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IAM SIN ELEVACION DE ST
SANDRA. S MUÑOZ A. INTERNO DRA MILENA MORALES. RESIDENTE I AÑO
CONTENIDO EPIDEMIOLOGIA
DEFINICION
GENERALIDADES
FISIOPATOLOGIA
PRESENTACION CLINICA
HERRAMIENTAS DXEVALUACION DEL
RIEGO TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGIA
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PAISES INDUSTRIALIZADOS
PANDEMIA MAS IMPORTANTE DEL SIGLO XXI
PREVALENCIA EN EEUU 6 MILLONES 42 % MUERTES ANUALES
EN EL AÑO 2020 SEA LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE PAISES EN VIA DE DESARROLLO
COLOMBIA
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE > 45 AÑOS
TASA DE MORTALIDAD DE 107, 3 X CADA 100000 HTES ENTRE 45 Y 64 AÑOS
867.1 POR CADA 100000 HTES > 65 AÑOS
MAYOR TASA DE MORTALIDAD: CALDAS, BOYACA, QUINDIO Y TOLIMA
MUNDIAL
IAM SIN ELEVACION DEL ST
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Ignacio Ferreira González, Epidemiología de la enfermedad coronaria, Rev Esp Cardiol. 2014;67:139-44 - Vol. 67 Núm.02 DOI: 10.1016
EPIDEMIOLOGIAIAM SIN ELEVACION DEL ST
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
DEFINICION
SINDROME CORONARIO
AGUDO
AGRUPACION DE SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS COMPATIBLES CON
ISQUEMIA MIOCARDICA AGUDA
IAM SIN ELEVACION DEL ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
GENERALIDADESIAM SIN ELEVACION DEL ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
FISIOPATOLOGÍA
Aporte coronario de
oxigeno
Demanda miocárdica de
oxigeno
Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64
IAM SIN ELEVACION DEL ST
FISIOPATOLOGÍA
Estrechamiento de la arteria coronaria
Trombo oclusivo/no
Ateroesclerosis progresiva
Vaso espasmo : hipercontratibilidad- disfuncion endoletelial
SE CONSIDERA QUE LA ROTURA O LA EROSIÓN DE LA PLACA CON TROMBOSIS SUBYACENTE ES
EL MECANISMO DESENCADENANTE DE LOS SCA.
Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64
DOLOR ANGINOSO PROLONGADO (> 20 MIN) EN REPOSO
ANGINA DE NUEVA APARICIÓN (DE NOVO) (CLASE II O III DE LA CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE11)
DESESTABILIZACIÓN RECIENTE DE UNA ANGINA PREVIAMENTE ESTABLE CON CARACTERÍSTICAS DE ANGINA COMO MÍNIMO DE CLASE III (ANGINA IN CRESCENDO) SEGÚN LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE.
ANGINA POST-IAM.
DIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA
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DIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA
DOLOR TORACICO : PRESIÓN RETROESTERNAL O PESADEZ
IRRADIACION : BRAZO IZQUIERDO, CUELLO O MANDÍBULA Y PUEDE SER INTERMITENTE O PERSISTENTE.
OTROS SÍNTOMAS : DIAFORESIS, NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL
PRESENTACIONES ATÍPICAS : DOLOR EPIGÁSTRICO, INDIGESTIÓN, DOLOR TORÁCICO PUNZANTE, DOLOR TORÁCICO
CON CARACTERÍSTICAS PLEURÍTICAS O DISNEA CRECIENTE.
Exacerbación por esfuerzos físicos + mejoría en reposo ↑ probabilidad de isquemia M
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DIAGNOSTICO EXPLORACION FISICA
EXPLORACION FISICA
NORMAL
SOPLO SISTOLICO MAL
PRONOSTICO
IDENTIFICAR EL DOLOR TORACICO
CAUSAS EXTRACARDIACAS
TRASTORNOS ABDOMINALES DX DIFERENCIAL
CONDICIONES PRECIPITANTES
ANEMIA TIROTOXICOSIS
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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICO
PRIMEROS 10 MIN DE LA LLEGADA DEL PACIENTE
DEPRESIÓN DEL ST, LA ELEVACIÓN TRANSITORIA DEL ST Y CAMBIOS EN LA ONDA T
DERIVACIONES NO CONCLUYENTES + SINTOMATOLOGÍA PERSISTENTE OBTENER REGISTRO
DE DERIVACIONES ADICIONALES.
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BIOMARCADORES
COMPLEMENTO PARA LA VALORACION INICIAL: LAS TROPONINA CARDIACAS SON BIOMARCADORES MAS SENSIBLES Y ESPECIFICOS DE DAÑO MIOCARDICO (CK), SU ISOENZIMA MB (CK-MB) Y LA MIOGLOBINA
CLÍNICA COMPATIBLE CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA TROPONINAS CARDIACAS POR ENCIMA DEL PERCENTIL 99 IAM
TROPONINAS APARICION DE LOS SINTOMAS Y CONTINUAN ELEVADOS DURANTE UN TIEMPO VARIABLE
CK-MB ( MOMENTO DEL DAÑO Y DETECTAR REINFARTO PRECOZ) Y COPEPTINA (DX PRECOZ DE IM). ENTIDADES
DIFERENTES A IAM ASOCIADAS A ↑ TROPONINAS CARDÍACAS.
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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICOALGORITMO
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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICOIMÁGENES NO INVASIVAS
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA : IDENTIFICAR ISQUEMIA MIOCARDICA O NECROSIS
DOLOR TORÁCICO : COMO LA DISECCIÓNAÓRTICA AGUDA, EL DERRAME PERICÁRDICO, LA ESTENOSIS
VALVULAR AÓRTICA, LA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA O LA DILATACIÓN VENTRICULAR DERECHA
PACIENTES CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE ORIGEN PROBABLEMENTE CARDIACO LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS ( DOBUTAMINA O DIPIRIDAMOL) CON RESULTADO NORMAL TIENE
ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE ISQUEMIA
EXCELENTE EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTE
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS TIENE MAYOR VALOR PRONÓSTICO QUE EL ECG DE ESFUERZO
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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICOIMÁGENES NO INVASIVAS
• TC MULTIDETECTORES (TCMD): VISUALIZACIÓN A.A CORONARIAS , RESULTADO NORMAL EXCLUYE EAC. CORONARIOGRAFÍA POR TCMD DESCARTAR PRESENCIA DE EAC. LIMITAN: CALCIFICACIONES EXTENSAS, FC ↑ O IRREGULAR. EXCLUIR: EMBOLIA PULMONAR , DISECCIÓN AORTICA Y NEUMOTÓRAX POR TENSIÓN
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EVALUACION DEL RIESGO
ESCALAS
RIESGO ISQUEMICO GRACE - TIMI
RIESGO HEMORRAGICO CRUSADE
RIESGO DE MORTALIDAD
KILLIP
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ESCALA KILLIP (MORTALIDAD)IAM SIN ELEVACION DEL ST
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
ESCALA GRACE IAM SIN ELEVACION DEL ST
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SCORE DE RIESGO TIMI
EDAD MAYOR O IGUAL A 65 AÑOS
TRES O MAS FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES TRADICIONALES
USO DE ASA EN LOS 7 DIAS PREVIOS
ENTECEDENTES DE ESTENOSIS CORONARIA MAYOR O IGUAL AL 50 %
DESVIACION DEL ST EN EL EKG INICIAL
DOS O MAS EPISODIOS DE ANGINA EN LAS 24 HORAS PREVIAS AL INGRESO
ELEVACION DE BIOMARCADORES
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ESCALA TIMIIAM SIN ELEVACION DEL ST
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ESCALA DE RIESGO CRUSADEIAM SIN ELEVACION DEL ST
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ABORDAJE TERAPEUTICO
ANTIISQUÉMICO
ANTIPLAQUETARIOS
ANTICOAGULANTESTROMBÓLISIS
INTERVENCIONISMO
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NSTE-ACS + Dolor isquémico: Dinitrato de isosorbide 5 mg cada 5 minutos por 3 dosis. Evaluar persistencia de dolor.
Nitroglicerina IV a 10 mcg/min e incrementar 10 mcg/min cada 3 a 5 min según respuesta. (contraindicado en pacientes que reciben inhibidores de fosfodiesterasas).
Vasodilatación coronaria.
Redistribución de flujo a
zona isquémica.
Disminución de consumo O2 por parte
del miocardio.
1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation2. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACION DEL ST. ESTADO ACTUAL DE ENFERMEDADES CARDIACAS Y VASCULARES 2013.
ANTIISQUEMICOSNITRATOS
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DE STIAM SIN ELEVACION DEL ST
ANTIISQUEMICOSBBLOQUEADORES
REDUCCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA, FRECUENCIA CARDÍACA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA.
DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE OXÍGENO.
INCREMENTO DE LA LA DURACIÓN DE LA DIÁSTOLE Y MEJORA EL FLUJO CORONARIO
ADMINISTRARSE A MENOS QUE EXISTAN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. VIA IV ANTE ISQUEMIA EN CURSO. IDEAL FC 50- 60 TA SISTÓLICA: 110 – 120. FRECUENTE USO:
ATENOLOL. DUDA POR CONTRAINDICACIÓN: ESMOLOL INFUSIÓN CONTINUA
ATENOLOL 50 A 100 MG. /DÍA CADA 12 HORAS VO
ESMOLOL INTRAVENOSO A LA DOSIS INICIAL DE 0,1
MG./KG./MIN.
IAM SIN ELEVACION DEL ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
ANTIISQUEMICOBLOQUEANTES DEL CALCIO
NO PRIMERA ELECCIÓN
ANGINA VASOSPÁSTICA SOSPECHADA
DILTIAZEM A UNA DOSIS INCIAL DE 60 MG. CADA 8 HS VO EN CASOS DE REFRACTARIEDAD PUEDE ASOCIARSE A LOS BETA B
EN CASO DE TENER CONTRAINDICACIONES PARA BETA B, O SOSPECHAR ESPASMO CORONARIO, O NO LOGRAR ESTABILIZAR EL ANGOR PODRÁ INDICARSE VERAPAMILO O DILTIAZEM (IV Y VO)
IAM SIN ELEVACION DEL ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
IECA• -IECA debe ser iniciados y continuados indefinidamente
en TODOS los pacientes con fracción de eyección VI menor a 40%, hipertensión, Diabetes Mellitus.
• -Adecuada remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo.
ARA II• -ARA2 recomendado cuando existe intolerancia a IECA.
1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation2. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACION DEL ST. ESTADO ACTUAL DE ENFERMEDADES CARDIACAS Y VASCULARES 2013.
ANTIISQUEMICOSIAM SIN ELEVACION DEL ST
ESTATINAS
NO EXISTEN EVIDENCIAS SOBRE LA EFICACIA INMEDIATA DE ESTOS FÁRMACOS EN SÍNDROMES ISQUÉMICOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST.
UTILIZARLAR EN LAS PRIMERA 24 HS. DOSIS: ATORVASTATIN 40 MG/D O SINVASTATIN 40-80 MG/D
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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
ACTÚA SOBRE LA CICLOOXIGENASA (COX-1), INHIBE LA FORMACIÓN DE
TROMBOXANO A E INDUCE UNA INHIBICIÓN FUNCIONAL PERMANENTE
DE LAS PLAQUETAS. Dosis Inicial
300 mg
Continuar 75 a 160 mg/día
ACIDO ACETIL SALICILICO
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ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
TERAPIA ANTIPLAQUETARIAInhibidores del receptor P2Y
Clop
idog
rel • CLOPIDOGREL + ASA
(DAPT) REDUCE EL RIESGO DE EVENTOS VASCULARES ADVERSOS, PERO INCREMENTA RIESGO DE SANGRADO.
• BENEFICIO LIMITADO EN PACIENTE CON RIESGO BAJO.
• PTES RIESGO MEDIO – ALTO SE RECOMIENDA DAPT POR 12 MESES.
• 300-600 MG EN TODOS LOS PACIENTES, LUEGO 75 MG DÍA.
Pras
ugel • ACCIÓN MAS
POTENTE Y RÁPIDA QUE CLOPIDOGREL (30MIN VS2-4H).
• RECOMENDADO EN PACIENTES CON SCASEST EN QUIENES SE REALIZARA CORONARIOGRAFÍA PERCUTANEA.
• DOSIS CARGA: 60 MG• DOSIS DE
MANTENIMIENTO: 10 MG/DÍA
Tica
grel
ol • VIDA MEDIA CORTA (12H).
• PRODUCE MAYOR EFECTO ANTIAGREGANTE QUE CLOPIDOGREL.
• REDUCE EVENTOS VASCULARES ADVERSOS Y MEJORA MORTALIDAD A 12 MESES EN COMPARACION A CLOPIDOGREL.
• DOSIS DE CARGA: 180 MG
• D. MANTENIMIENTO: 90 MG/12H.
Asegurar la eficaciadel tratamiento y prevenir la trombosis coronaria.
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ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64
Se dirigen a la vía común final de la agregación plaquetaria
Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
ANTICOAGULACIÓN+ ANTIAGREGANTE DUAL PARA TODOS LOS PACIENTES
FONDAPARINUX: MÁS FAVORABLE EN SEGURIDAD Y EFICACIA
ENOXAPARINA COMO ALTERNATIVA A FONDAPARINUX
SI ANTICOAGULANTE INICIAL ES FONDAPARINUX BOLO ÚNICO DE 85IU/ KG O 60UI USO CON INHIBI DE GP
ESTRATEGIA CONSERVADORA: ANTICOAGULACIÓN HASTA EL ALTA DEL HOSPITAL.
ABORDAJE TERAPEUTICOANTICOAGULANTES: EVIDENCIA
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
ANTICOAGULANTESSINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DE ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
Riesgo alto e intermedio con 2 o más criterios de riesgo• 1. Ingreso en Unidad Coronaria / UVI
• 2. Antiagregación: - Clopidogrel 300 mg en dosis única seguido de 75 mg/24 horas - Tirofibán (AGRASTAT®) según tabla de dosificación durante 48 horas a 96 horas. Si se va a realizar Cateterismo en las 12-24 horas siguientes es razonable no iniciar
Inhibidores de las GP IIb/IIIa. En caso de stent se valorará iniciar Abciximab en la sala de Hemodinámica.
• 3. Anticoagulación: -Heparina IV 60 u/Kg (máximo 5000 u) en bolo i.v. y perfusión i.v. para mantener un TTP de
2-2,5 en pacientes que reciban Tirofibán o en los que se ha planificado una estrategia invasiva.
-Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas s.c. o Nadroparina 0,1 cc/Kg cada 12 horas s.c., en pacientes con tratamiento conservador.
ABORDAJE TERAPEUTICOESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO
Julián Clavería s/nº-33006 Oviedo Asturias
IAM SIN ELEVACION DEL ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
Resto de los pacientes con riesgo intermedio.
1. INGRESO EN PLANTA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
2. ANTIAGREGACIÓN:
Clopidogrel 300 mg en dosis única seguido de 75 mg/24 horas.
3. ANTICOAGULACIÓN:
Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas s.c. o Nadroparina 0,1 cc/Kg cada 12 horas s.c.
ABORDAJE TERAPEUTICO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Julián Clavería s/nº-33006 Oviedo Asturias
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Riesgo bajo
1. Ingreso en la Unidad de Dolor Torácico2. Antiagregación:• AAS 100 mg.v.o./24 horas. En caso de intolerancia a la AAS se dará• Clopidogrel 75 mg/24 horas
ABORDAJE TERAPEUTICO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Julián Clavería s/nº-33006 Oviedo Asturias
IAM SIN ELEVACION DEL ST
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
Urgente: < 2 hTemprana: < 24 hrs
Tardía < 72 h
Urgente: - Angina refractaria - Falla cardiaca
severa/Inestabilidad hemodinámica. - Arritmias
Estrategia invasiva precoz (<24 h):GRACE>140 o 1 de estos: DM, ERC ClCr<60,
FEVI<40%, angina post-IAM, PCI reciente, previo CABG
Estrategia invasiva (<72 h):Pacientes < grave, sin recurrencia de sintomas,
se recomienda pacientes: prueba de estratificación NO invasiva.
ABORDAJE TERAPEUTICOPUNTOS CLAVE INTERVENCIONISMO
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Julián Clavería s/nº-33006 Oviedo Asturias
TIEMPO DE ANTIAGREGACION
Amsterdam EA, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation, 2014
ABORDAJE TERAPEUTICO
ASPIRINA DURANTE TODA LA VIDA
CLOPIDOGREL AL MENOS 12 MESES
B-BLOQUEANTE
IECA/ARA (MÁS SI FUNCIÓN VI ESTÁ DEPRIMIDA)
ESPIRONOLACTONA: FEVI< 35%
ESTATINAS: CON OBJETIVO DE NIVELES DE C- LDL <1.8MMOL/L (< 70 MG/DL)
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
TTRATAMIENTO HOSPITALARIO Y AL EGRESO:
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015Julián Clavería s/nº-33006 Oviedo Asturias
IAM SIN ELEVACION DEL ST
CASO CLINICO
PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS REMITIDO EN AMBULANCIA POR CUADRO CLINICO DE 6 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR PRECORDIAL, OPRESIVO, IRRADIADO A MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y MANDIBULA, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA, REFIERE MEJORIA A LA ADMINISTRACION DE NITROGLOCERINA.
¿CUAL ES EL PASO A SEGUIR ?
CASO CLINICO
Determinar Antecedentes
Revisión por Sistemas
Realizar Exmen Físico
Tomar EKG de 12 derivaciones
Medir enzimas cardíacas en sangre
CASO CLINICO¿QUE OBSERVAN ?
CASO CLINICO EVALUCION DE RIEGO MORTALIDAD KILLIP KILLIP 1 MORTALIDAD 5%
RIESGO ISQUEMICO GRACE TIMI GRACE > 140 RIESGO ALTO MORTALIDAD >3%TIMI 4 PUNTOS RIESGO INTERMEDIO
RIESGO DE SANGRADO CRUSADE DATOS ADICIONALES ACLARAMIENTO DE CRT: 39.0241 PUNTOS ALTO RIESGO : 11,9%
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ < 24 HORAS
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
PLAN1. REMISION A UCI MONITORIZAR EN OBERVACION 2. REPOSO ABSOLUTO 3. DIETA HIPOSODICA 4. DINITRATO DE ISOSORBIDE 5 MG CADA 5 MINUTOS POR 3 DOSIS. EVALUAR
PERSISTENCIA DE DOLOR5. MORFINA 1-5 MG IV) CADA 5-30 MIN.6. CLOPRIDOGEL 75MG VO / DIA7. HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO: 70-80 U/KG INFUSION: 15-18 U/KG 8. ATORVASTATINA 40MG VO CADA DIA9. CARVEDILOL 3.125MG VO CADA 12 HORAS 10. SS ECOCARDIOGRAMA11. SS CORONARIOGRAFIA 12. SS RX DE TORAX 13. SS PERFIL LIPIDICO – IONOGRAMA 14. CSV Y AC 15. Que falto ???
BIBLIOGRAFIA
• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015
• Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2014
• Amsterdam EA, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation, 2014
EVALUACIÓN FORMATIVA DE ESTUDIANTES DE PREGRADO
MEDICINA INTERNA MANEJO DE AUDIENCIA
Postura :Contacto visual:Uso de muletillas:Dicción :Captación de atención:Interacción con el público:
MANEJO DEL ESCENARIOAyudas didácticas:Uso de señalador:Uso correcto de normas de Vancouver:Desplazamiento por escenario:
DOMINIO DEL TEMA:CONTENIDO TEMATICO:MANEJO DEL TIEMPO.:PRESENTACION PERSONAL:
PROMEDIO GENERAL: