulizacin es necesario realizar el tratamiento de conductos, en los dientes
con pices abiertos, la posibilidad es menor por lo que debe vigilarse por si aparecen signos de
necrosis pulpar.
Avulsin
La avulsin o exarticulacin es la salida completa del diente de su alvolo; afecta con ms
frecuencia en ambas denticiones a los incisivos centrales superiores y comnmente est
comprometido un solo diente.
En la denticin permanente, los dientes ms propensos a sufrir avulsin son aquellos que
estn en fase de erupcin, pues su ligamento periodontal tiene una estructura muy laxa, por lo
que un impacto leve puede producirla.
El tratamiento ideal para todo diente avulsionado es el reimplante inmediato cuando
rpidamente se realice el implante despus de la avulsin accidental ms favorable ser el
pronstico. Los factores que deben tenerse en cuenta en relacin con el pronstico de la avulsin
son los siguientes: tiempo extraoral, medio de conservacin, grado de desarrollo apical.
Tratamiento de las lesiones traumticas de la denticin primaria
Fractura de la corona
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Si las fracturas no son complicadas, su tratamiento consistir en alisado por desgaste de
los bordes cortantes; si existe exposicin pulpar se realizara teraputica endodncica con
formocresol con posterior restauracin.
Fracturas coronales posteriores
Este tipo de fracturas por lo general son resultado de golpes indirectos; la restauracin
final por lo general son coronas de acero inoxidable.
Fractura de raz
En la denticin temporal, el tratamiento consistir en la eliminacin del fragmento coronal
luxado. Se evitar la extraccin del fragmento apical debido a la posibilidad de lesionar el germen
del diente permanente.
Traumatismo en la estructura de soporte
Concusin
Los dientes muestran sensibilidad a la percusin o a la presin masticatoria; si el paciente se queja
de dolor es posible sacar de la oclusin al diente con suavidad.
Movilidad
No debe colocarse frula alguna y el pronstico suele ser favorable.
Lesiones intrusivas
Es tal vez una de las lesiones ms graves al germen dentario en desarrollo, es preciso
obtener una radiografa anterolateral. Si el incisivo toca el germen dentario es preciso extraer el
diente primario; si no tiene contacto con el germen pero est dirigido mas en sentido labial se
debe permitir que brote de nuevo.
El exmen de seguimiento se deber hacer cada mes hasta que el diente brote
nuevamente por completo; la extraccin dental se indica cuando se presenta una fstula o una
zona periapicalradiolcida.
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Lesiones extrusivas y luxaciones laterales
En stas es comn que se dae gravemente el ligamento periodontal, se sugiere laextraccin de estas piezas para evitar la aspiracin de los dientes por el nio o por dao
subsecuente a los grmenes dentarios.
Avulsin
No se deben reimplantar los dientes primarios que han sufrido sta lesin; se debe
informar, ya que el riesgo de lesionar al germen permanente es grande no solamente por las
maniobras de recolocacin, sino tambin por la necrosis pulpar del diente temporal reimplantado.
Clasificacin de Ellis
La clasificacin de Ellis de las fracturas coronarias esta aceptada ampliamente y es til para
registrar la extensin del dao de la corona.
La siguiente es una modificacin de la clasificacin de Ellis:
Clase I: Fractura simple de la corona que comprende poco o nada de dentina.
Clase II: Fractura extensa de la corona que comprende considerable dentina pero no la pulpa.
Clase III: Gran fractura coronaria con exposicin de la pulpa.
Clase IV: Prdida de la corona entera.
Tratamiento de lesiones traumticas en la denticin permanente
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Fractura del esmalte
Fractura de esmalte menores con discos de granos finos.
Fracturas mayores se utiliza la tcnica de grabado cido para resinas compuestas.
Fracturas del esmalte y la dentina
Lo ms importante en ste tratamiento es, proteger a la pulpa de los irritantes bacterianos; en
investigaciones recientes se ha indicado que la dentina expuesta que se sella con un agente de
unin permite que la pulpa no expuesta forme dentina de reparacin.
En ausencia de informacin clnica a largo plazo que compruebe el xito de sta tcnica se
recomienda cubrir la porcin ms profunda de las fracturas de dentina con cemento ionmero de
vidrio seguido de un agente de unin a la dentina el siguiente paso es restaurar el diente con la
tcnica de grabado cido para resina compuesta.
Fracturas que afectan la pulpa
Existen datos clnicos que dictan el tratamiento:
a) Vitalidad de la pulpa expuesta
b) Tiempo transcurrido desde la exposicin
c) Grabado de maduracin radicular del diente fracturado
d) Posibilidad de restaurar la corona fracturada
La finalidad del tratamiento es conservar la pulpa vital en todo el diente con el objetivo de
favorecer el cierre fisiolgico del pice radicular en los dientes inmaduros.
Mantener una pulpa vital en la corona dental permite al clnico vigilar de manera peridica la
vitalidad dental.
Se cuenta con tres opciones de tratamiento:
1) Recubrimiento pulpar directo
2) Pulpotoma
3) Pulpectoma
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Recubrimiento pulpar directo
Este slo se indica en casos de exposiciones pequeas que se pueden tratar pocas horas despus
de la lesin.
El procedimiento comienza colocando el dique y el diente se limpia suavemente con suero
fisiolgico o solucin salina. Se aplica una pasta comercial de hidrxido de calcio directamente
sobre el tejido pulpar y en toda la dentina expuesta. Es esencial colocar una restauracin que selle
la exposicin por completo para evitar la contaminacin adicional por bacterias bucales. Al igual
que en el tratamiento de dentina tambin es aceptable utilizar un sistema de grabado cido con
resina compuesta con el fin de hacer una restauracin inicial. El puente de calcificado, estimulado
por el hidrxido de calcio, se debe observar en la radiografa al cabo de 2 o 3 meses.
Pulpotoma
Su objetivo es eliminar todo tejido pulpar inflamado y dejar tejido sano para estimular la
maduracin fisiolgica de la raz.
Tcnica sugerida para dientes permanentes inmaduros con pulpa expuesta y se indica en
exposiciones grandes o pulpas que han estado expuestas por varias horas.
Comenzamos con un aislamiento absoluto por medio del dique de hule para prevenir que la
bacteria bucal contamine la pulpa. Se retira con suavidad la pulpa inflamada a un nivel de
alrededor de 2mm. Por debajo del sitio de exposicin con una fresa esterilizada a alta velocidad. Es
obligatorio que la irritacin sea copiosa para evitar daar a la pulpa. El preparado debe
proporcionar espacio adecuado para el revestimiento de hidrxido de calcio que se aplicara en lapulpa, as como para el sellador de Oxido de Zinc y Eugenol: El sitio se cubre con una capa de
ionmero de vidrio antes de la restauracin.
Pulpectoma
Consiste en la eliminacin completa del tejido pulpar de la corona y la raz, y se indica cuando no
queda tejido vital, cuando se ha completado la maduracin radicular y la restauracin permanente
requiere la construccin de un poste. En ausencia de la resorcin radicular inflamatoria, el
tratamiento consiste en obturar el conducto con gutapercha.