U n i d a d d e G e s t i ó n C l í n i c a d e N e o n a t o l o g í a
H o s p i t a l e s U n i v e r s i t a r i o s “ V i r g e n d e l R o c í o ”
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica
ProtocoloClínicoVersión1.0
AntonioPavónDelgadoJunio2009
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 2
Unidad de Gestión Clínica de Neonatología Hospital Universitario Virgen del Rocío
ÍNDICE
OBJETIVO ……………………………………………………………… 3
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ………………………. 3
POBLACIÓN OBJETO CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ……………………… 4
RECURSOS ……………………………………………………………... 5
ACTUACIONES CLÍNICAS …………………………………………… 5
METODOLOGÍA ……………………………………………………….. 10
IMPLANTACIÓN ………………………………………………………. 13
REGISTRO Y EVALUACIÓN …………………………………………. 15
ANEXOS ………………………………………………………………... 17
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………... 25
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 3
Unidad de Gestión Clínica de Neonatología Hospital Universitario Virgen del Rocío
1. OBJETIVO
Este protocolo pretende recoger toda la normativa de actuación sobre los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos a realizar ante los recién nacidos a
término y casi a término que presenten encefalopatía hipóxico-isquémica.
2. POBLACIÓN OBJETO.
La población objeto de estas actuaciones estará constituida por todos aquellos recién
nacidos que sean atendidos por nuestra unidad, dentro de las seis primeras horas de
vida, con el diagnóstico presuntivo de asfixia perinatal y/o encefalopatía hipóxico-
isquémica.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
RN de al menos 36 semanas de edad gestacional que tengan evidencia clínica de
exposición a hipoxia-isquemia perinatal (Criterios A) y encefalopatía moderada o
severa (Criterios B). Se valorará también la posible disfunción neurofisiológica tal
como es objetivada por electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG)
(Criterios C).
Criterios A
Deben cumplir al menos UNO de los siguientes:
• Apgar de 5 o menos a los 10 minutos
• Necesidad de continuar con las medidas de reanimación a los 10 minutos de
vida, incluyendo asistencia ventilatoria mediante mascarilla o través de tubo
endotraqueal.
• Acidosis dentro de los 60 minutos primeros de vida, tal como es demostrada en
cualquier muestra sanguínea de cordón umbilical, arteria, vena o capilar del recién
nacido, y es definida por pH de 7 o menos, o déficit de base de 16 mmol/L o más.
Criterios B
Letargia, estupor o coma y al menos UNO de los siguientes (ANEXOS I y II):
• Hipotonía
• Reflejos anormales, incluyendo oculomotor y anormalidades pupilares
• Succión débil o ausente
• Evidencia clínica de crisis convulsivas
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Criterios C
Actividad de fondo anormal o presencia de crisis en registro durante al menos 30
minutos de aEEG (ANEXO III). Este registro se utilizará para análisis subsiguiente,
pero no se utilizará para decidir o no el tratamiento hipotérmico.
Consentimiento informado. No existe documento específico, por lo que se anotará
en la historia clínica como nota evolutiva.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• RN de más de seis horas de vida.
• Encefalopatía de grado ligero (ANEXO II)
• Anomalías congénitas mayores, tales como hernia diafragmática que requiera
ventilación mecánica, o anormalidades sugestivas de alteraciones cromosómicas
u otros síndromes que incluyen disgenesia cerebral. Valorar individualmente.
• Traumatismo cefálico o fractura craneal que produce hemorragia intracraneal
significativa.
• RN que se juzgan en estado crítico o moribundo por el neonatólogo que le asiste,
y en los que se considera como improbable el beneficio potencial que podría
obtenerse con los cuidados intensivos neonatales.
• Retraso de crecimiento intrauterino severo con peso < 1800 g.
• Microcefalia, tal como se valora por perímetro craneal inferior al P.3 para la
edad gestacional, siendo el peso y la longitud superior al P.3.
• Oposición expresa al tratamiento por parte de los tutores legales.
SUSPENSIÓN DE LA HIPOTERMIA
Una vez iniciada la hipotermia, esta puede ser suspendida antes de haber
completado las 72 horas previstas, si ocurren las circunstancias siguientes:
• Decisión clínica ante el convencimiento de la futilidad de las actuaciones
iniciadas. Los motivos para tomar esta decisión podrían incluir:
a) Evidencia clínica, EEG o de imagen, de lesión cerebral severa e
irreversible.
b) Nuevos datos o confirmación del diagnóstico preciso referente al
anomalías congénitas mayores, alteraciones cromosómicas u otros
síndromes que por sí mismo hubieran excluido al paciente del inicio del
tratamiento hipotérmico.
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• Presencia de sangrados significativos en órganos como pulmón y cerebro,
trombosis venosa mayor no relacionada con catéter o línea de infusión, arritmias
cardíacas de difícil control, e hipotensión arterial (TAM < 25 mmHg) pese al
soporte vasoactivo máximo y volemia óptima.
• Necesidad de ECMO.
3. RECURSOS
Humanos
• Neonatólogos capacitados para el diagnóstico y tratamiento de la EHI.
Específicamente, se debe poseer destreza en:
1. Examen neurológico estandarizado (ANEXO I)
2. Montaje e interpretación de aEEG (ANEXO III).
3. Manejo del procedimiento de enfriamiento sistémico o corporal total
mediante el sistema “Thecoterm Cooling Machine” (ANEXO IV)
• Enfermería con capacitación en el montaje y monitorización de aEEG,
“Thecoterm Cooling Machine” y termometría rectal continua.
Instrumentación y Aparataje
• Aparato de aEEG modelo Olimpic CF6000 o BRAIN con su fungible
correspondiente.
• Sistema de enfriamiento servontrolado “Tecotherm TSmed” 200N, que lleva
incoporado sonda rectal para monitorización, y todo su fungible
correspondiente.
• Bolsas para enfriamiento.
4. ACTUACIONES CLÍNICAS
4.1 EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE PACIENTES
Activación
Cualquier posible paciente con el diagnóstico presuntivo de asfixia perinatal y/o
encefalopatía hipóxico-isquémica, bien sea de procedencia interna o externa, que se
encuentre en sus primeras seis horas de vida.
Actuaciones
1. Evaluación de la historia clínica completa, con especial referencia a:
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• Datos que puedan sugerir la ocurrencia de un evento perinatal agudo,
tal como: a) deceleraciones variables o tardía en el registro
cardiotocográfico; b) prolapso o rotura de cordón; c) rotura o
hemorragia uterina; d) traumatismo, hemorragia o parada
cardiorrespiratoria en la madre.
• Test de Apgar a los 5 minutos, y necesidades de reanimación a los 10
minutos de vida.
• Medicación depresora administrada a la madre.
2. Examen físico completo.
3. Examen neurológico estandarizado a partir de la primera hora de vida
(ANEXO I)
4. Gasometría en la primera hora de vida.
5. Registro aEEG durante 30 minutos al menos y a valorar a partir de la
primera hora de vida.
6. Extracción de la analítica basal, ecografía cerebral, Punción lumbar, RX
de Tórax (ANEXO V)
7. Otros complementarios TAC craneal, ecocardiografía y ecografía
abdominal según individualización.
8. Canalización vena y arteria umbilicales para monitorización de PVC y
arterial invasiva, además de extracción analítica.
9. Control de Tª rectal a su ingreso. Evitar a toda costa hipertermia en esta
fase. En casos internos no iniciar calentamiento activo, apagando la
incubadora.
10. En los casos externos, se mantendrá comunicación continuada con el
médico responsable en origen y el encargado del transporte. Se evaluarán
los datos clínicos conjuntamente, y si fuera un candidato potencial para
hipotermia, se aconsejará evitar la hipertermia, no encendiendo la
incubadora de transporte, e incluso iniciar un enfriamiento ligero en el
supuesto de que su ingreso en nuestra unidad se retrasara más allá de las
cinco horas de vida. En esta situación, además se aplicarán bolsas de
agua fría sobre la superficie corporal, controlando la temperatura
corporal entre 35-36ºC axilar.
Esta fase de evaluación y selección debería efectuarse lo más rápidamente posible,
e idealmente comenzar el enfriamiento antes de las 3 horas de vida.
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4.2 PROCEDIMIENTO DE ENFRIAMIENTO
Inicio
Se considerará el inicio formal del enfriamiento cuando se conecte al recién nacido
al sistema de enfriamiento.
Enfriamiento
Se realizará mediante el sistema “Tecotherm TSmed 200N” (ANEXO IV). Este
dispositivo consiste en un colchón especial por el que circula un líquido a una
temperatura tal que permita alcanzarse la temperatura rectal objetivo. El recién
nacido se coloca sobre este colchón cubierto sólo con el pañal.
Fase de Inducción
• La temperatura objetivo de 33-34ºC rectal debe conseguirse en 60
minutos. Para ello se colocará al recién nacido sobre el colchón especial
en cuna térmica o incubadora en modo “canguro”, inicialmente apagada,
y se conectará el sistema de enfriamiento, programando la temperatura
del fluido circulante en esta fase a 20ºC.
• Se controlará la temperatura rectal cada 10 minutos. Si no se observa la
disminución de la temperatura esperada, se debe envolver al recién
nacido con el colchón refrigerado o bien aplicar bolsas de agua fría.
Fase de Mantenimiento
• Se prolongará durante 72 horas. Esto se consigue ajustando la
temperatura del fluido circulante, generalmente entre 25-35ºC
• Monitorización continua de la temperatura rectal: Registra al menos cada
hora.
Fase de Recalentamiento
• Debe realizarse de manera lenta, a razón de 0,5ºC por cada hora. Para
ello basta con apagar el sistema de enfriamiento y la cuna térmica, y
esperar a que se produzca el calentamiento espontáneo.
• Controlar la temperatura cada 30 minutos. Si no se produce el
calentamiento espontáneo, encender la cuna térmica o incubadora o
cubrir al recién nacido. Si por el contrario, el calentamiento es demasiado
rápido, encender de nuevo el sistema de enfriamiento.
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• Debe prestarse especial atención durante las siguientes 4-6 horas para
evitar una posible hipertermia de rebote.
Actuaciones
1. Inicio, mantenimiento y recalentamiento.
2. Exploración neurológica estandarizada al menos cada 12 horas mientras
permanece en hipotermia. Después se realizará cada 24 horas hasta al
menos los 7 días de vida.
3. Monitorización a ser posible continua de la temperatura rectal mediante
sonda rectal introducida unos 2-3 cm desde el ano, y temperatura de piel.
Registrar cada hora.
4. Monitorización continua aEEG.
5. Monitorización habitual de constantes vitales, a ser posible Presión
Venosa Central y Tensión Arterial invasiva.
6. Monitorización de posibles efectos adversos (ANEXO VI). Si Frecuencia
cardíaca disminuye de 80/minuto realizar EKG completo y valorar
intervalo QT en V5.
4.3 SEGUIMIENTO
Se contempla realizar un seguimiento clínico con especial énfasis en el
neurodesarrollo directo hasta los 24 meses de edad, prorrogable hasta los 7
años. Deberá incluir evaluación relativa a:
• Mortalidad
• Desarrollo somatométrico
• Epilepsia, como es definida por presencia de crisis convulsivas
recurrentes más allá del periodo neonatal y que precisa medicación al
tiempo de la valoración.
• Microcefalia (Perímetro craneal < P.3 para su edad y sexo)
• Evaluación auditiva funcional
• Evaluación visual funcional
• Función motora grosera, tal como es valorada por la escala “Gross Motor
Function Classification System (GMFCS) (Palisano, 2000).
• Función cognitiva, tal como es evaluada por la escala de Bayley II
(Bayley, 1993)
4.4 MANEJO CLÍNICO (Fuera del enfriamiento en sí mismo)
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Manejo de fluidos
• No iniciar la alimentación enteral hasta que se haya completado la fase de
recalentamiento. Se hará soporte nutricional por vía parenteral, iniciándose
el segundo día de vida conforme pauta habitual. (Proteinas 1,5 g/Kg;
Lípidos: 1 g/Kg; Glucosa: 5-6 mg/Kg/minuto). Mantener glucemia dentro de
la normalidad.
• Guiar la administración de líquidos según diuresis, balance de ingresos-
pérdidas de fluidos y peso diario, creatinina y electrolitos en sangre,
creatinina y electrolitos (Na y K) en orina. Iniciar el primer día de vida con
40-60 ml/Kg.
• No restringir líquidos de manera rutinaria. La restricción puede ser necesaria
en caso de necrosis tubular aguda oligo-anúrica o más raramente en caso de
síndrome de secreción inadecuada de ADH. Utilizar bolos de suero salino
fisiológico (10-20 ml/Kg en 30-60 minutos) en caso de hipovolemia o en
caso de que se origine vasodilatación durante el recalentamiento.
Analgesia y sedación
• Se utilizará sedación sistemática durante la hipotermia con cloruro mórfico.
• Dosificación: Bolo al iniciar el procedimiento: 50 microg/Kg; dosis de
mantenimiento en perfusión: 5-10 microg/Kg/hora. Cuidado con sobrepasar
estas dosis por el riesgo aumentado de alcanzar niveles tóxicos (> 300 ng/ml,
frente a 125 ng/ml que se estiman los niveles analgésicos en el RN término)
cuando se guía la sedación por signos clínicos (Escala de dolor).
• Suspender perfusión de morfina al finalizar la hipotermia, o antes, si se
extuba y no existen signos de disconfort.
• Asociar bolos de Midazolan a 0,1-0,2 mg/Kg si persisten los signos de
disconfort.
Crisis convulsiva
• Fenobarbital en bolo inicial de 20 mg/Kg. Si no cede, se administrará bolo
adicional de 10-20 mg/Kg. Mantenimiento: 3-5 mg/Kg/dia en 2 dosis
• Segunda elección: Midazolan: 0,1-0,2 mg/Kg/dosis, seguida de perfusión
0,03-0,2 mg/Kg/h, si es necesario. También puede utilizarse Fenitoina en
bolo de 20 mg/Kg en 20 minutos, seguido de 5-10 mg/Kg/dia en 2-3 dosis -
¡Cuidado que precipita y obstruye los catéteres epicutáneos!-.
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• Otras opciones en casos rebeldes: Lidocaina, Tiopental, etc.
Soporte ventilatorio
Debe mantenerse la normalidad en el intercambio gaseoso, evitándose la
hipocapnia como la hipercapnia.
Soporte hemodinámico
• Se recomienda mantener la Tensión Arterial Media > 40 mmHg, para lo cual
se utilizará:
• Bolo de Suero Salino Fisiológico: 10-20 ml/Kg en 30-60 minutos, que
puede repetirse según volemia es valorada por PVC.
• Añadir Dopamina: 5-20 mcg/Kg/min, Dobutamina: 5-20 mcg/Kg/min, o
Noradreanalina: 0,3-1 mcg/Kg/min.
• Puede ser necesario añadir dexametasona: 250 mcg/Kg.
No se contempla el tratamiento con corticoides, fuera de la indicación que pudiera
existir en el manejo de la hipotensión arterial, ni con manitol.
5. METODOLOGÍA
Se ha realizado conforme a la mejor evidencia existente. Para ello se han seguido los
presupuestos de la Medicina Basada en la Evidencia según Sackett (Sackett, 1996).
De manera breve, este protocolo se basa en las recomendaciones efectuadas en
relación a aquellas cuestiones consideradas fundamentales para la elaboración, y que
han sido las siguientes:
1. ¿Resulta eficaz la hipotermia en el tratamiento de la encefalopatía hipóxico-
isquémica del recién nacido?.
2. ¿Qué procedimiento de enfriamiento resulta más eficaz, el selectivo cefálico
o el corporal total o sistémico?.
3. ¿En qué circunstancias debe indicarse la hipotermia?.
4. ¿Es posible conseguir de manera segura y con medidas físicas exclusivas la
hipotermia sistémica ligera?.
5. ¿Existe el riesgo de que el mantenimiento del soporte vital a toda costa en
los pacientes sometidos a hipotermia, conlleve un aumento de las secuelas
neurológicas entre los supervivientes?.
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 11
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Se buscaron, sin límite de fecha, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos a partir
de las fuentes de datos: PubMED; EMBASE; Cochrane Library:
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME ; DARE:
http://www.crd.york.ac.uk/crdweb; Cochrane Central Register of Controlled Trials,
desde el cierre de la última RS hasta Abril de 2009. Además, se ha consultado el
registro de ensayos clínicos del “U.S. National Institutes of Health”
(http://clinicaltrials.gov/). Se utilizaron los términos MeSH: “Hypothermia”;
“Hypothermia induced”; “Asphyxia Neonatorum”; ”Hypoxia-Ischemia, Brain”;
“Infant, Newborn”. Una vez identificada la evidencia fundamental, se ha realizado
una búsqueda manual a partir de las referencias contenidas en ellos. Toda la
evidencia fundamental ha sido sometida en primer lugar a evaluación y síntesis,
para en una segunda fase realizarse un proceso de juicio razonado, guiado por el
criterio de eficiencia clínica y según metodología de la SIGN
(http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html), que ha concluido en las
recomendaciones referidas.
RECOMENDACIONES
A
La hipotermia ligera es un tratamiento altamente recomendado para disminuir
mortalidad y secuelas neurológicas en recién nacidos a término o próximo al
término que presenten encefalopatía hipóxico-isquémica.
B
En el momento actual parece que es indiferente la elección entre el
enfriamiento corporal total y el selectivo cefálico, en cuanto a los efectos
protectores de la hipotermia ligera en la encefalopatía hipóxico-isquémica del
recién nacido.
B
Si se decide implantar un programa de hipotermia para la encefalopatía
hipóxico-isquémica, es recomendable ajustar las indicaciones y exclusiones a
las establecidas en los grandes ensayos clínicos realizados.
B
El enfriamiento corporal total mediante medidas físicas exclusivas, como es la
aplicación de bolsas o botellas de agua fría como sale del grifo, es eficaz en la
consecución de la temperatura objetivo en la hipotermia ligera (33-34ºC rectal).
C Se recomienda iniciar el enfriamiento corporal total mediante medidas físicas
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 12
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exclusivas, como estrategia para mejorar la accesibilidad, en aquellos
candidatos externos que se prevea demora en su llegada al centro de referencia.
A
La evidencia actual no soporta la hipótesis que la hipotermia ligera conlleve un
aumento de las secuelas neurológicas en los casos de encefalopatía severa, sino
que al contrario las disminuye.
PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN
Este protocolo contempla la revisión, y en su caso modificación, cuando se
publiquen los grandes ensayos pendientes. Para ello se constituye al efecto un
grupo de seguimiento constituido por dos médicos. Con independencia de la
evidencia que se haya acumulado, el protocolo actual tendrá una vigencia de no
más de dos años.
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6. IMPLANTACIÓN
6.1 Objetivo
• Incorporar la hipotermia corporal total en la cartera de servicio de la UGC
de Neonatología de nuestro.
• Aplicar la nueva tecnología conforme al protocolo previsto.
6.2 Personal implicado
Personal médico: Director de la UGC de Neonatología y Dr. Pavón.
Enfermería: Supervisora
6.3 Objetivos estratégicos
• Administrativos:
- Gerencia del hospital
- Dirección médica
- Dirección económica
• Profesionales sanitarios:
- Médicos neonatólogos de la Unidad
- Enfermería de la Unidad
- Auxiliares de enfermería
6.4 Análisis de barreras
Claridad de las actuaciones propuestas:
El equipo implantador no aprecia obstáculos en este sentido. El personal médico que
debe aplicarlas ha participado actívamente en la discusión de las propuestas, y asume
el consenso final alcanzado; por otra parte, los médicos residentes deben actuar en
todo momento supervisados. Sin embargo, entre el personal de enfermería puede
existir alguna dificultad que se juzga va ligada en gran parte a dificultades para
explicar y diseminar efectivamente el protocolo en este colectivo (sistema de turnos,
frecuentes cambios, etc…) pero que no debe suponer un obstáculo determinante. Se
facilita su comprensión recordatorio mediante los anexos que se acompañan.
Personal destinatario de las recomendaciones:
No se aprecian obstáculos derivados del personal, bien sea por capacitación o
motivación, que puedan impedir la adecuada implantación del protocolo propuesto.
El equipo implantador reconoce la necesidad de difundirlo entre todo el personal
implicado, tanto del propio hospital como en lo que correspondiera al personal de
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 14
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otros centros de su área de influencia. Además, se juzga como necesario y
conveniente, conseguir la adecuada capacitación y homogeneidad entre el personal
de la unidad en todo lo relacionado con:
- Evaluación y selección del paciente candidato para hipotermia,
especialmente el examen neurológico.
- Electroencefalografía de amplitud integrada y monitor de función cerebral
continua CFM 6000.
- Manejo del dispositivo de enfriamiento “Tecotherm TSmed 200N”.
- Monitorización y registro del procedimiento.
Organizativos
Si asumimos que el número de episodios de EHI puede representar 10-20/10.000 recién
nacidos, y que de ellos un 60% cumpla las indicaciones para la hipotermia, resulta un
número de candidatos que directamente (Hospital de la Mujer) oscilará entre 5 y 10, y
otro número variable producto de las derivaciones posibles. Esta cifra no debe originar
una sobrecarga asistencial a la que no pueda hacer frente la UGC de Neonatología en el
momento actual.
La nueva técnica no requiere dotación de más personal de enfermería, dado que se
integrará en la asistencia como ya ocurre con otras ya existentes en la cartera de
servicios de la unidad (ej. Técnicas de depuración extrarrenal). Tampoco se juzga que
pueda originar sobrecarga significativa sobre otros servicios comunes o de apoyo.
Accesibilidad
Dado el estrecho periodo ventana de actuación que presenta la hipotermia, estimado en
las seis primeras horas de vida según la evidencia actual extraída de la experimentación
animal, y con la que se han ejecutado los ensayos clínicos disponibles, existe
preocupación por la accesibilidad real que puedan tener a la tecnología los nacidos fuera
de nuestro hospital. Sería deseable establecer una estrategia coordinada con los centros
de influencia del hospital, tendente a identificar precozmente a los posibles candidatos,
e incluso iniciar el enfriamiento con medios físicos ya en el origen.
Equipamiento
El equipo necesario a adquirir por el hospital sería el siguiente:
- Dispositivo “Tecotherm TSmed 200N” (2 unidades) con termómetro para
temperatura rectal.
- Monitor de función cerebral continua CFM 6000.
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Órganos de dirección y administración
Al equipo implantador le consta que estos órganos apoyan la introducción de esta
tecnología en la cartera de servicio de la UGC de Neonatología. Falta conocer la
fecha cuando podrá disponerse del equipamiento completo.
Actuaciones para la implantación
• Difusión y explicación del protocolo entre los implicados mediante sesiones
específicas.
• Envío de material escrito divulgativo a los hospitales del área de influencia
que incluya recomendaciones de manejo en el supuesto de un posible
candidato.
• Sesiones formativas para médicos y enfermería acerca de la puesta en
marcha y manejo del monitor de función cerebral CFM 6000 y el
dispositivo de enfriamiento ”Tecotherm TSmed 200N”.
• Sesiones formativas para médicos en electroencefalografía de amplitud
integrada.
• Demostraciones prácticas “in situ” para el personal implicado, acerca del
montaje y funcionamiento del aparataje específico.
7. REGISTRO Y EVALUACIÓN
El registro se llevará a cabo en la historia clínica tanto en soporte papel como la
digital (SIDCA). Además, se creará una base de datos específica. En cada
paciente se deberá adjuntar una hoja de exploración neurológica (ANEXO I)
7.1 Cobertura
Indicador de pacientes evaluados: RN nacidos > ó = 36 semanas y Apgar <6
ó necesidad de continuar con medidas de reanimación a los 10 minutos, o
acidosis en la primera hora de vida/1000 nacidos vivos en el Hospital de la
Mujer.
Indicador de accesibilidad:
• Pacientes remitidos que cumplen criterios de inclusión y ninguno de
exclusión, que ingresan por encima de las cinco horas y media de vida
(Anual)
• Pacientes remitidos, candidatos aceptados en coordinación con el
hospital de origen, y en los que se ha iniciado la hipotermia (Anual)
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 16
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• Temperatura rectal al ingreso de los pacientes remitidos y candidatos
aceptados en coordinación con el hospital de origen, y en los que se ha
iniciado la hipotermia (Anual)
Cobertura: RN que cumplen criterios de inclusión y ninguno de exclusión, y
que finalmente entran en hipotermia/Total de RN que cumplen criterios y de
inclusión y ninguno de exclusión (Cálculo anual).
7.2 Evaluación de la ejecución del procedimiento
• RN sometidos a hipotermia no ajustados al protocolo/Total de RN en los
que se ha realizado hipotermia (Cálculo anual).
• Desviaciones de la temperatura rectal sobre la temperatura objetivo a lo
largo del procedimiento completo (72 horas más 6 horas de
recalentamiento):
o Número de desviaciones superiores a 0,5ºC durante el
procedimiento completo/Total de medidas horarias realizadas.
o Desviación media de la temperatura rectal durante el
procedimiento completo.
• Análisis individualizado de los casos en los que se haya realizado
limitación del esfuerzo terapéutico: documentación clínica,
exploraciones complementarias realizadas, implicación de los padres.
7.3 Evaluación de los resultados clínicos
• Mortalidad intrahospitalaria de los RN sometidos a hipotermia
(Nº de muertes en pacientes sometidos a hipotermia/Total de pacientes
tratados x100)
• Morbilidad neurológica a los 24 meses y 6 años de edad según lo
previsto en el punto 4.3.
• Porcentaje de limitaciones del esfuerzo terapéutico una vez se ha
iniciado el enfriamiento.
• Efectos adversos y/o afectación multisistémica (ANEXO VI)
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 17
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ANEXO I
Fecha ITEM 1 Hora vida
Inicio Hipot. Hora
Normal Hiperalerta
Estupor
Nivel de Conciencia Apariencia dormido o despierto, y respuesta a estímulos vigorosos. Valorar apertura de ojos, mueca facial, etc… Coma
Normal (Frecuentes movimientos generalizados, alternantes y armónicos de cabeza, brazos y piernas)
Ligera
Moderada Disminución Severa (Nada)
Motilidad Espontánea
Movimientos anormales Presencia de chupeteo, pedaleo, y otras estereotipias motoras (“convulsiones sutiles”)
Normal
Libro abierto
Anormal flexión/extensión
Decorticado
Actitud Postural Valorar en decúbito supino flexión-extensión y rotación interna-externa de los miembros.
Descerebrado
Normal
Hipotonía Axial
Hipertonía Normal Hipotonía
Tono Valorar suspensión dorsal y/o ventral, y resistencia a la flexo-extensión de los miembros. Graduar la hipotoníaa o hipertonía como 1,2,3. Miembros
Hipertonía Moro Succión Palmar
Reflejos Primitivos Valorar la mejor respuesta de tres intentos. Anotar según: Ausente (-); Normal (3); incompleto (2); sólo esbozo (1) Plantar Reflejos musculares (Valorar rotuliano y braquial) (Valorar como normal (N), Ausente (A), Débiles (D) o Exaltados (E)
Tamaño o o O o o O o o O Pupilas
Reactividad (Valorar SI/NO) Reflejo óculo-vestibular (Anotar SI/NO al giro de la cabeza) Medicación depresora (Anotar SI/NO)
ETIQUETA IDENTIDAD
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ANEXO II
EVALUACIÓN DE LA ENCEFALOPATÍA
Item Encefalopatía Ligera
Encefalopatía Moderada
Encefalopatía Severa
Nivel de conciencia Hiperalerta Letárgico Estuporoso o coma
Motilidad espontánea Aumentada Disminuida Ausente
Actitud postural Ligera flexión distal
Flexión distal, extensión completa
Decerebrado
Tono muscular Normal Hipotonía focal o generalizada Flacidez
Moro Fuerte, umbral bajo Débil Ausente Reflejos
primitivos Succión Débil Débil Ausente
Pupilas Midriasis Miósis Desiguales, midriásis, o no reactivas a la luz
Función autonómica
Respiración Normal Periódica Apnea*
Crisis convulsivas No Si Si
• Las evaluación neurológica y clasificación se hará siguiendo una modificación de la
clasificación de Sarnat (Sarnat, 1976).
• La encefalopatía se considerará que está presente cuando el examen neurológico
practicado en las primeras tres horas de vida es anormal. Se incluirá para tratamiento
hipotérmico sólo los grados de encefalopatía moderada o severa. No se incluirá el
grado ligero, tal como es valorado por estado de hiperalerta, hiperreflexia, midriasis,
taquicardia, y ausencia de crisis.
• Un examen neurológico anormal necesariamente debe presentar una alteración del
nivel de conciencia, como es valorado siguiendo la estimulación vigorosa del recién
nacido en un intento de despertarlo. Además, podrá tener alteración de: a) tono
muscular, categorizado como hipotonía o hipertonía generalizada o focalizada; b)
actitud postural; c) motilidad espontánea; d) reflejos primitivos, sobre todo Moro y
succión.
* Todos los pacientes que necesiten del soporte ventilatorio se considerarán en apnea.
Se refieren a crisis convulsivas tal como son detectadas en la clínica.
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ANEXO III
ELECTROENCEFALOGRAFÍA DE AMPLITUD INTEGRADA
Aparato: Olympic CFM 6000
El CFM recoge un único canal de EEG a partir de tres electrodos; los dos activos
colocados simétricamente en región parietal o temporal anterior, y el neutro que actúa
suprimiendo el ruido de fondo, y que se coloca en la línea media. En realidad se recoge
la amplitud de la señal del EEG sobre un papel que se desliza a 6 cm/hora, y que se
manifiesta normalmente como un trazo oscilando entre 10 y 40 microvoltios. Se
controla la calidad de la señal, que depende principalmente del contacto del electrodo,
mediante el registro simultáneo de la impedancia, que debe ser lo más baja posible,
variando la escala entre 0 y 20 kohms. Además, CFM 6000 puede desplegar también la
señal base de EEG a velocidad de 25 mm/sg, lo que puede resultar determinante para la
correcta interpretación.
Se valora la amplitud del trazo denso, ignorando las espigas aisladas que lo
sobrepasan tanto por encima como por abajo, y midiendo los límites del trazo superior e
inferior contra la escala del papel en microvoltios (Al Naqeeb, 1999). También se
observará la presencia de crisis y los patrones de actividad de fondo, tal como son
descritos en función de la continuidad o discontinuidad del trazado y el voltaje normal
(10-25 µV), bajo, muy bajo (alrededor o inferior a 5 µV), y plano (< 5 µV).
El registro aEEG puede objetivar la repercusión que tenga la EHI sobre la
actividad electrofisológica, y también para monitorizar la aparición de crisis y la
respuesta al tratamiento. Para el primer objetivo, bastará con registrar al menos durante
20 minutos en cualquier momento después de la primer hora de vida, excepto dentro de
los 30 minutos que siguen a la administración de medicación anticonvulsivante o
depresora de la actividad cerebral.
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 20
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PATRONES DE INTERPRETACIÓN (Al Naqeeb, 1999)
Trazado de amplitud normal
• Presencia de ciclos vigilia-sueño. El trazo es más estrecho en vigilia y más ancho
durante el sueño. Durante el sueño se recogen los ciclos REM cada 50 minutos,
observándose elevación y estrechamiento del trazo-banda.
• Margen superior > 10 µV y margen inferior > 5 µV, aproximadamente entre 10-40.
Trazado de amplitud moderadamente anormal
• No se observan ciclos vigilia-sueño.
• Margen superior > 10 µV y margen inferior < 5 µV. El trazo aparece mas ancho que
en la normalidad.
• Puede ser visto en caso de moderada encefalopatía, o inmediatamente después de la
administración de drogas anticonvulsivantes o sedantes.
.
Trazado de amplitud severamente anormal o suprimida
• Se observa una supresión general de la amplitud, por lo que el trazo aparece estrecho
y de bajo voltaje.
• Margen superior < 10 µV y el margen inferior < 5 µV, usualmente acompañado con
brotes o espigas de alto voltaje, también denominado patrón “burst supresión”.
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 21
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Crisis eléctrica
Incremento súbito del voltaje, acompañado de estrechamiento de la banda, y seguido
por un periodo breve de supresión. Debe diferenciarse de las elevaciones por
despertares relacionados con diferentes estímulos, para lo que es fundamental analizar
la señal del EEG base. Pueden asentar sobre diferentes patrones de actividad de fondo.
Crisis sobre trazado normal
Crisis sobre trazado
moderadamente anormal
Crisis sobre trazado severamente anormal (suprimido)
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 22
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ANEXO IV
DISPOSITIVO DE ENFRIAMIENTO TECOTHERM
PREPARACIÓN
• Conectar el colchón de enfriamiento a la máquina Tecotherm antes de ponerla en
funcionamiento.
• Comprobar que el nivel del líquido refrigerante es el adecuado y circula
correctamente hacia el colchón. Reponer si el nivel es inadecuado (alarma del
refrigerante encendida).
INDUCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA HIPOTERMIA
• Ajustar la temperatura del refrigerante a 20ºC y colocar el colchón de enfriamiento
en el intgerior de la incubadora, cuyo calentador debe estar apagado.
• Cuando el recién nacido alcance la temperatura de 34ºC, se ajusta la temperatura del
refrigerante a 25ºC.
• Para mantener la temperatura rectal objetivo en 33,5ºC, se ajusta según convenga la
temperatura del refrigerante con variaciones de 2ºC. Generalmente la temperatura
del refrigerante oscilará entre 28 y 35ºC para cumplir lograr la temperatura objetivo.
• Evitar abrir la incubadora en la medida de lo posible pues esto ayudará a controlar la
temperatura deseada.
• La medicación anticonvulsivante y los sedantes pueden disminuir la producción de
calor endógeno al disminuir el metabolismo o las convulsiones.
• Debe monitorizarse de manera continua la temperatura rectal mediante sonda
insertada entre 2-3 cm y fijada al muslo. Controlar periódicamente su posición
correcta.
• Niños correctamente enfriados entre 33-34ºC rectal suelen tener una frecuencia
cardíaca alrededor de 100/min. Si la frecuencia es mayor de 120/min, puede ser
indicativo de dolor o disconfort, por lo que debe aumentarse la sedación. Si en
cambio.
RECALENTAMIENTO
• Se aumenta la temperatura del colchón mediante el ajuste de la temperatura del
refrigerante al alza, de tal manera que la tgemperatura rectal aumente a razón de
0,5ºC.
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 23
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ANEXO V
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA
Ingreso 24 48 72 7 d
Gasometría * * * *
Hemograma * *
Bioquímica * * * * *
CPK total * * * *
Troponina T * * * *
GPT * * * *
Coagulación y PDF/Dímeros D *
Citobioquímica LCR
Gram/Cultivo *
EEG * *
aEEG * * * *
Ecografía cerebral/Doppler * *
TAC * (1)
RNM (2) *
(1) Realizar antes de comenzar el procedimiento si no puede excluirse mediante
ecografía lesión estructural asociada, sobre todo en situaciones de partos
instrumentalizados.
(2) Realizar lo más pronto posible antes del 7º día y una vez completada la fase de
enfriamiento.
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 24
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ANEXO VI
EFECTOS ADVERSOS O AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA
DEFINICIONES OPERATIVAS (Aplicables en la primera semana de vida)
Bradicardia
Frecuencia cardíaca < a 80/minutos
Arritmia
Cualesquiera que pueda ocurrir distinta a la bradicadia
Hipotensión arterial
Presión arterial media < 40 mmHg
Insuficiencia renal
Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante al menos 24 horas o creatinemia sérica > 0,09 mMol/L.
Disfunción hepática
Cifras de GPT > 100 UI/L
Disfunción cardíaca
Existencia de signos de isquemia miocárdica eléctrica y enzimática (Elevación de la
CPK-MB y Troponina) con o sin signos de disfunción miocárdica, tal como se
demostraría por ECO.
Disfunción respiratoria
Necesidad de algún tipo de soporte respiratorio para mantener intercambio gaseoso
normal, no achacable a apnea o hipoventilación central.
Coagulopatía
Alargamientos de los tiempos de coagulación compatible con coagulación intravascular
diseminada (PDF elevados y/o hipofibrinogenemia) o coagulopatía hepática. Puede
existir o no sangrado.
.
HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 25
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