Download - Hipertensión refractaria
HTA REFRACTARIADr Jr Rodriguez Palomares
Dra. Beatriz Hernández Sevillano
HTA REFRACTARIA: Concepto y Definición
“HTA que no se controla a pesar de un tratamiento hipotensor con 3 fármacos uno de los cuales es un diurético”.
HTA controlada con 4 fármacos ó más (Calhoun et al)
HTA no controlada con 3 fármacos y no tolerancia a diuréticos.
HTA en tratamiento con dosis óptimas y el aumento dosis supone aumento de efectos adversos.
HTA refractaria = HTA resistente
HTA REFRACTARIA: Concepto Definición
Hipertensión arterial no controlada, con TA por encima de objetivos TA > 140/90 ó TA > 135/85 si es controlada con MAPA ó TA > 130/80 mm Hg en pacientes con DM o IRC
A pesar de un correcto cumplimiento del tratamiento.
Que incluya tres fármacos en dosis plenas incluyendo un diurético.
HTA REFRACTARIA: Concepto Definición
VARIOS ASPECTOS DE ESTA DEFINICION OBJETIVOS CONCRETOS DE PRESION ARTERIAL INTRODUCE LA MONITORIZACION AMBULATORIA DE LA
TENSION ARTERIAL DE 24 HORAS. INTRODUCE LA NECESIDAD DE MONITORIZAR EL
CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO ANTES DE ESTEBLECER EL DIAGNOSTICO DE HTA REFRACTARIA.
SIGUE MANTENIENDO EL CONCEPTO DE TRES FARMACOS ALTERACIONES DEL SN SIMPATICO ALTERACIONES DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALTERACIONES DEL VOLUMEN (AGUA Y SODIO)
HTA REFRACTARIA: Concepto Definición
INCONSISTENCIAS ¿Cual es la dosis plena o la dosis optima?
La dosis máxima de un fármaco ha variado con el tiempo.
¿Cuál es el diurético que debe incluir? Hay muchos grupos.
No incluye ninguna distinción a las causas secundarias de la HTA. Enorme dificultad para establecer si el cumplimiento terapéutico es
adecuado. En trabajos con HTA refractaria a los que se controló el cumplimiento
con medios electrónicos un 35% de los pacientes normalizaron cifras tensionales. SIMPLEMENTE POR QUE SE TOMARON LA MEDICACION AL SENTIRSE CONTROLADOS.
HTA REFRACTARIA: Prevalencia
Desconocida.
(Alderman et al. Hypertension 1988) 2.9% resistencia al tto
(Yakolevic et al. arch intern med 1991) 5-20% en centros terciarios
20-30% (the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial: ALLHAT, 2002; Hajjar et al; JAMA 2003)
Persell SD. Prevalence of the resistent hypertension in the United States,2003-2008, Hypertension 2011) 8.9% en hipertensos y 12.8% en tto antihipertensivo.
Población de hipertensos: 12.3 % en España y 16% suroeste de EEUU
HTA REFRACTARIA: Prevalencia
Aumento de la prevalencia de HTA de mayor difícil control.
% de hipertensos con 3 ó más fármacos, aumentó de 14% a 24% entre 1994-2004
Ma j et al. Changes in antihypertensive prescribing during US outpatient visits for uncomplicated
hypertension between 1993-2004. Hypertension 2006.
PSEUDORRESISTENCIA
Deficiencia ficticia en el control de TA.
2. Inadecuada medida de la TA
3. Efecto de bata blanca.
4. No adherencia al tratamiento. 1. INERCIA CLINICA
2. INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
SOBRETRATAMIENTO Y MAYOR COSTE
PSEUDORRESISTENCIA: medida TA
Adecuada técnica Reposo 3-5 min , adecuado manguito, brazo altura corazón y en
ambos brazos.
Cafeína, ejercicio y tabaco aumentan TA.
HTA debida a hinchazón del manguito.
HTA del anciano: rigidez arterial
PSEUDORRESISTENCIA: efecto bata blanca
TA en consulta > 140/90 mm Hg y ambulatoria < 140/90 mm Hg
20-30% de los pacientes que acuden a consulta.
37-44% de HTA refractarias son HTA de bata blanca.
Sospecha ante HTA con 3 fcos y buena adherencia, con HTA en consulta y síntomas ó signos de sobretratamiento ó ausencia de lesión órgano diana.
MAPA!!!
PSEUDORRESISTENCIA: Pobre adherencia
TA no controlada
PolifarmaciaPobre cumplimiento
Efectos adversosAlto costeConfusión
Múltiples pastillas
POBRE ADHERENCIA
Contaje pastillas, niveles séricos fcos, tto que toma,
efectos adversos, coste, simplificar pautas
PSEUDORRESISTENCIA: inercia clínica
Tratamiento subóptimo: fármacos y/o dosis inadecuadas
No aumentar tratamiento ante no alcance de objetivos de TA
No uso de fármacos más efectivos y prevención del aumento volumen extracelular.
Debido a :
No conocimiento Guías de Práctica clínica. Infraestimación daño cardiovascular. Falsa percepción de que el paciente no quiere más fármacos.
HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIA VERDADERA
HTA REFRACTARIA NO DEBIDA A ERRORES DE MEDIDA, EFECTO DE BATA BLANCA INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO NI INERCIA CLINICA.
HTA REFRACTARIA POR FACTORES FARMACOLOGICOS
HTA REFRACTARIA POR FACTORES CLINICOS
HTA REFRACTARIA POR CAUSAS SECUNDARIAS
HTA REFRACTARIA VERDADERA PROBABLEMENTE LA UNICA QUE MEREZCA ESE NOMBRE
HTA REFRACTARIA: “EVITANDO EL RUIDO”
HTA REFRACTARIA: “EVITANDO EL RUIDO”
FACTORES DIETETICOS Y NUTRICIONALES Consumo de alcohol. Consumo excesivo de sal. Obesidad
SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO
INSUFICIENCIA RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA CLASICA
HTA REFRACTARIA: “EVITANDO EL RUIDO”
“LA HIPERTENSION ARTERIAL NO DEBERIA LLAMARSE REFRACTARIA SIN HABER IDENTIFICADO Y/O DESCARTADO, Y TRATADOS EN SU CASO, TODOS ESTOS FACTORES CAUSALES O ASOCIADOS. HASTA ENTONCES ES UNA HIPERTENSION ARTERIAL NO BIEN DIAGNOSTICADA O NO CORRECTAMENTE TRATADA”
JR Rodríguez
HTA REFRACTARIA: HTA secundaria
HTA refractaria tienen > probabilidad de HTA secundaria.
Considerarla en todos los pacientes con HTA resistente.
CAUSAS FRECUENTES
SAOS
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedad renal parenquimatosa
Estenosis arteria renal
POCO FRECUENTES
Feocromocitoma, Cushing, Hiperparatiroidismo, Coartación de aorta, Tumor intracraneal
HTA REFRACTARIA: HTA secundaria
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
b. Prevalencia más elevada en HTA más grave.
c. 10-20% de HTA resistente
d. Hipokaliemia (50% normokaliemia)
• 1616 ptes con HTA refractaria (Douma et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistan hypertension: a retrospective observacional study. Lancet 2008. 371:1921.)
a. 11% hiperaldosteronismo primario
b. 46% hipopotasemia
HTA REFRACTARIA: HTA secundaria
ESTENOSIS ARTERIA RENAL
Frecuente en HTA resistente y factores de riesgo.
Ateroesclerosis (90%)
Displasia fibromuscular (10%)
Sospecha en HTA refractaria y enfermedad ateroesclerótica, con descenso de FGR ó cuadro de EAP
HTA REFRACTARIA: HTA secundaria.
SAOS
Asociación con HTA.
Factor riesgo independiente de HTA no controlada y asociado con HTA resistente
71-85% de ptes HTA refractaria.
Severidad correlación con la de HTA.
Estudio de SAOS en HTA refractaria y 1 ó +. Obesidad, somnolencia diurna, roncadores.
HTA REFRACTARIA: HTA secundaria
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
HTA y ERC relación bidireccional
En ERC retención sal e hídrica y activación SRAA
A medida que desciende FGR peor control de TA.
HTA refractaria en 50% de HTA visitado por nefrólogo
HTA REFRACTARIA Y ALDOSTERONA
LA ALDOSTERONA JUEGA UN PAPEL RELEVANTE EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA HTA REFRACTARIA DE CUALQUIER CAUSA. Retencion de agua y sodio. Acción directa sobre la pared arterial. Disfunción endotelial e
inflamación vascular. Induce cambios estructurales: remodelado arterial, aumento de
sintesis colageno y fibrosis. Disfuncion baroreceptores y riñón que conduce a un aumento
del tono simpático. Aumento de resistencias periféricas.
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL HIPERTENSO REFRACTARIO (HTR)
HABITAT, COSTUMBRES, ALIMENTACION Y MANUAL DE CAZA DEL HIPERTENSO REFRACTARIO El HTR es por definición un paciente con mucha
enfermedad vascular. Presenta cifras de TA muy elevadas en el MAPA y
clásicamente un patrón Non Dipper. Acompañado de muchos factores de riesgo
coexistentes.
HTA REFRACTARIA: factores riesgo
Hipertrofia ventrículo izquierdo.
Edad avanzada.
Obesidad.
Raza negra.
Enfermedad renal crónica.
Diabetes Mellitus.
Fármacos.
Ingesta alcohol.
Ingesta sal y expansión de volumen
PRONOSTICO
El pronóstico cardiovascular de la HTA refractaria es mucho peor que en los pacientes controlados.
La supervivencia libre de eventos cardiovasculares es menor que en los pacientes respondedores.
Los pacientes con HTA enmascarada (lo contrario de la HTA de bata blanca) presentan peor pronostico que los controlados.
A igual carga de riesgo, la lesión orgánica es mayor en los pacientes refractarios.
EL PRONOSTICO CARDIOVASCULAR ESTA ESTRECHAMENTE LIGADO AL CONTROL DE LA TA
Pierdomenico et al. AmJHypertens 2005 Nov 18(11) 1422:8
HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIAABORDAJE TERAPEUTICO
HTA REFRACTARIA: tratamiento
Medidas generales
Tratamiento farmacológico
HTA REFRACTARIA: tratamiento: medidas generales
Cambios estilo de vida
Retirada de fármacos que aumentan TA
Remitir a especialista si sospecha HTA secundaria ó HTA después de 6 meses de tratamiento.
Dieta sosa, pérdida peso, no ingesta alcohol, sedentarismo
HTA REFRACTARIA: dieta baja en sal
Pimenta et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension:results from a randomized trial. Hypertension 2009;45:444-6
HTA REFRACTARIA: tratamiento farmacológico
DIURÉTICOS Atacan a uno de los mecanismos directos: la
retención de sodio y agua. ¿Qué diurético usar? FG > 30 ml/min :Hidroclorotiazida vs Clortalidona
Mayor potencia antihipertensiva y mayor beneficio Monitorización electrolítica
FGR < 30 ml/min Furosemida ó Torasemida
HTA REFRACTARIA: tratamiento farmacológico
Combinación de 3 ó más fármacos, incluido un diurético.
Individualizar fármaco, dosis, y cronograma
Asegurarse de la Adherencia al tratamiento.
IECA ó ARA 2 + ANTAGONISTA CALCIO DIHIDROPIRIDÍNICO (Amlodipino) + DIURÉTICO TIAZÍDICO (HCTZ vs Clortalidona)
No control
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA Uptodate: Treatment of
resistant hypertension
HTA REFRACTARIA: tratamiento farmacológico
ANTAGONISTAS ALDOSTERONA
Diuréticos ahorradores K ( Amilorida, Triamtereno)
Antag. Receptores mineralocorticoides (Espironolactona, Eplerenona)
Altos niveles de Aldosterona en plasma en HTA refractaria en comparación con PA normal ó controlada
con 1 ó 2 fármacos.
HTA REFRACTARIA: espironolactona
Pimenta et al. Resistant hypertension and aldosteronism. Curr hypertens Rep. 2007;9:353-9
HTA REFRACTARIA: tratamiento farmacológico
ESPIRONOLACTONA
ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) 1141 ptes con TA media 157/81 mm Hg con 3 fcos. Espironolactona 25 mg/día Reducción TA 22/10 mm Hg Aumento K sérico 0.4 mEq/L (4% hiperkaliemia)
Efectiva en reducción TA incluso con ALD basal y en orina normales.
Efectiva en reducción TA diurna y nocturna.
OJO CON EL ALDACTONE
HTA REFRACTARIA: tratamiento farmacológico
PAUTAS DE TRATAMIENTO DISTINTAS:
Hidroclorotiazida : cambio a Clortalidona
3 fcos distintos a los de elección: añadir el que falte.
Si continúa hipertenso: Beta-bloqueantes (labetalol, Nebivolol, Carvedilol) Acción central (Guanfacina, clonidina transdérmica) Vasodilatadores ( Minoxidil, Hidralacina)
Uptodate: Treatment of Resistant Hypertension
HTA REFRACTARIA: EN RESUMEN
Confirmar resistencia al tratamiento
Descartar pseudorresistencia¿Hay cumplimiento?
Descartar efecto bata blanca
Identificar y corregir factores estilo vida
Despistaje HTA secundaria
Tratamiento farmacológico
Remitir al especialista
MAPA
Obesidad, sedentarismo, alcohol, sal
SAOS, Hiperld, ERC, estenosis art..
Combinación fcos, uso diurético a dosis máximas
HTA secundaria. TA no controlada tras 6 meses
Discontinuar ó reducir fármacos AINES, Estimulantes, regaliz,ACO..
HTA REFRACTARIA: tratamientos experimentales
Ablación con catéter de radiofrecuencia
Estimulación eléctrica de barorreceptores del seno carotídeo
HTA REFRACTARIA: novedades terapeuticas.
SNS es importante en elevación de TA.
Activación simpática renal relacionada con HTA esencial e ICC
Ablación con catéter percutáneo de vías eferentes y aferentes.
Terapeútica ante pobre control de TA
Complicaciones: Disección aorta y pseudoaneurisma femoral
Más estudios para determinar tiempo de efecto de denervación y eficacia en otras patologías.
HTA REFRACTARIA: estimulación eléctrica de barorreceptores sinus carotídeo
Barorreceptores sinus carotídeo moduladores tono autonómico y de PA.
Sinus carotídeo cerebro disminución actividad simpática y TA
Estudios clínicos y experimentales: estimulación arteria carótida disminuye PA, con limitaciones humanos: Efecto disminuido en el tiempo Cantidad de estimulación eléctrica desconocida. Tamaño dispositivo Hipotensión ortostática
HTA REFRACTARIA: estimulación eléctrica de barorreceptores sinus carotídeo
Estudio prospectivo y no randomizado sobre seguridad y eficacia del generador.
Efectos adversos: Ictus Infección Paresia lengua Complicaciones quirúrgicas.
HTA REFRACTARIA: conclusiones.
Antes de diagnosticar de HTA refractaria descartar pseudoresistencia.
MAPA importante predictor de morbi-mortalidad cardiovascular.
En HTA resistente elevada prevalencia de afectación de órganos diana y riesgo cardiovascular.
Tratamiento individualizado. Útil diuréticos.
Claro beneficio antialdosterónicos con cuidado