Download - Ictericia Neonatal
ICTERICIA NEONATAL
INTERNA DE MEDICINACUETO ORTECHO MARIA
FERNANDA
La ictericia en el RN, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario
a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del
mes de edad.
ICTERICIA
Es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre.
“No es un diagnostico solo un dato clínico” INCIDENCIA
Recién nacidos a termino 60 % Recién nacidos pretérmino 80 %
ICTERICIA Criterios de hiperbilirrubinemia por
laboratorio Más de 4 mg al nacimiento Más de 6 mg en primeras 12 hrs de
vida Más de 10 mg en primeras 24 hrs de
vida Más de 13 mg en primeras 48 hrs de
vida Más de 15 mg en cualquier momento
Factores de Riesgo
Alimentación a pecho. Mayor pérdida de peso (más de 5%). Sexo masculino. Edad gestacional < 35 semanas. Diabetes materna. Hematomas. Raza Oriental.
Factores de RiesgoPrematuridad; sobre todo con PN < 1.500 grs. y más aún en < 1.000 grs.
Asfixia con Apgar </= 3 a los cinco minutos; o Hipoxia superior a una hora con PaO2 < 40 mmHg.
Acidosis con pH < 7,10 durante más de una hora.
Hipotermia con temperatura rectal <35ºC.
Hipoalbuminemia con cifra < 2,5 gr.%.
ICTERICIA DEL RECIÉN NACIDO
Fuentes de la Bilirrubina HEME
Hemoglobina: 80 %
Hemoproteínas hepáticas
(Citocromo, catalasa…)
Mioglobina
CATABOLISMO DEL ERITROCITO
ERITROPOYESIS INEFECTIVA, MO,HEM TISULAR,PROTEINAS HEM
S.R.E PICO PRECOZ
75% HEM 25% HEM
BILIVERDINA
BILIRRUBINA + ALB. SÉRICA
S.R.E
HEMOXIGENASA
BILIVERDINAREDUCTASA
PROTEINA ACEPTORA
GLUCORIL TRANSFERASA
R.E.L
GLUCORONIDO DE BILIRRUBINA
BILIRRUBINA
BILIRRUBINA FECALESTERCOBILINÓGENO
CIRCULACIÓNENTEROHEPATICADE LA BILIRRUBINA
ICTERICIA
ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIAINDIRECTA
HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA
FISIOLÓGICA DEL RN.
ASOCIADA A LA L.M.E.
INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH.
INCOMPATIBILIDAD ABO.
OTRAS CAUSAS:
SD. CRIGLER NAJJAR.
SD. GILBERT.
HIPOTIROIDISMO.
FIBROSIS QUISTICA.
FRUCTOSEMIA.
GALACTOSEMIA.
DEF. α1 – ANTITRIPSINA.
TIROSINEMIA.
SD. DUBIN JOHNSON.
SD. ROTOR. COLESTASIS ASOC. A NPT.
ENF. INFECCIOSAS. ATRESIA DE VIAS BILIARES.
ICTERICIA
ICTERICIA POR LACTANCIAMATERNA
ICTERICIA NO FISIOLÓGICA
ICTERICIA FISIOLÓGICA
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO
ICTERICIA
Ictericia Fisiológica
BT cordón: < 1.5 mg/dl.BT al 3 día:
< 5 mg/dl en blancos y negros.< 15 mg/dl en asiáticos.
1 mg/dl al final de la segunda semana.
Ictericia fisiológica
Aumento en producción de
Bilirrubina.
-Aumento del vol. Hematies/Kg.
- Aumento de circulación.
Enterohepática
Disminución de Excreción
Defecto en captaciónDefecto en conjugación
CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA
ICTERICIAEs la que aparece después de las 24 horas de vida y que se
resuelve antes de los diez días.Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula. 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.
Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).
El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.
Duración inferior a: Una semana en RN a término. Dos semana en RN pretérmino.
Vida media del eritrocito corta (60 a 90 días) 1 gr de Hb=35 mg de bilirrubina.
Inmadurez hepática (deficiencia de glucoroniltransferasa y de las proteínas y-z)
Presencia de B-Glucuronidasa Aumento de la circulación entero-hepática.
CON LACTANCIA MATERNA13% >12MG/DL2%>15MG/DL
CON FÓRMULA: 6% >12MG/DL8% >15MG/DL
EPIDEMIOLOGIA
ICTERICIA
ICTERICIA “ASOCIADA” A LA LACTANCIA MATERNAICTERICIA “ASOCIADA” A LA LACTANCIA MATERNA
ICTERICIA POR LECHE MATERNAICTERICIA POR LECHE MATERNA
PRECOZ: Aparece en la primera semana de vida.Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación enterohepática.
TARDÍA: A partir del 7º al 10º día, sigue aumentando y llega a un máximo a las 2-4 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas.Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina.
ICTERICIA
ICTERICIA
POR
LM
INHIBICIÓN DE GLUCORONILTRANSFERASA
AUMENTO REABSORCIÓN INTESTINAL DE BILIRRUBINA
DISMINUCIÓN DE INGESTA DE LÍQUIDOS
ICTERICIA
ICTERICIA POR
HEMOLISIS
Aproximadamente, en un 9 % de embarazos la madre es Rh (-) y el hijo Rh (+).
La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida.
Pico máximo: 3-4 día.
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH
ICTERICIA
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH
ICTERICIA
* Administración de Anti D A Las Madres Rh(-) No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestación Y En Las Primeras 72 Horas Postparto Disminuye La Incidencia De Isoinmunización.
PALIDEZ
ICTERICIA
PREVENCIÓN
Ig antiD*
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH
HEPATOESPLENOMEGALIA
SIGNOS
ICTERICIA
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales
Hemólisis
Anemia Ictericia
Eritroblastosis
ICTERICIA
Interacción de Ac Maternos (anti A ó anti B) de madre
Grupo: “O”
SUERO DEGRUPOS
SANGUÍNEOS:A, B, O
ANTICUERPO A
ANTICUERPO B R.N
A
B
ICTERICIA
ICTERICIA
HISTORIA CLINICAANAMNESIS EXAMEN FÍSICO (KRAMER)
EXAMENES DELABORATORIO
YGABINETE
CRITERIOS DX:HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA EXÁMENES A SOLICITARSE
ICTERICIA
Zona 1: <5 mg/dl Zona 2: 5 - 12 mg/dl Zona 3: 8 - 16 mg/dl Zona 4: 10 a 18 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl.
PUNTUACIÓN
ESCALA DE KRAMER
Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8
ICTERICIA
ICTERICIA
ICTERICIA
FISIOLOGICA
Inicio: Después de
24 horas.
Duración: No > 1
semana.
BT: < 12 mg/dL
BD: no aumenta
No hemolisis
ICTERICIA PATOLOGICA:
Inicio: antes de 24 horas.
Duración: > a 1 semana RNT > 2 semanas en
RNPT BT: > 12 mg/dL BT aumento > 5
mg/dL/d BD: > 2 mg/dL Hemolisis
ICTERICIA
Etiología – Ictericia Patológica
Enfermedad Hemolítica: Incompatibilidad sanguínea materno-fetal ABO ó Rh, anomalías en morfología del eritrocito (esferocitosis familiar), déficit de G-6-PD, infecciones severas.
Hematomas y hemorragias: Cefalohematomas (su reabsorción aumenta la oferta de Bb.).
Incremento en la Reabsorción Intestinal: Retraso en Nutrición enteral, obstrucción intestinal.
Policitemia: por mayor volumen globular
1. AUMENTO PATOLÓGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA
ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA
ICTERICIA EN < 24 HORAS.
AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DÍA. (> 0.5 MG/DL/HORA)
BD: > 1 Mg/DL.
ICTERICIA PERSISTENTES : > 14 DIAS EN A TÉRMINOS Y 21 DIAS EN PREMATUROS.
ICTERICIA
FOTOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIÓN
ICTERICIA
MÉTODO TERAPÉUTICO FUNDADO EN LA ACCIÓN DE LA LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO HUMANO.
ICTERICIA
CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO.TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO.(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIÓN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO
PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES
LO SUFICIENTEMENTE MADURO PARAMETABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.
CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO.TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO.(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIÓN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO
PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES
LO SUFICIENTEMENTE MADURO PARAMETABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.
NORMAS A TENER EN CUENTANORMAS A TENER EN CUENTA
ICTERICIA
RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA.
CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar Sd. del niño bronceado
INDICACIONES
ICTERICIA
AAP.2004
Nomograma horario especifico de bilirrubina.
ICTERICIA
EQUIPO DE LUMINOTERAPIAEQUIPO DE LUMINOTERAPIA
TUBOS DE LUZ BLANCA
DISTANCIA
INCUBADORA O CUNAPROTECTOR
OCULAR
ICTERICIA
LUMINOTERAPIA
FOTOOXIDACIÓNFOTOOXIDACIÓN
FOTOISOMERIZACIÓNFOTOISOMERIZACIÓN
LUMINORRUBINAISOMEROS
4Z15E
IRREVERSIBLE REVERSIBLE
LONGITUD DE ONDA450 A 500 nm
Absorción de la luz en piel
Fotoconversión de bilirrubina
Excreción por orina
Excreción por bilis
ICTERICIA
CONVENCIONAL
INTENSIVA
ICTERICIA
FLUORESCENTES CON LUZ DE DIA.
FOTOTERAPIA TIPO SPOT.
LUZ HALOGENA DE TUNGSTENO.
FOTOTERAPIA CON FIBRA OPTICA.
TIPOS DE FUENTES
ICTERICIA
LUMINOTERAPIA CON FLUORESCENTES
ICTERICIA
LUMINOTERAPIA CON LUZ HALÓGENA
ICTERICIA
EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES
ALTERACIONES DÉRMICAS : ERITEMA, RASH, QUEMADURAS.
HIPERTERMIA E HIPOTERMIA.
DIARREA : TRÁNSITO INTESTINAL ACELERADO.
DESHIDRATACIÓN: AUMENTO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%.
DAÑOS A LA RETINA.
SD. DEL NIÑO BRONCEADO: SI LA BD. ES >.
ICTERICIA
CULMINACIÓN DE LUMINOTERAPIA
NIVEL DE BILIRRUBINA SUFICIENTEMENTE BAJO.
EL CONTROL DE BILIRRUBINA DEBE REALIZARSE DESPUÉS DE 24 HRS. PARA VALORAR LA POSIBILIDAD DE REINCIDENCIA.
CUANDO LOS FACTORES DE RIESGO DEL RN. SE HAN RESUELTO.
ICTERICIA
TECNICA QUE CONSISTE EN REEMPLAZAR,
TOTAL O PARCIALMENTE, LA SANGRE DE UN PACIENTE
POR LA DE UN INDIVIDUO SANO.
ICTERICIA
OBJETIVOS•Corregir anemia•Remover exceso de bilirrubina•Remover células sensibilizadas•Remover anticuerpos
CRITERIOS DE SANGRE DE CORDONHemoglobina < 12 g/dLValor mínimo de Bilirrubina sérica > 4 mg/dLReacción positiva a prueba de CoombsVelocidad de ↑ bilirrubina > 0.7 mg/dL/hora
o de 0.5 mg/dL/hora con FT
Exanguíneotransfusión – Indicaciones:
Neonatos de menor riesgo ( 38 semanas y bien)
Neonatos de mediano riesgo ( 38 sem + factores de riesgo ó 35 – 37 6/7sem y bien)
Neonatos de mayor riesgo (35 – 37 semanas + factores de riesgo)
NORMAS A TENER EN CUENTA
Tº DE SANGRE DONANTE: Tº AMB. PROGRESIVO. CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH
SOLICITADOS. CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIÓN. DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO. EVITAR LA HIPOTERMIA. MANTENER VÍAS AÉREAS PERMEABLES. MONITORIZAR: F. C, F. R, Tº PERSONAL:
MÉDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO. ENFERMERA QUE REGISTRE VOLÚMENES. ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y
MATERIAL EVALUAR 1H. DESPUÉS PARA ALIMENTACIÓN. CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H.
ICTERICIA
PERSONAL EXPERIMENTADO
MONITORIZARF.V
SUSPENDER LA ALIMENTACIÓN
(3h. ANTES)
BOLSA DE SANGREA TRANSFUNDIR
(Tº AMB.)
ANTICOAGULANTECPDA-1
MESA CON CALOR RADIANTE
ICTERICIA
Cubrir con campos fenestrados.
Conectar al fco. del donante
y al tubo de desagûe: Llaves de
doble vía y jeringas.
Aspirar con jeringa, sangre de
la botella del donante y expeler
al tubo de desecho, para comprobar
que funcione.
Cateterizar la vv. Umbilical del niño
con catéter Nº05 u 08, a distancia del
hombro al ombligo, mitad +1.
Cubrir con campos fenestrados.
Conectar al fco. del donante
y al tubo de desagûe: Llaves de
doble vía y jeringas.
Aspirar con jeringa, sangre de
la botella del donante y expeler
al tubo de desecho, para comprobar
que funcione.
Cateterizar la vv. Umbilical del niño
con catéter Nº05 u 08, a distancia del
hombro al ombligo, mitad +1.
TÉCNICATÉCNICA
ICTERICIA
Medir la Pr. V y conectar el catéter a
las llaves (si refluye la sangre).
Iniciar exanguinotransfusión con
extracción de sangre bien medida.
Medir la Pr. V y conectar el catéter a
las llaves (si refluye la sangre).
Iniciar exanguinotransfusión con
extracción de sangre bien medida.
ICTERICIA
COMPLICACIONES
VASCULARES
CARDÍACOS
HEMORRAGIA
DESEQUILIBRIOHIDROELECTROLÍTICO
INFECCIÓN
EmboliaVasoconstricción
TrombosisInfarto vascular
ArritmiasSobrecarga
Paro cardiaco
TrombocitopeniaDeficiencia de
Factores de coagulación.
HipocalcemiaHiperpotasemia.
CUIDADOS A TENER EN CUENTA
PREVIOS AL PROCEDIMIENTO : Hto, glucemia, PH, AGA, lavado gástrico.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO: monitoreo de FC, FR, Sat. O2, T°.
LUEGO DEL PROCEDIMIENTO : glucemia, calcio, equilibrio Ac. Base
Tiempo de conservación de la Sangre: 24h.
ICTERICIA
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
LA B.I. ES TOXICA PARA EL ORGANISMO, AFECTA ALSNC, RIÑON, Ap. DIGESTIVO, PANCREAS, ETC.
INHIBE PROCESOS OXIDATIVOS
EN MITOCONDRIAS.DISMINUC. ATPDISMINUC. ATP
ALTERAC. DEMETABOLISMO
INH. FOSFORILAC. PROTEICA.
ALTERAC. DE SINAPSIS.
SNC.NEUROTOXICIDAD
NEUROTOXICIDAD
ICTERICIA
FACTORES DE RIESGOEncefalopatía bilirrubinémica
Antecedentes deasfixiaPeso <1500gAcidosis PH<7.15PaO2 <40 por 2hHipotermia >4hAlbúmina <1.5g/dl
Proteínas <4g/dlInsuf. RespiratoriaPrematuridadHemólisis. SepsisSust. Compitenpor albúmina.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBINEMICA
1ra Fase: Succión pobre, hipotonía, letargia, estupor.
2da Fase: Opistótonos, fiebre, llanto agudo, convulsiones, alimentación mínima.
3ra Fase: Rechazo de alimento, apnea, fiebre, muerte.
ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS
KERNICTERUS CLASICA: COLORACION AMARILLENTADE LOS GANGLIOS BASALESA CAUSA DE LA IMPREGNACION POR BILIRRUBINA. SE
CONSIDERA QUE LA TINCION ES PREVIA A LA MUERTE CELULAR.
ICTERICA CEREBRAL O BRAINICTERUS:TINCION DIFUSA Y EXTENSA, EN LA CORTEZA CEREBRALY
SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR; OCURRE EN CELULASPREVIAMENTE INJURIADAS POR ISQUEMIA E HIPOXIA.
LA MUERTE CELULAR PRECEDE A LA TINCIÓN.
ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS
Parálisis cerebral, disfunción auditiva,déficit intelectual, retardo mental,
disturbios extrapiramidales.