HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
FECHA:
NOMBRE DEL NIÑO (A):
FECHA DE NACIMIENTO:
TELÉFONO PARTICULAR:
ESCUELA DEL NIÑO:
GRADO ESCOLAR:
¿HA REPETIDO GRADOS ESCOLARES?
SI
NO
¿CUÁLES?
FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN POR LA QUE ASISTE A CONSULTA
MEDICAMENTOS QUE SU HIJO TOMA ACTUALMENTE:
ESTRUCTURA FAMILIAR
ESTRUCTURA DE LA PAREJA:
CASADOS
DIVORCIADOS
MAMÁ Ó PAPÁ SOLTERO
AMBOS PADRES AUSENTES
OTRO
LOS PADRES DEL MENOR SON:
BIOLÓGICOS
ADOPTIVOS
NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD ACTUAL:
EDAD AL NACER EL PACIENTE:
TIPO DE SANGRE Y GRUPO SANGUÍNEO DE LA MADRE:
HÁBITOS ACTUALES:
FUMA
CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS
OTRO
OCUPACIÓN:
HORARIO LABORAL (SI TRABAJA):
NOMBRE DEL PADRE:
EDAD ACTUAL:
EDAD AL NACER EL PACIENTE:
TIPO DE SANGRE Y GRUPO SANGUÍNEO DE LA MADRE:
HÁBITOS ACTUALES:
FUMA
CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS
OTRO
OCUPACIÓN:
HORARIO LABORAL (SI TRABAJA):
NÚMERO DE HERMANOS:
LUGAR QUE OCUPA EL PACIENTE ENTRE LOS HERMANOS:
ANTECEDENTES PERSONALES
NUMERO DE EMBARAZOS DE LA MADRE:
NÚMERO DE ABORTOS:
¿HAY ALGÚN PARENTESCO ENTRE LOS PADRES?:
SI
NO
¿CUAL?
SEÑALE LAS SITUACIONES QUE SE PRESENTARON DURANTE EL PERIODO DE GESTACIÓN (PUEDE ELEGIR VARIAS)
CAÍDA VARICELA
ENFERMEDAD VERÉNEA AMENAZA DE ABORTO
RUBEÓLA INTOXICACIÓN
RAYOS X RH -
DIABÉTES HIPERTENSIÓN
CONSUMO DE ALCOHOL CONSUMO DE DROGAS (MEDICINAS)
CONSUMO DE TABACO
OTRO
DESCRIPCIÓN
GRADUADO:
CUAL:
SEMANAS DE EMBARAZO:
MÉTODO DE ANESTECIA:
FORMA DE NACIMIENTO:
TIPO DE PARTO:
INDUCIDO ESPONTÁNEO EUTÓCICO DISTÓCICO
PUNTUACIÓN DE APGAR
INDIQUE LAS SITUACIONES PRESENTES EN EL NACIMIENTO DEL BEBÉ O QUE SE PRESENTARON DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO (PUEDE ELEGIR VARIAS):
OPCIONES:
HIPÓXIA
ESPONTÁNEO
UTILIZARON FORCEPS
DISTENCIÓN FETAL
ICTERICIA
SUFRIMIENTO FETAL
RESUCITACIÓN
ESTUVO EN INCUBADORA MÁS QUE EL COMÚN DE LOS NIÑOS
TOMÓ LÍQUIDO AMNIÓTICO O MECONIO
OTRO
TIEMPO QUE TARDÓ EN LLORAR DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO
PESO
TALLA
DESARROLLO DEL NIÑO (A):
FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS PRIMEROS MESES DE VIDA:
LECHE MATERNA LECHE EN POLVO AMBOS
ESPECIFIQUE SI UTILIZÓ UN TIPO DE LECHE ESPECIAL (SOYA, ARROZ, DESLACTOSADA Y OTRA).
EDAD HASTA LA QUE TOMO BIBERON:
¿CÓMO VALORA SU APETITO ACTUALMENTE?:
BUENO
REGULAR
MALO
EDAD EN LA QUE LOGRÓ EL CONTROL DE ESFÍNTERES:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A SENTARSE SOLO:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A GATEAR:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A PARARSE SOLO:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A CAMINAR:
MANO DOMINANTE:
IZQUIERDA
DERECHA
AMBAS
INDEFINIDO
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A DECIR SUS PRIMERAS PALABRAS:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A DECIR SUS PRIMERAS FRASES:
EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A USAR EL PRONOMBRE "YO":
EDAD EN LA QUE LOGRÓ PRONUNCIAR CORRECTAMENTE:
¿CÓMO VALORA EL LENGUAJE DE SU HIJO (A) ACTUALMENTE ?:
NORMAL
COMPRENSIBLE
IRREGULAR
AUSENTE
OTRO
INDIQUE SI SU HIJO HABLA OTRO IDIOMA Y EDAD DE ADQUISICIÓN :
HORAS QUE DUERME EN EL DÍA :
HORAS QUE DUERME EN LA NOCHE :
SEÑALE LAS CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO DE SU HIJO (A):
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO DIFICULTAD PARA MANTENER EL SUEÑO
SUEÑO INTRANQUILO PESADILLAS
SONAMBULISMO RECHINAR DIENTE
OTRO
HISTORIA MÉDICA:
¿EL NIÑO TIENE TODAS LAS VACUNAS ?:
SI
NO
¿TIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?:
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, ¿A QUE? :
INDIQUE LOS PADECIMIENTOS QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVOS EN EL DESARROLLO DE SU HIJO (A) :
CONVULSIÓN
ENFERMEDAD CONTAGIOSA (SARAMPIÓN, MENINGITIS U OTRA)
PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO
DIFICULTAD DE AUDICIÓN
ALERGIAS
DOLORES DE CABEZA
FIEBRES ALTAS
PROBLEMAS DEL CORAZÓN
PROBLEMA PULMONAR O BRONQUIAL
PROBLEMAS DEL RIÑON
DEFORMACIÓN DE HUESOS
TUMOR
HIDROCEFALIA
TRÁSTORNOS CONGÉNITOS O DEL DESARROLLO
OPERACIÓN
TRAUMATISMO (CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA,VÓMITO U OTRO MALESTAR RELEVANTE
ANTECEDENTES FAMILIARES:
SEÑALE LOS PADECIMIENTOS QUE HAN PRESENTADO FAMILIARES DIRECTOS DEL MENOR, CONSIDERANDO PRIMOS, PADRES O TÍOS Y ABUELOS (PUEDE ELEGIR VARIAS):
MADRE PADRE OTRO
ALCHOLISMO
FARMACODEPENDENCIA
EPILEPSIA
DEFICIENCIA MENTAL
DIABETES
HIPOACUSIA
TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
SÍNDROME DE DOWN
DÉFICIT DE ATENCIÓN
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
DIFICULTAD MOTORA
OTRO:
ADAPTACIÓN SOCIAL:
¿SU HIJO (A) ASISTE ACTUALMENTE A LA ESCUELA?:
SI
NO
TIPO DE ESCUELA:
REGULAR
ESPECIAL
¿CÓMO VALORA SU ADAPTACIÓN EN LA ESCUELA :
ADECUADA
INADECUADA
VALORE LA INTERACCIÓN SOCIAL DE SU HIJO EN UNA ESCALA DEL 0 (ESCASO O AUSENTE) A 10 (FRECUENTE O COMÚN), DE ACUERDO A LOS SIGUIENTES INDICADORES:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INICAR O MANTENER CONVERSACIONES
EXPRESAR AMOR, AGRADO Y AFECTO
DEFENDER SUS DERECHOS
PEDIR FAVORES
HACER Y ACEPTAR CUMPLIDOS
EXPRESAR SU OPINIÓN
EXPRESAR DESACUERDO
DISCULPARSE
AFRONTAR CRÍTICAS O LLAMADS DE ATENCIÓN
SEÑALE LAS CONDUCTA QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVA EN SU HIJO (A) Y QUE SE HAN MANTENIDO POR LO MENOS UN PERIODO DE 6 MESES (PUEDE ELEGIR VARIAS):
BERRINCHES RECHAZO DE ALIMENTOS
MASTURBACIÓN O AUTOESTIMULACIÓN MORDERSE LAS UÑAS
ENURESIS O ENCOPRESIS SUCCIÓN DE UN DEDO
EXCESO DE ALIMENTACIÓN CAMBIOS EMOCIONALES REPENTINOS
LLANTO EXCESIVO INCONTINENCIA
OTRO
¿CUÁL ES LA ACTITUD DE LOS PADRES ANTE UNA CONDUCTA INADECUADA O TRAVESURAS DE SU HIJO (A)?
CASTIGO AFECTO REGAÑO
RESPONSABILIDIDAD (CAUSA) INDIFERENCIA OTRO
COMENTARIOS FINALES:
NOMBRE DE LA PERSONA QUERESPONDIÓ EL CUESTIONARIO: