HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙLVIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA
SEGURIDAD DEL PACIENTE ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
Lic. Martha ChaucaEnero - 2015
LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURA
Las intervenciones en la atención de salud se realizan para beneficio de los pacientes, pero también pueden causar daño.
La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un elevado porcentaje de eventos adversos para el paciente.
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Antecedentes
Se estima que entre un 4 y 17 % de los pacientes que ingresan en un hospital sufrirán un accidente imprevisto e inesperado, derivado de la atención sanitaria y no de la enfermedad de base .
Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8.000.000 vuelos
Muerte en hospitales por errores asistenciales 1 cada 343 a 764 ingresos = 44.000 – 90.000 muertes anuales
(Estudio EE.UU. 1997).
Antecedentes
Es Segura la Salud?
Fuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001
Sistema Ideal :??????
UBICACIÓN ACTIVIDAD
Sistemas Peligrosos:
Saltos de Parapente, Carreras de Motociclistas y Hospitales
Sistemas Regulados: Conducción Automóvil.
Sistemas Ultraseguros:
Energía nuclear, Ferrocarriles y Transporte aéreo.
Seguridad de los pacientes: Definición
«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño producido en el proceso de la atención sanitaria»
«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño producido en el proceso de la atención sanitaria»
Competencias claves en materiade seguridad de los pacientes
1. Aplicar los conocimientos, valores y aptitudes claves en el trabajo cotidiano.
2. Trabajar en equipo.3. Comunicarse de manera eficaz4. Identificar eventos adversos, darles respuesta,
reportarlos y darlos a conocer
PRACTICAS ORGANIZACIONALES REQUERIDAS (POR /ROP)
Es una práctica esencial que la organización debe implementar para mejorar la seguridad de sus pacientes/usuarios y minimizar los riesgos.
Descripción General de las PORÁmbito de la seguridad POR
Cultura de la seguridad Reporte de Eventos Adversos
Comunicación Verificación del paciente/usuario.
Abreviaciones peligrosas
Conciliación de medicamentos .
Prácticas quirúrgicas seguras.
Transferencia de información del paciente en los puntos de transición.
Uso de Medicamentos Control de electrolitos concentrados.
Medicamentos de alto riesgo
Entrenamiento en bombas de infusión
Ámbito de la seguridad POR
Vida laboral Programa de Mantenimiento Preventivo
Capacitación en seguridad del paciente
Control de infecciones Administración oportuna de antibióticos profilácticos.
Higiene de manos.
Prácticas seguras de inyección.
Evaluación de Riesgo Estrategia de prevención de caídas
Prevención de úlceras por presión
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)
Descripción general de los POR
Cultura de seguridad1. Reporte de Eventos AdversosOBJETIVO MSP: Promover una cultura de notificación y registro de eventos adversos con el propósito de reducir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente durante el proceso de atención de salud.
Los eventos a ser reportados responden a 10 categorías, de acuerdo a la recomendación de la OMS:
Eventos relacionados con procedimientos clínicos. Eventos relacionados con procedimientos no clínicos. Eventos relacionados con accidentes del paciente. Eventos relacionados con medicación. Eventos relacionados con la dieta. Eventos relacionados con el laboratorio. Eventos relacionados con información de la Historia Clínica. Eventos relacionados con el material médico. Eventos relacionados con el equipo biomédico. Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.
1. Cultura de seguridad
TIPO DE EVENTO CONSECUENCIAS
Tipo de evento
Y consecuencia
para el paciente
Tipo de evento
Y consecuencia
para el paciente
Cuasi eventoEvento adverso Evento centinela
Daño
Magnitud del daño
Reporte de Eventos Adversos
¿Letra o número?
Personal cansado/recargado de trabajo
Medicamentos distintosen envases parecidos
¿Por qué ocurren los errores?
ERRORES EN LA MEDICACION
Modelo del Queso Suizo (Modelo Reason)
Disparador(se recetó el medicamento incorrecto)
Modelo de Reason
Falla latente(escaso personal)
Falla latente(no hayseguimiento de Farmacia)
Falla latente(escaso personal)
1a. Línea de defensa(enfermera/o distraída/o)
2a. Línea de defensa(farmacia)
3a. Línea de defensa(enfermera/o atenta/o)
Evento adverso evitado
Fuente: Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de marzo de 2000. Cook R. Universidad de Chicago, 1991-99.
CULTURA DE SEGURIDADAnálisis de un error
centrado en el sistema
CULTURA DE SEGURIDADAnálisis de un error
centrado en el sistema
No se trata de saber ¿Quién causó el accidente, ?
Sino ¿ Qué lo causó?“Los errores médicos resultan habitualmente de la interacción compleja de múltiples factores. Rara vez se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o cual persona.”
Lucien L. Leape, M.D
Se notará?
Usted cometió un error?
Sea el primero en dar su versión
¿Puede ocultarlo?
Sí
Sí¿Puede culpar a alguien
más o a las circunstancias?
No
Siéntese a esperar que pase el problema
Sí
Ocúltelo antes de que nadie sepa
Sí
ocúltelo
No
Problema evitado
Hágase cargo del problema y evalué las posibles consecuencias
Corríjalo e informe a las personas afectadas
Investigue por qué ocurrió el error
Dígale de inmediato a un superior
Coopere pare corregir el error y revisar los
procedimientos
Comparta su hallazgo y mejore el proceso
Busque aprender de su error
Usted cometió un error
Sí¿Pueden ser graves?
No
¿Hay una falla en el sistema?
Sí
Problema resuelto
No
Analizando eventos adversos
EVENTO ADVERSO
Aprender del evento
Análisis retrospectivo
Prevenir el evento
Análisis prospectivo
Análisis integral de Eventos Adversos 1. Entender ¿ qué pasó?Reunir información (reporte del incidente, entrevistas, etc.)Elaborar una cronología detallada del incidenteRevisar información de apoyo (políticas, procedimientos, literatura, etc.)
2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió? Analizar la información recolectada Emplear enfoque sistémico y tener en cuenta factores humanos Usar diagramas Sintetizar los hallazgos
3. Determinar ¿qué acciones recomendar ?
y ponerlas en práctica. Determinar qué acciones recomendar Sugerir el orden y las prioridades Preparar un informe. Implementar las acciones recomendadas
Inicio
Hospitalización Quejas
Notificación
Evento CentinelaEvento Adverso Cuassi Accidente
Investigación del evento
Informe sobre la investigación
Fin
Plan de acción
Monitoreo y seguimiento
Flujograma Notificaciòn Evento Adverso
Fuente: Norma Técnica MSP-2014
OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE:
Cultura de seguridad
1. APRENDER DEL EVENTO
2. PREVENIR RECURRENCIAS.
3. REFORZAR LA CULTURA DE SEGURIDAD
COMUNICACIÓNMétodo de identificación (HSVP): Pulsera (Brazo derecho) : 1 Nombre y Apellidos N° Cédula de Identidad
Previene errores en la administración de medicamentos, transfusiones, pruebas, procedimientos y entrega de bebés equivocados.
Comunicación1. Identificación del Paciente
El personal de cuidado directo deberá vigilar la presencia del brazalete y confirmar sus datos cada vez que se proceda a realizar algún procedimiento relacionado con:
Administrar medicación.Medición de signos vitales.Obtener muestras de laboratorio.Realizar transfusionesIntervenciones quirúrgicasRealizar un proceso invasivo.Exámenes de diagnóstico.Otros relacionados con el cuidado directo.
2. ABREVIACIONES PELIGROSAS Identifica las abreviaciones, símbolos y designación de
dosis que no deben ser utilizadas para evitar errores en la medicación.
Entre 2004 y 2006, se registraron 600.000 errores de medicación en el Programa MEDMARX de la farmacopea de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5 billones de dólares. 5 % de esos errores fueron atribuidos al uso de abreviaturas.
Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del medicamento equivocado.
COMUNICACIÓN
Abreviaturas Peligrosas
Fuente: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)
LISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZARNO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR
U(unidad) Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc” Escribir unidad
IU(unidad internacional) Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez) Escribir unidad internacional
Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente)Q.O.D, QOD, q.o.d, qod(cada día)
Se confunden entre sí.El punto después puede ser confundido con una I y la O puede ser con la I
Escribir diariamenteEscribir cada otro día
Cero Final (X.0 mg) Se olvida el punto final Escribir X mgEscribir 0.X mg
MSMSO4 y MgSO4
Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de MagnesioSe confunden la una con la otra
Escribir Sulfato de Morfina Escribir Sulfato de Magnesio
Ug(por microgramos)
Confusión con mg (miligramos)Resultado en doble dosis
Escribir mcg
H.S. por Media fuerza Confusión con half-strengh o hour sleep. Q.H.S.puede ser confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de dosificación
Escribir Hora Sueño o 22 horas
S.C. o S.Q. Confusión con SL (sublingual)o con S every Escribir subcutáneo
c.c. Confusión con U (unidades) Escribir ml o c.c.
T.I.W (Por tres veces a la semana Confundir con tres veces al día o dos semanalResultando en sobredosis
Escribir 3 veces a la semana
D/C )para alta o descarga Interpretado como descontinuar todos los medicamentos que siguen (típicamente descontinuar medicamentos)
Escribir descargar
ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS
NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR
>(mayor que)<(menor que)
Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l) Escribir mayor queEscribir menor que
Abreviaciones para nombres de drogas Malinterpretado con Abreviaciones similares para múltiples drogas
Escribir los nombres de medicamentos en su totalidad
@ Confundido por el número 2 Escribir la palabra a
COMUNICACIÓN3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.
Comprende recolectar información de los medicamentos que están siendo administrados al paciente al momento de su ingreso a la organización.
(Servicios de Emergencia y Consulta Externa)
Hospitalización (Actualiza información). Alta.
COMUNICACIÓN2. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.
Hospital “San Vicente de Paúl” HOJA DE CONCILIACION DE MEDICACION DEL PACIENTE AL INGRESO HOSPITALARIO
Apellidos: ______________________Nombres:_____________________ _ Edad _________ Servicio____________________
Fecha de atención _______________ Número Historia Clínica_____________ Cédula de identidad_____________________
Teléfono de contacto ______________tipo de sangre ________ Fuente de Información_______________________________
Ha tenido o tiene alergias a medicamentos, alimentos u otro tipo de alergias: Alergia SI NO
Medicamentos ______________ Alimentos _______________ Otros _____________________
Padecía o padece de alguna enfermedad crónica: SI NO
Qué medicamentos estaba recibiendo en el último mes?
Medicamento
Dosis
Frecuencia
Para qué?
Por cuánto Tiempo?
Olvido alguna Toma en los Últimos 5días
Comentarios
COMUNICACIÓN4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
Para evitar que se realicen cirugías en un lugar equivocado, con un proceso erróneo y en una persona incorrecta. En países desarrollados, la mitad de los eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad se deben a eventos quirúrgicos.
Formato de Verificaciòn de Cirugìa Segura4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURA
Fuente: OMS
COMUNICACIÓN5. Transferencia de Información
Durante las siguientes etapas:Admisiòn (Ingreso)Hospitalizaciòn.Transferencia a otras instituciones de
salud.Alta.
Flujograma : Transferencia de Informaciòn
Fuente: Norma Técnica MSP 2014
USO DE MEDICAMENTOS1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS
Múltiples estudios han identificado a las soluciones de electrólitos concentrados como medicamentos de alto riesgo. En Canadá y en Estados Unidos se han reportado complicaciones y muertes relacionadas con la administración incorrecta de Cloruro de Potasio (ClK).
Almacenar concentrados de electrolitos lejos de las áreas de atención al paciente.
USO DE MEDICAMENTOS2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Los medicamentos de alto riesgo que establece la OMS, incluyen :Agentes anti- trombóticosAgentes adrenérgicosAgentes de quimioterapiaElectrolitos concentradosInsulina Narcóticos opiodesAgentes bloqueadores neuromuscularesAgentes de sedación
Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe:• Identifica los medicamentos con una etiqueta roja.•Vigila de manera cuidadosa su aplicación.•Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué personas lo pueden usar.
Tienen un mayor peligro de causar un daño significativo al paciente cuando son administrados por error.
USO DE MEDICAMENTOS3. ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIÒN.
Formación del personal de salud permanente y efectiva.
VIDA LABORAL1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Para dispositivos médicos, equipos médicos y tecnología médica
VIDA LABORAL2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.
Temario debe contemplar:a)Aplicación de conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad del paciente al trabajo diario.
b)Trabajo en equipo.
c)Comunicación eficiente.
d)Reporte de eventos Adversos.
Control de Infecciones1. HIGIENE DE MANOS
UNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)
Manos Visiblemente sucias higiene de manos con Agua y jabòn
Usar Desinfectante a base de alcohol
Control de Infecciones1. HIGIENE DE MANOS
Control de Infecciones2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONES
Asegurar la disponibilidad de un equipo de inyección seguro. (Descartable)
Eliminación correcta de cortopunzantes.
Eliminar inyecciones innecesarias.
Evaluación de Riesgos1. Estrategia de prevención de caìdas
Las caídas pueden conducir a lesiones en el paciente de gran gravedad.
CAÍDA PREVIAS No 0 PUNTOS
Si 1
Ninguno 0
Tranquilizantes 1
MEDICAMENTOS
Hipotensores (no diuréticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Ninguno 0 DÉFICITS SENSORIALES
Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1 Extremidades (ictus) 1 ESTADO MENTAL Orientado 0 Confuso 1
Normal 0 DEAMBULACIÓN
Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/sin ayuda 1
Imposible 1
Alto Riesgo
8 a 15 Mediano Riesgo
3 a 7
Bajo Riesgo
0 a 2
VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.Escala de J Dowton.
Evaluación de Riesgos2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN
Evaluación de Riesgos2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN
Evaluaciòn del riesgo.ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE UUP.
ESTADO GENERAL
ESTADO MENTAL
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
4 BUENO 4 ALERTA 4 CAMINANDO 4 TOTAL 4 NINGUNA 3 DEBIL 3 APATICO 3 CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL 2 MALO 2 CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY
LIMITADO 2 URINARIA
1 MUY MALO 1 ESTUPOROSO 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 DOBLE INCONTINENCIA
Clasificación de riesgo
Puntuación 5 a 9 Riesgo muy alto Puntuación DE 10 12 RIESGO ALTO Puntuación 13 14 Riego medio Puntuación 15 A 20 Riesgo mínimo
Evaluación de Riesgos3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso
Fuente: Norma Tècnica MSP, 2014
La seguridad requiere nuevos modos de pensar y de actuar y el compromiso de transformarla en prioridad por parte de TODOS los niveles de la organización
GRACIAS