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Dra. Flor de Marìa Araujo de Padilla
Residente de Tercer año de Ginecologìa y Obstetricia
Hospital Materno Infantil Primero de Mayo ISSS Agosto 2009
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DIAGNÒSTICO DE
ANOVULACIÒN Las mujeres con menstruaciones irregulares,
imprevisibles o infrecuentes no necesitan pruebasdiagnòsticas especìficas para demostrar lo que ya es
evidente. Cuando hay sospecha de anovulaciòn, pero no
certeza, los registros de la temperatura corporal basal o determinaciòn de progesterona se
constituyen en elementos objetivos de sospechasclínicas, otras pruebas mas complejas excreciónurinaria de LH y ecografías transvaginalesseriadas.
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Concentraciones de progesterona inferiores a 3
ng/ml indican anovulaciòn, excepto cuando seobtienen inmediatamente después de la ovulación o justo antes del inicio de la menstruaciòn, cuandocabría esperar normalmente concentraciones
menores.
Se acostumbra a medir progesterona el dìa 21 delciclo (ciclo regular de 28), y el valor límite que
indica anovulaciòn es 3 ng/ml.
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EVALUACIÒN ANTES DE LA
INDUCCIÒN DE LA OVULACIÒN Antes de dar inducción de la ovulación evaluar la
posibilidad de:- Enfermedades tiroideas
- Hiperprolactinemia- Enfermedades suprarrenales- Tumores hipofisarios u ováricos- Trastornos de conducta alimentaria
- Adelgazamiento o ejercicio extremos- Poliquistosis ovárica- Obesidad- Patología endometrial
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EVALUACIÒN DE OTROS
FACTORES DE ESTERILIDAD Antes de iniciar cualquier forma de inducción de la
ovulación, se debe realizar siempre al menos un estudio desemen porque los factores masculinos influyen demanera importante en el 20 – 40% de las parejasestériles.
Se recomienda una evaluación preliminar con HSG y ecografìa transvaginal cuando la historia clínica y laexploración física hacen sospechar factores coexistentes deesterilidad uterina o tubarica.
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CLASIFICACION DE LOS TRANSTORNOS DE LA OVULACION
GRUPO I: INSUFICIENCIA HIPOTALÀMICA –HIPOFISIARIA
Amenorrea hipotalámica: estrés,adelgazamiento y ejercicio,anorexia.
- GRUPO II: DISFUNCIÒNHIPOTALÀMICA-HIPOFISIARIA :Poliquistosis ovárica
- GRUPO III: INSUFICIENCIA OVÀRICA
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INDUCTORES DE LA OVULACION
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CITRATO DE CLOMIFENO
OMIFIN-Se sintetizó por primera vez en 1956, se introdujo en ensayos clínicos en1960 y se aprobó para uso clínico en USA en 1967.
-Es un derivado trifeniletilènico no esteroideo con propiedades agonistas y antagonistas de los estrógenos.
Es filtrado por el hígado y se excreta por las heces, alrededor de un 85%se elimina en una semana.
Es una mezcla de dos estereoisòmeros el Enclomifeno ( es elresponsable de las acciones inductoras de la ovulación) y elzuclomifeno.
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MECANISMO DE ACCIÒN Clomifeno compite con los receptores estrogènicosde todo el aparato reproductor-
En el hipotálamo se perciben concentraciones
inferiores de estrógenos circulantes. La reducción de la retroalimentación negativa de los
estrógenos pone en marcha mecanismoscompensadores normales que modifican el patròn de
secreción de hormona liberadora de gonadotropinas(GnRH) y estimulan la liberación hipofisaria degonadotropinas, lo que , a su vez, propicia eldesarrollo de los folículos ováricos.
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INDICACIONES PARA EL
TRATAMIENTO DE CLOMIFENO
Es eficaz en mujeres condeficiencia de fase lútea o enesterilidad inexplicada .
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PAUTAS DE TRATAMIENTO
CON CLOMIFENO Clomifeno se administra v.o., normalmente a partir
del 3er a 5to dìa de una menstruaciòn espontánea oinducida por progestágenos.
La dosis necesaria para inducir ovulaciòn secorrelaciona con el peso corporal, no se puedepredecir con seguridad en una paciente concreta.
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PAUTAS DEL TRATAMIENTO
CON CLOMIFENO El tratamiento puedeiniciarse con un solocomprimido al dìa de 50
mg durante un período de5 días y se aumenta, arazón de 50 mg en losciclos posteriores hastalograr ovulaciòn. El
tratamiento con dosishasta 150 mg es razonableantes de consideraralternativas terapéuticas.
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SUPERVISIÒN DEL
TRATAMIENTO CON CLOMIFENO Niveles de progesterona mayores de 3 ng/ml
generalmente indican ovulaciòn
Demuestran ovulaciòn: biopsia endometrial conendometrio secretor (molesto y poco justificado),y ecografías transvaginales para
valorar tamaño y número de folículos endesarrollo.
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RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO CON CLOMIFENO Clomifeno induce con éxito la ovulaciòn en un 80% de
mujeres seleccionadas adecuadamente.
En mujeres estériles anovuladoras que ovulan enrespuesta a clomifeno la probabilidad global deconcepción en cada ciclo es del 15% aproximadamente.
Cuando no se consigue la gestación en 3-6 ciclosovulatorios inducidos por clomifeno, hay que ampliar lainvestigación para excluir otros factores de esterilidad.
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EFECTOS SECUNDARIOS DEL
CLOMIFENO Sofocos transitorios limitados (10% de mujeres tratadas)
Cambios del estado de ánimo
Menos frecuentes: mastalgias, presiòn o dolor en la pelvis y náuseas.
Infrecuentes: trastornos visuales (visión borrosa o doble,escotomas, sensibilidad a la luz) en prevalencia menor al
2% y reversibles, pero suscitan preocupación ante los casosaislados de neuropatía óptica que se han observado.
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RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON
CLOMIFENO Embarazo múltiple (del 5 al 8%)
Aborto, equivalentes observadas en embarazosespontáneos.
Síndrome de hiperestimulaciòn ovárica
Cáncer de mama y ovario, puede estar
incrementada su incidencia.
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OPCIONES CUANDO
CLOMIFENO NO ES EFICAZ FRACASO DE CLOMIFENO: Ausencia de ovulaciòn
en respuesta al tratamiento con este fármaco, no elhecho de no conseguir embarazo a pesar de una
ovulaciòn inducida con éxito con clomifeno. Opciones: Tratamiento con clomifeno màs prolongado
(7 – 10 dìas); gonadotropinas exógenas; tratamientoadyuvante con glucocorticoides; metformina; inhibidores
de aromatasa (letrozol) y tratamientos combinados.Incluso se ha propuesto tratamiento quirúrgico(multipunción ovárica laparoscopia).
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TRATAMIENTO MÀS
PROLONGADO CON CLOMIFENO Hasta el 50% de las
mujeres anovuladorasresistentes a clomifenoque no responden a lapauta habitual de 5 dìas(150 mg /dìa) puedenovular después de un
tratamiento màsprolongado con estefármaco (7-10 dìas).
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CLOMIFENO Y
GLUCOCORTICOIDES Algunos estudios han indicado que el tratamiento
combinado con clomifeno y esteroides es màs
eficaz en mujeres con elevaciones séricas desulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
Pauta con prednisona (5 mg al dìa) odexametasona (0.5 – 2.0 mg al dìa).
Justificado de 3 a 6 ciclos cuando tiene éxito,pero se debe suspender de inmediato cuando esineficaz.
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CLOMIFENO Y HCG
(CORIONICA ) La hCG exógena( profaci) 5000 UI, se ha utilizado
como sustituto de LH para provocar “pico” paradesencadenar ovulaciòn.
El diámetro folicular pre-ovulatorio de 18 a 30mmcon una media de 25mm.
La HCG exógena se aplica el 13 avo día contando
desde el primer día de FUR, se le pide a pte. Quetenga RS el día 14 y 16.
Si este fue exitoso la ovulación se produce 24 a 36 hdespués de la aplicación.
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FÀRMACOS SENSIBILIZANTES DELA INSULINA
En las mujeres estériles anovuladoras con obesidad y Poliquistosis ovárica, la pérdida de peso por sí sola (5% omàs), disminuye la hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo y
a menudo reestablece los ciclos ovulatorios. El tratamiento de combinación con metformina y clomifeno
consigue la ovulaciòn con una frecuencia 4-9 veces mayor quela monoterapia con clomifeno y a menudo induce la ovulaciòn
cuando el tratamiento con clomifeno ha fracasado. Enconjunto, el 70-90% de las mujeres anovuladoras conpoliquistosis ovárica tratadas con metformina ovulanespontáneamente o después de agregar clomifeno.
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LETROZOL Inhibidor de aromatasa
Inhibe la producción periférica de estrógenos, por loque carece de efectos antiestrogènicos periféricos.
Dosis : 2.5 mg al dìa los dìas 3-7 del ciclo
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MULTIPUNCIÒN OVÀRICA
LAPAROSCÒPICA La resección cuneiforme ovárica fue el primer tratamiento
establecido para le esterilidad anovuladoras (1939) , seabandonó después por el tratamiento médico
La técnica consiste en cauterio, diatermia o vaporización
con láser en múltiples puntos del ovario (alrededor de 10-20) con el fin de disminuir las concentracionesintraovàricas y generales de andrógenos eliminando partedel estroma hipertrófico .
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Principal riesgo: Adherencias en los anexos,que pueden dificultar un embarazo aunque
ocurra ovulaciòn.
Se recomienda valorar riesgo – beneficio. En laactualidad reservado para aquellas que nopueden costear otros tratamientos.
En numerosos estudios observacionales no
controlados el 40 al 90% de las mujeres hanovulado y al menos la mitad de ellas hanquedado embarazadas
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GONADOTROPINAS
EXÒGENAS (MENOTROPINA) Fármacos eficaces
Se han utilizado durante mas de 40 años.
Alto costo económico
Riesgos: embarazo múltiple y síndrome dehiperestimulaciòn ovárica .
Los preparados son de tres variedades diferentes:Formulaciones urinarias, urinarias purificadas y recombinantes.
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PREPARADOS DE
GONADOTROPINAS Gonadotropinas menopáusicas humanas (hCG,
menotropinas), MERAPUR , PERGONALpreparadas a partir de la orina de mujeresposmenopaùsicas que contiene cantidadesequivalentes (75 UI) de FSH y LH por ampolla o vial y que requiere inyección intramuscular. Tambiénpodían tener trazas de proteínas urinarias no
purificadas, por lo que pueden resultar antigénicas.Los actuales están mucho màs purificados, y seemplean por vìa subcutánea.
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PREPARADOS DE
GONADOTROPINAS FSH urinaria purificada. (75 UI). Por vìa
subcutánea. Actualmente se fabrica a partir degenotecnologìa, utilizando los genes que sintetizanlas subunidades alfa y beta de la FSH humana, en elovario de hámster chino.
hCG recombinante; se empezó a comercializar en2001, aún en fases de estudio.
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INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
CON GONADOTROPINAS EXÒGENAS
Anovulaciòn
resistente aclomifeno
Esterilidadinexplicada.
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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
CON GONADOTROPINAS EXÒGENAS La fecundidad en los ciclos es aproximadamente
del 25%, un porcentaje igual e incluso superior alobservado en mujeres fértiles normales.
La tasas de embarazo acumuladas después de hasta6 ciclos de estimulación se aproxima a un 90%.
La fecundidad entre los ciclos oscila entre ( 5 al15%) .
La incidencia global de abortos espontáneos en losciclos de concepción inducidos con gonadotropinases de un 20 -25%, un porcentaje moderadamentesuperior al que suele observarse clínicamente (15%).
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RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON
GONADOTROPINAS EXÒGENAS Embarazo múltiple, los partos gemelares han aumentado mas
del 50%.
Cáncer de mama y de ovario
Síndrome de hiperestimulaciòn ovárica.Factores de riesgo: - edad joven
- bajo peso corporal- poliquistosis ovárica- episodios anteriores de
hiperestimulaciònEl riesgo aumento con las concentraciones séricas de estradiol y el numero de folículos ováricos.
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Síndrome de hiperestimulaciòn
ovárica Leve, se caracteriza por hipertrofia 0varica,molestias abdominales bajas, nauseas , diarrea y distención abdominal.
Solo se necesitan analgésicos orales y advertir a lapaciente de los signos y síntomas de la enfermedad.El coito puede ser doloroso y mejor evitarlo parareducir e riesgo de rotura ovárica.
La persistencia o empeoramiento de los síntomas deascitis indican progresión de la enfermedadrequieren tratamiento con antieméticos y analgésicosmas potentes.
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Vigilancia meticulosa de aumento de peso y ladiuresis diarios, y estudio de laboratorio hematocrito y electrolitos y creatinina sérica.
Se debe mantener consumo mínimo de líquidosorales de 1lt, las bebidas enriquecidas con electrolitopueden ayudar a meantener el equilibrio
electrolítico.
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GRAVE, incidencia del 1%
Dolor intenso
Rápido aumento de peso
Ascitis a tensión
Inestabilidad hemodinámica
Dificultad respiratoria Oliguria progresiva
En casos mas severos manejo en UCI, para combatirla tromboembolia, I. renal, o deterioro de funciónpulmonar.
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INDUCCIÒN DE OVULACIÒN
CON GnRH EXÒGENA El tratamiento pulsátilcon GnRH exógena se haempleado con éxito desde
1980.
Requiere elmantenimiento de un
catéter IV permanentedurante 2 a 3 semanas omàs tiempo, muchasmujeres por esto lo
rechazan.
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PAUTAS DE TRATAMIENTO
CON GnRH EXÒGENA La GnRH exógena es màs eficaz cuando se
administra por vìa iv en dosis bajas (2.5-5.0mcg/pulso) con un intervalo constante (cada 60-90
minutos).
Se debe iniciar con dosis baja e incrementar hasta
lograr resultados (hasta 10-20 mcg/pulso).
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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
CON GnRH EXÒGENA
Escaso riesgo de gestación múltiple y nulo riesgo de hiperestimulaciònovárica.
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INDUCTORES DE LA OVULACION AGONISTAS DE LA
DOPAMINA Indicado en hiperprolactinemia con disfunción
ovulatorios.
Los màs usados son bromocriptina y cabergolina
Ambos son alcaloides del cornezuelo de centeno queimitan acciones de la dopamina mediante su unión alos receptores dopaminèrgicos.
Inhiben la secreción de prolactina por las célulaslactotropas hipofisarias.
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PAUTAS DE TRATAMIENTO Se inicia con dosis bajas y se aumenta gradualmente,
hasta establecer dosis para mantener ovulaciòn.
Con bromocriptina se inicia con dosis de 1.25 a 2.5mg a la hora de acostarse para suprimir con màseficacia el incremento nocturno normal de lasecreción de prolactina.
Cabergolina ha resultado eficaz en el 70 – 80% de lasmujeres con hiperprolactinemia resistentes altratamiento con bromocriptina o que no la toleran.
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EFECTOS AGONISTASDOPAMINERGICOS
Efectos adrenèrgicos leves: mareo,náuseas, vómitos, congestión nasal e
hipotensión ortostàtica.
No hay indicio que aumente el riesgo de
abortos o de defectos congènitos.
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GRACIAS