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Page 1: Hoja de inscripción - pr · Hoja de inscripción Certamen Premios Nacionales de Literatura 2020 Nombre del participante: (Nombre y Apellidos) Dirección: Teléfono: Correo electrónico:

Declaro que la obra sometida al certamen de los Premios Nacionales de Literatura 2020 es de mi au-toría, no ha sido publicada previamente en ningún formato o medio y no está pendiente a cualquier fallo o premio. Garantizo, además, que dispongo de los derechos de publicación de la obra. Certifico que la información ofrecida en este formulario es cierta, y que mi participación en este certamen im-plica la aceptación y cumplimiento de sus bases y reglamentos, según publicados en la convocatoria.

Gobierno de Puerto Rico Instituto de Cultura Puertorriqueña

Programa de Publicaciones y Grabaciones

Apartado 9024184 San Juan, Puerto Rico 00902-4184

Hoja de inscripción

Certamen Premios Nacionales de Literatura 2020

Nombre del participante: (Nombre y Apellidos)

Dirección:

Teléfono: Correo electrónico:

Marque todos los apartados que le apliquen:

☐ Tengo mayoría de edad (21 años o más).

☐ Soy puertorriqueño/a o extranjero/a con residencia legal mínina de 10 años.

☐ No soy funcionario ni familiar de empleado del Instituto de Cultura Puertorriqueña.

☐ Cuento ☐ Novela ☐ Poesía ☐ Ensayo

Breve biografía: (máx. 200 palabras)

PARTICIPANTE

MANUSCRITO

Título del manuscrito:

DECLARACIÓN

Firma: Fecha:

PARA USO OFICIAL

Recibido por: Fecha y hora de recibo: Código:

(día/mes/año)

ICP PUB 001 Edoc

2019 DIC.

Categoría:

Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones #CEE-SA-2020-2309

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