Download - HPV & Cáncer de Cérvix
PATOLOGÍA CERVICALPATOLOGÍA CERVICALLESIONES PRE-CANCEROSAS
& Cáncer
LESIONES PRE-CANCEROSAS & Cáncer
Dra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de III año Ginecobstetricia
Universidad del Sinú - Cartagena
Dra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de III año Ginecobstetricia
Universidad del Sinú - Cartagena
ANATOMÍAANATOMÍAEl cuello del útero u “Hocico de Tenca”
El cuello del útero u “Hocico de Tenca”
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
CUELLO UTERIN
O CANAL CERVICAL:
secretor de moco
‘plicae palmatae’
PORCIÓN VAGINAL portio vaginalis: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL
Hormonas ováricas
Cuello uterino normalCuello uterino normal
PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
Capa Superficial: 5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno
Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno
Capa Para-basal: 2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normales
Capa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-105
HPVHPVPapiloma Virus HumanoPapiloma Virus Humano
Virus DNA pequeños y sin cubierta.
Genoma 8.000 pares de bases, recubierta por una proteína esférica o cápside: L1 (80%), L2.
Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas.
Virus DNA pequeños y sin cubierta.
Genoma 8.000 pares de bases, recubierta por una proteína esférica o cápside: L1 (80%), L2.
Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas. www.ipog.com.br/imagens.htm
Definición
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss
L2
L1
E1
p53
E7
E8
Rb
FACTOR INMUNULOGICO
PERSISTENCIA NIC
NORMAL NIC I NIC II NIC III Ca In situ
Infección: cuando el virus tiene acceso a las células basales de una superficie epitelial escamosa x
traumatismos menores (abrasiones o coito)
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss
Hiperplasia circunscrita de células basales
Queratosis de la capa celular superficial
Proceso celular degenerativo: coilocitosis
Células epiteliales y mesenquimatosas.
Relacionado con la diferenciación del queratinocito (célula huésped)
50% de los HPV infectan superficies epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al tubo ano-genital.
La infección se hará efectiva solamente si hay acceso a células epiteliales basales en división activa .
Células epiteliales y mesenquimatosas.
Relacionado con la diferenciación del queratinocito (célula huésped)
50% de los HPV infectan superficies epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al tubo ano-genital.
La infección se hará efectiva solamente si hay acceso a células epiteliales basales en división activa .
VPH: ciclo de vida
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss
Diferenciación epitelial
La replicación de los PV ocurre en su
totalidad en el núcleo de la célula
huésped.
Diferenciación epitelial
La replicación de los PV ocurre en su
totalidad en el núcleo de la célula
huésped.
VPH: ciclo de vida
Capa espinosa
Capa basal
Capa granulosa
Capa cornificadaDurante la penetración viral
a los queratinocitos basales
se inicia la expresión de
genes virales tempranos.
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss
Infección por HVP: generalidades
Existen más de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior. Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub-clínicas)
Tipos de alto riesgo: 16, 18,31 y 45Tipos de riesgo medio: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68Sub tipos relacionados con Ca: 16,18,31,45
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss
Genitales:―Condiloma acuminado: 6, 11,
42, 43, 44, 54.
―Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 67,68, 69, 70.
―Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68.
Genitales:―Condiloma acuminado: 6, 11,
42, 43, 44, 54.
―Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 67,68, 69, 70.
―Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68.
www.ipog.com.br/imagens.htm
VPH, clasificación
RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV).
Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOCitológico y tipificaciónCitológico y tipificación
Citologia convencional
Examen ginecológico anual, sencillo, reproducible, cómodo y económico
Examen de células cervicales
Reducción en 2/3 partes del cancer cervical.
Introducida en 1950’s
Citologia convencional
Examen ginecológico anual, sencillo, reproducible, cómodo y económico
Examen de células cervicales
Reducción en 2/3 partes del cancer cervical.
Introducida en 1950’s
Screening
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss
ASC USAtypical squamous cells of uncertain significance
(células escamosas atípicas de significado incierto)
ASC HAtypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA)
(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)
AGC Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG)
LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)
SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus.
Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
NegativoParaLIE (BCC)
NegativoParaLIE (BCC)
Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%
Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación
Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%
Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación
Anormalidad de célula epitelial
Anormalidad de célula epitelial
Glandular
Glandular
Células glandulares Atípicas
(AGC)
Células glandulares Atípicas
(AGC)
Endocervical
Endometrial
Favorece neoplasia
Endocervical
Endometrial
Favorece neoplasiaAdenoca in situ (AIS)Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma Adenocarcinoma
Ca de cel escamosasCa de cel escamosas EscamocelularEscamocelular
Escamosa
Escamosa
Células escamosas atípicas (ASC)
Células escamosas atípicas (ASC)
ASCUSASCUS
ASC-HASC-H
Lesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)Lesión intrapitelial
de bajo grado (LSIL)VHP NIC I
VHP NIC I
Lesión intrapitelialde alto grado (HSIL)Lesión intrapitelial
de alto grado (HSIL) NIC II, III in situ
NIC II, III in situ
SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados
Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU
Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio
endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Colposcopia
En mas del 78% de los ASCUS el resultado colposcopico es normal
El riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los pacientes.
Procedimiento invasivo
La mayor proporción de HSIL proviene de mujeres que tienen reportes de citología con ASCUS
Colposcopia
En mas del 78% de los ASCUS el resultado colposcopico es normal
El riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los pacientes.
Procedimiento invasivo
La mayor proporción de HSIL proviene de mujeres que tienen reportes de citología con ASCUS
Screening
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:NORMALES: epitelio escamoso
original y zona de transformación típica
Colposcopia
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
ANORMALES: Zona de reepitelizacion atípica Zona de transformación atípica Punteado, mosaico, vasos
atípicos, sospecha de CA
Colposcopia
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
NO RELACIONADOS DIRECTAMENTE CON
MALIGNIDAD: Cambios inflamatorios,
atróficos, condilomas
Colposcopia
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, apareció nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.
Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios
realizados.
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestMuestra Cervical
Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestRecolección de muestras
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
AscusLSIL persistentePost tratamiento de H-SILMas que ASCUS en >35 añosCancerofobia
AscusLSIL persistentePost tratamiento de H-SILMas que ASCUS en >35 añosCancerofobia
Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestIndicaciones
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Digene’s HPV DNA Test utiliza sondas de RNA en diferentes cocteles para la identificacion de los 13 mas frecuentes tipos de HPV de Alto Riesgo
High risk16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6816, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)
High risk16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6816, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)
Screening
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
97% de sensibilidad.
Mayor efectividad en la detección de HSIL que por citologías repetidas
99.9% valor predictivo negativo para mujeres con dos resultados negativos
Clarificación de resultados citologicos ambiguos
Identificacion de infecciones persistentes por
VPH -HR
Disminuye la ansiedad de las pacientes
Resultados absolutamente confiables
97% de sensibilidad.
Mayor efectividad en la detección de HSIL que por citologías repetidas
99.9% valor predictivo negativo para mujeres con dos resultados negativos
Clarificación de resultados citologicos ambiguos
Identificacion de infecciones persistentes por
VPH -HR
Disminuye la ansiedad de las pacientes
Resultados absolutamente confiables
Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestBeneficios
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
MANEJOMANEJO
5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer
invasivo
Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.
2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado
Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de
alto grado
No se justifican estudios invasivos Bajo riesgo de Cáncer invasor
(0,1-0,5%)
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
2006 ASC: A1 conducta
Aumenta el costoImpacto psicológicoSobre-tratamiento
Se recomienda:A) Repetir citología 6-12 meses (BII).B) Tipificación de VPHC) Colposcopia
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities
Normal: Seguimiento con
citología o HPV
ASCUS EN ADOLESCENTES Se recomienda seguimiento anual. HSIL COLPOSCOPIA 24 meses : ASCUS COLPOSCOPIA MUJERES INMUNOSUPRIMIDAS Igual manejo MUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIA a los 6 meses
posparto
ASCUS – Consideraciones especiales
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
AIP
AIP
AIP
AIIPBIIP
B IIA
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
AIIR Biopsia
confirmatoria CIN
(O cualquier grado)
No se identifica
lesión
Citología + HPV
CIIIA
CIIIA
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic
atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet
Gynecol. 1996;87:515-519.
• 10% concurren con cáncer endometrial
• 12% conllevan a hiperplasia endometrial
7-54% de estas pacientes tienen NIC.
Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825.
2006 AGC: Atipias en células glandulares
• 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor de
endocervix.
Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities
Recomendación: • Colposcopia +
legrado endo-cervical• >35: Legrado endometrial
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
• 15-30% de tener LIE Alto Grado.• Colposcopia.
Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
2006 LIE de bajo grado: conducta
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
• La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre
20-24 años.
ADOLESCENTES seguimiento anual con citologia 12 meses COLPOSCOPIA 24 meses ASCUS
COLPOSCOPIAMUJERES POSMENOPAUSICAS citologia cada 6 – 12 meses colposcopia
LIE-B – Consideraciones especiales
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
BIIP
CIIA
BIIP
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Microorganismos patógenos: TrichomonasGardnerella
2006 Otros resultados: conducta
Compatible con cáncer: Colposcopia
Atrofia : Tratar y repetir
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
2006 LIE de alto grado: conducta
• 70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia.
• 1-2% de tener lesiones invasivas
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical
Cytological Abnormalities
Recomendación: • Colposcopia +
legrado endo-cervical• Obviar cuando se planea conización
MUJERES ADOLESCENTES Se recomienda COLPOSCOPIA, al inicio del
estudio. Ausencia de NIC: observacion por 24
meses. Si persiste HSIL: BIOPSIA Si persiste HSIL por 24 meses:
CONIZACION Citologia no es satisfactoria o aparece NIC:
CONIZACION MUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIA
LIE-A – Consideraciones especiales
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
AIIR
AIIR
BIIR
BIIP
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
INDICACIONES DEL CONO:
Sospecha de Ca microinvasor
Colposcopia insatisfactoria.
Legrado endocervical positivo
Discrepancia cito histologica: biopsia congruente con cáncer microinvasor.
Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y biopsia.
Adenodisplasias.
INDICACIONES DEL CONO:
Sospecha de Ca microinvasor
Colposcopia insatisfactoria.
Legrado endocervical positivo
Discrepancia cito histologica: biopsia congruente con cáncer microinvasor.
Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y biopsia.
Adenodisplasias.
LIE de alto grado HSIL- Manejo
Pitkin R, Scott J. Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervicouterina de alto grado y
la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y sus posibles complicaciones. Obstet and Gynecol Clin. 2000;43(2):367-79.
•ABLATIVO Crioterapia
Electrocoagulación Evaporación con láser
Coagulación en frio
• ESCISIONALES Conización con bisturí
LGGP Histerectomía total
LIE de alto grado HSIL- Manejo
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
Lesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC
ASC US C/6 m 12 m Individual No
ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual
ACG Insuficiente No Siempre Siempre
LIE BG No aconsejado No Siempre Individual
LIE AG No No Siempre Siempre
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
“Nosotros explícitamente tratamos de determinar si las mujeres que reciben la vacunación VPH tienen una menor incidencia de infección persistente por VPH y las lesiones pre-cancerosas de cuello uterino que las mujeres que no están vacunados”.
“Nosotros explícitamente tratamos de determinar si las mujeres que reciben la vacunación VPH tienen una menor incidencia de infección persistente por VPH y las lesiones pre-cancerosas de cuello uterino que las mujeres que no están vacunados”.
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).
Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women:
a systematic review of randomized controlled trials
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins, MD MSc, Brian Hutton, MSc and Dean Fergusson, PhD From the Department of Pharmacy (Rambout), the Ottawa Health Research Institute (Hutton, Fergusson) and the Clinical Epidemiology Program (Fergusson), The Ottawa Hospital; and the Division of Gynecologic
Oncology (Hopkins), Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ottawa, Ottawa, Ont.
Correspondence to: Lisa Rambout, Department of Pharmacy, The Ottawa Hospital, 501 Smyth Rd., Ottawa ON K1H 8L6; [email protected]
En las mujeres de edades comprendidas entre los 15-25 años no infectadas previamente con la vacuna contra el VPH, la vacunación profiláctica VPH parece ser altamente eficaz en la prevención de la infección por VPH y las enfermedades pre-cancerosas del cuello del útero.
Se necesita un seguimiento a largo plazo para justificar la reducción en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad.
En las mujeres de edades comprendidas entre los 15-25 años no infectadas previamente con la vacuna contra el VPH, la vacunación profiláctica VPH parece ser altamente eficaz en la prevención de la infección por VPH y las enfermedades pre-cancerosas del cuello del útero.
Se necesita un seguimiento a largo plazo para justificar la reducción en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad. Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human
papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).
5 bases de datos electrónicos que abarca de 1950 a junio de 2007
New paradigm for prevention of cervical cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2006)
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
GARDASIL ® Adminstración
Niños y adolescentes de 9 a 17 años y mujeres de 18 a 26 años.
(O-2-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml
Dos presentaciones: un vial y una jeringa pre-llenada.
Caja con 1 vial de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 viales de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 1 jeringa prellenada conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 jeringas prellenadas conteniendo una dosis de 0.5mL.
http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm
CERVARIX® Adminstración
En mujeres, a partir de los 10 años de edad
(O-1-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml IM deltoidea
Presentación: jeringa pre-llenada.
Caja con 1, 10 ó 100 frasco(s) ámpula con 1 dosis de 0.5 ml. Caja con 1 ó 10 jeringa(s) prellenada(s) con 1 dosis de 0.5 ml.
CÁNCER DE CÉRVIXCÁNCER DE CÉRVIX
2° lugar en frecuencia450.000 casos nuevos/a
200.000 muertes 80% países en desarrollo
2/3 estadío avanzadoTasas de incidencia y mortalidad
variación geográfica Colombia 1° lugar en
frecuenciaINC: 1998 1er lugar : 26.8%
2° lugar en frecuencia450.000 casos nuevos/a
200.000 muertes 80% países en desarrollo
2/3 estadío avanzadoTasas de incidencia y mortalidad
variación geográfica Colombia 1° lugar en
frecuenciaINC: 1998 1er lugar : 26.8%
EPIDEMIOLOGÍA
MUERTES POR CÁNCER
Pulmón 67,600
Mama 40,800
Cólon 28,500
Páncreas 14,500
Ovario 14,000
Linfoma No Hodking 12,400
Leucemia 9,600
Cuerpo Uterino 6,500
Cerebro 5,900
Cérvix 4,400
200.000 muertes
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
International agency for research on Cancer
MAMA21%
COLON-RECTO10%
CERVIX10%
ESTOMAGO8%
PULMON7%
OVARIO4%
UTERO4%
HIGADO3%
ESOFAGO3%
LEUCEMIA3%
LINFOMA2%
OTROS25%
Incidencia mundial del Ca en mujeres
A nivel mundial la menor tasa de Ca de Cervix se encuentra en
Israel.
DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004
CERVIX; 5945
MAMA; 4901
ESTOMAGO; 3254COLON-
RECTO; 1959
PULMON; 1504
Promoción y prevención
En Colombia, la mayor proporción estadística se encuentra en Cali.
> 80% con Dx de cáncer cervicouterino viven en países en desarrolloEnfermedad en un estadio avanzado.Primera causa de muerte por cáncer maligno en mujeres de 25 a 64 años de edad.
> 80% con Dx de cáncer cervicouterino viven en países en desarrolloEnfermedad en un estadio avanzado.Primera causa de muerte por cáncer maligno en mujeres de 25 a 64 años de edad.
Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346–55
EPIDEMIOLOGÍA
>99%
ETIOLOGÍA
HPV 16
HPV 18
ETIOPATOGENIA
LIE-B LIE-A
< 10% 4 años
CIN III 12%
CIN II 5%
CIN I 1% Probabilidad de progresión aproximada
FACTORES DE RIESGO
Nivel Socio-Económico RR
2-3
Edad temprana del 1er coito RR
2-4
Múltiples parejas
sexuales RR 2-5
Uso ACO largo tiempo RR
1,5-2
PAP irregular RR 2-6
Preinvasor y estadíos iniciales Asintomático
Avanzados Sangrado 80% de los casos.
Otros Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor
pélvico, S. Urinarios y/o Digestivos
Preinvasor y estadíos iniciales Asintomático
Avanzados Sangrado 80% de los casos.
Otros Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor
pélvico, S. Urinarios y/o Digestivos
CUADRO CLÍNICO
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
Carcinoma epidermoide in situ
Carcinoma de celulas escamosas (queratinizante, no queratinizante, no verrucoso y verrucoso).
Adenocarcinoma insituAdenocarcinoma endometroide
Adenocarcinoma de células clarasCa de células pequeñas
Sarcomas primarios del cuello uterinoLinfomas malignos cervicouterinos primarios y secundarios.
Carcinoma epidermoide in situ
Carcinoma de celulas escamosas (queratinizante, no queratinizante, no verrucoso y verrucoso).
Adenocarcinoma insituAdenocarcinoma endometroide
Adenocarcinoma de células clarasCa de células pequeñas
Sarcomas primarios del cuello uterinoLinfomas malignos cervicouterinos primarios y secundarios.
GX: NO SE PUEDE VALORAR.. G1: BIEN DIFERENCIADO. G2: MODERADAMENTE DIFERENCIADO. G3: POBREMENTE DIFERENCIADO. G4: INDIFERENCIADO.
Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16
90%
10%
Examen FísicoHistológico
Esquema diagnóstico
Examen FísicoHistológico
Esquema diagnóstico
DIAGNÓSTICO
Tamizaje
CCV
Colposcopia
Biopsia
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
AYUDAS DX: Rx de tórax, TAC, RMN
Evaluar visualmente las lesiones pre-cancerosas y cancerosasDelimitar la extensiónDirigir la biopsia de las zonas de aspecto anómaloPRUEBA DE SCHILLERFacilitar la crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa.
Evaluar visualmente las lesiones pre-cancerosas y cancerosasDelimitar la extensiónDirigir la biopsia de las zonas de aspecto anómaloPRUEBA DE SCHILLERFacilitar la crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa.
Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16
DIAGNÓSTICOColposcopia
El epitelio escamoso se vuelve pardo y el epitelio cilíndrico no cambia de color, o bien aparecen áreas irregulares con captación parcial de yodo o sin captación..
El epitelio escamoso se vuelve pardo y el epitelio cilíndrico no cambia de color, o bien aparecen áreas irregulares con captación parcial de yodo o sin captación..
Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16
DIAGNÓSTICOPrueba de Schiller
Prueba: negativa
Áreas bien definidas sin captación de yodo, de color amarillo brillante, que tocan la unión escamoso-cilíndrica (UEC) o están cerca del orificio cervical, si la UEC no es visible.
Áreas bien definidas sin captación de yodo, de color amarillo brillante, que tocan la unión escamoso-cilíndrica (UEC) o están cerca del orificio cervical, si la UEC no es visible.
Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
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DIAGNÓSTICOPrueba de Schiller
Prueba: positiva
Excrecencia o lesión ulcerosa o en coliflor, visible clínicamente; exudación o sangrado al tacto
Excrecencia o lesión ulcerosa o en coliflor, visible clínicamente; exudación o sangrado al tacto
Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
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DIAGNÓSTICOSospecha de Cáncer
Sospecha de Ca
Se debe llevar a cabo únicamente con ayuda
del colposcopio.Se extraen una o dos
piezas pequeñas de tejido (de 1 a 3 mm de ancho)
de las zonas cervico-uterinas anómalas
identificadas por colposcopía.
Puede ser Biopsia por sacabocados, legrado
endocervical.
Se debe llevar a cabo únicamente con ayuda
del colposcopio.Se extraen una o dos
piezas pequeñas de tejido (de 1 a 3 mm de ancho)
de las zonas cervico-uterinas anómalas
identificadas por colposcopía.
Puede ser Biopsia por sacabocados, legrado
endocervical.Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de
detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
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DIAGNÓSTICOBiopsia
Estado
Metástasis en ganglios linfaticos
Volumen tumoral
Profundidad de invasión estromal
Invasión linfo-vascular
Sub-tipos histológicos
Estado
Metástasis en ganglios linfaticos
Volumen tumoral
Profundidad de invasión estromal
Invasión linfo-vascular
Sub-tipos histológicos
FACTORES PRONÓSTICOS
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
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Continuidad
Linfática
Hematógena
SOBREVIDA a 5 años
Etapa I81,6%
Etapa II61,3%
Etapa III36,7%
Etapa IV12,1%
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
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METÁSTASIS a Ganglios LinfáticosCáncer en
etapa precoz con ganglios negativos86-92%
Cáncer en etapa precoz con ganglios
positivos50-60%
SOBREVIDA a 5 años
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Etapa IA1 (<3 x <7 mm)Cono solamente (epidermoide/adenoca)
Histerectomía simpleHisterectomia ampliada
Etapa IA2 ( 3-5mm x <7 mm)Traquelectomía radicalHisterectomía radical
Radioterapia pélvica
Etapa IA1 (<3 x <7 mm)Cono solamente (epidermoide/adenoca)
Histerectomía simpleHisterectomia ampliada
Etapa IA2 ( 3-5mm x <7 mm)Traquelectomía radicalHisterectomía radical
Radioterapia pélvica
TRATAMIENTOESTADIO I
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
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IA2
IA1: Invasión estromal ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mmIA2 Invasión estromal e >3mm y no >5mm con una extensión no >7mm
TRATAMIENTOESTADIO I
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
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IB1: Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
Estado I B1 (< 4 cm )
- Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS)
-Traquelectomia radical
Estado I B2 (< 4 cm )II A inicial (sin invasión parametrial)
- Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS)
- Traquelectomia radical - Radioterapia pélvica
Estado I B2 (< 4 cm )II A inicial (sin invasión parametrial)
- Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS)
- Traquelectomia radical - Radioterapia pélvica
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
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TRATAMIENTOESTADIO I
IB2: Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensiónESTADÍO II: mas allá del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio inferior de vagina
Deseo de preservación de fertilidadEtapa IA2 y IB1 FIGO
Histología epidermoide o adenocarcinoma
Tumor <2 cm de diámetroCompromiso endocervical limitado
o mínimo
Deseo de preservación de fertilidadEtapa IA2 y IB1 FIGO
Histología epidermoide o adenocarcinoma
Tumor <2 cm de diámetroCompromiso endocervical limitado
o mínimo
TRAQUELECTOMÍA RADICALIndicaciones
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
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Ganglios positivosCompromiso estromal > 50%
Extensión parametrialMárgenes de sección positivos
Invasion linfovascular.
Ganglios positivosCompromiso estromal > 50%
Extensión parametrialMárgenes de sección positivos
Invasion linfovascular.
RADIOTERAPIA POPIndicaciones
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ESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pélvica y/oinvolucra el tercio inferior de la vagina y/ocausa hidronefrosis o riñón no funcionante
IIIA El tumor involucra el tercio inferior de lavagina, sin extensión a la pared pélvica
IIIB Extensión a la pared pélvica y/ohidronefrosis o riñón no funcionante
IIB: Con invasion parametrial obvia
Etapa IIB - Etapa IIIB1999 consenso NIH :
Las muertes por cáncer de cérvix disminuyen 30-50% con el uso de radio-quimioterapia
concomitante
Platino es la droga más importante en la radiosensibilización
Cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, infusión 1mg/min./ 6 semanas, días 1,8,15,22,29,36.
Etapa IIB - Etapa IIIB1999 consenso NIH :
Las muertes por cáncer de cérvix disminuyen 30-50% con el uso de radio-quimioterapia
concomitante
Platino es la droga más importante en la radiosensibilización
Cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, infusión 1mg/min./ 6 semanas, días 1,8,15,22,29,36.
TRATAMIENTO
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
Etapa IVA: Radioterapia y quimioterapia
Cirugía
Etapa IVB:Quimioterapia paliativa +/-
XRT
Etapa IVA: Radioterapia y quimioterapia
Cirugía
Etapa IVB:Quimioterapia paliativa +/-
XRT
TRATAMIENTO
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
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IVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentesIVB Diseminación a órganos distantes
Recurrencia PélvicaRadioterapia, si no fue usada como
tratamiento primarioRecurrencia central en pelvis:
Exenteración
Radiación previa y compromiso lateral en pelvis: Quimioterapia
Recurrencia PélvicaRadioterapia, si no fue usada como
tratamiento primarioRecurrencia central en pelvis:
Exenteración
Radiación previa y compromiso lateral en pelvis: Quimioterapia
ENFERMEDAD RECURRENTE - PERSISTENTE
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
Recurrencia Extrapélvica Radioterapia paliativa
Quimioterapia Resección quirúrgica
Recurrencia Pélvica y Extrapélvica Quimioterapia
Recurrencia Extrapélvica Radioterapia paliativa
Quimioterapia Resección quirúrgica
Recurrencia Pélvica y Extrapélvica Quimioterapia
ENFERMEDAD RECURRENTE - PERSISTENTE
Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics
105:103-104,2009
Incidencia Ca invasivo: 4.5 / 10. 000 embarazos o 1 en 2.205 embarazos Por cada 34 casos de cáncer,
una será en una paciente embarazada.
Para el cáncer in situ la edad promedio del diagnostico es de
29.9 años, para invasor 38.8 años.
El tipo más frecuente: epidermoide.
Incidencia Ca invasivo: 4.5 / 10. 000 embarazos o 1 en 2.205 embarazos Por cada 34 casos de cáncer,
una será en una paciente embarazada.
Para el cáncer in situ la edad promedio del diagnostico es de
29.9 años, para invasor 38.8 años.
El tipo más frecuente: epidermoide.
Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16
Ca cérvix & embarazo
>64 % casos reportados en etapas tempranas del primer
trimestre 60% en el segundo trimestre
se encontraron en estadio I b.
RMN: método de elección para Dx de extensión.
>64 % casos reportados en etapas tempranas del primer
trimestre 60% en el segundo trimestre
se encontraron en estadio I b.
RMN: método de elección para Dx de extensión.
1. Hunter M, Tewari K, Monk B. American Journal of Obste Gynecol. 2008.
Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16
Ca cérvix & embarazo
CCV ANORMAL O SIN ANORMALIDADES MACROSCÓPICAS
COLPOSCOPIA SIN CURETAJE
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16
Ca cérvix & embarazo
Satisfactoria
NIC: parto vaginal y Tto 6w posparto
Ca micro-invasor
NIC – Estado
1ª: tto 6 w
posparto
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16
Ca cérvix & embarazo
CÁNCER INVASOR
<24w sin deseo de continuar embarazo
Estadíos Ib - IIa Estadíos Iib - IV
<24w con deseo de continuar embarazo
Cosiderar quimio, maduración pulmonar, CST y Tto apropiado posparto
Radioterapia externa, aborto espontáneo
Braquiterapia
Histerectomía radical +
linfadectomia pélvica con feto in
situ
GRACIAS