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HistoriaClínicayExploraciónFísicaenPediatría
IsaacMangasMarínR2PediatríayÁreasespecíficas.
Revisado:Dra.Zarallo
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• Relatoescrito(overbal)delaenfermedaddeunpaciente• Documentomédico-legal• Profesionalesqueintervienenenasistencia.• Integrarlaatenciónalpaciente• Seguimientodelaenfermedad• Diferentesformasderealizarla,resultadocomún• Fuentesdeinformación:madre/padre,familiares.
HISTORIACLÍNICAPECULIARIDADESENPEDIATRÍA• Nocolaboración(irritable,
violento)• Entrevistaafamiliar.
“Una buena historia clínica 1ene más valor para el diagnós1co que cualquier examen de la más alta tecnología de que se disponga.”
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EDAD DEL PACIENTE
NEONATOS(<28DÍAS)
LACTANTES1MES–2AÑOS
PREESCOLAR2–14AÑOS
Lahistoriaclínicatendrásuspeculiaridadesenfunciónde…
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Servicio de Urgencias: IdenLficaraspectosfisiológicosy
anatómicosanormales,determinarsugravedadylasnecesidadesdetratamiento
urgente.
OBJETIVO
AMBULANTE INGRESO
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Secuencia de valoración pediátrica urgente:
• Impresióngeneral:Triángulodeevaluaciónpediátrica(TEP)• Valoraciónprimaria:ABCDE• Valoraciónsecundaria(Valoraciónadicional):Historiaclínica,exploraciónenfocada.• Valoraciónterciaria(diagnós\co).• Revaloración
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IMPRESIÓN GENERAL Alentrarelniñoporlapuerta…
Niñosano Niñoenfermo
Reevaluaciónfrecuente
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TRIÁNGULODEVALORACIÓNPEDIÁTRICO
RÁPIDO,SENCILLO,ÚTIL IMPRESIÓN GENERAL
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Permite:1. Es\marlagravedaddelpaciente.2. Determinarlarapidezylugarparaeltratamientoadecuado.3. Noestableceundiagnós\coespecífico.4. Dirigeeltratamientopararestaurarlahomeostasis.5. Prevenirprogresiónainsuficienciarespiratoriaoshock6. Noprecisapruebas
TRIÁNGULODEEVALUACIÓNPEDIÁTRICA
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APARIENCIA: !!Lo más importante!!
ü Tono:Movimientosespontáneos,resistenciaalaexploración,decaimiento,hipotonía…
ü ReacLvidad:Estadodealerta,reacciónaesdmulos…ü Consolabilidad:Llantoenlactantesqueconsuelaenbrazosdelcuidador…
ü Mirada:a\endeyfijalamirada,miradaperdida…ü Lenguaje/Llanto:¿\enellantofuerteyespontáneooesdébilyapagado?
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TRABAJO RESPIRATORIO RESPIRACIÓN:indicadormuyexactodelaoxigenación/venLlación.
1. Escuchardesdeladistanciaruidosanómalos.2. Visualizartórax(movimientosanómalos,posicióndelpaciente)
CARACTERÍSTICASDELTRABAJORESPIRATORIO:• Ruidospatológicos:ronquido,estridor,lenguajeapagado,sibilancias.• Posiciónanómala:olfateo,trípode,rechazoatumbarse.• Retracciones:supraclaviculares,intercostales,subesternales.• Aleteonasal.
APARIENCIA RESPIRACIÓN
DIFICULTADRESPIRATORIA
V X
FALLORESPIRATORIO X X
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CIRCULACIÓN CUTÁNEA
• DeterminarsielGCylaperfusióndeórganosvitalesesadecuada.
CARACTERÍSTICASDELACIRCULACIÓNCUTÁNEA:• Palidez:pielomucosaspálidasoblancas,porflujosanguíneoinadecuado.• Cianosis:coloraciónazuladadepielymucosas.• CuLsmarmorata:decoloracióndepielparcheada,porvasoconstricción.• Pulsosperiféricosyrellenocapilar
APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN
SHOCKCOMPENSADO V V X
SHOCKDESCOMPENSADO X V X
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Combinar los tres componente del TEP…
¿Cuáleslaanormalidadfisiológicamásprobable?
¿Quégravedad\enelaenfermedadolesióndelniño?
¿Conquerapidezdebemosactuaryque
Lpodetratamientodebemosdar?
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LOS DATOS QUE SE RECOGERÁN...
1. DATOSDEFILIACIÓN2. MOTIVODECONSULTA
3. ANTECEDENTESPERSONALESYFAMILIARES4. ENFERMEDADACTUAL5. EXPLORACIÓNFÍSICA
6. PRUEBASCOMPLEMENTARIAS7. IMPRESIÓNDIAGNÓSTICAOJUICIOCLÍNICO
8. TRATAMIENTO9. SEGUIMIENTO
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DATOS DE FILIACIÓN…. LA PEGATINA!
• NombreyApellidos• Sexo• Fechadenacimiento• Domicilio• Teléfonodecontacto
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MOTIVO DE CONSULTA
TOS VÓMITOS
DIARREA
ESTREÑIMIENTO
DOLOR ABDOMINAL
TRAUMATISMO DOLOR DE CABEZA
FIEBRE
DOLOR DE GARGANTA
DOLOR DE OIDO
MAREO HERIDA
BrevedescripcióndelmoLvodesu
asistenciaaUrgencias
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• PERIODOPERINATAL:• GESTACIÓN:Controldelagestación,problemasgestacionales(ITU,HTA,DM,sangrados),ecogratas,movimientosfetales,pruebasadicionales(amniocentesis).
• PARTO:Tipodepartoycausa,edadgestacional,Apgar,reanimación,SGB,serologíamaterna.
• ALIMENTACIÓN:lactanciamaternaoar\ficial(\podeleche),alimentacióncomplementaria,intolerancias…• ALERGIASMEDICAMENTOSASCONOCIDAS• ESTADODEVACUNACIÓN:sistemá\cafinanciadaynofinanciada(preguntar)• ANTECEDENTESPATOLÓGICOS:
• Ingresosointervencionesquirúrgicasprevias• Enfermedades• Seguimientoporespecialistas• Tóxicos• Tratamientoactualohabitual
ANTECEDENTES PERSONALES
2015
2016
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ANTECEDENTES FAMILIARES
• MADRE:edad,enfermedades,profesión,paridad(GAV),vacunacióndurantelagestación.• PADRE:edad,enfermedades,profesión.• HERMANOS:edades,enfermedades,escolaridad.• ENFERMEDADESHEREDITARIAS,ENFERMEDADESFAMILIARES.• AMBIENTE:
Colegio,guardería,vivienda,estadohigiénico.OtrosconvivientesendomiciliofamiliarHábitotabáquicoendomicilio.Contactoconanimales
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ENFERMEDAD ACTUAL
• SíntomaPRINCIPAL• Síntomasacompañantes
• SíntomasnegaLvos:“lalistadelosNO”• Opinióndelamadre/padre• Asistenciamédicaprevia• Administracióndemedicamentosprevios
• INICIO
• DURACIÓN• INTENSIDAD• FRECUENCIA
• REPERCUSIÓNFUNCIONAL• MEJORÍA/EMPEORAMIENTO
“Preguntarbienessabermás”
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EXPLORACIÓN FÍSICA
LOPRIMERO:MIRARALNIÑO
DESPUÉS:DESNUDARLO
EFSISTEMÁTICA…
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INSPECCIÓN• Aspectogeneral,movimientosespontáneos• Impresióndegravedad• Estadodeconsciencia• Malformaciones/dismorfias• Defectosoalteracionescutáneas
EXPLORACIÓN FÍSICA
CONSTANTES
SOMATOMETRÍA
Tº:…..ºC/FC:….lpm/FR:….rpmTA:….mmhg/SatO2:……(¿aireambiente?)
Peso:….kg/Longitud:….cm
SISTEMÁTICAPORAPARATOS
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PREESCOLARES: 2-14 AÑOS
• HEMODINÁMICO• Coloración(Cianosis,palidezcutánea)• Perfusiónperiférica(rellenocapilar),pulsosperiféricos.• Auscultacióncardíaca(tonos,soplos)
• RESPIRATORIO• Asimetrías,signosdedistrés(\raje,estridor,sibilancias,aleteo…)• Auscultaciónpulmonar(entradadeaire,murmullovesicular,ruidosdevíaaéreasuperior,roncus,crepitantes…)
• Percusión(\mpanismo/ma\dez)
• CABEZAYCUELLO• Cadenasganglionares(caracterís\cas),tumoraciones,ingurgitación.
• ORL• Otoscopiayrinoscopia.Exploraciónorofaringe:higienebucal,paladar,amígdalas,paredposteriorfaríngea.
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• PIEL:Exantemas,petequias,tumoraciones,discromías.
• ABDOMEN:• Distensiónabdominal(abdomenglobuloso,deprimido)• Palpaciónguiadapordolorreferido,comenzarporpuntomásalejado.Masas,megalias.Defensaabdominal(voluntariaoinvoluntaria),irritación(Blumberg,Rovsing,Psoas),puñopercusiónrenal.
• Timpanismo,ma\dez.• RHA(normales,aumentadosodisminuidos)• Exploraciónanal:posición,fisuras…Tactorectal.
• GENITAL:Estadiodedesarrollo(Tanner)• Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)• Masculino:Tesdculos,escroto,pene.
PREESCOLARES: 2-14 AÑOS
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• HUESOSYARTICULACIONES:• Inspección:considerarderramear\cular,enrojecimiento,doloralamovilización,etc.
• Palpación:sihaycalor,fluctuaciónoderrame.• Movimientos:ac\vosypasivos• Claudicación:puededeberseadolordecaderaorodillaotobillo.Hayqueexploralaextremidadentera.
• Escoliosis:sobretodoenniñosmayoresyadolescentes.
• SISTEMANERVIOSO:Glasgow(TCE),signosmeníngeosyrigideznucal,parescraneales,funcióncerebelosa,funciónmotoraysensi\va,reflejososteotendinosos,deambulación.
PREESCOLARES: 2-14 AÑOS
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LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS
RESPIRATORIO1. Asimetrías,signosdedistrés(Silverman)2. Entradadeaire,murmullovesicular,ruidosañadidos(sibilancias,crepitantes,roncus,ruidosdevíasaéreassuperiores).
ABDOMEN1. Distensiónabdominal.2. Timpanismo,ma\dez3. Masas,megalias,signosdeirritación,asociargestosyconstantesalaexploración4. RHA5. Tactorectal
CABEZAYCUELLOFontanelas,suturas,cadenasganglionares,tumoraciones,ingurgitación,perímetrocraneal.
HEMODINÁMICO1. Cianosis,perfusiónperiférica,rellenocapilar.2. Frémito,pulsosperiféricos.3. Tonoscardiacos,soplos.
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LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS
SISTEMANERVIOSOFontanela,ac\vidadyreac\vidad,llanto,tonomuscular,irritabilidad,decaimiento.
GENITAL• Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)• Masculino:Tesdculos,escroto,pene(hipospadias,epispadias,fimosis)
ORLOtoscopia:pabellónauricular,CAE,membrana\mpánicaOrofaringe:coloración,enantemas,mucosaoralRinoscopia:mucosidad,edemamucoso,hiperemiamucosa…
LOCOMOTORPostura,extremidades,ar\culaciones,deambulación.
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Aspectogeneral:Color,estadodehidratación(turgenciacutánea,signodelpliegue),ac\tud,movimientosac\vosypasivos,postura.
Cardiopulmonar:• FR:40-60rpm,ruidosañadidos,TestdeSilverman• FC:120-150lpm,pulsosperiféricos(simétricos,descartarCoA),soplos,perfusiónperiférica.
Piel:Color,pliegues,descamación,alteraciones(exantematóxico,millium,acné,manchamongólica,vello,fositasacra).
NEONATOS: < 28 DÍAS
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NEONATOS: < 28 DÍAS
CABEZA:• Suturas:aspectodecrestas.• Fontanelas:concavidadesblandas.
• Anterior• Posterior
• Simetríacraneal:examinarporlacaraanterioryposteriorenbuscadecaputocefalohematomas
• Simetríafacial• Ojos:Inspección(aperturaparpebral,movimientosoculares,escleró\cas,conjun\vas,
pupilas)• Orejas:posición,forma,apéndicespreauriculares• Nariz:permeabilidaddeconductosnasales.• Bocayfaringe:paladarblandoyduro(verloypalparlo),aspectomucosalingual,
exploracióndemucosaoral(quistesgingivalesypala\nos),frenillolingual.
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Cuello:tstulas,tordcolis,hematomas.
Clavículas:deformidadesoresaltes(fracturas).
Mamilas:tamaño,tumoraciones,salidadeleche.Presenciadepectoralmayor(Poland).
Abdomen:Asimetría,masas.Explorardeabajoaarribaparapalparmegalias(hígado2-2.5cmbajocos\llasnormal)
Ombligo:Signosdeinfección(eritemaperiumbilical,secreción,sangrado,malolor).
NEONATOS: < 28 DÍAS
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Genitales:• Masculinos:Pene(fimosis,posiciónmeatouretral…),tesdculosenbolsa,hidrocele.
• Femeninos:Labiosmenorespromientes,pseudomestruación,himenimperforado,sinequias.
Ano:Presencia,permeabilidad,posición.
Aparatolocomotor:• Caderas:Luxacióncongénita.ManiobrasdeBarlowyOrtolani,asimetríasenextremidades.
• Espalda:columna,alteracionesdelalíneamedia(manchamongólica,máculas,deformidades).
• Extremidades:20dedos,pieszambos,movilidaddelosbrazos(fracturadeclavícula),tonodelasextremidades.
NEONATOS: < 28 DÍAS
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• EXPLORACIÓNNEUROLÓGICA:• Niveldealerta,tono,posturaymovilidad• Reflejososteotendinosos• Reflejosarcaicosoprimi\vos
• Reflejoglabelar• Reflejodebúsqueda• Reflejodesucción• Reflejodeprensión• Reflejotónicoasimétricodelcuello• Reflejodeextensióncruzada• Reflejodecolocación• Reflejodelamarcha• ReflejodeGalant• ReflejodeMoro
NEONATOS: < 28 DÍAS
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1. Hematológicas:hemograma,coagulación…2. Bioquímicas:funciónrenal,funciónhepá\ca,
reactantesdefaseaguda(PCR,PCT)…3. Microbiológicas:urocul\vo,hemocul\vo,
fro\s,PCRvirusrespiratorios,testrápidodetecciónan\génica…
4. Pruebasdeimagen:radiograta,ecograta,TAC,RMN…
5. OtroLpodeestudios:ECG,EEG…6. Interconsultasaotrosespecialistas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ENFOCADASYNODERUTINA
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JUICIO CLÍNICO O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• EmiLrunjuicioclínicooimpresióndiagnósLca.• Esimportantetransmi\raotroprofesional
implicadoenlaasistenciadelpacientelapatologíasospechada,aunqueellosupongaunerrordiagnós\coapriori.
• PosibilidadderealizarundiagnósLcodiferencial.
Elobje\vodelpediatradeurgenciasnoesllegarsiempreaundiagnósLcoconcreto,sinoenmuchasocasionestranquilizaralospadres,transmi\rlaausenciadeurgenciaonoparaeltratamientoolaposiblegravedaddelmismoylanecesidad
deingresarodemantenerenobservaciónalpaciente.
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• MEDIDASGENERALES:Observacióndomiciliaria,datosdealarmaporlosquevolveraconsultar…• FLUIDOTERAPIAYNUTRICIÓN:hábitosalimentarios,fórmulaláctea…• MEDICACIÓN:
• Fármaco(presentación),dosis,frecuencia,duración.
• PLANDESEGUIMIENTO:controlporsupediatra,recogidadepruebassolicitadas…
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
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Loquenoestáescritoenlahistoriaclínica,
noestáhecho
Y RECORDAD…
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