Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
100000 CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRA
100001 Preconsulta a Especialidad 0 54 54 54 54 54 54 66
100002 Adolescentes 0 8 13 30 55 76 85 103
100003 Alergia 0 8 13 30 55 76 85 103
100004 Consulta Subsecuente de Foniatría 0 8 13 30 55 76 85 103
100005 Cardiología 0 8 13 30 55 76 85 103
100006 Reumatología (CEDI) 0 8 13 30 55 76 85 103
100007 Clínica del Hígado 0 8 13 30 55 76 85 103
100008 Cirugía Cardiovascular 0 8 13 30 55 76 85 103
100009 Cirugía General 0 8 13 30 55 76 85 103
100010 Cirugía Plástica y Reconstructiva 0 8 13 30 55 76 85 103
100011 Consulta de Pediatría General 0 8 13 30 55 76 85 103
100012 Consulta Filtro 0 8 13 30 55 76 85 103
100013 Dermatología 0 8 13 30 55 76 85 103
100014 Dental y Estomatología 0 8 13 30 55 76 85 103
100015 Endocrinología 0 8 13 30 55 76 85 103
100016 Cirugía de Tórax y Endoscopía 0 8 13 30 55 76 85 103
100017 Gastroenterología y Nutrición 0 8 13 30 55 76 85 103
100018 Genética 0 8 13 30 55 76 85 103
100019 Hematología 0 8 13 30 55 76 85 103
100020 Hospitalización Diaria 0 115 216 490 921 1,281 1,440 1,728
100021 Infectología 0 8 13 30 55 76 85 103
100022 Nefrología 0 8 13 30 55 76 85 103
100023 Neonatología 0 8 13 30 55 76 85 103
100024 Neurología 0 8 13 30 55 76 85 103
100025 Neurocirugía 0 8 13 30 55 76 85 103
100027 Oftalmología 0 8 13 30 55 76 85 103
100028 Oncología 0 8 13 30 55 76 85 103
100029 Otorrinolaringología 0 8 13 30 55 76 85 103
100030 Ortopedia 0 8 13 30 55 76 85 103
100031 Psiquiatría 0 8 13 30 55 76 85 103
100032 Quimioterapia 0 8 13 30 55 76 85 103
100033 Reposición de Carnet por maltrato, robo o extravío 0 65 65 65 65 65 65 78
100034 Rehabilitación 0 8 13 30 55 76 85 103
100035 Traumatología 0 8 13 30 55 76 85 103
100036 Urología 0 8 13 30 55 76 85 103
100037 Psicología 0 8 13 30 55 76 85 103
100038 Neumología 0 8 13 30 55 76 85 103
100039 Consulta de Urgencias 0 13 26 56 106 147 164 197
100040 Interconsulta Especialidad (sólo paciente externo) 0 73 136 308 580 808 908 1,089
100041 Interconsulta Hospitalaria 0 30 55 126 238 329 370 444
100043 Solicitud de resumen clínico 0 29 54 121 229 319 359 431
110000 SERVICIO DE RADIOTERAPIA
110001 Consulta de 1ra vez (Evaluación para Tx de radioterapia) 0 42 79 178 334 465 523 627
110003 Tratamiento diario sin sedación (subsecuente) 0 92 173 392 738 1,026 1,152 1,384
110004 Tratamiento diario de Radioterapia con sedación (subsecuente) 0 264 494 1,120 2,109 2,932 3,294 3,954
110005 Consulta subsecuente de Radioterapia 0 17 31 70 130 182 205 245
110006 Radiocirugía con anestesia (1 fracción) 0 2,866 5,373 12,179 22,926 31,881 35,821 42,986
110007 Tratamiento de radiocirugía sin anestesia (1 fracción) 0 1,537 2,882 6,533 12,299 17,102 19,217 23,059
110008 Simulación virtual TC 3D con anestesia 0 1,179 2,212 5,014 9,439 13,126 14,748 17,698
110009 Simulación virtual TC 3D sin anestesia 0 1,069 2,004 4,542 8,550 11,891 13,359 16,031
110010 Simulación Virtual (IRM contrastada con sedación) 0 320 601 1,360 2,561 3,563 4,003 4,804
110011 Simulación Virtual (IRM contrastada sin sedación) 0 155 290 657 1,237 1,719 1,932 2,318
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 1 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
110012 Primer tratamiento diario de radioterapia con sedación 0 297 558 1,262 2,375 3,304 3,713 4,455
110013 Primer tratamiento de radioterapia sin sedación 0 133 249 565 1,065 1,481 1,663 1,995
200000 LABORATORIO DE FISIOLOGÍA PULMONAR
200002 Espirometría Basal 0 119 224 510 958 1,333 1,498 1,797
200003 Espirometría Completa Pre y Post Broncodilatador 0 128 241 546 1,027 1,429 1,605 1,927
200004 Inhaloterapia 1 sesión 0 112 210 473 893 1,242 1,395 1,675
200005 Plestimografía con Dilución de CO (DLCO) 0 296 554 1,255 2,363 3,286 3,692 4,430
200006 Plestimografía Corporal Simple 0 226 426 963 1,815 2,524 2,836 3,404
200007 Plestimografía con Baby Plestimógrafo 0 236 439 998 1,878 2,613 2,935 3,523
200008 Pletismografís después de Broncodilatador 0 267 498 1,131 2,126 2,957 3,323 3,988
200010 Dilución de C0 (DLC0) 0 245 459 1,040 1,958 2,723 3,059 3,670
200012 Espirometria durante el ejercicio 0 218 409 889 1,676 2,390 2,888 3,467
200014 Prueba de ejercicio cardiorespiratorio 0 208 388 880 1,656 2,302 2,586 3,103
200015 Prueba de esfuerzo 0 158 295 665 1,275 1,782 2,090 2,508
200025 Calorimetría en reposo 0 248 464 1,052 1,980 2,755 3,068 3,683
200026 Calorimetría en paciente ventilado 0 248 464 1,052 1,980 2,755 3,068 3,683
200029 Lavado de Nitrógeno 0 256 483 1,094 2,059 2,863 3,217 3,860
200032 Medición de presiones Pimax/Pemax 0 120 225 494 930 1,326 1,603 1,924
300000 INFECTOLOGÍA
300001 Citomegalovirus-Cultivo de Tejidos 0 17 32 72 135 188 212 253
300004 Herpes-Cultivo de Tejidos 0 17 32 72 135 188 212 253
300009 Antigenemia pp65 para Citomegalovirus 0 73 139 313 588 817 918 1,102
300010 Prueba de Cultivo Convencional para Virus 0 94 180 406 766 1,064 1,196 1,435
300012 Prueba de Panel de Virus Respiratorio 0 81 152 344 646 898 1,009 1,211
300014 Estudio de Identificación Bacteriana 0 22 37 85 162 225 253 305
300015 Estudio de Serotipificación de Streptococcus Pneumoniae 0 10 19 39 76 106 118 144
300016 Estudio de Streptococcus a, b, c, g, f y h 0 9 19 38 74 103 115 140
300017 Estudio de Haemophilus Influenzae 0 10 22 44 83 116 130 157
Por el método de Inmunoflorescencia Directa
300019 Determinación de Antígeno con Anticuerpos Monoclonales Herpes
Virus Tipo 1
0 30 55 125 235 326 365 438
300020 Determinación de Antígeno con Anticuerpos Monoclonales Herpes
Virus Tipo 2
0 30 55 125 235 326 365 438
Por el método de Aislamiento Viral
300025 Echo 0 35 66 148 279 389 436 524
300026 Coxsackie 0 35 66 148 279 389 436 524
300027 Virus Sincicial Respiratorio 0 35 66 148 279 389 436 524
300028 Herpes 0 35 66 148 279 389 436 524
300029 Citomegalovirus 0 35 66 148 279 389 436 524
300030 Adenovirus 0 35 66 148 279 389 436 524
300031 P.P.D. (Purified Protein Devarivative) Prueba para la Tuberculina o
Reacción de Mantoux
0 24 42 94 179 248 279 334
300032 Vacuna Hepatitis "A" Pediátrica 0 346 346 346 346 346 346 414
300033 Vacuna Varicela 0 522 522 522 522 522 522 626
300034 Vacuna Neumococo 7V 0 1,131 1,131 1,131 1,131 1,131 1,131 1,356
300035 Vacuna Pentavalente (Acelular) 0 674 674 674 674 674 674 809
300036 Vacuna Neumococo 23V 0 265 265 265 265 265 265 318
300037 Vacuna Hepatitis "B" Pediátrica 0 180 180 180 180 180 180 215
300038 Vacuna Hepatitis "B" Adulto 0 276 276 276 276 276 276 331
300039 Vacuna Hepatits "A" y "B" 0 766 766 766 766 766 766 919
300040 Aplicación de Vacuna Tétanos, Difteria (td) 0 35 35 35 35 35 35 42
300041 Vacuna Hexa Infarix (acelular) 0 805 805 805 805 805 805 965
400000 TERAPIA INTENSIVA
400001 Monitoreo de Presión Intracraneana 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 2 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
400002 Traslado del Paciente Crítico (Interhospital) 0 158 296 672 1,265 1,759 1,976 2,371
400003 Gasometría 0 33 62 140 262 363 407 490
500000 CARDIOLOGÍA
500001 Cateterismo Cardiaco diagnóstico 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
500002 Ecocardiograma transtorácico biplanar 0 48 90 206 386 536 603 724
500003 Cateterismo Cardíaco+Valvuloplastía 0 725 1,359 3,081 5,801 8,066 9,064 10,876
500004 Septostomía Atrial Médica Tipo Rashkind 0 484 906 2,055 3,868 5,379 6,043 7,252
500005 Cateterismo Cardiaco Derecho 0 118 222 504 949 1,319 1,482 1,777
500006 Cateterismo Cardiaco Izquierdo 0 158 296 672 1,265 1,759 1,976 2,371
500007 Colocación Marcapaso Transitorio 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
500009 Biopsia Miocárdica Trascateterismo 0 158 296 672 1,265 1,759 1,976 2,371
500010 Angioplastía Aórtica + Stent 0 436 818 1,852 3,487 4,852 5,451 6,541
500011 Cierre Trascateterismo de Conducto Arterioso con Resortes (Coils) 0 417 782 1,772 3,336 4,640 5,212 6,254
500013 Punción Pericárdica 0 405 760 1,723 3,242 4,510 5,068 6,081
500014 Septostomía Atrial con Navaja Tipo Park 0 593 1,111 2,519 4,741 6,593 7,408 8,888
500015 Registro Holter de 24 horas con Hospitalización 0 176 330 748 1,408 1,958 2,200 2,639
500016 Registro Holter de 24 horas sin Hospitalización 0 54 102 227 430 597 672 806
600000 NEFROLOGÍA
600001 Programa de Control Posterior al Trasplante 0 127 238 539 1,013 1,409 1,582 1,900
600002 Programa Posterior a la Hemodiálisis 0 431 808 1,829 3,444 4,790 5,382 6,458
600003 Programa para Diálisis Peritoneal 0 165 309 701 1,318 1,833 2,059 2,471
600004 Consulta de Trasplante 0 73 136 308 580 808 908 1,089
600005 Consulta Urémico 0 73 136 308 580 808 908 1,089
600006 Consulta Nefrópata 0 73 136 308 580 808 908 1,089
600007 NA,K,CL,CA,P,MG,CO2 en Suero/Urinarios (Nefro) 0 14 28 62 116 161 182 218
600008 Urea, Creatinina (Nefro) Suero y Orina 0 48 90 206 386 536 603 724
600009 Examen General de Orina (Nefro) 0 14 27 62 116 161 182 218
600010 Osmolaridades (Nefro) 0 14 27 62 116 161 182 218
600013 Biopsia Renal Toma 0 140 262 592 1,113 1,549 1,741 2,089
600014 Bolsa de Liq para Diálisis 28 Bolsas Standard 2 lt 0 87 166 377 710 987 1,109 1,331
600015 Bolsa de Liq para Diálisis 28 Bolsas Standard 1 lt 0 60 110 248 467 650 731 876
600016 Cambio de Línea 0 11 23 47 87 121 139 164
600017 Diálisis Peritoneal Aguda 0 33 63 143 268 373 418 500
600018 Diálisis Peritoneal Crónica (Entrenamiento) 0 55 103 234 438 609 684 822
600019 Estudio de Donador 0 836 1,567 3,552 6,685 9,297 10,447 12,537
600020 Estudio Receptor 0 1,950 3,657 8,287 15,600 21,693 24,375 29,250
600021 Hemodiálisis 0 182 342 773 1,456 2,025 2,275 2,731
600022 Implantación de Catéter Tenckoff, 3 días de Hospitalización 0 33 63 143 268 373 418 500
600023 Instalación de Catéter Mahurkar 0 70 130 296 558 776 871 1,044
600024 Nefrectomía Unilateral o Bilateral 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
600025 Celularidades (Liq. Peritoneal) 0 14 28 62 116 161 182 218
600026 Retiro de Catéter 0 242 454 1,027 1,933 2,689 3,021 3,625
600027 Vías de Acceso Vascular: Aplicación de Catéter Permanente para
Hemodiálisis
0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
600029 Determinación de Sodio 0 11 23 47 88 125 141 168
600030 Determinación de Potasio 0 3 4 9 16 24 26 30
600037 Colocación Catéter Análisis Peritoneal 0 118 222 504 949 1,319 1,482 1,777
600038 Colocación Catéter Hemodiálisis 0 118 222 504 949 1,319 1,482 1,777
600039 Electrolitos Séricos 0 49 92 210 395 549 617 740
600040 Anestesia para aplicación de Catéter para Diálisis Peritoneal Aguda 0 593 1,111 2,519 4,741 6,592 7,407 8,887
700000 URGENCIAS
700001 Estabilización y Observación (6 horas) 0 115 216 490 921 1,281 1,440 1,728
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 3 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
700002 Terapia Respiratoria (precio por sesión técnica) 0 22 36 82 156 216 243 291
700003 Ventilación Mecánica (por día) 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
700004 Cuna Térmica (por día) 0 73 136 306 580 808 908 1,089
700005 Calor Radiante (por día) 0 73 136 306 580 808 908 1,089
700006 Gasometría (técnica) 0 26 45 104 193 271 304 364
700007 Transfusión de Tejido Hemático 0 26 45 104 193 271 304 364
700008 Punción Lumbar 0 26 45 104 193 271 304 364
700009 Reanimación Cardiopulmonar 0 120 226 514 968 1,347 1,513 1,815
700011 Venodisección 0 120 226 514 968 1,347 1,513 1,815
700012 Colocación de Catéter Venoso Central 0 145 272 616 1,161 1,612 1,813 2,175
700013 Arterioclisis 0 145 272 616 1,161 1,612 1,813 2,175
700014 Punción de Ventrículos Cerebrales 0 120 226 514 968 1,347 1,513 1,815
700015 Punción Articular 0 120 226 514 968 1,347 1,513 1,815
700016 Punción Peritoneal 0 120 226 514 968 1,347 1,513 1,815
700017 Drenaje Pleural con Sello de Agua 0 48 90 206 386 536 603 724
700018 Diálisis Peritoneal 0 48 90 206 386 536 603 724
700019 Transfusión de Tejido Hemático por Recambio 0 120 226 514 968 1,347 1,513 1,815
700020 Enema 0 22 36 82 156 216 243 291
700021 Sutura de Heridas en Cara 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
700022 Sutura de Heridas en Cuerpo (excepto cara) 0 38 73 164 309 430 484 579
700023 Intubación Traqueal 0 48 90 206 386 536 603 724
700024 Electrocardiograma 0 29 51 118 223 310 349 419
700025 Monitoreo Electrónico no invasivo de Signos Vitales 0 145 272 616 1,161 1,612 1,813 2,175
700026 Biopsia de Piel por Sacabocado (punch) 0 72 133 303 568 791 889 1,066
700027 Mascarilla para Ache 0 22 36 83 157 218 245 296
700028 Estudio del Paciente Intoxicado 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
700031 Onicorafía 0 57 109 244 460 640 717 862
800000 NEONATOLOGÍA
800001 Alimentación Parenteral por día 0 14 28 62 116 161 182 218
800002 Colocación de Sog a Derivación 0 26 45 104 193 271 304 364
800003 Colocación de Sonda Pleural con Sello de Agua 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
800004 Cpap Nasal o Nasofaríngeo 0 170 318 720 1,355 1,884 2,118 2,542
800005 Cuidados Personales de Enfermería (Enfermera Dedicada) 0 192 362 822 1,547 2,152 2,418 2,901
800006 Curación Diaria de Venodisección y Heridas 0 26 45 104 193 271 304 364
800007 Fisioterapia con Aspiración de Secreciones 0 48 90 206 386 536 603 724
800008 Fototerapia /Día 0 39 74 168 316 439 494 593
800009 Gasometría 0 48 90 206 386 536 603 724
800010 Incubadora de Aislamiento (Diaria) Crecimiento y Desarrollo 0 115 216 490 921 1,281 1,440 1,728
800011 Incubadora de Cuidados Intensivos (Diario) 0 127 238 539 1,013 1,409 1,582 1,900
800012 Incubadora de Cuidados Intermedios (Diario) 0 115 216 490 921 1,281 1,440 1,728
800013 Lavado Bronquial 0 48 90 206 386 536 603 724
800014 Monitorización Electrónica de Signos Vitales 0 26 45 104 193 271 304 364
800015 Oxígenoterapia con Casco Cefálico 0 73 136 308 580 808 908 1,089
800016 Salinoferesis 0 48 90 206 386 536 603 724
800017 Tomas de Destrostix, Bililabstix y Substancias Reductivas 0 26 45 104 193 271 304 364
800018 Venopunción para Instalación Vía Parenteral 0 26 45 104 193 271 304 364
800019 Venopunción para Toma de Muestras Sanguíneas 0 26 45 104 193 271 304 364
800020 Ventilación Asistida Mecánica 0 192 362 822 1,547 2,152 2,418 2,901
800021 Venoclisis 0 39 74 168 316 439 494 593
800023 Intubación Orotraqueal/Nasotraqueal 0 118 222 504 949 1,319 1,482 1,777
800024 Exanguíneo Transfusión 0 118 222 504 949 1,319 1,482 1,777
800025 Desfibrilación /Cardioversión 0 39 74 168 316 439 494 593
800026 Línea Arterial 0 118 222 504 949 1,319 1,482 1,777
800027 Monitoreo Avanzado/Día 0 158 296 672 1,265 1,759 1,976 2,371
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 4 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
800028 Alimentación por Sonda Orogástrica 0 2 2 4 6 8 9 11
800029 Administración de Medicamentos Vía Intravenosa (I. V.) 0 3 5 9 17 25 27 31
800030 Administración de Medicamentos Vía Intramuscular (I. M.) 0 3 5 9 17 25 27 31
800031 Administración de Medicamentos Vía Oral (V. O.) 0 3 5 9 17 25 27 31
800032 Medición de presión intravesical (Diario) 0 414 777 1,760 3,312 4,606 5,175 6,210
800033 Cuidados a Sonda Gastrostomía (Diario) 0 92 174 393 741 1,030 1,159 1,389
800034 Cuidados a Cánulas de Traqueostomía (Diario) 0 629 1,179 2,673 5,033 6,999 7,865 9,436
800035 Colocacción de Sonda vesical (Diario) 0 35 67 151 283 395 442 532
800036 Ventilación de Alta Frecuencia (5 Días) 0 14,203 26,630 60,361 113,622 158,004 177,533 213,038
800037 Manejo de Óxido Nítrico (5 Días) 0 11,789 22,107 50,108 94,320 131,164 147,376 176,851
900000 HEMATO-ONCOLOGÍA
900001 Electrofóresis de Hemoglobina a PH 8.4 0 49 92 210 395 549 617 740
900002 Fijación y Saturación de Hierro del Suero 0 70 129 294 553 769 864 1,037
900003 Fragilidad Corpuscular de los Eritrocitos 0 60 111 251 473 659 740 889
900004 Trasplante de Médula Ósea 0 194,300 364,315 825,781 1,554,410 2,161,603 2,428,767 2,914,519
900005 Anticuerpos Antiplaquetas 0 198 373 844 1,590 2,209 2,482 2,979
900006 Criopreservación de Células Hematopoyéticas 0 932 1,748 3,963 7,459 10,373 11,655 13,987
900007 Detección de Traslocación ABL/BCR 0 303 566 1,284 2,418 3,362 3,777 4,533
900008 Detección de RNA de CMV por NASBA 0 290 544 1,234 2,324 3,231 3,630 4,356
900009 Diagnóstico de Adenovirus por PCR 0 414 777 1,760 3,313 4,608 5,177 6,212
900010 Diagnóstico de Hongos 0 596 1,118 2,534 4,771 6,635 7,455 8,946
900011 Fibrinógeno 0 27 49 112 210 291 328 393
900012 Inmunofenotipificación de Leucemias 0 274 514 1,166 2,194 3,050 3,427 4,113
900013 PCR para CMV en Leucocitos, Plasma y Orina 0 407 765 1,732 3,261 4,534 5,096 6,114
900014 Purga con Quimioterapia Invitro 0 7,165 13,435 30,451 57,319 79,709 89,561 107,474
900015 Quimerismo Cualitativo 0 306 573 1,300 2,445 3,402 3,822 4,586
900016 Detección de Células CD34+ 0 26,991 50,608 114,713 215,929 300,276 337,388 404,866
900017 Subpoblación de Linfocitos 0 223 420 952 1,791 2,491 2,799 3,359
900018 Tiempo de Trombina (TT) 0 27 49 111 210 290 327 392
900019 Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP) 0 28 50 116 218 304 342 410
900020 Tipificación de HLA-A, B; DR 0 772 1,448 3,282 6,179 8,592 9,654 11,586
900021 Quimerismo Cuantitativo 0 430 806 1,826 3,439 4,782 5,373 6,448
900025 Biopsia de Médula Ósea 0 27 49 111 210 290 327 392
900026 Detección de Portadores de Hemofilia por Método de Biología
Molecular
0 458 858 1,945 3,661 5,089 5,720 6,863
900027 Determinación de Activador Tisular del Plasminógeno (TPA) 0 65 120 275 518 718 808 970
900028 Determinación de Plasminógeno 0 45 86 196 369 514 577 694
900029 Determinación de Productos de Degradación de Fibrígeno/Fibrina
(PDF/pdf)
0 26 47 107 202 280 315 378
900030 Determinación de Cofactor de Ristocetina 0 91 173 392 738 1,026 1,151 1,383
900031 Ferritina 0 36 69 155 291 406 457 547
900032 Haptoglobina 0 41 78 175 330 460 517 619
900033 Hemoglobina Libre 0 17 32 72 136 189 213 254
900034 Hemosiderina Urinaria 0 22 38 86 164 226 255 307
900035 Inducción de Drepanocitos 0 6 11 27 48 67 75 90
900036 Lisis de Euglobulinas 0 16 29 65 120 168 189 226
900037 Medición de Inhibidores Antifactor VIII (Método Coagulométrico de
Kasper)
0 90 170 384 724 1,006 1,131 1,356
900038 PCR para EBV (Ebstein Barr Virus) 0 98 183 413 779 1,083 1,217 1,460
900039 PCR para Hérpes Virus 0 97 181 410 771 1,072 1,205 1,447
900040 PCR para Parvovirus B19 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
900041 Tinción de Hemosiderina en Médula Osea 0 34 64 145 273 380 427 512
900042 Medición de Inhibidores Antifactor IX (Método Coagulométrico de
Kasper)
0 134 251 571 1,074 1,493 1,678 2,013
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 5 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
900043 Cuantificación de Factor V 0 91 173 391 736 1,024 1,149 1,381
900044 Cuantificación de Factor VII 0 118 222 505 952 1,323 1,487 1,784
900045 Cuantificación de Factor X 0 82 154 349 657 915 1,027 1,232
900046 Cuantificación de Factor XII 0 91 173 392 738 1,026 1,151 1,383
900047 Aplicación Quimioterapia Intratecal 0 23 41 91 173 241 271 325
900048 Aplicación Quimioterapia Intravenosa A 0 242 454 1,027 1,933 2,689 3,021 3,625
900049 Biometría Hemática (Onco) 0 14 28 62 116 161 182 218
900050 Estudio Citológico de Líquido Cefalorraquídeo (Citocentrifugación) 0 14 28 62 116 161 182 218
900051 Tinción de Mieloperoxidasa 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
900052 Toma de Biopsia de Médula Ósea 0 39 74 168 316 439 494 593
900058 Estudio de Médula Ósea por Aspiración 0 79 148 335 632 879 987 1,185
900059 Dosificación de Fibrinógeno (método de quick) 0 49 92 210 395 549 617 740
900060 Prueba de Generación de Trombuplastia (biggs) 0 118 222 504 949 1,319 1,482 1,777
900061 Dosificación de Factor VIII 0 49 92 210 395 549 617 740
900062 Dosificación de Factor IX 0 49 92 210 395 549 617 740
900063 Dosificación de Factor X 0 49 92 210 395 549 617 740
900064 Biopsia de Músculos 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
900065 Estudio Transoperatorio por Congelación 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
900066 Reacción en Cadena de la Polimerasa en Células y Tejidos 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
900067 Hibridación In Situ (por sonda) 0 158 296 672 1,265 1,759 1,976 2,371
900068 Hibridación In Situ por Fluorescencia (fish) 0 158 296 672 1,265 1,759 1,976 2,371
900069 Reacción en Cadena de la Polimerasa In Situ 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
900071 Bloqueos Neurolíticos con Fluoroscopía 0 494 926 2,098 3,949 5,493 6,172 7,407
900072 Bloqueos Terapéuticos 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
900073 Sedación/Relajación para/Procedimientos Menores 0 30 55 126 238 329 370 444
900075 Anticuerpos Antinucleares (Inmunofluorescencia) 0 39 74 168 316 439 494 593
900076 Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos 0 39 74 168 316 439 494 593
900077 Células Le 0 22 36 83 157 218 245 296
900078 Reacción en Cadena de la Polimerasa para Giardialamblia Materia
Fecal
0 494 926 2,098 3,949 5,493 6,172 7,407
900079 Reacción en Cadena de la Polimerasa para Cisticercos en Sangre
Líquido Cefalorraquideo
0 494 926 2,098 3,949 5,493 6,172 7,407
900080 Investigación de Bacterias y Parásitos en Materia Fecal 0 494 926 2,098 3,949 5,493 6,172 7,407
900081 Investigación de Bacterias y Parásitos en Sangre 0 494 926 2,098 3,949 5,493 6,172 7,407
900082 Investigación de Bacterias y Parásitos en Líquido Cefalorraquideo 0 494 926 2,098 3,949 5,493 6,172 7,407
900083 Aspirado de Médula Ósea 0 88 168 381 717 998 1,121 1,346
900084 Tinción de Wright 0 3 4 9 16 24 26 30
900085 Tinciones de Enolasas 0 4 7 14 29 38 43 52
900086 Anticuerpos Monoclonales 0 144 270 610 1,148 1,599 1,796 2,155
900087 Toma de Muestra de Sangre para Aislar DNA 0 6 11 27 48 67 75 90
900088 Búsqueda Linfocitos Vacuolares (Frotis en Sangre Periférica) 0 13 27 60 111 154 173 208
900089 Urea y Creatinina en Suero y Orina 0 44 83 188 356 494 555 667
900091 Abordar Orbitario 0 1,256 2,356 5,342 10,053 13,980 15,708 18,849
1000000 GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN
1000001 Actividad Tríptica 0 5 8 19 33 45 51 63
1000002 D/Xilosa 0 14 27 61 112 155 175 211
1000003 Balance Nitrogenado 0 29 51 118 223 310 349 419
1000004 Balance de Grasas 0 24 42 94 179 247 278 333
1000005 Anticuerpos anti saccharomyces cerevisiae IgG (ASCA IgG) 0 48 90 207 388 540 606 727
1000006 Anticuerpos anti saccharomyces cerevisiae IgA (ASCA IgA) 0 48 90 207 388 540 606 727
1000007 Anticuerpo anti-LKM 0 54 102 227 430 597 672 806
1000008 Electrolitos en Sudor 0 6 11 25 44 63 71 83
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 6 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
1000009 Tinción de Sudan III 0 24 42 94 179 247 278 334
1000010 Anticuerpos anti endomisio IgG 0 54 102 227 430 598 673 807
1000011 Anticuerpos anti endomisio IgA 0 54 102 227 430 598 673 807
1000012 Determinación de Sustancias No Reductoras en Heces 0 6 11 27 48 67 75 90
1000013 Anticuerpos anti-citoplasma del Neutrófilo (ANCA) 0 41 78 176 331 461 518 620
1000014 Esofagogastro Duodenoscopía con Biopsias en Quirófano 0 476 894 2,027 3,814 5,303 5,960 7,153
1000015 Anticuerpos anti transglutaminasa IgA (tTGA IgA) 0 48 90 207 388 540 606 727
1000016 Biopsia Hepática por Punción con Anestesia 0 377 706 1,600 3,011 4,187 4,705 5,646
1000017 Anticuerpos P-Ribosomal (Elisa) 0 54 102 227 430 597 672 806
1000018 Manometría Ano-Rectal 0 63 116 265 498 695 779 934
1000019 Manometría Esofágica 0 69 127 288 543 755 848 1,017
1000022 Monitoreo PH Esofágico de 24 Horas (PHMetría) 0 351 658 1,490 2,805 3,903 4,385 5,261
1000023 Biopsia de Recto por Succión 0 188 353 801 1,509 2,097 2,357 2,828
1000024 Urea espirada con C13
para detección de Helicobacter pylori 0 130 245 555 1,044 1,454 1,633 1,960
1000025 Antígeno fecal para diagnóstico de Helicobacter Pylori con
anticuerpos monoclonales (Elisa)
0 87 166 377 709 986 1,108 1,330
1000026 Prueba de elastasa pancreatica fecal (Elisa) 0 67 126 286 537 748 840 1,008
1000027 Calprotectina fecal 0 143 269 606 1,141 1,588 1,784 2,141
1000028 Depuración de Alfa 1 Antitripsina 0 134 251 570 1,072 1,491 1,675 2,010
1000029 Galactosa Total 0 164 308 698 1,313 1,825 2,051 2,461
1000030 Lipasa ácida lisosomal 0 184 344 780 1,469 2,042 2,295 2,754
1100000 GENÉTICA
1100001 Consejo Genético (Consulta Subsecuente) 0 48 90 206 386 536 603 724
1100002 Consejo Genético (Primera Entrevista) 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
1100003 Estudio Cromosómico o Cariotipo 0 63 117 268 503 700 786 944
1100005 Tamiz metabólico en orina 0 25 43 100 185 256 289 347
1100006 FISH Fluorescencia por hibridación in situ del 22q11 0 213 399 903 1,702 2,367 2,659 3,192
1200000 NEUROLOGÍA
1200001 Electroencefalograma 0 52 100 222 420 584 655 787
1200002 Video Electroencefalograma (2 Horas) 0 97 181 409 769 1,069 1,201 1,442
1200003 Estudio de video Electroencefalográfico de 24 hrs 0 744 1,395 3,165 5,958 8,284 9,309 11,170
1300000 PSIQUIATRÍA
1300001 Evaluación Gesell 0 100 185 418 787 1,094 1,229 1,475
1300003 Prueba de Bayley 0 20 35 79 150 208 234 279
1300004 Consulta subsecuente 0 19 33 74 141 193 218 262
1300005 Estudio Psicómetrico 0 88 167 380 715 995 1,118 1,342
1300006 Consulta de Ingreso 1a. Vez (Establecer Procedimiento de
Diagnóstico Psicológico)
0 9 19 38 74 103 115 140
1300007 Terapia Familiar 0 17 32 72 135 188 212 253
1300008 Terapia Grupal 0 61 112 252 475 662 743 892
1300009 Terapia Individual 0 7 13 30 56 79 87 106
1300010 Entrevista de evaluación del funcionamiento familiar y aplicación de
pruebas psicométricas
0 36 67 153 288 400 451 540
1400000 MEDICINA DEL ADOLESCENTE
1400002 Ginecología Consulta 0 47 87 201 377 524 589 706
1400003 Clínica de Mama 0 29 54 121 228 318 358 430
1400010 Clínica de Prevención del Maltrato de Abuso Sexual Infantil
(Atención Médica)
0 52 101 226 428 595 669 803
1400017 Aplicación de Pruebas Psicológicas 0 427 800 1,813 3,413 4,746 5,331 6,398
1400018 Clínica de trastornos de la alimentación 0 282 528 1,199 2,257 3,139 3,527 4,233
1500000 ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
1500001 Pruebas Cutáneas a Inhalantes (Rutina) 0 23 38 88 168 235 263 315
1500002 Prueba Cutánea a Alimentos (Rutina) 0 14 27 61 112 155 175 211
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Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
1500003 Pruebas Cutáneas con diferentes Alergenos 0 9 16 35 66 91 104 125
1500005 Hiposensibilización 0 22 36 83 156 217 244 295
1500006 Hiposensibilizaciones (de 6 a 10 Alergenos) 0 30 55 126 238 329 370 444
1500007 Equipo de Emergencia (Hiposensibilización) 0 4 4 4 4 4 4 5
1500008 Aplicación de inmunoterapia por primera vez 0 176 330 749 1,410 1,959 2,202 2,641
1500009 Aplicación de inmunoterapia a pacientes subsecuentes 0 51 97 219 412 573 644 772
1500011 Reposición de Inmunoterapia 0 144 270 609 1,147 1,597 1,794 2,153
1500012 Pruebas Cutáneas Prick to Prick 0 49 91 209 392 545 613 736
1500014 Pruebas de Parche a Alimentos 0 35 66 150 281 391 439 527
1600000 ENDOCRINOLOGÍA
1600001 Citología Vaginal 0 6 11 25 44 63 71 83
1600002 Determinación de Cortisol Sérico 0 62 115 260 491 682 767 920
1600003 Determinación de Hemoglobina Glucosilada 0 6 11 25 44 63 71 83
1600004 Determinación de Testosterona Sérica 0 9 16 35 66 91 104 125
1600005 Determinación de acth una muestra 0 62 115 260 491 682 767 920
1600006 Determinación Hormona de Crecimiento Sérica 0 26 45 104 193 271 304 364
1600007 Determinación de Hormona Folículo Estimulante Sérica (FSH) 0 9 16 35 66 91 104 125
1600008 Determinación de Hormona Luteinizante Sérica 0 9 16 35 66 91 104 125
1600009 Perfil Tiroideo 0 103 192 436 822 1,143 1,285 1,542
1600010 Prueba de estimulación con análogo de GnRH sin medicamento 0 22 36 83 156 217 244 295
1600011 Prueba de Inhibición con Dexametasona 0 14 27 61 112 155 175 211
1600012 Determinación de IGF-1 Sérica 0 39 74 168 316 439 494 593
1600013 Prueba de Inhibición de Hormona de Crecimiento con Glucosa 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
1600014 Estradiol 0 30 55 126 237 328 369 442
1600015 Determinación de Progesterona Sérica 0 36 69 155 293 407 458 549
1600016 Determinación de Prolactina Sérica 0 31 57 130 245 341 382 459
1600017 Microalbuminuria 0 31 57 130 142 342 383 460
1600018 Determinación de Peptido C Sérico 0 19 33 75 142 196 220 265
1600019 Determinación de Insulina Sérica 0 12 24 50 97 134 151 181
1600020 Curva de Hormona de Crecimiento con doble estímulo 0 72 134 305 574 797 896 1,076
1600021 Determinación de Androstenediona Serica 0 42 80 181 341 472 532 639
1600022 Determinación de Dehidroepiandrosterona-Sulfato (DHEAS) Sérica 0 28 51 116 219 305 343 411
1600024 Determinación de IGFBP3 Sérica 0 62 115 260 491 682 767 920
1600027 Determinación de PTH Sérica 0 62 115 260 491 682 767 920
1700000 REHABILITACIÓN
1700001 Electromiografía y velocidad de conducción motora y sensorial 0 88 166 378 710 988 1,110 1,332
1700002 Registro Neurofisiológico Transoperatorio (por Hora) 0 113 213 483 908 1,261 1,417 1,701
1700003 Potenciales Somatosensoriales 0 75 142 320 604 839 944 1,132
1700004 Electroterapia 0 16 31 69 128 179 201 241
1700005 Hidroterapia 0 16 31 69 128 179 201 241
1700006 Ejercicios Funcionales 0 16 31 69 128 179 201 241
1700007 Ejercicios Musculares y Articulares 0 16 31 69 128 179 201 241
1700008 Neurodesarrollo 0 16 31 69 128 179 201 241
1700009 Actividades de la vida diaria 0 16 31 69 128 179 201 241
1700011 Ortesis (Elaboración de Férulas) 0 44 84 190 359 498 561 673
1800000 AUDIOLOGÍA Y FONIATRÍA
1800001 Adaptación de Auxiliar Auditivo 0 48 90 206 386 536 603 724
1800002 Electronistagmografía 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
1800003 Valoración foniátrica 1ra. Vez 0 16 30 67 128 176 198 239
1800004 Tamiz Auditivo Neonatal 0 9 17 37 71 98 111 133
1800005 Estudio de Potenciales Evocados Auditivos 0 60 111 251 473 659 740 889
1800006 Estudio de Timpanograma o Impedanciometría 0 48 90 206 386 536 603 724
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HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
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"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
1800007 Nasofaringoscopía 0 73 136 308 580 808 908 1,089
1800008 Terapia de Lenguaje 0 11 22 45 85 119 135 162
1800009 Estudio Audiológico Integral Dx, Oído Medio (Consulta Médica,
Audiometría Tonal y Logoaudiometría)
0 75 142 320 604 839 944 1,132
1800010 Emisiones Otoacústicas 0 100 186 420 791 1,099 1,235 1,483
1800011 Impedanciometría Alta Frecuencia 0 63 117 268 503 700 786 944
1800012 Estudio Electrococleografía 0 63 116 263 494 686 772 926
1800013 Estudio de Potenciales Estado Estable 0 113 212 480 900 1,253 1,409 1,690
1800015 Analisis Acústico de la Voz 0 56 106 241 454 630 708 850
1800016 Aplicación de Bateria de Pruebas de Discriminación Auditiva 0 26 47 106 201 278 313 375
1800017 Mapeo de Implante Coclear 0 31 57 130 245 341 382 459
1800018 Audiometría de Alta Frecuencia 0 23 39 90 171 238 267 319
1800019 Evaluación Fibroen doscópica de la Deglución 0 35 67 152 284 396 444 533
1800020 Pruebas de Función Tubaria 0 12 24 51 98 134 151 181
1800021 Consulta de Otoneurología 0 16 30 67 128 176 198 239
1900000 TRASPLANTES
1900001 Trasplante de Hígado 0 36,760 68,925 156,229 294,077 408,950 459,494 551,394
1900002 Autotrasplante Renal 0 1,755 3,291 7,458 14,040 19,524 21,937 26,325
1900003 Trasplante Renal (Incluye Nefrectomía Donador) 0 29,007 54,389 123,281 232,058 322,706 362,591 435,108
1900004 Hepatectomia parcial, Biopsia hepática 0 278 522 1,185 2,229 3,099 3,482 4,180
1900005 Colecistectomia, Kasai 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
1900006 Derivación Bilio-digestiva 0 278 522 1,185 2,229 3,099 3,482 4,180
1900007 Hernioplastía Inguinal Unilateral 0 278 522 1,185 2,229 3,099 3,482 4,180
1900008 Hernioplastía Umbilical 0 278 522 1,185 2,229 3,099 3,482 4,180
1900009 Quiste Idiopático de Coledoco 0 836 1,567 3,552 6,685 9,297 10,447 12,537
1900010 Operación Kasai 0 780 1,463 3,315 6,240 8,678 9,750 11,700
1900011 Pancreatectomía 0 780 1,463 3,315 6,240 8,678 9,750 11,700
1900012 Biopsia Renal 0 308 577 1,309 2,463 3,425 3,848 4,618
1900013 Biopsia Hepática 0 319 599 1,357 2,556 3,555 3,994 4,792
2000000 CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
2000001 Curación Mayor de Piel 0 484 906 2,055 3,868 5,379 6,043 7,252
2000002 Curación Menor de Piel 0 120 226 514 968 1,347 1,513 1,815
2000003 Biopsia Cutánea Excisional en Cara 0 29 51 118 223 310 349 419
2000004 Blefarorrafia (Sutura Herida de Párpado) 0 484 906 2,055 3,868 5,379 6,043 7,252
2000005 Cambio de Curación en Cirugía Reconstructiva 0 14 27 61 112 155 175 211
2000006 Cirugía de Heridas Penetrantes en Cavidad Bucal 0 42 79 178 334 465 523 627
2000007 Cirugía de Labio Bilateral 0 1,209 2,266 5,137 9,669 13,447 15,109 18,131
2000008 Cirugía de Labio Unilateral 0 967 1,813 4,110 7,735 10,757 12,087 14,505
2000009 Cirugía de Paladar y Bilateral 0 1,209 2,266 5,137 9,669 13,447 15,109 18,131
2000010 Colgajo Faríngeo 0 967 1,813 4,110 7,735 10,757 12,087 14,505
2000011 Corrección Cicatriz Retráctil Hueco Po-Pliteo (Bilateral) 0 2,418 4,532 10,272 19,338 26,891 30,215 36,259
2000013 Corrección Coloboma Palpebral 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2000014 Corrección Scalp (Denudación de Cráneo) 0 29 51 118 223 310 349 419
2000015 Correcciones Secundarias 0 484 906 2,054 3,868 5,378 6,043 7,252
2000016 Corrección de Ala Nasal y Bermellón 0 725 1,360 3,081 5,801 8,067 9,064 10,876
2000017 Corrección Cicatriz Bilateral en Labio Superior 0 725 1,360 3,081 5,801 8,067 9,064 10,876
2000018 Curación de Quemaduras 0 14 27 61 112 155 175 211
2000019 Curación Herida Quirúrgica retirar puntos sutura 0 14 27 61 112 155 175 211
2000020 Debridación de Absceso en Cara 0 29 51 118 223 310 349 419
2000021 Excisión de Quistes 0 42 79 177 334 465 523 627
2000022 Extracción de Tumores Benignos en Párpado 0 42 79 177 334 465 523 627
2000023 Faringoplastía 0 725 1,360 3,081 5,801 8,067 9,064 10,876
2000024 Injerto Cutáneo Libre Chico 0 29 51 118 223 310 349 419
2000025 Injerto Cutáneo Libre Grande 0 83 156 356 669 930 1,044 1,254
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TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
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"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2000026 Injerto Cutáneo Libre Mediano 0 54 105 238 447 621 698 837
2000027 Injerto de Piel en Cráneo, Reconstrucción Mayor 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2000028 Mamoplastía Reconstructiva con Implante + Costo 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2000029 Mastectomía de Ginecomastía (Unilateral) 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2000030 Mastectomía por Ginecomastía (Bilateral) 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2000031 Nariz Fracturada Reconstrucción Inmediata 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2000032 Nariz Fracturada Reconstrución Secundaria 0 181 339 769 1,448 2,013 2,263 2,715
2000033 Cirugía General Onfalocele Gran Cierre con Plastía de Colgajos 0 1,933 3,625 8,219 15,471 21,513 24,172 29,006
2000034 Plastía de Pabellón Auricular cada Tiempo 0 967 1,813 4,110 7,735 10,757 12,087 14,505
2000035 Plastía de Región Inguino-Abdominal 0 1,450 2,719 6,164 11,603 16,135 18,130 21,755
2000036 Plastía Reconstructiva Frenillo Lingual bajo Anestesia 0 725 1,360 3,081 5,801 8,067 9,064 10,876
2000037 Reconstrucción Cubierta Cutánea toda la Mano 0 2,418 4,532 10,272 19,338 26,891 30,215 36,259
2000038 Reconstrucción de Cara por Heridas Mayores 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2000039 Reconstrucción de Cara por Heridas Menores 0 54 105 238 447 621 698 837
2000040 Reconstrucción de Cejas 0 54 105 238 447 621 698 837
2000041 Reconstrucción de Cobertura Cutánea del Pene 0 1,450 2,719 6,164 11,603 16,135 18,130 21,755
2000042 Reconstrucción de Cubierta Cutánea 4 Dedos 0 223 418 947 1,783 2,479 2,787 3,343
2000043 Reconstrucción de Cubierta Cutánea en 5 Dedos 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2000044 Reconstrucción de Cubierta Cutánea en 3 Dedos 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2000045 Reconstrucción de Cubierta Cutánea en 2 Dedos 0 112 209 472 891 1,240 1,392 1,671
2000046 Reconstrucción de Cubierta Cutánea en 1 Dedo 0 54 105 238 447 621 698 837
2000047 Reconstrucción de Orejas Prominentes (Bilateral) 0 1,209 2,266 5,137 9,669 13,447 15,109 18,131
2000048 Reconstrucción de Orejas Prominentes (Unilateral) 0 725 1,360 3,081 5,801 8,067 9,064 10,876
2000049 Reconstrucción de Vagina con Molde de Plástico 0 2,418 4,532 10,272 19,338 26,891 30,215 36,259
2000050 Reconstrucción Menor o Subtotal de Vagina 0 83 156 356 669 930 1,044 1,254
2000051 Reconstrucción Total de Pene (cada tiempo Quirúrgico) 0 1,209 2,266 5,137 9,669 13,447 15,109 18,131
2000052 Resección Cicatriz Grande en Cara (8 a 15 cm.) 0 484 906 2,054 3,868 5,378 6,043 7,252
2000053 Resección Cicatriz Mediana en Cara (6 cm.) 0 242 454 1,027 1,933 2,689 3,022 3,625
2000054 Resección de Lipoma Chico en Cara 0 242 454 1,027 1,933 2,689 3,022 3,625
2000055 Resección de Lipoma Grande en Cara 0 387 725 1,643 3,094 4,301 4,833 5,800
2000056 Resección de Nevo Chico en Cara 0 145 271 616 1,161 1,612 1,813 2,175
2000057 Resección Nevo Gigante en Cara con Injerto en Piel 0 725 1,360 3,081 5,801 8,067 9,064 10,876
2000058 Sutura de Heridas en Cara (Cirugía Menor) de 5 cm. 0 23 42 94 178 247 278 333
2000059 Sutura de Heridas en Cara (Cirugía Menor) 3 cm. 0 14 27 61 112 155 175 211
2000060 Sutura de Heridas en Cara (Cirugía Menor) 10 cm. 0 42 79 177 334 465 523 627
2000061 Úlcera Chicas y por Presión Tratamiento Cirugía Plástica 0 967 1,813 4,110 7,735 10,757 12,087 14,505
2000062 Úlcera Grande por Presión Corregidas Colgajo Cutáneo 0 2,418 4,532 10,272 19,338 26,891 30,215 36,259
2000063 Cirugía Cráneo Facial 0 2,693 5,049 11,445 21,543 29,957 33,660 40,392
2000064 Injerto Alveolar Bilateral 0 1,077 2,020 4,578 8,618 11,985 13,466 16,159
2000065 Injerto Óseo Alveolar Unilateral 0 717 1,346 3,052 5,746 7,989 8,977 10,772
2000066 Nevo Gigante de Sección Parcial 0 898 1,683 3,814 7,179 9,985 11,219 13,463
2000067 Nevo Gigante Resección Múltiple /Uso Exp. 0 898 1,683 3,814 7,179 9,985 11,219 13,463
2000068 Rinoplastía Correctivas Seca LP4 0 1,256 2,356 5,342 10,053 13,980 15,708 18,849
2000069 Rinoplastía Reconstructiva 0 1,256 2,356 5,342 10,053 13,980 15,708 18,849
2000070 Rinoplastía Reconstructivos C/Micro Cirugía 0 2,693 5,049 11,445 21,543 29,957 33,660 40,392
2000071 Reconstrucción de Vagina C/Piel 0 180 336 762 1,435 1,995 2,243 2,691
2000072 Reconstrucción de Vagina con Amnios 0 1,436 2,693 6,104 11,489 15,977 17,953 21,542
2000073 Expansión Tisular 0 444 833 1,888 3,553 4,942 5,551 6,663
2000074 Medialización de órbitas 0 731 1,368 3,101 5,837 8,118 9,121 10,945
2000075 Trasplante de tejido graso corrección de linfedema 0 158 298 676 1,272 1,768 1,987 2,385
2000076 Colocación de Distractores 0 269 503 1,141 2,148 2,987 3,357 4,027
2000077 Dermolipectomía 0 535 1,004 2,276 4,284 5,957 6,694 8,032
2000078 Liposucción 0 346 648 1,468 2,765 3,844 4,319 5,184
2000079 Prótesis para Mama, Glúteos y Pierna 0 378 709 1,607 3,024 4,208 4,727 5,672
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Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2000080 Cirugía de tumores 0 839 1,572 3,562 6,706 9,326 10,479 12,574
2000081 Cirugía de mano 0 399 748 1,696 3,192 4,439 4,989 5,986
2000082 Trasplante de tejidos con microcirugía vascular 0 1,469 2,756 6,246 11,757 16,349 18,370 22,045
2000083 Avance Craneofacial 0 3,727 6,988 15,841 29,819 41,468 46,592 55,912
2000084 Avance Fronto Orbitario 0 3,712 6,957 15,770 29,683 41,279 46,381 55,656
2000085 Corrección de Prognatismo 0 3,019 5,661 12,831 24,153 33,589 37,739 45,287
2000086 Corticotomía Maxilar 0 2,985 5,597 12,684 23,877 33,205 37,309 44,771
2000087 Distracción Tercio Medio Facial 0 3,116 5,842 13,241 24,923 34,660 38,943 46,732
2000088 Lefort I 0 2,993 5,612 12,721 23,947 33,301 37,418 44,901
2000089 Lefort III 0 3,446 6,461 14,646 27,568 38,337 43,075 51,690
2100000 ORTOPEDIA
2100001 Bota Corta Bilateral 0 48 90 206 386 536 603 724
2100002 Bota Corta Unilateral 0 23 42 94 178 247 278 333
2100003 Bota Larga Bilateral 0 50 94 215 406 564 634 760
2100004 Bota Larga Unilateral 0 23 42 94 178 247 278 333
2100005 Calot 0 6 12 24 44 63 71 83
2100006 Calot Completo 0 7 14 30 54 76 85 103
2100007 Corset Corto 0 7 12 27 49 69 76 91
2100008 Férula Brazo Corto 0 3 5 11 19 25 28 33
2100009 Férula Brazo, Larga 0 4 7 14 28 38 42 51
2100010 Tubo en miembro (o extremidad inferior) 0 5 9 19 33 45 51 63
2100011 Yeso Circular en miembro superior Corto 0 4 7 14 28 38 42 51
2100012 Yeso Circular en miembro superior Largo 0 5 9 19 33 45 51 63
2100013 Yeso Rana 0 6 12 24 44 63 71 83
2100014 Abordaje Anterior de Columna 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2100015 Amputación 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2100016 Artrodesis Rodilla 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100017 Artrodesis Cadera 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100018 Artrodesis Columna (Harrington) 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2100019 Artrodesis de Hombro 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100020 Artrodesis Muñeca 0 112 209 472 891 1,240 1,392 1,671
2100021 Artrotomía Rodilla 0 83 156 356 669 930 1,044 1,254
2100022 Artrotomía 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2100023 Biopsia (Según Región) 0 98 183 414 779 1,084 1,218 1,462
2100024 Capsulotomía Posterior Rodilla Unilateral 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2100025 Capsulotomía Posterior Rodilla Bilateral 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2100026 Cotiloplastía tipo Staheli y/o Michel-Salmón 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2100027 Cotiloplastía de Repisa 0 1,450 2,719 6,164 11,603 16,135 18,130 21,755
2100028 Desarticulación Cadera y Hombro 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2100029 Desarticulación 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100030 Diafistectomía 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2100031 Egger Bilateral 0 289 543 1,231 2,317 3,223 3,621 4,345
2100032 Egger Unilateral 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2100033 Elongación de Soleo y Gemelos y Capsulotomía Posterior 0 194 365 829 1,560 2,170 2,438 2,925
2100034 Elongación Ósea de miembro superior o inferior 0 697 1,305 2,960 5,571 7,747 8,705 10,446
2100035 Estímulos Crecimiento 0 70 130 296 558 776 871 1,044
2100036 Extracción Clavo 0 83 156 356 669 930 1,044 1,254
2100037 Fasciotomía Alta y Baja Bilateral 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100038 Fasciotomía Alta y Baja Unilateral 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2100039 Fasciotomía Plantar Bilateral 0 112 209 472 891 1,240 1,392 1,671
2100040 Fasciotomía Plantar Unilateral 0 54 105 238 447 621 698 837
2100041 Fractura Compleja Tratada por Cirugía 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2100042 Fractura Cuello Fémur 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100043 Fractura Expuesta Tratada con Lavado Quirúrgico 0 83 156 356 669 930 1,044 1,254
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Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
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TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2100044 Fractura Expuesta 0 112 209 472 891 1,240 1,392 1,671
2100045 Manipulación Fractura 0 55 105 238 447 622 699 838
2100046 Manipulación Luxación Congénita Cadera 0 98 183 414 779 1,084 1,218 1,462
2100047 Neuromiotomía de Adductores Bilaterales 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2100048 Neuromiotomía de Adductores Unilaterales 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2100049 Osteostomía en General 0 153 287 650 1,224 1,703 1,914 2,297
2100050 Otras Osteotomías de Femur Subtrocantericas 0 640 1,200 2,721 5,122 7,123 8,004 9,605
2100051 Osteotomía Ilíaca 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2100052 Osteotomía Ilíaca Cadera Bilateral 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2100053 Osteotomía Rotación Tibia Bilateral 0 223 418 947 1,783 2,479 2,787 3,343
2100054 Osteotomía Rotación Tibia Unilateral 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2100055 Osteotomía Supracondilia Bilateral 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100056 Osteotomía Supracondilia Unilateral 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2100057 Panastragalodesis Bilateral 0 500 940 2,130 4,011 5,577 6,268 7,520
2100058 Panastragadolesis Unilateral 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2100060 Polidactilia Bilateral (Resección Dedos Supernumerarios) 0 194 365 829 1,560 2,170 2,438 2,925
2100061 Polidactilia Unilateral (Resección) 0 98 183 414 779 1,084 1,218 1,462
2100062 Sindactilia 1 Espacio Interdigital 0 112 210 472 891 1,240 1,392 1,671
2100063 Sindactilia 2 Espacios Interdigitales 0 223 418 947 1,783 2,479 2,786 3,343
2100066 Tarsectomía 0 223 418 947 1,783 2,479 2,786 3,343
2100067 Tibial Anterior Borde Externo Bilateral 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2100068 Tibial Anterior Borde Externo Unilateral 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2100069 Transposición Tendones Extensores (Corsijones) Bilaterales 0 223 418 947 1,783 2,479 2,787 3,343
2100070 Transposición Tendones Extentores (Corsijones) Unilaterales 0 112 209 472 891 1,240 1,392 1,671
2100071 Triple Artrodesis Bilateral 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2100072 Triple Artrodesis Unilateral 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2100073 Fractura Cerrada Tratada por Manipulación 0 83 156 356 669 930 104 1,254
2100074 Zetoplastía Mano (Según Grado de Dificultad) 0 217 407 924 1,741 2,420 2,719 3,263
2100075 Col. de Férulas de Yeso en Extremidades 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
2100076 Artroplastía Total de Cadera 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2100077 Secuestromía 0 234 437 991 1,865 2,592 2,912 3,495
2100078 Tenorrafia 0 234 435 987 1,858 2,586 2,905 3,485
2100079 Óseo para mano injerto 0 524 983 2,227 4,192 5,831 6,551 7,859
2100080 Astragalectomia 0 244 458 1,037 1,952 2,715 3,050 3,661
2100081 Liberación Posteromedial 0 237 442 1,005 1,893 2,632 2,956 3,548
2100082 Enclavijamiento Femoral 0 248 465 1,055 1,986 2,762 3,102 3,723
2100083 Revisiones Quirúrgicas 0 227 428 968 1,823 2,535 2,850 3,419
2100084 Desperotización 0 226 427 966 1,819 2,530 2,842 3,411
2100085 Grice 0 233 434 985 1,854 2,577 2,896 3,476
2100086 Epifiodesis 0 234 437 989 1,862 2,588 2,909 3,490
2100087 Osteotomía plano oblicua 0 254 480 1,085 2,042 2,839 3,190 3,828
2200000 NEUROCIRUGÍA
2200001 Avance Craneofacial 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
2200002 Avance Fronto-Orbitario Bilateral 0 203 381 863 1,624 2,259 2,539 3,046
2200003 Avance Fronto-Orbitario Unilateral 0 145 271 616 1,161 1,612 1,813 2,175
2200004 Callosotomia 0 203 381 863 1,624 2,259 2,539 3,046
2200005 Cirugía Infratentorial Craniectomía Malformación Arteriovenosa 0 870 1,632 3,699 6,961 9,681 10,879 13,053
2200006 Cirugía Infratentorial Craniectomía Granuloma 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
2200007 Cirugía Infratentorial Craniectomía por Absceso 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
2200008 Cirugía Infratentorial Craniectomía por Cisticercosis 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
2200009 Cirugía Infratentorial Craniectomía Aneurisma 0 870 1,632 3,699 6,961 9,681 10,879 13,053
2200010 Cirugía Infratentorial Craniectomía Tumor 0 870 1,632 3,699 6,961 9,681 10,879 13,053
2200011 Cirugía Supratentorial Craneotomía Malformación Arteriovenosa
(MAV)
0 870 1,632 3,699 6,961 9,681 10,879 13,053
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Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2200012 Cirugía Supratentorial Craneotomía Cisticercosis 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200013 Cirugía Supratentorial Craneotomía Granuloma 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200014 Cirugía Supratentorial Craneotomía Absceso 0 1,256 2,357 5,343 10,055 13,984 15,713 18,854
2200015 Cirugía Supratentorial Craneotomía Aneurisma 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200016 Cirugía Supratentorial Craneotomía Tumor 0 435 817 1,849 3,481 4,841 5,440 6,528
2200017 Cirugía de Epilepsia 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200018 Cirugía Esteroataxica Infratentorial 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200019 Cirugía Esteroataxica Supratentorial 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200020 Craneoplastía 0 500 940 2,130 4,011 5,577 6,268 7,520
2200022 Craniectomía de Tumor Óseo 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2200023 Curación de Herida Quirúrgica (paciente externo) 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
2200024 Derivación Ventricular al Exterior 0 30 54 123 234 324 363 436
2200025 Derivación Ventricular al Peritoneo 0 174 326 739 1,391 1,933 2,173 2,607
2200026 Derivación Ventrículo Atrial 0 174 326 739 1,391 1,933 2,173 2,607
2200027 Elevación de Hundimiento Craneano 0 174 326 739 1,391 1,933 2,173 2,607
2200028 Encefalocele Frontonasal 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200029 Encefalocele Occipital 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200030 Esquirlectomía 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200031 Hematoma Extradural 0 261 490 1,109 2,089 2,904 3,263 3,915
2200032 Hematoma Parenquimatoso 0 261 490 1,109 2,089 2,904 3,263 3,915
2200033 Hematoma Subdural 0 261 490 1,109 2,089 2,904 3,263 3,915
2200034 Hemisferectomía 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200035 Laminectomía Descompresiva 0 435 817 1,849 3,481 4,841 5,440 6,528
2200036 Laminectomía Tumor Extramedular 0 73 136 308 580 808 907 1,089
2200037 Laminectomía Tumor Intrarraquídeo Extradural 0 435 817 1,849 3,481 4,841 5,440 6,528
2200038 Laminectomía Tumor Intrarraquídeo Intradural 0 7 14 31 58 80 88 107
2200039 Laminectomía Tumor Intrraquídeo Intramedular 0 7 14 31 58 80 88 107
2200040 Laminectomía-Rizotomia 1 Segmento 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
2200041 Laminectomía-Rizotomia 3 Segmentos 0 435 817 1,849 3,481 4,841 5,440 6,528
2200042 Malformación Arteriovenosa Intrarraquídea 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200043 Morcelación 2 Suturas 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
2200044 Morcelación Sinostosis Craneana 0 435 817 1,849 3,481 4,841 5,440 6,528
2200045 Morcelación 1 Sutura 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
2200046 Plastía Meningocele Craneano 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2200047 Plastía Meningocele Lumbar 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200048 Plastía Meningocele Sacro 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200049 Plastía Meningocele Torácico 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200050 Plastía Mielomeningocele Cervical 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200051 Plastía Mielomeningocele Lumbar 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200052 Plastía Mielomeningocele Sacro 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200053 Plastía Mielomeningocele Torácico 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200054 Punción Biopsia 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200055 Punción Quiste 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200056 Punción Subdural 0 30 54 123 234 324 363 436
2200057 Punción Ventricular 0 30 54 123 234 324 363 436
2200058 Quiste Dermoide Fontanelar 0 145 271 616 1,161 1,612 1,813 2,175
2200059 Quiste Pilonidal 0 697 1,305 2,960 5,571 7,747 8,705 10,446
2200060 Retiro de Puntos de Sutura (paciente externo) 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
2200061 Seno Dermoide Craneano 0 57 109 246 463 644 724 868
2200062 Seno Dermoide Epidural 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200063 Seno Dermoide Espinal 0 435 817 1,849 3,481 4,841 5,440 6,528
2200064 Seno Dermoide Intracerebral 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200065 Seno Dermoide Intrarraquídeo Extradural 0 7 14 31 58 80 88 107
2200066 Seno Dermoide Intrarraquídeo Intradural 0 435 817 1,849 3,481 4,841 5,440 6,528
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Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
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TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
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"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2200067 Seno Dermoide Intrarraquídeo Intramedular 0 7 14 31 58 80 88 107
2200068 Seno Dermoide Subcutáneo 0 86 163 370 698 970 1,089 1,308
2200069 Seno Dermoide Subdural 0 233 435 986 1,856 2,582 2,901 3,481
2200070 Topectomía 0 580 1,088 2,465 4,640 6,454 7,251 8,701
2200071 Colocación de Monitor de Presión Intracraneal 0 359 674 1,526 2,873 3,994 4,488 5,386
2200072 Craneotomía para Drenaje de Hematoma 0 1,795 3,366 7,630 14,362 19,972 22,440 26,930
2200073 Fenestración en Hidrocefalia Tabicada 0 1,795 3,366 7,630 14,362 19,972 22,440 26,930
2200074 Descompresión de Fosa Posterior 0 2,154 4,039 9,156 17,234 23,965 26,928 32,313
2200075 Derivación Cisto-Peritonial 0 1,077 2,020 4,578 8,618 11,985 13,466 16,159
2200076 Derivación Subduroperitonial 0 1,077 2,020 4,578 8,618 11,985 13,466 16,159
2200077 Craneoplastía con Desdoblamiento Diploico 0 1,795 3,366 7,630 14,362 19,972 22,440 26,930
2200078 Drenaje de Absceso por Punción 0 717 1,346 3,052 5,746 7,989 8,977 10,772
2200079 Plastía de Quiste Lepto Meningeo 0 1,256 2,356 5,342 10,053 13,980 15,708 18,849
2200080 Cirugía Infratentorial Craneotomía por Malformación Arterio Venosa
(MAV)
0 2,589 4,855 11,006 20,717 28,809 32,370 38,845
2200081 Cirugía Infratentorial Craneotomía por Granuloma 0 2,545 4,770 10,813 20,355 28,306 31,804 38,165
2200082 Cirugía Infratentorial Craneotomía por Absceso 0 2,578 4,836 10,960 20,631 28,689 32,235 38,681
2200083 Cirugía Infratentorial Craneotomía por Cisticercosis 0 2,545 4,770 10,813 20,355 28,306 31,804 38,165
2200084 Cirugía Infratentorial Craneotomía por Aneurisma 0 2,614 4,901 11,108 20,909 29,076 32,670 39,204
2200085 Cirugía Infratentorial Craneotomía por Tumor 0 2,649 4,965 11,255 21,186 29,462 33,103 39,723
2200086 Craneotomía Descompresiva por Trasposición Ósea 0 2,152 4,035 9,144 17,211 23,934 26,893 32,271
2200087 Disección Subpial 0 1,586 2,973 6,739 12,684 17,640 17,754 23,785
2200088 Foquectomía 0 2,517 4,721 10,700 20,144 28,011 31,473 37,768
2200089 Encefalocele Frontoetmoidonasal 0 2,578 4,836 10,960 20,631 28,689 32,235 38,681
2200090 Encefalocele Frontoetmoidoorbitario Nasal 0 2,578 4,836 10,960 20,631 28,689 32,235 38,681
2200091 Laminotomía Descompresiva 0 2,546 4,776 10,823 20,374 28,332 31,834 38,201
2200092 Laminotomía Tumor Extramedular 0 2,546 4,776 10,823 20,374 28,332 31,834 38,201
2200093 Laminotomía Tumor intrarraquídeo Extradural 0 2,546 4,776 10,823 20,374 28,332 31,834 38,201
2200094 Laminotomía Tumor Intrarraquídeo Intradural 0 2,546 4,776 10,823 20,374 28,332 31,834 38,201
2200095 Laminotomía Tumor Intrarraquídeo Intramedular 0 2,546 4,776 10,823 20,374 28,332 31,834 38,201
2200096 Laminotomía por Malformación Arterio Venosa Medular 0 3,484 6,533 14,808 27,874 38,763 43,555 52,267
2200097 Laminectomía por Malformación Arterio Venosa Medular 0 3,484 6,533 14,808 27,874 38,763 43,555 52,267
2200098 Tercer Ventriculostomía Vía Endoscópica 0 1,170 2,193 4,971 9,357 13,012 14,620 17,543
2200099 Marsupialización Quiste Aracnóideo Vía Endoscopía 0 1,668 3,126 7,086 13,339 18,549 20,840 25,010
2200100 Marsupialización Quiste Aracnóideo Vía Craneotomía 0 2,137 4,009 9,086 17,104 23,784 26,724 32,070
2200101 Desanclaje Medular 0 2,299 4,309 9,767 18,386 25,566 28,728 34,472
2200102 Desanclaje Medular con Plastía Dural 0 2,332 4,373 9,914 18,662 25,950 29,159 34,989
2200103 Desanclaje Medular con Plastía de Heteroinjerto Dural 0 2,332 4,373 9,914 18,662 25,950 29,159 34,989
2200104 Cirugía Infratentorial Craniectomía con Plastía Dural con
Heteroinjerto Descompresiva
0 2,409 4,517 10,241 19,276 26,805 30,118 36,141
2200105 Cirugía Infratentorial Craniectomía con Plastía Dural con Holoinjerto
Descompresiva
0 2,405 4,510 10,222 19,239 26,756 30,062 36,075
2200106 Craniectomía para Drenaje de Hematoma 0 1,866 3,498 7,927 14,921 20,750 23,315 27,977
2200107 Plastía Lipomielomeningocele 0 2,264 4,244 9,620 18,109 25,183 28,295 33,954
2200108 Plastía Lipomielomeningocele con Desanclaje Medular 0 2,264 4,244 9,620 18,109 25,183 28,295 33,954
2200109 Plastía Lipomielomeningocele con Desanclaje Medular y Plastía
Dural con Holoinjerto
0 2,264 4,244 9,620 18,109 25,183 28,295 33,954
2200110 Plastía Lipomielomeningocele con Desanclaje Medular y Plastía
Dural con Heteroinjerto
0 2,264 4,244 9,620 18,109 25,183 28,295 33,954
2200111 Colocación de Válvula Ventriculo Peritoneal 0 1,170 2,193 4,971 9,357 13,012 14,620 17,543
2200112 Remodelación Craneal 0 2,162 4,054 9,190 17,299 24,056 27,029 32,434
2200113 Discoidectomía 0 1,256 2,356 5,342 10,053 13,980 15,708 18,849
2300000 UROLOGÍA Y GINECOLOGÍA
2300003 Cistostomía 0 1,408 2,640 5,986 11,267 15,667 17,603 21,124
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(Cifras en pesos)
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de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2300004 Urodinamía 0 109 205 462 870 1,209 1,358 1,630
2300005 Cistectomía con Ureterostomía 0 1,755 3,291 7,458 14,040 19,524 21,937 26,325
2300006 Cura Operatoria de Fístulas 0 1,532 2,872 6,511 12,255 17,044 19,150 22,981
2300007 Cura Quirúrgica de Ureterocele (Quirúrgica) 0 1,476 2,768 6,274 11,811 16,423 18,453 22,144
2300009 Extrofia Vesical 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2300010 Diverticulectomía Vesical 0 1,421 2,664 6,038 11,363 15,803 17,756 21,308
2300013 Extracción de Cuerpos Extraños de la Vejiga 0 1,282 2,403 5,446 10,252 14,257 16,019 19,223
2300014 Fístula Vesícula Cutánea (cierre) 0 1,476 2,768 6,274 11,811 16,423 18,453 22,144
2300017 Litiasis de Uretero Extracción Endoscópica 0 1,421 2,664 6,038 11,364 15,803 17,756 21,308
2300018 Litiasis Vesical Extracción Cistostomía 0 1,476 2,768 6,274 11,811 16,423 18,453 22,144
2300020 Nefreureterectomía 0 1,783 3,343 7,577 14,263 19,834 22,285 26,742
2300021 Meatotomía 0 1,225 2,299 5,210 9,806 13,637 15,322 18,387
2300024 Tratamiento Quirúrgico de Quistes de Riñón 0 1,421 2,664 6,038 11,363 15,803 17,756 21,308
2300028 Uretrotomía Interna con cuchillo frío 0 1,476 2,768 6,274 11,811 16,423 18,453 22,144
2300029 Ureterectomía Secundaria o Nefrectomía 0 1,532 2,872 6,511 12,255 17,044 19,150 22,981
2300030 Varicocele 0 1,476 2,768 6,275 11,811 16,425 18,454 22,145
2300033 Nefrolitotomía 0 1,560 2,925 6,629 12,481 17,354 19,499 23,400
2300034 Nefrostomía 0 1,421 2,664 6,038 11,363 15,803 17,756 21,308
2300035 Orquidectomía Unilateral 0 1,329 2,492 5,648 10,631 14,782 16,610 19,932
2300036 Orquidectomía Bilateral 0 1,476 2,768 6,274 11,811 16,423 18,453 22,144
2300040 Cistoplastía 0 1,811 3,395 7,695 14,485 20,145 22,634 27,160
2300041 Ureterostomía Cutánea 0 1,476 2,768 6,274 11,811 16,423 18,453 22,144
2300042 Uretero-Uretero Anastomosis 0 1,616 3,029 6,867 12,925 17,974 20,195 24,234
2300044 Reimplante Ureterovesical Bilateral 0 1,811 3,395 7,695 14,485 20,145 22,634 27,160
2300045 Endoscopía Urológica 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2300046 Hipospadias 0 1,532 2,872 6,511 12,255 17,044 19,150 22,981
2300047 Cistoscopía 0 613 1,148 2,604 4,900 6,816 7,658 9,189
2300049 Meatoplastía 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2300050 Cistolitotomía 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2300053 Aumento de Vejiga 0 2,567 4,813 10,911 20,538 28,560 32,090 38,508
2300054 Destechamiento de Ureterocele 0 1,383 2,592 5,875 11,058 15,379 17,279 2,129
2300055 Divertículo Uretral 0 987 1,852 4,196 7,900 10,985 12,343 14,810
2300056 Seno Urogenital 0 1,383 2,592 5,875 11,058 15,378 17,279 20,734
2300057 Vaginoplastía 0 2,370 4,443 10,071 18,956 26,361 29,621 35,544
2300058 Resección de Valvas 0 1,975 3,702 8,392 15,797 21,969 24,684 29,621
2300059 Cistotomía por Punción 0 987 1,852 4,196 7,900 10,985 12,343 14,810
2300060 Pielografía Ascendente 0 690 1,296 2,936 5,529 7,688 8,637 10,365
2300061 Dilatación de Uretra 0 9 14 32 61 83 92 112
2300062 Urografía Excretora 0 44 84 192 361 503 565 678
2300064 Flujometría 0 5 9 20 35 49 54 67
2300065 Sección de Anillo Uretral 0 151 283 642 1,207 1,680 1,886 2,265
2300067 Nefrectomía Laparoscópica 0 139 258 586 1,103 1,532 1,722 2,066
2300068 Biopsia Uretral para Ingeniería 0 103 192 434 819 1,138 1,279 1,535
2300069 Biopsia Vesical para Ingeniería Tisular 0 103 192 434 818 1,137 1,278 1,533
2300070 Conducto Continente 0 129 242 547 1,030 1,433 1,609 1,932
2300071 Gonadectomía Laparoscópica 0 52 101 224 423 589 662 793
2300072 Inyección de Macroplastic en Reflujo Vesico Ureteral 0 290 545 1,237 2,328 3,237 3,637 4,364
2300076 Mitrofanoff (Tubo continente) 0 78 146 331 624 868 975 1,170
2300077 Ureteroplastía con Ingeniería de Tejidos 0 907 1,702 3,859 7,264 10,101 11,350 13,621
2300078 Uretroplastía con Ingeniería de Tejidos 0 901 1,690 3,831 7,211 10,028 11,268 13,522
2300079 Vaginoplastía con Ingeniería de Tejidos 0 889 1,665 3,774 7,105 9,880 11,101 13,322
2400000 OFTALMOLOGÍA
2400001 Cirugía de biopsia conjuntival 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
2400002 Cirugía de biopsia orbitaria 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 15 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2400003 Vitrectomía Anterior 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400004 Vitrectomía Posterior 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400005 Cirugía de catarata con implante de lente intraocular 0 690 1,296 2,936 5,529 7,688 8,637 10,365
2400006 Conjuntivodacriocistorinostomía 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400008 Debridar Absceso Orbitario 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
2400009 Debridar Absceso Lagrimal 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
2400010 Resección de Fístula Lagrimal 0 148 278 629 1,184 1,647 1,850 2,221
2400012 Cirugía de retina con aplicación de crioterapia 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
2400013 Ultrasonido 0 60 111 252 473 659 740 889
2400015 Cirugía de estrabismo aplicación de toxina botulinica 0 394 740 1,679 3,159 4,393 4,936 5,924
2400016 Injerto de Fascia lata 0 533 999 2,266 4,265 5,930 6,664 7,996
2400017 Corrección de Estrabismo Paralítico III, IV y VI Pares Craneales 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400018 Corrección de Estrabismo Nistagmo 0 394 740 1,679 3,159 4,393 4,936 5,924
2400019 Cirugía de Catarata Traumática Complicada 0 690 1,296 2,936 5,529 7,688 8,637 10,365
2400020 Córnea Cirugía Mayor Microcirugía recubrimiento Corneal Parcial y
Total
0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400022 Queratectomia 0 690 1,296 2,936 5,529 7,688 8,637 10,365
2400023 Trasplante de córnea 0 987 1,852 4,196 7,900 10,985 12,343 14,810
2400025 Córnea Cirugía mayor microcirugía queratoplastía laminar periférica 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400026 Párpados Traumatología Heridas Superficiales y Profundas 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400027 Párpados Traumatología Heridas con Fracturas 0 690 1,296 2,936 5,529 7,688 8,637 10,365
2400028 Párpados Traumatología Heridas Vías Lagrimales 0 690 1,296 2,936 5,529 7,688 8,637 10,365
2400030 Conjuntiva Cirugía Mayor con Injerto de Mucosa 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
2400031 Conjuntiva Cirugía Mayor Plástica Injerto de Piel y Mucosa 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
2400033 Implante válvula ahmed 0 690 1,296 2,936 5,529 7,688 8,637 10,365
2400034 Glaucoma Ciclocrio 0 494 926 2,099 3,949 5,493 6,172 7,407
2400036 Toma de Biopsia Piel de Párpados 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
2400037 Retinoblastoma (Laser ocular) 0 1,072 2,012 4,561 8,584 11,937 13,413 16,096
2400038 Retinopatía del Prematuro (Laser ocular) 0 561 1,051 2,381 4,483 6,236 7,005 8,406
2400040 Blefaroplastía bilateral 0 126 236 533 1,003 1,393 1,567 1,880
2400041 Cirugía de párpados blefaroplastía (cada lado) 0 83 156 356 669 930 1,044 1,254
2400042 Cantoplastía 0 42 79 177 334 465 523 627
2400043 Cirugía de párpados tarsorrafia 0 42 79 177 334 465 523 627
2400046 Cirugía de Heridas Penetrantes con/Cuerpos Extraños 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400047 Cirugía de Triquiasis (cirugía menor de párpados) 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2400048 Cirugía de párpados corrección de colobomas 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2400049 Corrección de Epicanto (cirugía párpados) 0 633 1,187 2,691 5,067 7,043 7,915 9,499
2400050 Corrección Desprendimiento Retina (cirugía de retina) 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2400051 Cirugía de párpados corrección de ectropión 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400052 Corrección del Entropión (cirugía párpados) 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400053 Cirugía de estrabismo dos ojos 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2400054 Cirugía de estrabismo un ojo 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400055 Corrección de Simblefaron (Cirugía de Conjuntivas) 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400056 Dacriocistorrinostomía (cirugía vías lagrimales) 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400058 Enucleación 0 153 287 650 1,224 1,703 1,914 2,297
2400059 Cirugía de excenteración orbitaria 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2400061 Extracción de Catarata Congénita Unilateral 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2400062 Extracción de Cuerpos Extraños no Penetrantes 0 25 47 107 202 280 315 378
2400063 Cirugía de escisión de tumores palpebrales 0 194 365 829 1,560 2,170 2,438 2,925
2400066 Heridas Penetrantes en conjuntiva sin cuerpos extraños 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400072 Plastías Orbitales 0 194 365 829 1,560 2,170 2,438 2,925
2400073 Plastías Palpebrales 0 194 365 829 1,560 2,170 2,438 2,925
2400077 Cirugía de dacriointubación de vías lagrimales 0 68 126 284 535 745 837 1,004
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 16 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2400078 Cirugía de sondeo de vías lagrimales 0 25 47 107 202 280 315 378
2400079 Trabeculotomía o trabeculectomía 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2400080 Tumores Palpebrales Mayores 0 250 469 1,066 2,007 2,791 3,134 3,762
2400082 Fotografía Fondo de Ojo con Anestesia 0 14 27 61 112 155 175 211
2400083 Exploración Bajo Anestesia de fondo de ojo 0 17 32 72 135 188 212 253
2400084 Estudio Glaucoma con Anestesia 0 17 32 72 135 188 212 253
2500000 OTORRINOLARINGOLOGÍA
2500001 Adenoidectomía 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2500002 Amigdalectomía 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2500003 Anastómosis de Nervio Facial 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2500004 Antrostomía Endonasal Maxilar 0 112 209 472 891 1,240 1,392 1,671
2500005 Turbinoplastía 0 223 418 947 1,783 2,479 2,787 3,343
2500006 Cierre de Fístula Post-Traumática de Líquido Cefalorraquídeo 0 4,351 8,159 18,492 34,808 48,405 54,388 65,265
2500007 Cierre de Perforaciones Septales 0 1,115 2,090 4,735 8,915 12,398 13,931 16,716
2500008 Colocación de Mopp en Conducto Auditivo Externo 0 29 51 118 223 310 349 419
2500009 Colocación de Tubos de Ventilación 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2500010 Corrección Quirúrgica de Atresia de Coanas 0 1,671 3,133 7,103 13,371 18,593 20,891 25,069
2500011 Descompresión del Nerviofacial 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2500012 Drenaje de Absceso (Periamigdalino, Retrofaríngeo) 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2500013 Drenaje de Absceso Subperiostico Retroauricular 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2500014 Drenaje de Hematoma Auricular 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2500015 Drenaje de Hematomas y Abscesos Septales 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2500016 Estapedectomía 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2500017 Extirpación de Cuerpos Extraños en Faringe 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2500018 Extracción Cuerpo Extraño en Oído 0 42 79 177 334 465 523 627
2500019 Extracción de Cuerpos Extraños en Laringe 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2500020 Extracción Cuerpo Extraño en Nariz 0 140 261 592 1,114 1,549 1,741 2,089
2500021 Interconsulta Extrahospitalaria 0 70 130 296 558 776 871 1,044
2500022 Laringoscopía Directa 0 209 392 889 1,672 2,327 2,613 3,135
2500023 Laringoscopía Endoscópica 0 112 209 472 891 1,240 1,392 1,671
2500024 Lavado de Oídos 0 38 71 161 302 420 471 566
2500025 Marsupializacion de Ranula 0 506 950 2,153 4,053 5,636 6,332 7,599
2500026 Mastoidectomía (Simple, Radical y Rad. Modif.) 0 1,519 2,849 6,458 12,156 16,902 18,992 22,790
2500027 Material Curación Cirugía de Oído 0 29 51 118 223 310 349 419
2500028 Material Curación Cirugía de Nariz 0 20 35 81 152 211 238 284
2500029 Meatoconchoplastía 0 506 950 2,153 4,053 5,636 6,332 7,599
2500030 Meatoplastía 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2500031 Miringotomía 0 27 47 107 202 281 316 379
2500032 Polipectomía 0 506 950 2,153 4,053 5,636 6,332 7,599
2500033 Reducción Cerrada de Fracturas Nasales 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2500034 Reemplazo Total o Parcial de Cadena Osicular 0 1,519 2,849 6,458 12,156 16,902 18,992 22,790
2500035 Resección Angiofibroma Nasofaringeo Juvenil 0 633 1,187 2,691 5,067 7,043 7,915 9,499
2500036 Resección de Nódulos y Pólipos 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2500037 Resección de Papilomas 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2500038 Resección de Quistes en Maxilar Vía Caldwell-luc 0 223 418 947 1,783 2,479 2,787 3,343
2500039 Resección de Pólipo Antro-Coanal 0 633 1,187 2,691 5,067 7,043 7,915 9,499
2500040 Rinoplastía 0 709 1,330 3,014 5,673 7,888 8,864 10,638
2500041 Septoplastía 0 114 214 485 912 1,268 1,423 1,709
2500042 Taponamientos Nasales Anterior y Posterior 0 191 356 808 1,520 2,114 2,375 2,850
2500043 Timpanocentesis y Toma de Muestra Cultivo 0 54 105 238 447 621 698 837
2500044 Timpanoplastía 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2500045 Timpanotomía Exploradora 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2500046 Toma de Biopsia en Nariz 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,900
2500047 Toma de Biopsia en Mucosa Oral y Faringe 0 114 214 485 912 1,268 1,423 1,709
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 17 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2500048 Tomas de Biopsia Laringea 0 191 356 808 1,520 2,114 2,375 2,850
2500049 Cirugía de Implante Coclear ( Sin el Sistema de Implante Coclear) 0 2,216 4,155 9,419 17,730 24,656 27,703 33,244
2500050 Laringotraqueoplastía 0 880 1,649 3,733 7,028 9,774 10,980 13,177
2500051 Implante auditivo osteointegrado o BAHA 0 866 1,626 3,685 6,933 9,643 10,836 13,003
2600000 ESTOMATOLOGÍA
2600001 Extracción de diente deciduo por vía alveolar 0 50 94 215 404 562 632 758
2600002 Enucleación de Gérmenes Dentarios 0 87 166 377 710 987 1,109 1,331
2600003 Extracción de diente retenido 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,900
2600004 Exposición quirúrgica de diente retenido 0 87 166 377 710 987 1,109 1,331
2600006 Reposición Quirúrgica de Diente Retenido 0 87 166 377 710 987 1,109 1,331
2600007 Trasplante Dentario 0 177 332 753 1,418 1,973 2,216 2,659
2600008 Plastía de frenillo labial 0 64 118 269 506 704 791 950
2600009 Plastía de frenillo lingual 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,900
2600010 Plastía de Frenillo Lingual y Músculo Geniogloso 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2600011 Biopsia de lesión en tejidos blandos 0 191 356 808 1,520 2,114 2,375 2,850
2600012 Biopsia de lesión ósea 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2600013 Resección de quiste maxilar/mandibular 0 506 950 2,153 4,053 5,636 6,332 7,599
2600014 Resección de tumor maxilar/mandibular 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600015 Resección de tumor de tejidos blandos 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600016 Maxilectomía 0 1,013 1,900 4,305 8,102 11,269 12,662 15,193
2600017 Hemimandibulectomía 0 1,013 1,900 4,305 8,102 11,269 12,662 15,193
2600018 Reconstrucción maxilar o mandibular con injerto óseo autologo 0 506 950 2,153 4,053 5,636 6,332 7,599
2600019 Reconstrucción maxilar o mandibular con implante aloplástico 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2600020 Artroplastía mandibular sin injerto 0 633 1,187 2,691 5,067 7,043 7,915 9,499
2600021 Artroplastía mandibular con injerto costocondral 0 1,013 1,900 4,305 8,102 11,269 12,662 15,193
2600022 Reconstrucción fisura alveolar unilateral con injerto óseo 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600023 Recontrucción fisura alveolar bilateral con injerto óseo 0 886 1,662 3,766 7,089 9,858 11,077 13,292
2600024 Corticotomías maxilares 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2600027 Osteotomía maxilar Lefort I 0 1,013 1,900 4,305 8,102 11,269 12,662 15,193
2600028 Osteotomía de tercio medio facial 0 1,519 2,849 6,458 12,156 16,902 18,992 22,790
2600029 Osteotomía vertical mandibular 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600030 Osteotomía sagital mandibular 0 1,013 1,900 4,305 8,102 11,269 12,662 15,193
2600031 Osteotomía Subapical Mandibular 0 886 1,662 3,766 7,089 9,858 11,077 13,292
2600032 Osteotomía mandibular en L invertida 0 886 1,662 3,766 7,089 9,858 11,077 13,292
2600033 Genioplastía 0 633 1,187 2,691 5,067 7,043 7,915 9,499
2600034 Toma Injerto Autógeno de Costilla o Cresta Ilíaca 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2600035 Reducción de fracturas dentoalveolares 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2600036 Reducción Cerrada de Fractura Mandibular 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2600037 Reducción abierta de fracturas faciales 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600038 Reducción Cerrada Fractura Maxilar Tipo Lefort 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2600039 Reducción Abierta Fractura Maxilar Tipo Lefort 0 760 1,425 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600040 Reducción Cerrada de Fractura Cigomático Maxilar 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2600041 Reducción Abierta de Fractura Cigomático-Maxilar 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600042 Incisión y drenaje en infecciones bucales 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,900
2600043 Incisión y drenaje en infecciones Cervicofaciales 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2600044 Manejo quirúrgico de osteomielitis maxilar/mandibular 0 506 950 2,153 4,053 5,636 6,332 7,599
2600045 Mucocele 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,898
2600046 Ránula 0 191 356 808 1,520 2,114 2,375 2,850
2600047 Remoción de Cálculo Salival 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2600048 Sialoadenectomía 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600049 Antrostomía Buco-Maxilar 0 506 950 2,153 4,053 5,636 6,332 7,599
2600050 Cierre de fístula oroantral 0 760 1,424 3,229 6,078 8,451 9,497 11,395
2600051 Consulta (Diagnóstico) 0 16 29 65 120 168 189 226
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 18 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2600052 Serie Radiográfica (Diagnóstico) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600053 Profilaxis y aplicación de flúor 0 13 24 54 102 142 158 189
2600054 Obturación dentaria con amalgama 0 27 47 107 202 281 316 379
2600055 Endodoncia 0 76 144 325 612 851 956 1,147
2600056 Obturación de resina fotopolimerizable 0 31 57 129 244 339 381 458
2600057 Restauración de diente deciduo con corona de acero-cromo 0 31 57 129 244 339 381 458
2600058 Restauración de diente deciduo con corona de celuloide 0 45 85 193 365 507 571 684
2600059 Restauración de diente permanente con corona de acero-cromo 0 38 71 161 302 420 471 566
2600060 Aplicación de sellador de fosetas y fisuras 0 19 33 75 143 198 223 268
2600061 Pulpectomía 0 29 52 119 224 313 351 422
2600062 Pulpotomía en diente deciduo 0 22 38 85 162 225 254 305
2600063 Apicoformación (Endodoncia) 0 23 42 97 181 250 281 338
2600064 Extracción de Diente Primario (Cirugía) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600065 Extracción por Disección (Cirugía) 0 27 47 107 202 281 316 379
2600066 Aplicación de férula en fracturas dentoalveolares 0 31 57 129 244 339 381 458
2600067 Arco Lingual Simple (Ortodoncia Preventiva) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600068 Arco Lingual con Tubos (Ortodoncia Preventiva) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600069 Arco de Goshgarian (Ortodoncia Preventiva) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600070 Arco de Nance (Ortodoncia Preventiva) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600071 Placa Estética (Ortodoncia Preventiva) 0 76 143 324 608 847 951 1,141
2600072 Sedación inhalatoria 0 27 47 107 202 281 316 379
2600073 Sedación oral o inhalatoria 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,900
2600074 Consulta de Revisiones Subsecuentes (Manejo Paciente) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600075 Serie radiográfica simplificada 0 27 47 107 202 281 316 379
2600076 Radiografía Periapical (Manejo del Paciente) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600077 Radiografía Periapical (Diagnóstico) 0 6 11 23 41 57 65 78
2600078 Serie Radiográfica 0 50 94 215 404 562 632 758
2600079 Radiografía Panorámica (Diagnóstico) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600080 Cefalograma Lateral (Diagnóstico) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600081 Foto Individual (Diagnóstico) 0 3 6 11 23 30 33 38
2600082 Estudio Fotográfico (Diagnóstico) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600083 Modelos de Estudio (Diagnóstico) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600084 Serie radiologia oclusal 0 9 14 32 61 83 92 112
2600085 Radiografía Postero Anterior (Diagnóstico) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600086 Estudiocompleto para inicio de tratamiento de ortodoncia 0 87 166 377 710 987 1,109 1,331
2600087 Pago Inicial Ortodoncia (Cuotas) 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2600088 Mensualidades Ortodoncia (Cuotas) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600089 Consulta Fase I (Cuotas) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600090 Banda sin Tubo (Material) 0 6 11 23 41 57 65 78
2600091 Banda con Tubo Sencillo (Material) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600092 Banda con Tubo Doble (Material) 0 22 38 85 162 225 254 305
2600093 Banda con Tubo Lingual (Material) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600094 Tubo Sencillo (Material) 0 11 20 43 81 113 127 153
2600095 Tubo Doble (Material) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600096 Tubo lingual o caja lingual 0 9 14 32 61 83 92 112
2600097 Bracket por Unidad (Material) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600098 Recementación de Bracket (Material) 0 9 14 32 61 83 92 112
2600099 Recementación de Banda (Material) 0 6 11 23 41 57 65 78
2600100 Reposición de arco de acero inox 0 3 6 12 23 30 33 38
2600101 Reposición de arco de nickel titanio 0 6 11 23 41 57 65 78
2600102 Arco Extraoral (Aparatos) 0 22 38 85 162 225 254 305
2600103 Gorro (Aparatos) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600104 Cojín Cervical C/Resorte (Aparatos) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600105 Placa de Expansión Fija (Aparatos) 0 38 71 161 302 420 471 566
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 19 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2600106 Placa de Expansión Removible (Aparatos) 0 19 33 75 143 198 223 268
2600107 Retenedor o Placa Hawley con Aditamento (Aparatos) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600108 Guarda Oclusal (Aparatos) 0 27 47 107 202 281 316 379
2600109 Lip-Bumper (Aparatos) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600110 Placa Levantamiento de Mordida (Aparatos) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600111 Quad-Helix o Porter (Aparatos) 0 23 42 97 181 250 281 338
2600112 Placa Obturadora (Aparatos) 0 13 24 54 102 142 158 189
2600113 Botón de Nance (Aparatos) 0 23 42 97 181 250 281 338
2600114 Reparación de Aparato (Aparatos) 0 6 11 23 41 57 65 78
2600115 Máscara Protracción (Aparatos) 0 38 71 161 302 420 471 566
2600116 Arco Lingual o Goshgarin Soldado (Aparatos) 0 22 38 85 162 225 254 305
2600117 Arco Lingual Goshgarin con Tubo (Aparatos) 0 31 57 129 244 339 381 458
2600118 Placa de Expansión Hyrax (Aparatos) 0 45 85 193 365 507 571 684
2600119 Profilaxis y Técnica de Cepillado (Parodoncia) 0 27 47 107 202 281 316 379
2600120 Rasp. y Alisado Radicular (Cuadrante) Parodoncia 0 27 47 107 202 281 316 379
2600121 Curetaje Subgingival Cerra. (Cuadrante) Parodoncia 0 27 47 107 202 281 316 379
2600122 Curetaje Subgingival con Colgajo (Cuadrante) Periodontal 0 64 118 269 506 704 791 950
2600123 Injerto Gingival Libre (Parodoncia) 0 76 143 324 608 847 951 1,141
2600124 Gingivectomía / Gingivoplastía (Cuadrante) Parodoncia 0 50 94 215 404 562 632 758
2600125 Corte Fibras Supracrestales (Sex-Tamte) Parodoncia 0 38 71 161 302 420 471 566
2600126 Reposición Apical de Colgajo (Parodoncia) 0 64 118 269 506 704 791 950
2600127 Colgajos Laterales (Parodoncia) 0 64 118 269 506 704 791 950
2600128 Pulpotomía Vital en Permanentes (Endodoncia) 0 16 29 65 120 168 189 226
2600130 Tratamiento de endodoncia en dientes con un conducto 0 38 71 161 302 420 471 566
2600131 Tratamiento de endodoncia de dos conductos 0 50 94 215 404 562 632 758
2600132 Tratamiento de endodocincia en dientes con 3 conductos 0 76 143 324 608 847 951 1,141
2600133 Toma de impresiones para el servicio de prótesis 0 27 47 107 202 281 316 379
2600134 Ajuste Oclusal (Prótesis) 0 64 118 269 506 704 791 950
2600135 Guarda Oclusal (Prótesis) 0 64 118 269 506 704 791 950
2600136 Diente Provisional en Acrílico (Unidad) Prótesis 0 27 47 107 202 281 316 379
2700000 CIRUGÍA GENERAL
2700002 Resección de lesiones menores superficiales 0 48 90 205 386 536 603 724
2700005 Extirpación Quirúrgica de Tumores Pequeños 0 97 182 411 775 1,077 1,210 1,451
2700011 Hernioplastía Inguinal Bilateral 0 488 915 2,071 3,900 5,424 6,094 7,313
2700013 Apendicectomía 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2700014 Piloromiotomía 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2700015 Desinvaginación por Taxis 0 167 314 710 1,336 1,858 2,089 2,506
2700016 Ileestomía, Cierre Ileestomía, Anastomisis Intestinal 0 836 1,567 3,552 6,685 9,298 10,447 12,537
2700017 Corrección de Atresias de Intestino 0 334 627 1,422 2,676 3,721 4,181 5,017
2700018 Esplenectomía, Biopsia esplénica 0 194 365 829 1,560 2,170 2,438 2,925
2700022 Funduplicatura de Nisen 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2700023 Correción Atresia de Esófago 0 836 1,567 3,552 6,685 9,298 10,447 12,537
2700024 Resección Tumor de Willms 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2700025 Resección Neuroblastoma 0 697 1,305 2,960 5,571 7,747 8,705 10,446
2700026 Resección de Sarcoma 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2700027 Corrección Malformaciones Anorectales o Vía Rectal 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2700030 Descenso Ileoanal, Descenso Transanal, Descenso Duhamd 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2700031 Apertura de Colostomía 0 836 1,567 3,552 6,685 9,298 10,447 12,537
2700033 Cierre de Colostomía 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2700034 Anoplastía 0 209 392 889 1,672 2,327 2,613 3,135
2700035 Laparotomía Exploradora 0 780 1,463 3,315 6,239 8,678 9,750 11,700
2700036 Cierre de Fístula Rectourinaria Recurrente 0 418 783 1,776 3,343 4,648 5,223 6,269
2700039 Liberación de Bridas o Adherencias Intestinales 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2700041 Drenaje de Absceso de Pared 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,900
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 20 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2700042 Quiste Tirogloso 0 209 392 889 1,672 2,327 2,613 3,135
2700043 Miectomía Anorrectal 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2700045 Cierre de Onfalocele o Gastrosquisis Primario 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2700046 Cierre por Tiempos de Onfalocele o Gastrosquisis 0 558 1,044 2,368 4,457 6,198 6,963 8,358
2700047 Orquidopexia Unilateral 0 278 522 1,184 2,229 3,099 3,483 4,180
2700048 Orquidopexia Bilateral 0 445 836 1,895 3,565 4,959 5,571 6,685
2700049 Resección de cicatriz fibrosa del Prepucio, Circuncisión 0 76 143 324 608 847 951 1,141
2700050 Parafimosis 0 27 47 107 202 281 316 379
2700051 Biopsia de Ganglio o Piel 0 29 51 118 223 310 349 419
2700052 Quiste de Ceja 0 27 47 107 202 281 316 379
2700053 Sutura de Heridas, Abscesos, de 3 cm de Longitud 0 14 27 61 112 155 175 211
2700056 Extirpación de Papilomas 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2700057 Sutura de Heridas, Abscesos de 5 cm de Longitud 0 23 42 94 178 247 278 333
2700058 Sutura de Heridas, Abscesos de 10 cm de Longitud 2 0 42 79 177 335 465 523 627
2700059 Apendicectomía Laparoscópica 0 2,370 4,443 10,071 18,956 26,361 29,621 35,544
2700060 Laparoscopía Diagnóstica 0 987 1,852 4,196 7,900 10,985 12,343 14,810
2700061 Colecistetomía Laparoscopía 0 2,370 4,443 10,071 18,956 26,361 29,621 35,544
2700062 Explenectomía Laparoscopía 0 3,948 7,406 16,785 31,595 43,937 49,368 59,241
2700063 Funduplicación Laparoscópica 0 2,961 5,552 12,589 23,696 32,951 37,024 44,429
2700064 Oforectomía 0 1,580 2,961 6,714 12,638 17,576 19,747 23,697
2700065 Biopsias por Vía Laparoscópica 0 1,580 2,961 6,714 12,638 17,576 19,747 23,697
2700066 Resección Intestinal Laparoscopía 0 2,961 5,552 12,589 23,696 32,951 37,024 44,429
2700067 Descenso Rectal Laparoscopía 0 4,936 9,257 20,982 39,495 54,922 61,710 74,053
2700070 Manometría Anorectal 0 79 148 335 632 879 987 1,185
2700071 Gastrostomía Endoscópica 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
2700073 Sigmoidectomía 0 780 1,463 3,315 6,239 8,678 9,750 11,700
2700075 Anastomosis Espleno-Renal 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2700076 Anastomosis Porto -Cava 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2700077 Anastomosis Porto-Renal 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2700078 Anastomosis Mesentérico - Cava 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2700079 Desvacularización (Cirugía Mayor) 0 4,381 8,218 18,627 35,063 48,758 54,785 65,743
2700080 Tiroidectomia 0 847 1,587 3,598 6,771 9,417 10,581 12,697
2700081 Corrección de Hernia Hiatal 0 3,652 6,849 15,523 29,220 40,634 45,656 54,787
2700082 Sedación una hora 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
2700083 Sedación hora extra 0 70 127 294 553 769 864 1,037
2800000 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR, TÓRAX Y ENDOSCOPÍA
Cirugía Cardiovascular
2800001 Anastomosis Aorto Pulmonar (sin soporte) 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800002 Aortoplastía con Subclavia (sin soporte) 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800003 Arterioplastía 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800004 Biopsia Pulmonar a Cielo Abierto (cirugía mayor) 0 1,218 2,283 5,175 9,740 13,545 15,219 18,263
2800005 Cierre Comunicación Interventricular (con soporte) 0 11,621 21,791 49,392 92,973 129,290 145,269 174,323
2800006 Cierre de Comunicación Interauricular (con soporte) 0 11,621 21,791 49,392 92,973 129,290 145,269 174,323
2800007 Coartectomía Aórtica (sin soporte) 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800010 Conexión Cavo-Pulmonar Total 0 23,242 43,580 98,782 185,944 258,576 290,536 348,644
2800011 Constricción de Arteria Pulmonar (sin soporte) 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800012 Corrección Atresia Pulmonar (sin Prótesis/Valvular) 0 23,242 43,580 98,782 185,944 258,576 290,536 348,644
2800013 Corrección de Anillo Vascular (sin soporte de cirugía) 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800014 Corrección de Canal Atrio Ventricular Completo 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800015 Corrección de Canal Atrio/Ventricular Parcial (con soporte) 0 11,621 21,791 49,392 92,973 129,290 145,269 174,323
2800016 Corrección de Estenosis Aórtica Subvalvular 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800017 Corrección de Estenosis Aórtica Supravalvular 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800019 Corrección de Fístula Arteriovenosa 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800020 Corrección de Tetralogía de Fallot (con soporte) 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 21 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2800021 Corrección de Tronco Arterioso (sin prótesis Valvular) 0 23,242 43,580 98,782 185,944 258,576 290,536 348,644
2800022 Corrección de Venas Pulmonares 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800023 Corrección de Ventana Aorto-Pulmonar 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800024 Corrección Doble Vía de Salida del Ventrículo Derecho 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800025 Corrección Transposiciones Arteriosas + Estenosis Pulmonar 0 23,242 43,580 98,782 185,944 258,576 290,536 348,644
2800026 Derivación o Puente Arterial 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800027 Unifocalización con Tubo de Gore-Tex (sin soporte) 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800028 Implante de Marcapaso Definitivo (sin marcapaso) 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800029 Intubación Nasotraqueal Fibroendoscopía 0 365 684 1,552 2,922 4,065 4,566 5,479
2800030 Operación de Glenn para Corazón Univentricular 0 23,242 43,580 98,782 185,944 258,576 290,536 348,644
2800031 Operación de Jatene para Transposición de Grandes Arterias 0 23,242 43,580 98,782 185,944 258,576 290,536 348,644
2800032 Operación Mustard para Transposición de Grandes Arterias 0 23,242 43,580 98,782 185,944 258,576 290,536 348,644
2800033 Pericardiectomía Parcial (sin soporte) 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800034 Pericardiectomía Total (con soporte) 0 11,621 21,791 49,392 92,973 129,290 145,269 174,323
2800035 Pericardiotomía (sin soporte) 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800036 Realización de Ventana Aorto Pulmonar con Soporte 0 11,621 21,791 49,392 92,973 129,290 145,269 174,323
2800037 Safenectomía y Excisión de Varices 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800038 Sección y Sutura de Conducto Arterioso (sin soporte de cirugía) 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800039 Septectomía Auricular (con soporte) 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800040 Sustitución Valvular Aórtica (sin Prótesis Valvular) 0 16,271 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800041 Sustitución Valvular Mitral (sin Prótesis Valvular) 0 16,271 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800042 Sustitución Valvular Pulmonar (sin prótesis valvular) 0 16,271 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800043 Sustitución Valvular Tricuspidia (sin Prótesis) 0 16,271 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800044 Trombectomía Arterial 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800045 Trombectomía Venosa 0 6,974 13,073 29,634 55,781 77,571 87,158 104,589
2800046 Unifocalización de Arterias Pulmonares sin Soporte 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800047 Valvotomía Aórtica 0 11,621 21,791 49,392 92,973 129,290 145,269 174,323
2800048 Valvotomía Mitral 0 11,621 21,791 49,392 92,973 129,290 145,269 174,323
2800049 Valvotomía Pulmonar Cerrada (sin soporte) 0 9,298 17,432 39,513 74,377 103,432 116,215 139,458
2800050 Valvuloplastía mitral 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800051 Valvuloplastía Tricuspidia (con soporte) 0 16,270 30,507 69,147 130,161 181,005 203,376 244,051
2800052 Colocación Marcapaso Transvenoso Definitivo 0 987 1,852 4,196 7,900 10,985 12,343 14,810
2800053 Drenaje Pericárdico Continuo 0 306 574 1,301 2,450 3,406 3,827 4,592
2800054 Trasplante de corazón 0 28,897 54,181 122,812 231,175 321,478 361,211 433,453
Cirugía de Tórax y Endoscopía
2800100 Broncoaspiraciones 0 244 457 1,035 1,949 2,710 3,045 3,655
2800101 Broncoscopía 0 380 712 1,613 3,039 4,225 4,747 5,697
2800102 Cambio de Sonda Pleural 0 121 227 517 974 1,354 1,521 1,825
2800103 Colangiografía Endoscópica (CPRE) 0 488 914 2,069 3,897 5,420 6,089 7,307
2800104 Colangiografía Percutánea 0 698 1,307 2,962 5,577 7,757 8,715 10,458
2800105 Colonoscopía 0 284 534 1,211 2,280 3,170 3,562 4,274
2800106 Colonoscopía con Toma de Biopsias en Quirófano 0 438 821 1,862 3,504 4,871 5,475 6,570
2800107 Colonoscopía con Toma de Biopsias en Sala 0 219 411 932 1,757 2,442 2,744 3,292
2800108 Decorticación Pulmonar 0 2,435 4,565 10,348 19,479 27,088 30,436 36,523
2800109 Dilataciones Esofágicas 0 10 17 38 73 102 114 136
2800110 Dilataciones Laríngeas 0 121 227 517 974 1,354 1,521 1,825
2800111 Escleroterapia 0 127 238 539 1,013 1,408 1,582 1,900
2800112 Esófago Gastroduodenoscopía (Panendoscopía con Biopsia) 0 94 180 407 767 1,067 1,199 1,439
2800113 Esófago Gastroduodenoscopía (Panendoscopía sin Biopsia) 0 64 118 270 509 707 794 953
2800114 Esofagogastro/Anastomosis 0 4,381 8,218 18,627 35,063 48,758 54,785 65,743
2800115 Esofagoplastía 0 3,652 6,849 15,523 29,220 40,634 45,656 54,787
2800116 Esofagoscopía (Panendoscopía) 0 253 473 1,076 2,026 2,817 3,165 3,797
2800117 Extrac. de Cuerpo Extraño en el Esófago 0 608 1,141 2,587 4,870 6,773 7,609 9,132
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 22 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
2800118 Extracción Sexto V.R. (Cuerpo Ext. en Vías Resp.) 0 731 1,370 3,104 5,844 8,126 9,131 10,957
2800119 Lobectomía Pulmonar 0 1,948 3,652 8,279 15,584 21,671 24,349 29,219
2800120 Neumonectomía Total 0 2,435 4,565 10,348 19,479 27,088 30,436 36,523
2800121 Plastía de Pectum (cirugía mayor) 0 2,435 4,565 10,348 19,479 27,088 30,436 36,523
2800122 Plastía Diafragmática (cirugía mayor) 0 1,948 3,652 8,279 15,584 21,671 24,349 29,219
2800123 Plastía Traqueal (Traqueoplastía) 0 2,922 5,478 12,418 23,376 32,507 36,524 43,830
2800124 Reconstrucción laringotraqueal 0 1,485 2,782 6,309 11,877 16,516 18,558 22,270
2800125 Resección de Fístula Branquial 0 1,948 3,652 8,279 15,584 21,671 24,349 29,219
2800126 Resección de Fístula Cutánea 0 731 1,370 3,104 5,844 8,126 9,131 10,957
2800127 Resección de Fístula Gastrostomía 0 731 1,370 3,104 5,844 8,126 9,131 10,957
2800128 Resección de Fístula Tranqueal 0 731 1,370 3,104 5,844 8,126 9,131 10,957
2800129 Resección de Tumor Mediastinal 0 3,652 6,849 15,523 29,220 40,634 45,656 54,787
2800130 Resección Esófago y Esofagostomía 0 2,435 4,565 10,348 19,479 27,088 30,436 36,523
2800131 Resección Pólipo Endorectal 0 342 640 1,453 2,734 3,802 4,271 5,126
2800132 Toracotomía Exploradora (cirugía mayor) 0 1,460 2,739 6,208 11,687 16,252 18,261 21,912
2800133 Transposición de Colon 0 4,869 9,131 20,698 38,961 54,180 60,876 73,052
2800134 Traqueostomía (cirugía menor) 0 1,218 2,283 5,175 9,740 13,545 15,219 18,263
2800135 Colonoscopía con Polipectomía y Biopsias en Quirófano 0 447 837 1,897 3,570 4,965 5,578 6,696
2800136 Colonoscopía con Polipectomía y Biopsias en Sala 0 229 431 977 1,840 2,560 2,875 3,450
2900000 ANESTESIA Y ALGOLOGÍA
2900001 Anestesia General Inhalatoria una hora 0 296 555 1,258 2,370 3,295 3,702 4,443
2900002 Anestesia General Inhalatoria hora extra 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
2900005 Bloqueo Caudal una hora 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
2900006 Bloqueo Caudal hora extra 0 70 129 294 553 769 864 1,037
2900007 Bloqueo Peridural Lumbar una hora 0 238 444 1,008 1,897 2,638 2,964 3,557
2900008 Bloqueo Peridural Lumbar hora extra 0 60 111 252 473 659 740 889
2900009 Bloqueo Subdural una hora 0 238 444 1,008 1,897 2,638 2,964 3,557
2900010 Bloqueo Subdural hora extra 0 60 111 252 473 659 740 889
2900011 Bloqueo de Plexo Braquial una hora 0 197 370 840 1,581 2,198 2,470 2,964
2900012 Bloqueo de Plexo Braquial hora extra 0 60 111 252 473 659 740 889
2900013 Bloqueo Locorregional una hora 0 100 185 420 790 1,098 1,234 1,482
2900014 Bloqueo Locorregional hora extra 0 49 92 209 394 549 617 740
2900015 Valoración Preanestésica 0 30 54 126 238 329 370 444
2900016 Anestesia General Neonatos una hora 0 394 740 1,679 3,159 4,393 4,936 5,924
2900017 Anestesia General Neonatos hora extra 0 238 444 1,008 1,897 2,638 2,964 3,557
2900018 Anestesia Regional Neonatos una hora 0 394 740 1,679 3,159 4,393 4,936 5,924
2900019 Anestesia Regional Neonatos hora extra 0 238 444 1,008 1,897 2,638 2,964 3,557
2900021 Anestesia para toma de Biopsia de Músculo 0 30 55 126 238 329 370 444
2900022 Anestesia para toma de Nervio Periférico 0 30 54 126 238 329 370 444
2900023 Consulta Externa de Algología 0 49 91 208 392 545 613 736
2900024 Consulta Hospitalaria de Algología (Cuidados Paliativos/Dolor
Crónico/Postoperatorio)
0 81 152 344 646 899 1,009 1,211
3000000 LABORATORIO DE FARMACIA
3000004 Crema (Fórmula 4) 0 177 177 177 177 177 177 178
3000008 Crema Base C/100 gr 0 83 83 83 83 83 83 83
3000009 Dosificación de Medicamentos costo por capsula 0 7 7 7 7 7 7 7
3000010 Dosificación de Sustancias-Carbonato de Calcio 1 gr (Costo por
dosis)
0 7 7 7 7 7 7 7
3000011 Dosificación de Sustancias-Lactato de Calcio 1 gr (Costo por dosis) 0 7 7 7 7 7 7 7
3000012 Dosificación de Sustancias Sol 250 mg (Costo por dosis) 0 7 7 7 7 7 7 7
3000014 Pasta al Agua 0 66 66 66 66 66 66 66
3000015 Pasta Amarilla 0 101 101 101 101 101 101 101
3000016 Pasta Lassar 0 93 93 93 93 93 93 93
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 23 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3000020 Solución de Bicarbonatos (Litro) 0 193 193 193 193 193 193 193
3000021 Solución de Bicarbonatos sin Potasio con Agua (Litro) 0 148 148 148 148 148 148 148
3000022 Solución de Citratos sin Potasio con Jarabe (Litro) 0 206 206 206 206 206 206 206
3000023 Solución de Citratos sin Potasio y sin Jarabe (Litro) 0 175 175 175 175 175 175 175
3000024 Solución de Fosfatos (Litro) 0 227 227 227 227 227 227 227
3000025 Solución de Fosfatos con Ácido Fosfórico (Litro) 0 205 205 205 205 205 205 205
3000028 Dosificación de Sustancias Ácido Fólico 5 mg (Costo por dosis) 0 7 7 7 7 7 7 7
3000029 Solución de Citratos con Potasio y Jarabe (Litro) 0 242 242 242 242 242 242 242
3000030 Solución de Citratos con Potasio y sin Jarabe (Litro) 0 212 212 212 212 212 212 212
3000031 Solución de Bicarbonatos sin Potasio con jarabe (litro) 0 181 181 181 181 181 181 181
3000032 Gotas Óticas (Dosis única con 25 ml) 0 50 50 50 50 50 50 50
3000033 Espironolactona suspensión 1000 ml 0 19 33 76 143 198 223 269
3000034 Captopril solución 1000 ml 0 21 37 83 157 219 246 295
3000035 Furosemida jarabe 1000 ml 0 31 59 133 252 349 392 470
3000036 Espironolactona suspensión 125 ml 0 5 9 17 31 44 49 59
3000037 Captopril solución 125 ml 0 5 9 19 34 47 54 63
3000038 Furosemida jarabe 125 ml 0 7 12 25 49 68 76 92
3000039 Espironolactona suspensión 500 ml 0 14 25 57 107 148 167 201
3000040 Captopril solución 500 ml 0 14 28 62 116 162 182 218
3000041 Furosemida jarabe 500 ml 0 23 41 94 177 246 277 331
3100000 IMAGENOLOGIA
3100001 Rótula y Fémur (2 proyecciones) 0 20 34 78 147 205 228 275
3100002 Colon por Enema con Material Hidrosoluble 0 104 192 438 824 1,146 1,288 1,547
3100003 Mecanismos de la Deglución 0 32 61 135 255 353 397 476
3100004 Resonancia Magnética Estudio Simple 0 439 825 1,871 3,524 4,900 5,505 6,606
3100005 Resonancia Magnética Estudio con Contraste 0 510 955 2,164 4,073 5,665 6,364 7,637
3100006 Cráneo AP y Lateral 2 Proyecciones 0 22 37 83 156 217 244 295
3100007 Senos Paranasales 1 Proyección (Lateral de Rinofaringe) 0 20 34 78 147 205 228 275
3100008 Senos Paranasales 2 Proyecciones (Waters y Lateral) 0 23 39 88 170 237 265 318
3100009 Senos Paranasales 3 Proyecciones (Caldwell, Waters y Lateral) 0 28 50 114 215 300 338 405
3100010 Tórax Postero Anterior (PA) o Antero Posterior 0 20 34 78 147 205 228 275
3100011 Tórax PA y Lateral 2 Proyecciones 0 20 37 82 155 215 242 290
3100012 Tórax Óseo 1 Proyección 0 19 34 76 145 202 225 272
3100013 Abdomen Simple de Pie o Decúbito 0 20 34 78 147 205 228 275
3100014 Abdomen AP y lateral 0 20 37 82 155 215 242 290
3100015 Columna Cervical AP y Lateral 2 Proyecciones 0 20 36 82 155 215 242 290
3100016 Serie de Columna Cervical AP, Lateral y Oblicuas 4 Proyecciones 0 37 69 155 293 407 458 549
3100017 Columna Dorsal AP y Lateral 2 Proyecciones 0 23 43 98 184 255 287 345
3100018 Columna Dorsolumbar (1 Proyección en AP) 0 22 37 83 157 218 245 296
3100019 Columna Lumbar AP y Lateral 0 23 43 98 184 255 287 345
3100020 Columna Lumbar AP, Lateral y Oblicuas 4 Proyecciones 0 31 55 128 242 335 378 454
3100021 Columna Lumbar AP, Lateral, Oblicuas y Dinámicas (6
Proyecciones)
0 42 79 178 335 468 525 630
3100022 Columna Sacrococcígea AP y Lateral 2 Proyecciones 0 22 38 86 164 227 256 308
3100023 Pelvis Antero Posterior (AP) 1 Proyeccion 0 19 34 76 145 202 225 272
3100024 Pelvis AP y "Rana" (2 Proyecciones) 0 28 51 116 219 306 344 412
3100025 Mano AP (Edad Ósea) 1 Proyección 0 19 34 78 146 203 227 274
3100026 Mano, Codo y/o Rodilla (Edad Ósea) 3 Proyecciones 0 27 48 110 206 284 320 384
3100027 Huesos Largos AP y Lateral (Brazo, Antebrazo, Muslo, etc.) 0 42 79 178 335 468 525 630
3100028 Articulaciones Dos Proyecciones por Región (Hombro, Codo,
Muñeca, etc.)
0 20 35 80 151 211 237 283
3100029 Medición de Miembros Inferiores 0 23 43 98 184 255 287 345
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 24 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3100030 Serie Ósea (Cráneo AP y lateral, Columna AP y lateral, Pelvis) 0 64 119 271 511 710 797 957
3100031 Esofagograma 0 38 73 166 313 434 488 586
3100032 Serie Esófago Gastro Duodenal 0 49 92 212 398 553 622 745
3100033 Tránsito Intestinal 0 84 158 359 675 939 1,055 1,266
3100034 Colon por Enema Simple 0 103 192 434 819 1,138 1,279 1,535
3100035 Colon por Enema con Doble Contraste 0 76 144 326 613 852 957 1,148
3100036 Colograma Distal (Ileograma, Gastrograma, Yeyunograma) 0 101 188 425 801 1,114 1,251 1,501
3100037 Urografía Excretora 0 146 274 621 1,168 1,624 1,824 2,190
3100038 Cistouretrografía Miccional 0 109 202 458 862 1,199 1,347 1,618
3100039 Fistulografía 0 83 156 353 667 926 1,040 1,249
3100040 Sialografía Unilateral 0 132 246 559 1,052 1,463 1,643 1,972
3100041 Sialografía Bilateral 0 148 278 629 1,184 1,648 1,852 2,222
3100043 Angiografía Abdominal 0 710 1,332 3,017 5,680 7,900 8,875 10,650
3100045 Angiografía de Extremidades 0 710 1,332 3,017 5,680 7,900 8,875 10,650
3100046 Embolización 0 758 1,422 3,223 6,064 8,434 9,476 11,371
3100047 Ultrasonido de una Región 0 24 43 100 187 259 291 350
3100048 Ultrasonido Doppler 0 27 48 110 207 287 322 387
3100049 Biopsia o Punción Guiada por Ultrasonido 0 33 63 142 268 371 417 499
3100050 Ultrasonido Portátil 0 29 52 120 226 316 355 426
3100051 Tomografía Computada (TC) 0 219 412 932 1,757 2,443 2,745 3,293
3100052 Tomografía con Anestesia 0 706 1,323 2,999 5,645 7,850 8,822 10,585
3100053 Angiotc 0 225 424 961 1,811 2,517 2,829 3,395
3100054 Angiotc con anestesia 0 712 1,336 3,028 5,700 7,926 8,905 10,685
3100055 TC con reconstrucción tridimensional 0 225 424 961 1,811 2,517 2,829 3,395
3100056 TC con reconstrucción tridimensional con anestesia 0 712 1,336 3,028 5,700 7,926 8,905 10,685
3100057 Biopsia Estereotáxica por TC 0 875 1,641 3,722 7,006 9,743 10,946 13,136
3100064 Tomografía Computada Simple de Cráneo 0 61 113 256 484 671 755 905
3100065 Tomografía Computada Simple de Cráneo con Anestesia 0 307 576 1,305 2,458 3,417 3,839 4,608
3100066 Tomografía Computada de Cráneo Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100067 Tomografía Computada de Cráneo Contrastada con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,704
3100068 Tomografía Computada Simple de Oídos 0 61 113 256 484 671 755 905
3100069 Tomografía Computada Simple de Oídos con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100070 Tomografía Computada de Oídos Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100071 Tomografía Computada de Oídos Contrastada con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,395
3100072 Tomografía Computada Simple de Cuello 0 61 113 256 484 671 755 905
3100073 Tomografía Computada Simple de Cuello con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100074 Tomografía Computada de Cuello Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100075 Tomografía Computada de Cuello Contrastada con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,704
3100076 Tomografía Computada Simple de Abdomen 0 61 113 256 484 671 755 905
3100077 Tomografía Computada Simple de Abdomen con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100078 Tomografía Computada de Abdomen Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100079 Tomografía Computada de Abdomen Contrastada con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100080 Tomografía Computada Simple de Pelvis 0 61 113 256 484 671 755 905
3100081 Tomografía Computada Simple de Pelvis con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100082 Tomografía Computada de Pelvis Contrastada 0 255 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100083 Tomografía Computada de Pelvis Contrastada con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100084 Tomografía Computada Simple de Pulmón 0 61 113 256 484 671 755 905
3100085 Tomografía Computada Simple de Pulmón con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100086 Tomografía Computada de Pulmón Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100087 Tomografía Computada de Pulmón Contrastada con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100088 Tomografía Computada Simple de Órbitas 0 61 113 256 484 671 755 905
3100089 Tomografía Computada Simple de Órbitas con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100090 Tomografía Computada de Órbitas Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 25 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3100091 Tomografía Computada de Órbitas Contrastada con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100092 Tomografía Computada Simple de Miembro Inferior 0 61 113 256 484 671 755 905
3100093 Tomografía Computada Simple de Miembro Inferior con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100094 Tomografía Computada de Miembro Inferior Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100095 Tomografía Computada de Miembro Inferior Contrastada con
Anestesia
0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100096 Tomografía Computada Simple de Miembro Superior 0 61 113 256 484 671 755 905
3100097 Tomografía Computada Simple de Miembro Superior con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100098 Tomografía Computada de Miembro Superior Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100099 Tomografía Computada de Miembro Superior Contrastada con
Anestesia
0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100100 Tomografía Computada Simple de Columna Tercera Dimensión 0 61 113 256 484 671 755 905
3100101 Tomografía Computada Simple de Columna Tercera Dimensión
con Anestesia
0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100102 Tomografía Computada de Columna Tercera Dimensión con
Contraste
0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100103 Tomografía Computada de Columna Tercera Dimensión con
Contraste con Anestesia
0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100104 Tomografía Computada Simple de Senos Paranasales 0 61 113 256 484 671 755 905
3100105 Tomografía Computada Simple de Senos Paranasales con
Anestesia
0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100106 Tomografía Computada de Senos Paranasales Contrastada 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100107 Tomografía Computada de Senos Paranasales Contrastada con
Anestesia
0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100108 Tomografía Computada Simple de Mediastino 0 61 113 256 484 671 755 905
3100109 Tomografía Computada Simple de Mediastino con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100110 Tomografía Computada de Mediastino con Contraste 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100111 Tomografía Computada de Mediastino con Contraste con Anestesia 0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100112 Tomografía Computada Simple de Macizo Facial 0 61 113 256 484 671 755 905
3100113 Tomografía Computada Simple de Macizo Facial con Anestesia 0 307 576 1,305 2,457 3,417 3,839 4,608
3100114 Tomografía Computada de Macizo Facial con Contraste 0 254 478 1,083 2,038 2,833 3,183 3,821
3100115 Tomografía Computada de Macizo Facial con Contraste con
Anestesia
0 493 924 2,095 3,945 5,485 6,163 7,394
3100116 Ultrasonido de Abdomen 0 17 31 70 130 182 205 245
3100117 Ultrasonido de Cuello 0 17 31 70 130 182 205 245
3100118 Ultrasonido de Mama 0 17 31 70 130 182 205 245
3100119 Ultrasonido de Miembro Superior 0 37 68 153 287 399 448 537
3100120 Ultrasonido de Miembro Inferior 0 37 68 153 287 399 448 537
3100121 Ultrasonido Pélvico 0 17 31 70 130 182 205 245
3100122 Ultrasonido Renal 0 17 31 70 130 182 205 245
3100123 Ultrasonido de Región Glútea 0 17 31 70 130 182 205 245
3100124 Ultrasonido de Región Perianal 0 17 31 70 130 182 205 245
3100125 Ultrasonido Transfontanelar 0 17 31 70 130 182 205 245
3100126 Ultrasonido de Tórax 0 17 31 70 130 182 205 245
3100127 Ultrasonido de Abdomen Pórtatil 0 22 37 83 156 217 244 295
3100128 Ultrasonido Renal Portátil 0 22 37 83 156 217 244 295
3100129 Ultrasonido de Tórax Portátil 0 22 37 83 156 217 244 295
3100130 Ultrasonido Transfontanelar Portátil 0 22 37 83 156 217 244 295
3100131 Ultrasonido Doppler Abdomen Hígado 0 17 31 70 130 182 205 245
3100132 Ultrasonido Doppler de Cuello 0 17 31 70 130 182 205 245
3100133 Ultrasonido Doppler Cerebral 0 17 31 70 130 182 205 245
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 26 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3100134 Ultrasonido Doppler Abdomen Renal 0 17 31 70 130 182 205 245
3100135 Ultrasonido Doppler Miembro Superior Arterial o Venoso 0 37 68 153 287 399 448 537
3100136 Ultrasonido Doppler Miembro Inferior Arterial o Venoso 0 37 68 153 287 399 448 537
3100137 Ultrasonido Doppler Miembro Superior Arterial y Venoso 0 37 68 153 287 399 448 537
3100138 Ultrasonido Doppler Miembro Inferior Arterial y Venoso 0 37 68 153 287 399 448 537
3100139 Ultrasonido Doppler Abdomen Renal Portátil 0 22 37 83 156 217 244 295
3100140 Ultrasonido Doppler Abdomen Hígado Portátil 0 22 37 83 156 217 244 295
3100141 Drenaje de Abscesos 0 308 577 1,309 2,463 3,425 3,848 4,618
3100142 Biopsia Tiroides 0 308 577 1,309 2,463 3,425 3,848 4,618
3100145 Angiografía Cerebral 0 799 1,498 3,395 6,390 8,886 9,985 11,981
3100146 Resonancia Magnética Estudio Simple cráneo 0 106 199 453 850 1,182 1,329 1,595
3100147 Resonancia Magnética Estudio Simple de cráneo con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100148 Resonancia Magnética Estudio de cráneo con contraste 0 141 263 594 1,118 1,556 1,747 2,096
3100149 Resonancia Magnética Estudio de cráneo contrastado con
anestesia
0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
3100150 Resonancia Magnética Estudio de cráneo con Perfusión cerebral 0 83 155 352 664 923 1,037 1,244
3100151 Espectroscopía cráneo 0 49 92 212 398 553 622 745
3100152 BOLD 0 191 357 808 1,520 2,115 2,376 2,851
3100153 Resonancia Magnética para Radiocirugía 0 223 420 952 1,792 2,491 2,799 3,359
3100154 Resonancia Magnética Estudio silla turca sin anestesia 0 134 252 571 1,075 1,494 1,679 2,014
3100155 Resonancia Magnética Estudio silla turca con anestesia 0 256 483 1,094 2,058 2,862 3,216 3,858
3100156 Resonancia Magnética Estudio de cráneo y silla turca con contraste 0 182 342 773 1,455 2,023 2,274 2,728
3100157 Resonancia Magnética Estudio cráneo y silla turca contrastado con
anestesia
0 332 623 1,413 2,658 3,698 4,154 4,985
3100158 Resonancia Magnética Estudio oído simple 0 148 278 630 1,187 1,652 1,854 2,226
3100159 Resonancia Magnética Estudio oído simple con anestesia 0 256 483 1,094 2,058 2,862 3,216 3,858
3100160 Resonancia Magnética Estudio oído con contraste 0 182 342 773 1,455 2,023 2,274 2,728
3100161 Resonancia Magnética Estudio oído contrastado con anestesia 0 290 544 1,233 2,321 3,229 3,628 4,354
3100162 Resonancia Magnética Estudio senos paranasales simple 0 106 199 453 850 1,182 1,329 1,595
3100163 Resonancia Magnética Estudio senos paranasales simple con
anestesia
0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100164 Resonancia Magnética Estudio senos paranasales con contraste 0 141 263 594 1,118 1,556 1,747 2,096
3100165 Resonancia Magnética Estudio senos paranasales contrastado con
anestesia
0 263 492 1,114 2,096 2,916 3,276 3,932
3100166 Resonancia Magnética de órbitas simple 0 106 199 453 850 1,182 1,329 1,595
3100167 Resonancia Magnética Estudio simple de órbitas con anestesia 0 244 457 1,034 1,946 2,706 3,040 3,649
3100168 Resonancia Magnética Estudio con contraste de órbitas 0 167 315 714 1,343 1,868 2,098 2,518
3100169 Resonancia Magnética Estudio órbitas contrastado con anestesia 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
3100170 Resonancia Magnética Estudio de cara simple 0 106 199 453 850 1,182 1,329 1,595
3100171 Resonancia Magnética Estudio simple de cara con anestesia 0 249 469 1,062 1,998 2,777 3,121 3,745
3100172 Resonancia Magnética Estudio de cara con contraste 0 167 315 714 1,343 1,868 2,098 2,518
3100173 Resonancia Magnética Estudio contrastado de cara con anestesia 0 290 544 1,233 2,320 3,229 3,628 4,354
3100174 Resonancia de columna cervical 0 91 173 391 737 1,025 1,150 1,382
3100175 Resonancia de columna cervical con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100176 Resonancia de columna cervical con contraste 0 141 263 594 1,118 1,556 1,747 2,096
3100177 Resonancia de columna cervical con anestesia con contraste 0 263 492 1,114 2,096 2,916 3,276 3,932
3100178 Resonancia de columna dorsal 0 91 173 391 737 1,025 1,150 1,382
3100179 Resonancia de columna dorsal con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 27 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3100180 Resonancia de columna dorsal con contraste 0 141 263 594 1,118 1,556 1,747 2,096
3100181 Resonancia de columna dorsal con anestesia con contraste 0 263 492 1,114 2,096 2,916 3,276 3,932
3100182 Resonancia de columna lumbo-sacra 0 91 173 391 737 1,025 1,150 1,382
3100183 Resonancia de columna lumbo-sacra con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100184 Resonancia de columna lumbo-sacra con contraste 0 141 263 594 1,118 1,556 1,747 2,096
3100185 Resonancia de columna lumbo-sacra con anestesia con contraste 0 263 492 1,114 2,096 2,916 3,276 3,932
3100186 Resonancia columna 2 regiones cervico-dorsal 0 91 173 391 737 1,025 1,150 1,382
3100187 Resonancia columna 2 regiones dorso-lumbar 0 91 173 391 737 1,025 1,150 1,382
3100188 Resonancia columna 2 regiones cervico-lumbar 0 91 173 391 737 1,025 1,150 1,382
3100189 Resonancia columna 2 regiones cervico-dorsal con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100190 Resonancia columna 2 regiones dorso-lumbar con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100191 Resonancia columna 2 regiones cervico-lumbar con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100192 Neuroeje 0 49 93 212 399 554 623 746
3100193 Neuroeje con anestesia 0 154 289 654 1,233 1,715 1,927 2,312
3100194 Efecto mielográfico 0 49 93 212 399 554 623 746
3100195 Efecto mielográfico con anestesia 0 154 289 654 1,233 1,715 1,927 2,312
3100196 Resonancia Magnética abdomen simple 0 148 278 630 1,187 1,652 1,854 2,226
3100197 Resonancia Magnética Estudio simple de abdomen con anestesia 0 299 561 1,272 2,394 3,330 3,741 4,488
3100198 Resonancia Magnética Estudio de abdomen con contraste 0 223 420 952 1,792 2,491 2,799 3,359
3100199 Resonancia Magnética Estudio contrastado de abdomen con
anestesia
0 332 623 1,413 2,658 3,698 4,154 4,985
3100200 Colangioresonancia 0 119 225 511 961 1,339 1,503 1,804
3100201 Resonancia Magnética de cadera estudio simple 0 134 252 571 1,075 1,494 1,679 2,014
3100202 Resonancia Magnética de cadera estudio simple con anestesia 0 256 483 1,094 2,058 2,862 3,216 3,858
3100203 Resonancia Magnética de cadera estudio con contraste 0 182 342 773 1,455 2,023 2,274 2,728
3100204 Resonancia Magnética de cadera estudio contrastado con
anestesia
0 332 623 1,413 2,658 3,698 4,154 4,985
3100205 Resonancia Magnética miembro superior estudio simple 0 148 278 630 1,187 1,652 1,854 2,226
3100206 Resonancia Magnética miembro superior estudio simple con
anestesia
0 299 561 1,272 2,394 3,330 3,741 4,488
3100207 Resonancia Magnética de miembro superior estudio con contraste 0 182 342 773 1,455 2,023 2,274 2,728
3100208 Resonancia Magnética de miembro superior estudio contrastado
con anestesia
0 332 623 1,413 2,658 3,698 4,154 4,985
3100209 Resonancia Magnética miembro inferior estudio simple 0 148 278 630 1,187 1,652 1,854 2,226
3100210 Resonancia Magnética miembro inferior estudio simple con
anestesia
0 299 561 1,272 2,394 3,330 3,741 4,488
3100211 Resonancia Magnética de miembro inferior estudio con contraste 0 182 342 773 1,455 2,023 2,274 2,728
3100212 Resonancia Magnética de miembro inferior estudio contrastado con
anestesia
0 332 623 1,413 2,658 3,698 4,154 4,985
3100213 Angioresonancia de cráneo 0 64 119 271 511 710 797 957
3100214 Angioresonancia de cráneo con anestesia 0 168 316 715 1,348 1,875 2,106 2,527
3100215 Angioresonancia de tórax 0 64 119 271 511 710 797 957
3100216 Angioresonancia de tórax con anestesia 0 168 316 715 1,348 1,875 2,106 2,527
3100217 Angioresonancia de abdomen 0 78 146 331 624 866 974 1,169
3100218 Angioresonancia de abdomen con anestesia 0 215 403 916 1,722 2,394 2,690 3,229
3100219 Angioresonancia de miembro superior 0 64 119 271 511 710 797 957
3100220 Angioresonancia de miembro superior con anestesia 0 168 316 715 1,348 1,875 2,106 2,527
3100221 Angioresonancia de miembro inferior 0 64 119 271 511 710 797 957
3100222 Angioresonancia miembro inferior con anestesia 0 168 316 715 1,348 1,875 2,106 2,527
3100223 Angiotomografía de Corazón 0 267 499 1,131 2,127 2,958 3,324 3,989
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 28 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3100224 Angiotomografía de Corazón con Anestesia 0 503 945 2,141 4,029 5,602 6,295 7,554
3100225 Angiografía de Cuello 0 799 1,498 3,395 6,390 8,886 9,985 11,981
3100226 Angiografía de Miembros Inferiores 0 799 1,498 3,395 6,390 8,886 9,985 11,981
3100227 Angiografía Renal 0 799 1,498 3,395 6,390 8,886 9,985 11,981
3100228 Angiografía de Miembros Superiores 0 799 1,498 3,395 6,390 8,886 9,985 11,981
3100229 Angiografía Hepática 0 799 1,498 3,395 6,390 8,886 9,985 11,981
3100230 Cráneo AP y Lateral portátil 2 proyecciones 0 17 31 70 130 181 203 244
3100231 Tórax Postero Anterior (PA) portátil 0 17 31 70 130 181 203 244
3100232 Tórax PA y Lateral portátil 2 proyecciones 0 17 31 70 130 181 203 244
3100233 Tórax Postero Anterior (AP) portátil 0 17 31 70 130 181 203 244
3100234 Tórax AP y Lateral portátil 0 17 31 70 130 181 203 244
3100235 Tórax Óseo portátil 0 17 31 70 130 181 203 244
3100236 Abdomen Simple portátil 0 17 31 70 130 181 203 244
3100237 Abdomen de Pie y en Decúbito portátil 0 17 31 70 130 181 203 244
3100238 Estudio una región (Pelvis, Brazo, Codo, etc) portátil 1 proyección 0 17 31 70 130 181 203 244
3100239 Control de Catéter 0 17 31 70 130 181 203 244
3100240 Resonancia Magnética para Radiocirugía con Anestesia 0 299 561 1,272 2,394 3,330 3,741 4,488
3200000 MEDICINA NUCLEAR MOLECULAR
3200001 Gammagrama renal Tc99m MAG3 0 116 217 493 928 1,291 1,450 1,740
3200002 Gammagrama renal Tc99m DTPA 0 60 111 250 471 657 738 886
3200003 Gammagrama renal Tc99m DMSA 0 87 165 374 703 978 1,098 1,317
3200004 Gammagrama renal Tc99m MDP 0 56 105 239 448 623 701 841
3200005 Gammagrama Óseo TL201 0 158 297 673 1,266 1,760 1,977 2,373
3200006 Gammagrama Pulmonar perfusorio 0 69 128 289 545 758 852 1,022
3200007 Gammagrama para búsqueda de sangrado de tubo digestivo 0 56 105 239 448 623 701 841
3200008 Gammagrama hepatobiliar Tc99m Mebrofenin 0 79 147 334 629 874 983 1,180
3200011 Gammagrama cerebral SPECT 0 321 604 1,367 2,575 3,580 4,022 4,827
3200017 Gammagrama con eritrocitos marcados 0 314 588 1,332 2,506 3,484 3,915 4,698
3200022 Linfogammagrafía 0 117 221 501 946 1,314 1,477 1,772
3200023 Gammagrama paratiroideo 0 72 135 306 575 800 898 1,078
3200024 Gammagrama Pulmonar ventilatorio 0 151 282 641 1,206 1,678 1,884 2,261
3200027 Gammagrama para búsqueda de reflujo gastroesofágico y
vaciamiento gástrico
0 81 152 344 647 899 1,010 1,212
3200029 Gammagrama de tiroides 0 67 126 284 536 746 839 1,007
3200033 Salivogammagrama 0 33 63 142 265 369 414 497
3200034 Terapia paliativa del dolor óseo (50 mCi) 0 712 1,336 3,029 5,702 7,929 8,909 10,690
3200035 Terapia paliativa del dolor óseo (100 mCi) 0 932 1,750 3,967 7,467 10,385 11,668 14,002
3200038 Gammagrama para búsqueda de mucosa gástrica ectópica 0 286 536 1,217 2,289 3,183 3,577 4,293
3200045 Tomogammagrafía (SPECT) de Perfusión Miocárdica
Farmacológica
0 109 202 458 861 1,197 1,346 1,615
3200054 Rastreo de Cuerpo Entero con Trazadores de Afinidad Tumoral 0 98 184 416 781 1,087 1,221 1,465
3200057 Tomogammagrafía (SPECT-TAC) de Paratiroides 0 106 198 452 848 1,178 1,325 1,590
3200059 Gammagrafía Salival 0 34 64 145 272 378 425 510
3200063 Tomogammagrafía (SPECT-TAC) de Hemangiomas 0 84 160 361 680 947 1,064 1,276
3200064 Tomogammagrafía (SPECT-TAC) Hepatobiliar 0 84 160 361 680 947 1,064 1,276
3200083 Gammagrafía Ósea de 3 fases 0 49 92 211 397 552 620 744
3200085 Tomogammagrafía Ósea (SPECT-TAC) 0 70 131 297 559 777 873 1,048
3200086 Tomogammagrafía con TL201 (SPECT-TAC) 0 84 160 361 680 947 1,064 1,276
3200091 Tomogammagrafía con Citrato de Galio 67 0 201 376 852 1,604 2,231 2,506 3,008
3200093 Tomogammagrafía con MIBG I-131 0 583 1,094 2,479 4,666 6,488 7,289 8,747
3200097 Tomogammagrafía con Tc99m UBI (SPECT-TAC) 0 173 324 733 1,379 1,917 2,154 2,585
3200099 Tratamiento de hipertiroidismo 10 mCi I-131 0 78 146 331 624 867 975 1,170
3200100 Tratamiento de hipertidoidismo 20 mCi de I-131 0 150 279 633 1,191 1,654 1,858 2,230
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 29 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3200101 Tratamiento con 100 mCi de I-131 cáncer de tiroides 0 982 1,842 4,174 7,854 10,924 12,274 14,729
3200102 Tratamiento con 200 mCi de I-131 cáncer de tirodes 0 1,208 2,264 5,131 9,660 13,435 15,094 18,113
3200103 Tratamiento con 100 mCi de I-131-MIBG Neuroblastor 0 3,308 6,203 14,059 26,464 36,801 41,350 49,620
3200104 Tratamiento con 200 mCi de I-131-MIBG Neuroblastor 0 5,786 10,849 24,592 46,291 64,373 72,328 86,794
3300000 LABORATORIO CLÍNICO
3300001 Inhibidor de un Factor Coagulante (I al XII) 0 35 68 152 286 398 447 536
3300009 Mutación A1298C 0 410 768 1,742 3,279 4,558 5,122 6,147
3300010 Tiempo de Sangrado 0 7 13 29 54 75 84 102
3300011 Mutación MTHFR C677T 0 410 768 1,742 3,279 4,558 5,122 6,147
3300012 Tiempo de Protombina 0 3 6 13 23 31 34 39
3300013 Tiempo de Tromboplastina (parcial) 0 12 23 47 88 125 141 168
3300014 Fibrinógeno (cuantificación) 0 12 23 47 88 125 141 168
3300015 Investigación de Plasmodium (gota gruesa) 0 4 7 16 30 41 47 55
3300016 Cromosoma Philadelphia (Traslocación t (9;22) 0 536 1,006 2,279 4,291 5,967 6,705 8,046
3300017 Biometría Hemática Completa 0 16 30 69 128 177 199 239
3300018 Estudio microbiológico de líquido cefalorraquideo 0 11 19 41 78 107 120 145
3300021 Cultivo de Materia Fecal 0 5 10 23 38 54 62 73
3300023 Hemocultivo (sangre o médula ósea) 0 32 61 135 255 356 400 481
3300024 Cultivo de Exudado Faríngeo 0 5 10 23 38 54 62 73
3300027 Cultivo diverso (secreción vaginal, punta de catéter, anaerobios,
biopsias)
0 5 10 23 38 54 62 73
3300028 Antibiograma o sensibilidad 0 5 10 23 38 54 62 73
3300029 Estudio citoquímico de expectoración
(Broncoaspiración,expectoración, frotis, baar, jugo gástrico)
0 12 23 47 88 125 141 168
3300031 Antiestreptolisinas 0 6 12 24 44 63 71 83
3300032 V.D.R.L. (Reacción de Wasermann) anticuerpos para el Treponema
pallidum
0 6 12 24 44 63 71 83
3300033 Determinación Proteína C Reactiva 0 14 25 58 109 151 167 202
3300035 Reacciones Febriles 0 5 9 19 33 45 51 63
3300036 Factor Reumatoide 0 5 10 20 37 50 57 69
3300037 Traslocación t (8;21) 0 536 1,006 2,279 4,291 5,967 6,705 8,046
3300038 Traslocación t (15;17) 0 536 1,006 2,279 4,291 5,967 6,705 8,046
3300041 Alfa 1 Antitripsina 0 29 51 117 222 308 346 414
3300042 Alfafetoproteína 0 29 51 117 222 308 346 414
3300050 Detección de Coccidias 0 3 4 7 13 17 22 24
3300051 Coproparasitoscópico (Serie de 3) 0 4 7 17 31 42 48 57
3300052 Investigación de parásitos intestinales 0 3 4 10 16 23 25 30
3300053 Investigación de Amiba Observación Directa 0 3 4 7 13 17 22 24
3300054 Sangre Oculta en Heces u Otros (Bencidina) 0 7 13 29 54 75 84 102
3300055 Investigación o examen directo de hongos (formas invasivas
EDKOH, VITCK)
0 10 16 35 66 91 104 125
3300059 Urea en sangre 0 12 23 47 88 125 141 168
3300060 Ácido Úrico Sangre (determinación) 0 12 23 47 88 125 141 168
3300061 Creatinina en sangre 0 12 23 47 88 125 141 168
3300062 Glucemia 0 3 4 9 16 23 24 29
3300063 Colesterol total 0 29 51 117 222 308 346 414
3300064 Calcio 0 12 23 47 88 125 141 168
3300065 Fósforo 0 5 9 19 33 45 51 63
3300066 Fosfatasa 0 3 6 13 23 31 34 39
3300067 Electrolitos Séricos (Na, Cl, K) 0 5 9 19 33 45 51 63
3300068 Magnesio 0 4 7 14 28 38 42 51
3300069 Osmolaridad Sérica 0 3 4 9 16 23 24 29
3300070 Osmolaridad Orina 0 3 4 9 16 23 24 29
3300071 Urea en orina (muestra única, recolección de 12 ó 24 horas) 0 5 9 19 33 45 51 63
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 30 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3300072 Creatinina en orina (muestra única, recolección de 12 ó 24 horas) 0 5 9 19 33 45 51 63
3300073 Calcio en orina (muestra única, recolección de 12 ó 24 horas) 0 12 23 47 88 125 141 168
3300074 Fósforo en orina (muestra única, recolección de 12 ó 24 horas) 0 12 23 47 88 125 141 168
3300075 Electrolitos en orina (Na, Cl, K) muestra única, recolección de 12 ó
24 horas)
0 12 23 47 88 125 141 168
3300077 Deshidrogenasa láctica (DHL) 0 14 25 58 109 151 167 202
3300078 Triglicéridos en Sangre 0 14 25 58 109 151 167 202
3300079 Bilirrubinas 0 3 6 13 23 31 34 39
3300080 Proteínas (albúmina y globulina) 0 19 34 78 145 202 226 273
3300081 Transaminasas (Alanino Amino Transferasa (ALT), Aspartato
Aminotransferasa (AST))
0 4 6 13 24 32 37 43
3300082 Tolerancia a la Glucosa 0 10 16 35 66 91 104 125
3300083 Amilasa en sangre u orina 0 14 25 58 109 151 167 202
3300084 Lipasa 0 14 25 58 109 151 167 202
3300085 Creatinfosfoquinasa (CPK) 0 10 17 38 72 100 112 134
3300086 Amonio en Sangre (determinación) 0 29 51 117 222 308 346 414
3300087 Exámen General de Orina (E.G.O.) 0 3 4 9 16 23 24 29
3300088 Proteinas en orina 12 ó 24 horas 0 3 4 9 16 23 24 29
3300090 Leucocitos en Moco Rectal 0 28 51 116 219 305 343 411
3300094 Cultivo de Líquido de Diálisis Peritoneal 0 14 28 62 115 160 181 217
3300095 Cultivo de Líquido Peritoneal 0 14 28 62 115 160 181 217
3300096 Cultivo de Líquido Pleural 0 14 28 62 115 160 181 217
3300097 Cultivo de Líquido Sinovial 0 14 28 62 115 160 181 217
3300100 Complemento C3 0 13 24 54 102 142 158 189
3300101 Complemento C4 0 13 24 54 102 142 158 189
3300102 Inmunoglobulina IgA 0 24 43 101 187 260 293 351
3300103 Inmunoglobulina IgG 0 24 43 101 187 260 293 351
3300104 Inmunoglobulina IgM 0 23 39 90 171 238 268 320
3300106 Lipoproteinas de alta densidad (HDL) o baja densidad (LDL) 0 31 57 129 244 339 381 458
3300110 Rosa de Bengala 0 20 35 79 150 208 234 279
3300112 Anticuerpos Hepatitis A, B o C (IgG, IgM) 0 57 109 246 463 644 724 869
3300113 Perfil Hepatitis a, b, c, (ac,ag de Elisa) 0 237 444 1,007 1,896 2,636 2,961 3,555
3300114 Anticuerpos VIH 0 43 81 185 348 484 543 652
3300115 PCR para virus Epstein Barr 0 116 218 494 930 1,293 1,453 1,743
3300116 Población y Subpoblación de Linfocitos 0 60 111 252 473 659 740 889
3300117 Tinción de Gram, Baar y Hongos 0 16 30 68 127 176 198 238
3300121 Varicela Zoster 0 30 54 125 235 326 365 438
3300126 Herpes (IgG, IgM) 0 30 54 125 235 326 365 438
Por el método de Inmunoflorescencia
3300131 Rubeola (IgG, IgM) 0 30 54 125 235 326 365 438
3300136 Anti-cuerpos virus Epstein Barr (IgG, IgM, antígeno nuclear y
antígeno temprano)
0 30 54 125 235 326 365 438
Por el método de Elisa
3300144 Hemoglobina Fetal 0 30 54 126 238 329 370 444
3300146 Antitrombina III 0 47 88 202 380 529 594 712
3300147 Dimero D 0 31 57 129 244 339 381 458
3300148 Cuantificación de un factor coagulante (I al XII) 0 87 165 374 702 977 1,097 1,316
3300151 Proteína "C" 0 79 148 334 629 875 984 1,180
3300152 Proteína "S" 0 86 163 370 697 967 1,087 1,304
3300153 Resistencia a la Actividad de la Proteína "C" Activada 0 68 126 284 536 746 838 1,005
3300154 Retracción de Coágulo 0 16 29 65 120 168 189 226
3300155 Anticoagulante lúpico (ALC, ALS) 0 288 541 1,227 2,308 3,209 3,607 4,328
3300159 Anticuerpos Anti-mitocondria por Inmunofluorescencia 0 74 140 315 592 823 925 1,110
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 31 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3300160 Anticuerpos Antimúsculo Liso por Inmunofluorescencia 0 74 140 315 592 823 925 1,110
3300161 Anticuerpos Antinucleares por Inmunofluorescencia 0 73 136 309 581 810 910 1,091
3300162 Tinción de tinta china 0 4 7 16 30 41 47 55
3300163 Inmunofluorecencia para pneumocystis 0 49 91 208 391 543 610 732
3300167 Hemocultivos para hongos (aspergilosis sistémica, Cryptococcus,
candida, sacchoromyces)
0 25 47 106 198 276 309 371
3300170 Detección de galatomanan 0 146 273 619 1,166 1,621 1,821 2,185
3300172 Carga Viral HIV (PCR para VIH) 0 390 732 1,659 3,124 4,344 4,881 5,856
3300185 Anticuerpos Anti- LKM 0 118 223 504 948 1,319 1,482 1,777
3300186 Inducción con Metabisulfito de Sodio 0 20 34 78 147 204 205 275
3300187 Fragilidad Osmótica 0 70 130 296 556 775 870 1,043
3300188 Inmunofenotipo de Leucemias 0 284 533 1,209 2,275 3,163 3,555 4,266
3300189 Anticuerpos virus citomegalovirus (IgG, IgM) 0 20 35 80 151 211 237 284
3300195 Toxoplasma (IgG, IgM) 0 22 38 84 158 222 249 299
3300197 Inmunoglobulina IgE 0 22 38 88 166 233 260 313
3300201 Gama Glutamil Transferasa 0 19 32 73 137 192 215 258
3300208 Fracción Beta de la Gonadotropina Corionica Humana 0 30 57 128 240 334 376 452
3300209 Antígeno Carcioembrionario 0 28 51 116 218 304 342 409
3300211 Precipitado de Hemoglobinas inestables al calor 0 13 23 54 100 140 156 187
3300212 Precipitado de Hemoglobinas inestables con isopropanol 0 13 23 54 100 140 156 187
3300213 PCR para virus de citomegalovirus (IgG, IgM) 0 288 541 1,227 2,308 3,209 3,607 4,328
3300214 PCR para virus de Hepatitis A, B, C (IgG, IgM) 0 288 541 1,227 2,308 3,209 3,607 4,328
3300216 Mutación con gen del factor II protrombina 0 284 535 1,212 2,281 3,172 3,564 4,279
3300217 Cistatina 0 20 34 79 148 207 233 277
3300218 Perfil de Hierro (Hierro, Ferritina y Transferrina) 0 7 14 30 55 76 86 104
3300219 Transferrina 0 20 34 79 148 207 233 277
3300220 Receptor soluble de la transferrina 0 20 34 79 148 207 233 277
3300221 Niveles de ácido micofenólico 0 93 174 394 742 1,033 1,160 1,393
3300222 Determinación de Anti Xa (Heparina de bajo peso molecular) 0 28 51 116 218 304 342 410
3300223 Albumina 0 3 5 12 23 32 36 43
3300224 Anti-Centrómeros 0 14 25 58 108 151 170 203
3300225 Anti dsDNA 0 19 35 80 150 209 235 282
3300226 Anti Histonas 0 14 26 58 109 152 170 205
3300227 Anti Nucleosomas 0 17 32 72 136 189 212 254
3300228 Anticuerpos Anti-DNA 0 18 33 75 141 196 220 265
3300230 Dioxido de carbono determinación en sangre u/orina 0 4 7 15 29 40 45 54
3300231 Dilucion de TP y TPT 0 17 32 73 137 190 213 256
3300232 Depuración de orina 12 hrs o 24 hrs 0 6 11 24 45 62 70 84
3300233 PCR Tuberculosis gen Xpert 0 154 290 656 1,332 1,718 1,930 2,316
3300234 Dilución de tiempo de protrombina 0 13 25 56 105 146 164 197
3300235 Dilución de tiempo de tromboplastina 0 12 23 53 100 139 156 187
3300236 Enterovirus LCR Gen Xpert 0 56 104 236 444 618 694 833
3300237 Factor V de Leiden 0 303 569 1,290 2,427 3,375 3,793 4,551
3300238 Ferritina 0 13 25 57 108 150 168 202
3300239 Hemoglobina Glicosilada 0 11 21 48 90 125 141 169
3300240 Hierro 0 7 13 30 56 77 87 104
3300241 Inversión 16 0 268 503 1,141 2,147 2,986 3,355 4,026
3300242 Marcadores Tumorales (alfafetoproteína, fracción beta de la
gonadotropina coriónica humana)
0 40 76 172 323 449 505 606
3300243 Niveles de sirulimus 0 62 117 264 498 692 778 933
3300244 Panel de 28 traslocaciones de leucemias 0 404 757 1,716 3,230 4,491 5,046 6,056
3300245 Panel de virus respiratorio de 18 elementos 0 193 362 821 1,545 2,148 2,414 2,897
3300246 Parvovirus B19 0 122 229 520 978 1,359 1,528 1,833
3300247 PCR para adenovirus 0 239 449 1,017 1,914 2,662 2,991 3,589
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 32 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3300248 Perfil de inmunoglobinas (lgA, lgE, lgG, lgM) 0 54 101 228 430 598 671 806
3300249 Perfil de lípidos (COL, TRIG, HDL, LDL) 0 7 12 28 52 73 82 98
3300250 Perfil de TORCH (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes) 0 76 143 323 609 847 951 1,141
3300251 Pruebas de funcionamiento hepático (bilirrubinas, proteínas,
transaminasas)
0 8 16 35 67 93 104 125
3300252 Tiempo de Trombina 0 3 6 13 25 34 38 46
3300253 Virus BK y Jirobecii 0 314 589 1,334 2,512 3,493 3,924 4,709
3400000 MEDICINA TRANSFUSIONAL
3400002 Células Tallo 0 424 795 1,804 3,395 4,720 5,303 6,364
3400005 Coombs Directo 0 27 49 113 212 294 330 397
3400006 Coombs Indirecto (Anticuerpos Irregulares en Suero) 0 33 63 142 268 371 417 499
3400007 Chagas (donadores) 0 13 24 54 102 142 158 189
3400008 Determinación de Hepatitis B (donadores) 0 14 27 60 111 154 173 208
3400009 Determinación de Hepatitis C (donadores) 0 27 48 110 205 284 319 383
3400010 Determinación de VIH (SIDA) (donadores) 0 19 34 78 145 202 226 273
3400011 Eludio o Despegado de Anticuerpos 0 51 98 222 417 578 650 780
3400012 Fenotipo 0 14 27 60 111 154 173 208
3400013 Gránulo aféresis 0 396 742 1,682 3,167 4,404 4,948 5,938
3400014 Grupo y RH 0 22 38 84 158 221 248 298
3400015 Iso o Hemoaglutininas 0 10 16 35 66 91 104 125
3400016 Leuco Aféresis 0 403 757 1,714 3,227 4,487 5,042 6,050
3400017 Plaquetoféresis 0 389 730 1,653 3,109 4,325 4,859 5,831
3400018 Plasmaféresis 0 500 937 2,124 3,998 5,561 6,247 7,497
3400019 Prueba confirmatoria de Hepatitis B (donadores) 0 105 196 445 838 1,165 1,309 1,570
3400020 Prueba confirmatoria de Hepatitis C (donadores) 0 237 441 1,002 1,884 2,622 2,945 3,535
3400021 Prueba confirmatoria de VIH (donadores) 0 164 308 698 1,312 1,824 2,050 2,460
3400022 Prueba de Compatibilidad 0 38 73 164 308 429 483 578
3400027 Determinación Treponema pallidum (Sifilis) (donadores) 0 4 7 14 28 37 41 49
3400028 Título de Anticuerpos Naturales (Anti-A y Anti-B) 0 30 54 123 233 322 362 434
3500000 PATOLOGÍA
3500073 Citologia Frotis 0 83 156 353 664 924 1,038 1,245
3500074 Citologia, material para procesar 0 102 192 435 819 1,139 1,280 1,536
3500075 Biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAF) 0 104 195 441 830 1,154 1,297 1,556
3500076 Análisis Histopatológico de Pieza Quirúrgica chica 0 75 140 318 599 833 936 1,123
3500077 Análisis Histopatológico de Pieza Quirúrgica mediana 0 120 224 508 957 1,330 1,495 1,794
3500078 Análisis Histopatológico de Pieza Quirúrgica grande 0 272 509 1,155 2,174 3,023 3,397 4,076
3500079 Estudio Transoperatorio 0 65 121 274 517 718 807 969
3500080 Histoquímica enzimática 0 580 1,087 2,465 4,640 6,452 7,250 8,699
3500081 Biopsia con rutina de tinciones (hígado, riñón, músculo, nervio
periférico)
0 609 1,142 2,588 4,872 6,775 7,612 9,134
3500082 Inmunofluorescencia directa 0 150 281 638 1,200 1,669 1,875 2,250
3500083 Inmunohistoquímica (de 1 a 4 reacciones) 0 317 595 1,349 2,540 3,532 3,969 4,762
3500084 Inmunohistoquímica (de 5 a 10 reacciones) 0 579 1,085 2,460 4,630 6,439 7,235 8,681
3500085 Inmunohistoquímica (de 11 reacciones en adelante) 0 656 1,230 2,789 5,250 7,300 8,202 9,843
3500086 Biologia Molecular 0 260 487 1,103 2,077 2,888 3,245 3,894
3500087 Microscopía electrónica 0 245 459 1,041 1,959 2,112 3,061 3,673
3600000 LABORATORIO DE INMUNOQUÍMICA
3600001 Quimioluminiscencia 0 54 105 237 444 618 696 835
3600002 Quimiotaxis 0 73 139 311 586 813 915 1,098
3600003 NBT 0 76 144 324 609 848 953 1,144
3600004 Capacidad Bactericida 0 66 123 280 527 734 824 989
3700000 INMUNOLOGÍA
3700007 Anticuerpos Anticardiolipinas por Elisa 0 88 166 378 711 989 1,111 1,334
3700009 Serin Proteasa Pr3 por Elisa (Ancas) 0 69 127 287 541 752 845 1,015
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 33 de 34
Clave Nombre del Servicio Nivel 1xNivel 1Nivel 2Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel K
ANEXO 2
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN
(Cifras en pesos)
SUBSECRETARÍA DE INGRESOS Unidad de Política de Ingresos no Tributarios
"217, Año del Centenario de la Promulgación
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos"
Oficio No. 349-B-322
3700013 Procalcitonina (IgG, IgM) 0 173 324 732 1,378 1,917 2,154 2,585
3700014 HLA-Tipificación de pruebas pretrasplante (HLA prueba cruzada) 0 191 359 813 1,531 2,129 2,393 2,871
3700015 Anticuerpos Anti-Sm por Elisa 0 78 146 331 623 865 973 1,168
3700016 Anticuerpos Anti-RNP por Elisa 0 78 146 331 623 865 973 1,168
3700017 Anticuerpos Anti-SSA por Elisa 0 78 146 331 623 865 973 1,168
3700018 Anticuerpos Anti-SSB por Elisa 0 78 146 331 623 865 973 1,168
3700019 Anticuerpos Anti-Scl-70 por Elisa 0 78 146 331 623 865 973 1,168
3800000 LABORATORIO DE NEFROLOGÍA Y METABOLISMO MINERAL
ÓSEO3800001 PCR en Tiempo Real para Virus BK y el Gen Control Interno 18S 0 178 333 757 1,424 1,981 2,226 2,671
3800002 Microalbuminuria 0 12 22 45 86 120 136 164
3900000 FARMACOLOGÍA CLÍNICA
3900001 Niveles de Ciclosporina 0 33 62 139 259 360 404 485
3900002 Niveles de Ácido Valpórico 0 13 23 50 97 134 151 181
3900003 Niveles de Methotrexate 0 25 47 106 199 277 311 374
3900004 Niveles de Carbamacepina 0 13 23 50 97 134 151 181
3900005 Niveles de Fenobarbital 0 13 23 50 97 134 151 181
3900006 Niveles de Difenilhidantoina (Fenitoina) 0 13 23 50 97 134 151 181
3900007 Niveles de Acetaminofen 0 13 24 54 102 142 158 189
3900009 Niveles de Amikacina 0 13 23 50 97 134 151 181
3900010 Niveles de Digoxina 0 13 23 50 97 134 151 181
3900011 Niveles de Vancomicina 0 13 23 50 97 134 151 181
3900012 Niveles de Teofilina 0 13 23 50 97 134 151 181
3900013 Niveles de Tacrolimus 0 44 83 190 358 497 560 672
4000000 TRANSPORTES
4000001 Servicio de Transporte del Hospital Infantil de México a Tlalnepantla 0 54 105 238 447 621 698 837
4000002 Servicio de Transporte del Hospital Infantil de México a Cuautitlán
Izcalli
0 70 130 296 558 776 871 1,044
4000003 Servicio de Transporte del Hospital Infantil de México a Ecatepec 0 54 105 238 447 621 698 837
4000004 Servicio de Ambulancia recoger paciente (Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatal)
0 70 130 296 558 776 871 1,044
4000005 Servicio de Transporte del Hospital Infantil de México a cualquier
punto del D. F.
0 70 130 296 558 776 871 1,044
4000006 Servicio de Transporte del Hospital Infantil de México a
Nezahualcóyotl
0 50 94 215 404 562 632 758
4100000 UNIDAD DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
4100001 Densitometría dual de rayos X (una región) 0 69 129 291 548 763 857 1,028
4100002 Densitometría dual de rayos X (dos regiones) 0 80 150 339 638 888 997 1,197
4100003 Densitometría dual de rayos X cuerpo completo 0 116 217 491 925 1,286 1,445 1,734
4100004 Columna Lateral 0 85 159 361 680 945 1,062 1,274
TCR 2017_AUTORIZADO Oficio No 349-B-322 Página 34 de 34