Impacto en el adulto de las enfermedades fetales
Impacto cardiovascular y neurológico del STFF
Eugenia Antolín, Teresa Álvarez, Jaime Siegrist Juán León, Francisco Gámez, Ricardo Pérez, Luis Ortiz
Unidad de Medicina FetalDepartamento de Obstetricia y Ginecología HGUGM, Universidad Complutense. Madrid
Impacto en el adulto de las enfermedades fetales
Chescheir NC. Twin-to-twin transfusion syndrome: a model for the fetal origins ofadult health Paediatric and Perinatal Epidemiology 2005; 19: 32
Genética
Ambiente intrauterino
Infancia Vida adulta
Fisiopatología del STFF
STFF8-10%
tipo
número
tamaño
Rand et al. Complicated monochorionic twin pregnancies: Update in Fetal Diagnosis and treatment. Clin Perinatol 36; 2009: 417
receptor (estado de hipervolema e hipertensión):
– poliuria (vejiga distendida)– polihidramnios severo– ICC por sobrecarga
donante (estado de hipovolemia e hipotensión):
– oligoanuria (vejiga no visible)– oligo-anhidramnios– signos hemodinámicos de hipovolemia
Fisiopatología del STFF
sistema renina-angiotensina aldosterona (RAS)
endotelina-1
BNP y ANP
• Receptor (hipervolemia e hipertensión)
(dominancia VD en vida fetal)
• ↑ tamaño cardiaco para compensar el ↑ pre + postcarga
(REMODELACIÓN MIOCÁRDICA)• tamaño (hipertrofia)• número (hiperplasia)• estructura• madurez
• ↑ coronarias para compensar ↑ tamaño cardiaco• remodelación de las arterias coronarias para suplir el incremento de la
demanda de oxígeno (REMODELACIÓN VASCULAR)
Fisiopatología del STFF
Chescheir NC. Twin-to-twin transfusion syndrome: a model for the fetal origins ofadult health Paediatric and Perinatal Epidemiology 2005; 19: 32
↑ postcarga (sustancias vasoactivas donante)↑ precarga
endotelina-1
• Donante (hipovolemia e hipotensión)
• Hipoperfusión renal → ↑ RAS(respuesta maladaptativa)
– ↓↓ perfusión renal
• disgenesia tubular• ausencia de túbulos proximales• glomérulos similares a aquellos expuestos a inhibidores de la ECA
– CIR– ↓ distensibilidad vascular (REMODELACIÓN VASCULAR)
• ↑ síntesis de colágeno• hipertrofia de la muscular • hipertrofia de la media
Fisiopatología del STFF
Chescheir NC. Twin-to-twin transfusion syndrome: a model for the fetal origins ofadult health Paediatric and Perinatal Epidemiology 2005; 19: 32
• Receptor
endotelina-1
(+)
(-)
↑ BNP y ANP → deplección de volumen
↑ Postcarga
(+)
Miocardiopatía hipertensiva del feto receptor
Cardiomegalia ( volemia) + hipertrofia ( postcarga )
Þ IT ↓ flujo a través de la arteria pulmonar ↓ calibre
Insuficiencia pulmonar; OTSVD: discordancia AP/Ao, EP, AP)
Fisiopatología del STFF
Chescheir NC. Twin-to-twin transfusion syndrome: a model for the fetal origins ofadult health Paediatric and Perinatal Epidemiology 2005; 19: 32
Cambios cardiacos permanentes funcionales y estructurales en vida fetal patología cardiovascular en el adulto
patología funcional cardiaca → patología orgánica “adquirida”
• Receptor:– (NRL)– Miocardiopatía hipertensiva / OTSVD– HTA
• Donante:– (NRL)– CoA / hipoplasia arco Ao– ↓ distensibilidad vascular
– Fx renal– Isquemia intestinal
Resultados a largo plazo: impacto en el adulto
Maschke C et al. (Hecher) Long-term outcome after intrauterine laser treatment for twin–twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2011; 31: 647 Lopriore E et al. Neonatal morbidity in twin–twin transfusion syndrome. Early Human Development 2011; 87 :595 Maschke C et al. Growth after intrauterine laser coagulation for twin-twin transfusion syndrome. Arch Dis Child Fetal
Neonatal 2010: F115–F117.
CIRs– Retraso / deficiencia del neurodesarrollo– Enfermedad cardiovascular (HTA y cardiopatía isquémica)– Enfermedades metabólicas
– Factor genético
– Factores ambientales: factores vasoactivos, mitogénicos y antiangiogénicos
– Factores hemodinámicos: precarga y postcarga
Resultados cardiovasculares
Chescheir NC. Twin-to-twin transfusion syndrome: a model for the fetal origins ofadult health Paediatric and Perinatal Epidemiology 2005; 19: 32
en fase de desarrollo cardiaco
– Cardiopatía congénita estructural
• 3.8% MC (2.3% en MC no complicadas; 7% en STFF → 12% receptores)
– Anomalías cardiovasculares funcionales → orgánicas (“adquiridas”)
• Receptores:– hipertrofia biventricular y/o dilatación de VD con IT – Insuficiencia pulmonar / OTSVD– HTA
• Donantes:– CoA / hipoplasia AAo– ↓ distensibilidad vascular
Resultados cardiovasculares
Maschke C et al. (Hecher) Long-term outcome after intrauterine laser treatment for twin–twin transfusion syndrome. Prenat Diagn 2011; 31: 647
Van den Boom J. Twin–twin transfusion syndrome, coarctation of the aorta and hypoplastic aortic arch: A case series report. Journal of Paediatrics and Child Health 2010; 46: 76
• Cardiopatía congénita estructural
Corazón y STFF
Bahtiyar MO et al (Copel JA) .Prevalence of Congenital Heart Defects in Monochorionic/Diamniotic Twin GestationsA Systematic Literature Review. J Ultrasound Med. 2007; 26: 1491
830 fetos MC/DA (40 cardiopatías congénitas)
9.18 (5.51-15.29)
• Cardiopatía congénita estructural:
830 fetos MC/DA (40 cardiopatías congénitas)
Corazón y STFF
Bahtiyar MO et al (Copel JA) .Prevalence of Congenital Heart Defects in Monochorionic/Diamniotic Twin GestationsA Systematic Literature Review. J Ultrasound Med. 2007; 26: 1491
2.78 (1.03-7.52)
• Cardiopatía congénita estructural:
55 STFF (68% estadío III-IV); supervivencia de 88 fetos (80%); 95% ecocardiografía postnatal)
prevalencia de cardiopatía congénita 15.5% (13/84) R=D perfil de cardiopatía
Pruetz Jd et al. Twin–twin transfusion syndrome treated with laser surgery: postnatal prevalence of congenital heart disease in surviving recipients and donors.. Prenat Diagn 2011; 31: 973
Corazón y STFF
• Cardiopatía congénita:
– Cardiopatía congénita estructural
Corazón y STFF
55 STFF; supervivencia de 88 fetos; 95% ecocardiografía postnatal)
Dº prenatal 30.8% (4/13); 42.9% (3/7) en R; 16.7% (1/6) en D
Pruetz Jd et al. Twin–twin transfusion syndrome treated with laser surgery: postnatal prevalence of congenital heart disease in surviving recipients and donors.. Prenat Diagn 2011; 31: 973
42.9% 16.7%
Disfunción diastólica Onda E/A anormal en triscúspide y/o mitral (E/A > 1; onda monofásica) OVF anormal en venas precordiales
↑ flujo reverso en Va en VCI y/o VH Va=0 o reversa en DV Patrón bifásico en VCI y/o VH y/o DV Pulsaciones en la VU
↑ T relajación isovolumétrica en VI
Disfunción sistólica
Fracción de acortamiento en VD y/o VI ≤ 28% Tractos de salida: estenosis valvas semilunares + ↑ V máx
Función cardiaca global Mod-MPI o índice Tei > 2SD
Otros signos ecográficos ICT > 30% IT y/o IM hidrops
Corazón del feto receptor
FAVD= 16%
Corazón del feto receptor
Tei Index = (TCI+TRI)/TE (0.40-0.45)
0.61
Fracción acortamiento < 28%
Corazón del feto receptor
Parámetros cualitativos
Parámetros cuantitativos: Mod-MPI
Corazón del feto receptor: CHOP “score”
n=150 STFFRychik J et al. The TTTS: Spectrum of cardiovascular abnormality and development of a cardiovascular score to assess severity of disease. AJOG 2007; 197: 392
“Score” cardiovascular:- grado 1 (0-5)- grado 2 (6-10)- grado 3 (11-15)- grado 4 (16-20)
40% > 50%
Corazón del feto receptor: CHOP “score”
Corazón del feto receptor: CHOP “score”
Corazón del feto receptor: CHOP “score”
Corazón del feto receptor: Clasificación de Cincinnati
Habli M, Cnota J, Michelfelder E, et al. The relationship between amniotic fluid levels of brain-type natriuretic peptide and recipient cardiomyopathy in twin–twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2010;203:404.e1-7.
Divanovic A, Cnota J, Michelfelder E et al. Characterization of diastolic dysfunction in twin-twin transfusion syndrome: Association between Doppler findings and ventricular hypertrophy. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:834
LA 157 receptores / 6 gestaciones únicas
(NT proBNP en relación con grado de MCP)
LA 157 receptores / 6 gestaciones únicas
(NT proBNP en relación con grado de MCP)
Habli M, Cnota J, Michelfelder E, et al. The relationship between amniotic fluid levels of brain-type natriuretic peptide and recipient
cardiomyopathy in twin–twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2010;203:404.e1-7.
Corazón del feto receptor: Clasificación de Cincinnati
• ¿Útil para predecir la evolución del STFF?
Corazón del feto receptor
Conclusions
Changes in cardiac structure and function not reflected in Quintero staging occur in recipient twins early in the evolution of TTTS. Incorporation of cardiac findings into assessment of TTTS severity may prove useful in stratification of risk and treatment selection.
• ¿Útil para predecir la evolución del STFF?
Conclusion
Cardiac function assessment using the CHOP score is not of clinical use as a prognostic marker in TTTS. This suggests that cardiac function may not be of interest for preoperative staging when laser coagulation is the first-line treatment, other than to confirm thediagnosis of TTTS requiring surgery.
Corazón del feto receptor
• ¿Útil para predecir la evolución del STFF?
In pregnancies observed longitudinally at our center, the presence of diastolic pathology in pregnancies that did not meet TTTS criteria at initial evaluation was strongly associated with subsequent development of true TTTS
Corazón del feto receptor
• ¿Útil para predecir la evolución del STFF?
Conclusion
Echocardiography demonstrates a high incidence of recipient-twin cardiomyopathy in early-stage TTTS. The more advanced the recipient-twin cardiomyopathy is, the more likely is progression to occur during observation or following amnioreduction
Corazón del feto receptor
Corazón del feto receptor: impacto del láser
Barrea C et al. (Greg Ryan). Prenatal cardiovascular manifestations in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and the impact oftherapeutic amnioreduction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192:892
Barrea C et al (Greg Ryan) Impact of selective laser ablation of placental anastomoses on the cardiovascular pathology of therecipient twin in severe twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 195: 1388
Rápida mejora sistólica y gradual mejora diastólica
Fracción de acortamiento
Pared anterior del VD
22 fetos receptores con ecocardio pre y postláser
Corazón del feto receptor: impacto del láser
22 fetos receptores con ecocardio pre y postláser
Controles seriados:AP funcional 2 0Hidrops 5 1
Barrea C et al. (Greg Ryan). Prenatal cardiovascular manifestations in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and the impact oftherapeutic amnioreduction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192:892
Barrea C et al (Greg Ryan) Impact of selective laser ablation of placental anastomoses on the cardiovascular pathology of therecipient twin in severe twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 195: 1388
Corazón del feto receptor: impacto del láser
Van Mieghem T et al. Assesment of fetal cardiac function before and after therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:400e1-400e7.
Los fetos receptores que no experimentan mejoría presentan peor pronóstico
23 MC sin complicaciones / 39 STFF láser (4 sem. tras láser)
0
5
10
15
20
abnormal a-wave
TR PR/S
9,3
0 0
14,1 14,3
0
05
1015202530354045
abnormal a-wave
UVP TR PR/S
35,7
18,2
34,1
22,717,111,4
25
11,7RECIPIENTS
LV Mod-MPI Z-Score
p=0.3
DVPI Z-Score
TTTS: Fetal Cardiovascular Profile
DVPI Z-Score LV Mod-MPI Z-Score
p=0,06
*
prelaser
postaser
prelaser
postaser
*
**
*
*
* *
Effect of laser surgery (before & 24-48h after); n= 44, GA 20.4+/-2.1 w(Quintero stage I n=7, stage II n=12, stage III n=24, stage IV n=1)
DONORS
10th. World Congress in Fetal medicine. E. Antolín y cols. Malta 2011
Hipertrofia VDDisfunción VD
Obstrucción al flujo VD
Redirección del Flujo
Menor crecimiento
Fase precoz asimetría
AP/Ao
Atresia pulmonar funcional
Estenosis pulmonar severaAtresia pulmonar con septo íntegro
Corazón del feto receptor: OTSVD
Moon-Grady AJ. Effect of selective fetoscopic laser photocoagulation therapyfor twin–twin transfusion syndrome on pulmonaryvalve pathology in recipient twins. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 27–33
Corazón del feto receptor: impacto del láser
Herberg U, Gross W, Bartmann P, Banek CS, Hecher K, Breuer J Long term cardiac follow up of severe twin to twintransfusion syndrome after intrauterine laser. Coagulation. Heart 2006;92:95
• 73 STFF: supervivencia global: 60% (89/146); supervivencia receptor 69% (51/73)
• Láser de las anastomosis vasculares• Evaluación de la función y morfología cardiaca antes y después del láser
edad postnatal media 21 meses (rango 15.5-45)
Preláser 28/51 (55%)
Postláser 7/51 (13.7%)
EP 4/51 (7.8%); valvuloplastia 2/4 (50%)
Corazón del feto receptor: OTSVD
76 STFF (láser); 16 OTSVD (4 AP) (21%)
supervivencia 7/16 (44%); normalización postláser 6/16 (37%)No relación entre el tipo de lesión inicial y la evolución; no útil el perfil CV para
predecir evolución de la OTSVD
Moon-Grady AJ. Effect of selective fetoscopic laser photocoagulation therapyfor twin–twin transfusion syndrome on pulmonaryvalve pathology in recipient twins. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 27–33
Valvuloplastia percutánea 10sem.
Valvuloplastia percutánea 3m.
Rychik j. Impact of anomalies other than congenital heart disease on the fetal cardiovascular system. Progress in pediatric cardiology 2006;22:109
Hipertrofia de VDEP o Atresia
CC “adquirida”
POSTNATAL: obstruccion
tracto de salida del VD (EP o
APSI)
Disfuncion VDHidrops
MUERTE FETAL
Dilatación de VDDisfunción VDMiocardiopatíaTOLERANCIA
POSTNATAL: Resolución o
Miocardiopatía residual
Corazón del feto receptor
Enero 96-enero 07; 51 STFF con amniodrenaje y 2 RN vivos > 24h.; TA “normalizada” x peso RN
TA neonatal en el STFF
Mercanti I, Fouron JC. Blood pressures in newborns with twin–twin transfusion Syndrome. Journal of Perinatology 2011; 31, 417
Fetos receptores:
7 HTA (6/7 con HBV)21 HBV (6/21 con HTA)
Corazón del feto donante
Van den Boom J et al. Twin–twin transfusion syndrome, coarctation of the aorta andhypoplastic aortic arch: A case series report. Journal of Paediatrics and Child Health 2010; 46: 76
4 STFF; CoA en 4 donantes↓ volemia
↓ GCI
↓ precarga
↓ desarrollo AAo
Y F Cheung, Myles J O Taylor, Nicholas M Fisk, Andrew N Redington, H M Gardiner. Fetal origins of reduced arterial distensibility in the donor twin in TTTS. The Lancet 2000; 355: 1157
• Distensibilidad vascular en el donante: estudio de la OVP en la arteria braquioradial (9 meses de vida)
Distensibilidad vascular en feto donante
OVP 98% mayor en D que en R (p=0·03)
OR (6·25 [2·67] vs 3·15 [1·22] m/s, p=0·03)El valor de la OVP depende
(análisis de regresión logística): - ser donante (OR 2·50, p=0·0005)
- EG postnatal corregida (OR 0·32, p=0·0005)
∆ OVP significativamente superior en STFF (p=0·0005)
- Correlación ∆ OVP y duración del STFF (r=0·94, p=0·005), 18 pares de gemelos sanos a los 9 meses de vida
(6 MCBA sin STFF; 7 STFF; 5 DC)
Gardiner HM, Myles J.O. Taylor, Ageliki Karatza, Tina Vanderheyden, Agnes Huber, Stephen E. Greenwald, Nicholas M. Fisk and Kurt Hecher. Twin-Twin Transfusion Syndrome : The Influence of Intrauterine Laser Photocoagulation on Arterial
Distensibility in Childhood. Circulation 2003, 107:1906
• Efecto del láser en la distensibilidad en el donante
Distensibilidad vascular en feto donante
11 meses edad postnatal corregida (1sem - 66 meses) Grupo 1 (STFF tto sintomático); grupo 2 (STFF láser); grupo 3 (MCBA sin
complicaciones); grupo 4 (BCBA sin complicaciones)
50 gemelares; 27 STFF
Los receptores mantienen una discreta disfunción diastólica comparada con los donantes (21 meses de edad postnatal corregida)
La distensibilidad vascular está disminuída en los donantes (11 meses de edad postnatal corregida)
El tratamiento con láser modifica pero no corrige totalmente estos cambios (hipertrofia miocárdica / OTSVD en receptores y disminución de la distensibilidad en donantes)
Importancia del seguimiento de estos fetos a largo plazo (seguimiento a 10 años la función cardiaca global es normal en donantes y receptores)
Estudio de la función cardiovascular en la vida adulta
H. M. Gardiner. Twin-to-twin transfusion syndrome. The influence of intrauterine laser photocoagulation on arterial distensibility in childhood. Circulation 2003; 107:1906HM. Gardiner. Fetal origins of reduced arterial distensibility in the donor twin in TTTS. Lancet 2000;355:1157
CP. Halvorsen. Childhood cardiac function after twin-to-twin transfusion syndrome- a 10 year follow up. Acta Pediatr 98;9:1468
Programación cardiovascular vascular en vida fetal
Evolución postnatal de la función cardiovascular
¡Gracias por vuestra atención!