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I JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN RIESGO I JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Hospital San Rafael, La Coruña, 17-17 de Marzo de 2012Hospital San Rafael, La Coruña, 17-17 de Marzo de 2012
“Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca
Dr. JF Delgado Juan F Delgado
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Clasificación de la hipertensión Clasificación de la hipertensión pulmonar (Dana Point, 2008)pulmonar (Dana Point, 2008)
1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)1.1. Idiopática1.2. Heredable1.3. Inducida por fármacos y toxinas1.4. Asociado a HAPA
1.4.1. Enfermedades del tejido conectivo1.4.2. Infección por el VIH1.4.3. Hipertensión portal1.4.4. Enfermedad cardiaca congénita1.4.5. Esquistosiomasis1.4.6. Anemia hemolítica crónica
1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilarPulmonar2. Hipertensión pulmonar causada por cardiopatía izquierda
2.1. Disfunción sistólica2.2. Disfunción diastólica2.3. Enfermedad valvular
3. Hipertensión pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica5. HP con mecanismos poco claros o multifactoriales
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Hipertensión pulmonar causada Hipertensión pulmonar causada por cardiopatía izquierdapor cardiopatía izquierda• Disfunción sistólica del VI
– Miocardiopatía dilatada idiopática y/o isquémica
• Disfunción diastólica del VI– HTA– Estenosis AO– Enfermedad coronaria– Miocardiopatía hipertrofica y/o restrictiva.– Pericarditis constrictiva
• Estenosis o insuficiencia mitral.• Cor triatatum, trombo …..
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Las cifras sobre la “epidemia” de Las cifras sobre la “epidemia” de insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca
• Prevalencia de 1% entre 50-59 años y 10% entre 80-89 años.
• Primera causa de hospitalización en mayores de 65 años.
• Es la causa más frecuente de hipertensión pulmonar.
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Fisiopatología de la HP en la ICFisiopatología de la HP en la IC
JF Delgado, Rev Esp Cardiol 2010
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Índices hemodinámicos de HPÍndices hemodinámicos de HP
Gradiente transcapilar pulmonar medio: •GTP = PAP media - PCP media (mmHg)
Resistencias vasculares pulmonares: •RVP = GTP / GC (unidades Wood)
Indice de resistencias vasculares pulmonares:•IRVP = GTP / IC (unidades Wood . m2 SC).
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Patogenia de la HP en la ICPatogenia de la HP en la IC
Moraes, Circulation 2000
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Patogenia de la HP en la ICPatogenia de la HP en la IC
Moraes, Circulation 2000
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Hipertensión pulmonar en la ICHipertensión pulmonar en la IC
Definición:
PAPm ≥ de 25 mmHg y PCPm > 15 mmHg.
Una precarga ventricular izquierda elevada genera HP pasiva (GTP 5 - 7 mmHg).
Cuando hay GTP > 7 mmHg hay HP reactiva.Vasoconstricción (activación neurohormonal).
Factores parenquimatosos pulmonares: hipoventilación alveolar y edema intersticial.
Remodelado vascular: “vasculopatía pulmonar”.
Cuando el GTP es mayor de 12 mmHg: HP desproporcionada.
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HP en la insuficiencia cardiacaHP en la insuficiencia cardiaca
• Es un mecanismo de protección frente al edema pulmonar:– Aumento del drenaje linfático– Engrosamiento de la barrera alveolointersticial– Vasoconstricción pulmonar
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Hipertensión pulmonar e IC: tiposHipertensión pulmonar e IC: tipos
• Pasiva.• Reactiva:
– Reversible.– Fija y permanente (“remodeling” o vasculopatía
pulmonar).– Combinación de ambas.
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Vasculopatía pulmonar en la Vasculopatía pulmonar en la Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca• Arterias pulmonares:
• Hipertrofia de la media y muscularización de las arteriolas• Fibrosis de la íntima y adventicia
• Venas pulmonares:• Hipertrofia de la media y arterialización• Fibrosis de la íntima
• Dilatación de los vasos linfáticos.• Tejido pulmonar:
• Edema y fibrosis intersticial• Hemosiderosis
Wagenvoort CA, 1989
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Vasculopatía pulmonar en la Vasculopatía pulmonar en la Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Delgado et al. Eur J Heart Failure 2005
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Vasculopatía pulmonar en la Vasculopatía pulmonar en la Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
MT = 11.92%MT = 36.05%
a
b
MT% = 2x a b
x 100
Delgado et al. Eur J Heart Failure 2005.
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HP y cardiopatía izquierda HP y cardiopatía izquierda
• Sospecha clínica:– Exploración física– ECG– Radiografía de tórax– Ecocardiograma
• Confirmación hemodinámica, cuando se requiera: – Grado: PAP s, d y m; GC; Sat AP.– Componente pasivo/reactivo
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HP e insuficiencia cardiacaHP e insuficiencia cardiaca
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HP e IC: tratamientoHP e IC: tratamiento
• No hay tratamiento específico– Precarga ventricular izquierda elevada.– Vasoconstricción (activación neurohormonal).– Factores parenquimatosos pulmonares: hipoventilación
alveolar y edema intersticial.– Remodelado vascular: “vasculopatía pulmonar”.
• Ningún tratamiento aprobado para el tratamiento de la IC está contraindicado por presencia de HP.
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Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento con bosentán (15 días)con bosentán (15 días)
• 36 pacientes (12p, 24 B)• Clase III de la NYHA, FE <30%• No betabloqueantes• Dosis- 1g/12h
•Mejoria perfil hemodinamico•Mejoria perfil neurohormonal
Sütsch. Circulation 1998
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Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento con bosentán (ENABLE)con bosentán (ENABLE)
• Estudio bosentán vs placebo en pacientes con ICC:• 1613 pacientes en clase III-IV de la NYHA.• Disfunción severa de VI (FEVI<35%).• Dosis 125 mg/12h.
– No diferencias significativas entre placebo/bosentan en mortalidad y nº de ingresos hospitalarios por IC.
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Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento con vasodilatadorescon vasodilatadores
![Page 21: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/21.jpg)
Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento con sildenafilocon sildenafilo
Guazzi, M. JAAC 2007
![Page 22: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/22.jpg)
Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento Hipertensión pulmonar e IC: tratamiento con sildenafilocon sildenafilo
![Page 23: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/23.jpg)
HP en insuficiencia cardiaca: HP en insuficiencia cardiaca: importanciaimportancia
• Contribuye al deterioro funcional del paciente con IC.• Afecta a su estado sintomático.• Es un marcador pronóstico de mortalidad.• Consideración especial en relación a su importancia
en el TxC.
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HP en insuficiencia cardiaca: HP en insuficiencia cardiaca: importanciaimportancia
Cappola, Circulation 2002
![Page 25: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/25.jpg)
HP y mortalidad tras el trasplante cardiacoHP y mortalidad tras el trasplante cardiaco
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HP y mortalidad tras el trasplante cardiacoHP y mortalidad tras el trasplante cardiaco
![Page 27: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/27.jpg)
Evaluación del candidato a TxCEvaluación del candidato a TxC
• Cateterismo basal bajo tratamiento oral “óptimo”: • O2, diurético, IECA/ARA II, nitrito y digital.• Si sospechamos HP (clínica o Eco),
cateterismo farmacológico con dobutamina (2.5-10 microgramos/Kg/min).
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Evaluación del candidato a TxCEvaluación del candidato a TxC
• Si a pesar de ello, el GTP es > 12 mmHg y las RVP > 2.5 uW, se realiza un ensayo
vasodilatador:– Nitroprusiato/Nitroglicerina.– Oxido nítrico.– Prostanoides:
• PGI2 iv • Iloprost inhalado
– Sildenafilo oral
![Page 29: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/29.jpg)
Evaluación del candidato a TxCEvaluación del candidato a TxC
• Si a pesar de ello, el GTP y/ó las RVP no alcanzan niveles tolerables (dependerá del caso concreto):
– Condicionamiento vasodilatador: inotrópico, sildenafilo oral y test agudo con sildenafilo + iloprost inhalado.
– Dispositivos mecánicos: ventilación mecánica, BCIAo, incluso se contempla asistencia ventricular izquierda.
![Page 30: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/30.jpg)
Evaluación del candidato a TxCEvaluación del candidato a TxC
MR Mehra. ISHLT Guidelines for the care of cardiac transplant candidates 2006.
• HP es una contraindicación relativa si la PAPs es ≥ 50 mmHg y:– RVP > 3 uW.– GTP ≥ 15 mmHg.
• Si en un test agudo las RVP se reducen a < 2.5 uW a expensas de una TAS < 85 mmHg, el riesgo se mantiene elevado.
• Si en el estudio hemodinámico, no se reduce la PAPs < 60 mmHg y la PCP < 25 mmHg, la reversibilidad no ha sido evaluada.
![Page 31: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/31.jpg)
Evaluación del candidato a TxC con HTP: Evaluación del candidato a TxC con HTP: 100 mg de sildenafilo100 mg de sildenafilo
Gómez-Sánchez et al. European J Heart Failure 2002;Suppl 1: 80
![Page 32: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/32.jpg)
HTP “reversible” y pronóstico tras el TxCHTP “reversible” y pronóstico tras el TxC
Goland, S. J Heart Lung Transplant 2007
![Page 33: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/33.jpg)
Evolución de la presión pulmonar tras Evolución de la presión pulmonar tras el trasplante cardiacoel trasplante cardiaco
JF Delgado et al. J Heart Lung Transplant 2001
![Page 34: Hipertensión pulmonar en la insuficiencia cardiaca](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081512/556de6fdd8b42a524e8b4ffc/html5/thumbnails/34.jpg)
ConclusionesConclusiones
• La IC es la causa mas frecuente de HP.• Tiene una influencia decisiva en la situación
funcional, manifestaciones clínicas y pronóstico.• No existe un tratamiento específico establecido
diferente al de la IC.• En el paciente candidato a TxC, la existencia de HP
debe ser evaluada de forma específica.