HIPEREMESIS GRAVIDICA
Hospital Universitario AustralServicio de Obstetricia
Abril 2009
Dr. Franciso J Turri
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tanto las nauseas como los vómitos son síntomas comunes durante el embarazo
Más del 70% padece náuseasMas del 50 % padece vómitos
•Aparecen cerca de las 5 sem , con pico a las 9 y usualmente se resuelven entre las 16 y 18 sem (1,2).•Más frecuentes a la mañana•Precipitados por olores fuertes•Tienen relación con factores hormonales y emocionales
15 – 20% continúan 3º trim5 % persisten hasta el parto
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Definición
•Desidratación•Inanición ( pérdida del 5% del peso)•Desequlibrio electrolítico•Desequilibrio del estado ácido - base
Es la presencia de vómitos severos, persistentes e incoercibles que llevan a
Prevalencia0.6% – 6 % de las embarazadas
No se reconoce otra causa màs que el estado gravídicoPuede persistir luego del las 20 sem incluso hasta el partoConsiderar otras causas si persiten luego del parto
HIPEREMESIS GRAVIDICA
•Etiología Aún sigue siendo incierta
Factor InmunológicoFactor PsicológicoHipertiroidismo Transitorio Factor Hormonal
•Gonadotrofina Corionica•Estrógenos•Progesterona
Insuficiencia Adrenocortical Relativa
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Factores de riesgo
•Antecedentes de HG en embarazos anteriores•Nuliparidad•Edades extremas•Obesidad•Baja estatura•Gemelares•Molar•Historia de intolerancia a ACO•Enfermedades hepatovesiculares•Cuerpo lúteo derecho
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Presentación Clínica
•Deshidratación5% Piel y mucosas secas, globos oculares hundidos, signo del pliegue10% Caída de 10 mm Hg en TA al asumir posición erecta10 % 15 % Shock
•Inanición ( pérdida del 5% del peso habitual)•Oliguria•Aliento Cetósico Sialorrea Epigastralgia•Oligoanuria•Constipación•Astenia Adinamia•Desorientación Consfusión ( Score de Glasgow)•Ataxia Otalmoplejías Neuralgias•Petequias Sangrado de encías
Deshidratación hipovolémica
Encefalopatía de Wernike
MUERTE
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Medio Interno
•Deshidratación hipotónica, normo o hipovolémica•Hiponatremia ( Na < 135 mEq l)•Hipocloremia •Hipocalemia ( K < 3,5 mEq l)•Hipomagnsemia•Alcalosis MetabólicaPh > 7,45 HCO3 > 26 E base alto•Acidosis metabólica
RENAL
JUGO GASTRICO
HIPEREMESIS GRAVIDICA
K
H
K
Na H20
H
RENAL
HCO3
HCO3
ALCALOSIS METABÓLICA
Mec Compensatorios
PULMONAR K
Mg
HIPEREMESIS GRAVIDICA
K
H
K
Na
H
RENAL
HCO3
HCO3
ALCALOSIS METABÓLICA
Mec Compensatorios
KCLAUDICAN
H
CL
CL
La pérdida deNa K y H fomentanel círculo vicioso
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Exámenes Complementarios
HemogramaIonogramaCetonemiaFn RenalTransaminasasAmilasemia Serologías HepatitisSerologìas H PyloriSed urinarioUrocultivoPerfil tiroideoGlucemia
Diagnósticos diferenciales
Gases en sangre
HIPEREMESIS GRAVIDICA
DIAGNOSTICOSDIFERENCIALES
DISPEPSIAS
HIPERTIROIDISMOHEPATITIS
LITIASIS VESICULAR
PIELONEFRITISPANCREATITIS
ANOREXIABULIMIA
GASTRITIS
TIROTOXICOSISTRANSITORIA
ENFERMEDADGRAVES
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Criterios de internación•Deshidratación mayor > 5%
•Alteración del equilibrio electrolítico•Pérdida del 5% del PCT del inicio del embarazo•Cetonemia > 200 mg/ 100ml•Acidosis progresiva
•Bicarbonato < 20 meq / l•Alcalosis hipoclorémica
•Alcalosis metabólica descompensada•Bicarbonato > 50 meq / l•Cloro < 60 meq / l
•Oligoanuria < 30 ml hora•Deterioro nutricional o metabólico progresivo a pesar del tratamiento ambulatorio
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Manejo y Tratamiento
Objetivos•Suprimir o reducir las náuseas y vómitos•Recomponer el desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico•Mejorar la nutrición
Incluye •Medidas Generales•Terapias Alternativas•Tratamiento Farmacológico
DietaDieta fraccionadafraccionada
Evitar efecto “gatillo”Evitar efecto “gatillo”
Alentar el consumo de Alentar el consumo de alimentos gustososalimentos gustosos
NAUSEAS Y VOMITOS
Medidas Generales – Dieta FraccionadaPeriodo Agudo - Líquida ( H2O + Electrolitos) Sorbos - Jarabe de Fructosa Blanda ( compotas de frutas, helados, gelatinas, flanes) Semisólidos ( galletas tipo Crackers, frutas secas)
Contenido proteicoCarbohidratos secos
“Tanto un estómago lleno como vacío
es menos tolerado como uno parcialmente lleno”
Sobredistención Gástrica
Secreción Acida
Hipoglucemia
Fríos
SUPIMIR GRASAS
Terapias Alternativas – Hierbas Aromáticas
•GingerGinger•Ipecacuana
•Menta•Frambuesa
•Hierbabuena•Anís
•Hinojo
Propiedades astringentes y carminativas
Solo1gr diario
GCHglóbulos
10 por día
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Efectividad probada no
así su seguridad
Fisher-Rasmussen W,Kjaer SK, et al Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obst Gyn 1990 RCT
Terapias Alternativas •Acupuntura - Acupresión
Efecto antiemético del punto de Neiuguan ubicado en la cara palmar de la muñeca
•Psicoterapia
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
VALORIZAR SU ESTADO
Minimizar lo negativo
Alentar lo positivo
DISFRUTE DEL EMBARAZO
RECOMENDACIÓN (I-A)
Terapias alternativas como suplementos a base de ginger, acupuntura , acupresión serían
beneficiosos
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Reposición hidroelectrolítica
•Plan amplio de hidratación parenteral alterno entre Slc. Fisiológica 0.9% y Glucosado al 10 % (3 lts.)
Na 70 meq diariosK 80 meq diarioSulfato de Mg 3.75 gr diarios
•Cálculo del défiit de electrolitos ( Cl Na K)•Corrección del estado ácido- base
Tratamiento Farmacológico
•Piridoxina ( Vit B6)•Antihistamínicos•Fenotiazinas•Proquinéticos•Corticosteroides•Bloqueantes H2
“máxima efectividadsin riesgo materno ni fetal”
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia
Reducción de la concentración fosfato piridoxal en la mujer embarazada
Mejora las nauseas leves y moderadas. No hay reducción significativa del los vómitos (1,2)
Reduce la incidencia de HG y la severidad de sus síntomas cuando se administra junto a complejos vitamínicos previo al embarazo(3)
1-Jewel,D,Young,G Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 20032-Koren,G, Maltepe,C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. J Obs and Gyn.3-Niebyl, JR,Goodwin, TM. Overview of nausea and vomiting of pregnancy with emphasis on vitamins and ginger. Am J Obst and Gyn 2002
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia
PresterinB6 75 mg, B12 .B1Calcio + A Folico
Recomendación
Debe ser considerada una medida coadyuvante ( I-A)
Utilidad como tratamiento preventivo
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
PerleaPiridoxina 10 mg
Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
Tratamiento Farmacológico - Politerapia
DOXILAMINA + PIRIDOXINA
En 1983 esta asociación fue retirada del mercado por creencia no demostrada de teratogenicidad Sin embargo la evidencia científica disponible
hasta el momento no sólo comprueba su seguridad en el primer trtimestre
sino también su alta efectividad en reducir la severidad de las nauseas y vómitos
persistentes
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
SEGURIDAD + EFECTIVIDAD
DOXILAMINA + PIRIDOXINA
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
McKeigue PM, Lamm SH, et all. Bendectin and birth defects. A meta – analisis of the epidemiologic studies. Teratology 1994;50:27-37
DOXILAMINA + PIRIDOXINA
Variation in rates of hospitalization for excessive vomiting in pregancy by Bendectin / Diclectin use in Canada. C. Ineke Neutel Motherisk 2000
Bendectin – Seguridad + Efectividad
The epidemiological assessment of the safety and efficacy of Bendectin. Steven H Motherisk 2000
USA
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico - Antihistaminicos
DOXILAMINA + PIRIDOXINA
Recomendación (IA)Esta combinación debe considerarse el
tratamiento de primera elección para las nauseas y vómitos persitentes por su
eficacia y seguridad
Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos
Bloqueo H1 Relajación musculatura lisa gastrointestinal
Central Sedación
MeclizinaDifenhidraminaDimenhidrinato
DOXILAMINA
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos
•Difenihidramina – Benadryl25 mg vo C 6 HS
•Dimenhidrinato - Dramamine50 mg c 4 hs
Antiemético, Anticolinérgico, Antivertiginoso
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos
Drogas seguras y efectivas, consideradas Tipo A Recomendación (IA)Deben considerarse como tratamiento en el manejo agudo de hiperemesis gravidica
Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997Magee,LA, Mazzota,P, Koren, G. Evidence – based view of safety and effectiveness of
pharmacologic therapy of nausea and vomiting of pregnancy Am J Obs and Gyn 2002.Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Fenotiazinas
•Antagonista central de la Dopamina ZQG•Limitado a pacientes que no responden a antihistamínicos•Estricta supervisión Somnolencia Hipotensión ortostática
PROMETAZINA CLORPROMAZINA
FENERGAN•La mas segura y
efectiva•Vo o Im 25 mg c 6 hs
6 COPINPIRIDOXINA
ESCOPOLAMINAPROCAINA
2 A 4 COMP DIA
AMPLIACTIL25 mg c 6 hsOral o rectal
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico PROMETAZINA
FENERGAN12,5 a 25 mg c/ 4 hs vo vr o im
Primera elección a adicionar ante tratamiento refractario con vit B 6 +Doxilamina
Seguridad y efectividad ampliamente demostrada en múltiples cohortes de pacientes
Opción mas económica
Jewell,D,Young,G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Fenotiazinas
Recomendación ( I-A)Son drogas seguras y efectivas para los casos severos de nauseas y vómitos persistentes
Mazzotta, P,Maggee,LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and no pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drug 2000Eliakim,R, Abulafia, O,Sherer, DM, Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinat 2000Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos
•Antagonista central de la Dopamina ZQG•Agonista colinérgico en la sinapsis muscarínicas
•Antagonista serotoninérgico a altas dosis
METOCLOPRAMIDA
RELIVERAN10 mg oral im ev
C 6 hs
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos
METOCLOPRAMIDA
RECOMENDACIÓNDroga segura pero de eficacia
limitadaBerkovitch,M,Elbirt,D,Addis,A et al.Fetal effects of metoclopramidetherapy for nausea and vomiting of pregnancy. N Eng J Med 2000;343Sorensen, HT,Nelsen, GL,Christensen,K et al. Euromap study group, birth outcome following maternal use of metoclopramida. Br J Clin Pharmacol 2000;49Magge,LAmmmmazzotaP,Koren,G. Evidenc-based viewof safetyand effectiveness ofpharmacologic therapy for nausea and vomiting of preganancy. Am Jobs and Gyn 2002; 186:S256Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos
•Antagonista Serotoninérgico• Pertenecen a la familia de las
Ortopramidas
ONDANSETRON
CETRON•Endovenosa 10 mg c 8 hs ( 24 hs)
•Oral 10 mg c 12 hs
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos
ONDANSETRON
No demostró mayor efectividad que las fenotiazinas comotratamiento endovenoso
Tratamiento significativamente mas caroLa exposición en el primer trimestre no incrementaría el riesgo
de malformaciones
Mazzotta,P,Magge,LA et al. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obst and Gyn 2002;186:S256Einarson,A;Meltepe,C,Navioz,Y,et al. The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study. BJOG 2004;111:940
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos
ONDANSETRON
RECOMENDACION Por lo tanto: por su limitada efectividad ( no mayor que las fenotiazinas) y su seguridad aún en estudio no debe considerarse como droga de primera elecciónSolamente utilizarla frente a fracaso de tratamientos con efectividad y seguridad probada
Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Esteroides
•Incapacidad de producción de Hs Esteroideas en embarazo temprano
•Limitados a cuadros severos y refractarios a otros tratamientos de seguridad y eficacia probada
METILPREDNISOLONA HIDROCORTISONA
Muy efectiva Oncológico 94 % responde al 3ª dia
16 mg c 8 hs iv 3 dias1ª elección de corticoides
100 mg ev c 12 hs
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Esteroides
Significativo incremento del riesgo de labio leporinoy paladar hendido cuando se administra antes de sem 10 (1)Su utilización crónica incrementa el riesgo de rotura prematurade membranas pretermino (2)En relación al placebo sin diferencias en cuanto a la evolucióny la necesidad de rehospitalización ( 3/4)
1-Shepard, TH,Brent, RL, Friedman,JM, et al. Update on new developments in the study of human teratogens. Teratology 2002; 65:153
2- Cowchock,S. Prevention of fetal death in the antiphospholipid antibody syndrome.Lupus 1996; 5:467
3-Yost,NcIntire,DD,Wians,FH, et al. A randomized, placebo controled trial of corticosteroids for hyperemesis gravidarum. Obst and Gyn 2003; 102:125
4-Safari,HR,Fassett,Mj; Souter,IC et al. The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Esteroides
Recomendación ( I-B)•Deben evitarse durante el transcurso del primer
trimestre•Restringido únicamente a casos severos y refractarios a
drogas con seguridad y efectividad comprobada •Donde el beneficio materno sea primordial sobre el
fetal
Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Bloqueantes H2
RANITIDINA CIMETIDINA
Reducción de la secreción ácida gastrica
150 mg oral c 12 hs 200 mg oral c 6 hs
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Nutrición Enteral
Cuando existe refractariedad a todo tratamiento y debe privilegiarse la
nutrición
SONDAS NASOINTESTINALES
GASTROSTOMIA PERCUTANEA
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Pronostico y Complicaciones
Sobre la madre•Autolimitada y de buen pronóstico•Remite espontáneamente antes de la sem 20•Suele recurrir en embarazos posteriores•No hay asociación con preeclampsia ni parto prematuro•Encefalopatia de Wernike•Mielinosis Pontina•Hiponatremia severa, mortal•Coagulopatía por déficit de Vit K•Vasoespasmos arteriales cerebrales•Neumomediastino•Rotura esofágica – Mallory Weis
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Pronostico y Complicaciones
Sobre el feto•En caso de inanición RCIU y bajo peso al nacer•No se asocia teratogenicidad•Sin cambios en la puntación de Apgar, tasa de aborto ni muerte perinatal en rlación a la población general
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Prevención
En pacientes con antecedentes •Administración de multivitamínicos con vit B6 antes de la concepción reduce la incidencia de
NVP (1)•Administración de Vit B6 antes de que
comiencen los síntomas reduce su severidad
Niebyl,JR,. Goodwin, TM. 2002 Overiew of nausea and vomitig ofPregnancy with an emphasis on vitamins and ginger. Am J Obs and Gyn
MONOTERAPIAMONOTERAPIAPiridoxina 10-25 mg
2 comp diarios
POLITERAPIAPOLITERAPIAPiridoxina 10 mg + Doxilamina 10 mg
1 mañana; 1 tarde; 2 por la nocheAjustar dosis y frecuencia según severidad de síntomas
ADICIONARADICIONARPrometazina 5/10 mg c/ 6o8 hs vo/vr
ODimenhidrinato 50/100 mg c/ 4o6 hs vo/vr
No superar los 200mg/d si se administran 4 comp día de Piridoxina + Doxilamina
SIN DESHIDRATACION CON DESHIDRATACION
EMESIS EMESIS SIMPLESIMPLE
NyVNyVPERSISTENTESPERSISTENTES
PREVENCIONPREVENCION
ADICIONAR•Metilprednisolona 15 a 20 mg c/ 8 hs iv
O•Ondansetron 8 mg durante 15 min c 12 hs
Ondansetron 1 mg/h hasta 24 hs
INICIAR TRATAMIENTO DE REHIDRATACION EV•Fluidos Dx 10 % + Na Cl 0.9 %•Electrolitos Cl K SMg•Multivitaminicos (B+C)
ANTIEMETICO ENDOVENOSO•Dimenhidrinato 50 mg
en 50 ml de Slc fisiol en 20 min c/ 4 o 6 ev
HIPEREMESIS GRAVIDICA
ADICIONAR•Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs iv
•Clorpromazina 25 a 50 mg c/ 4 o 6 hs iv•Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs iv
Alguno en orden según seguridad seguridad
fetal
NAUSEAS Y VOMITOS PERSITENTES
ADICIONAR•Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr
•Clorpromazina 10 a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr 50 a 100 mg c/ 4 a 6 hs vo/ im/ vr
•Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs vo/ im•Ondansetron 8 mg c712 hs vo/ im
Alguno en orden según seguridad seguridad
fetal
SIN DESHIDRATACION
EN CUALQUIER MOMENTO SE PUEDE ASOCIAR•Ginger 250 mg c/ 6 hs
•Piridoxina 25 mg c/ 8 hs•Acupuntura o Acupresión en punto de Neiguan