HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALHIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICOENFOQUE TERAPEUTICO
Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil
LECC
Generalidades
Reconocido desde hace más de un siglo, con diferentes nombresReconocido desde hace más de un siglo, con diferentes nombres Trastorno neurobiológico crónico.Trastorno neurobiológico crónico.
3 manifestaciones cardinales: inatencion, hiperactividad, 3 manifestaciones cardinales: inatencion, hiperactividad, impulsividadimpulsividad. .
Prevalencia 3-7% promedio mundialPrevalencia 3-7% promedio mundial Altamente comórbido (70%)Altamente comórbido (70%) Con repercusiones y consecuencias en todas las areas del Con repercusiones y consecuencias en todas las areas del
desempeñodesempeño
TDAH: Prevalencia en NiñosTDAH: Prevalencia en Niños
1. Goldman et al. 1. Goldman et al. JAMA.JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. 2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child PsychopathologyChild Psychopathology. 1996:63-112.. 1996:63-112.
Estudios conducidos en EEUU:
Prevalencia : 3%-7% de todos los niños en edad escolarPrevalencia : 3%-7% de todos los niños en edad escolar11. .
Mayor en varonesMayor en varones22::
• 3 varones:1mujer (muestras de la comunidad) 3 varones:1mujer (muestras de la comunidad)
Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatenciónLas niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatención
Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casosPuede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos
Spencer TJ , Biederman J , Wilens TE, et al. Overview and Neurobiology of Attention-deficit/hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 12):3–9
TDAH
Fact. de riesgo Pre-perinatal:Tabaco, alcohol,
daño cerebral en úteronacidos de bajo peso
Genes posibles: regulan NE, serotonina, Ácido
aminobutirico,andrógenos y DA,
especialmente el DRD4*7
Herencia: Estudios de gemelos 75%
Modelo de Disfunción Ejecutivafunciones que son para reconocer
y controlar sus acciones para lograr objetivos
Diferencias NeurológicasEstudios muestran
diferencias entre individuoscon y sin THDA
MRI funcional y estructural
Hipótesis multifactorialHipótesis multifactorial
Etiologia
Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil
• Disfunción Neuroquímica.
• Alteración Metabolismo Catecolaminas• DOPAMINA• NORADRENALINA
LECC
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
TRANSMISION DE MENSAJES EN UNA NEURONA NORMAL
Dra Irma Caro Castellar
Pediatra - Neuróloga Infantil
R
RR
E
E
Neurotrasmisor
Neurotrasmisor inactivo
R Receptor
E Enzima
Impulso
LECC
TRANSMISION DE MENSAJES EN NIÑOS CON TDAH
Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil
R
RR
E
EE
E
Neurotrasmisor
Neurotrasmisor inactivo
R Receptor
E Enzima
Impulso
LECC
Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funcionesAreas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones
ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETALPercepción y localización
LOCUS COERULEUS, SARAAtención
Estado de alerta
SISTEMA LIMBICOMotivación y emoción
NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADOIntegración sentimientos, pensamientos y
movimientos.Función motora
CORTEZA PREFRONTALFunción ejecutiva, analiza,
planea Manejo del tiempo, controla
impulsosJuicio y pensamiento crítico
HIPOCAMPOAsociación,
reconocimiento
Sistema atencional anterior y posteriorSistema atencional anterior y posterior
Sistema Atencional Anterior Mediado por DA y NE
•Analiza los datos•Prepara respuestas
Corteza Frontal Dorsolateral
Sistema Atencional Posterior Mediado por NE
•Libera de estímulos antiguos•Cambia el foco a nuevos est.•Se conecta con nuevos est..
Frontal Derecho
Parietal Posterior
Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)
Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAHVolumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH
Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794
240
220
200
180
160
140TDAH Control
Tej
ido
Pre
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l
105
95
85
75
65
55 TDAH Control
Tej
ido
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Reducción Anterior de la Actividad de Circunvolución Cingulada Reducción Anterior de la Actividad de Circunvolución Cingulada en TDAHen TDAH
MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP
Controles NormalesControles NormalesTDAHTDAH
Fallas del cerebro en TDAH para utilizar una vía normal en el procesamiento de la información
Rendimiento Académico de niños y Rendimiento Académico de niños y adolescentesadolescentes con con TDAHTDAH
Repiten al menos 1 año
1010
2020
3030
4040
00
5050
Son suspendidos
No completan la secundaria
% d
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n T
DA
H
Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.
46.3% 29.3
%
10.6%
Riesgo de Riesgo de lesioneslesiones en niños con TDAH no tratados en niños con TDAH no tratados
DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.
Admitido en UCI
% d
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adm
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Oct
ub
re 1
988
y A
bri
l 19
96
† p<.001‡ p=.05
TDAH n=240
No TDAH n=21,902
0
20
40
60
Lesiones siendo Peatón o montando en Bicicleta
Trauma en La cabeza
Múltiples lesiones
‡
††
†
Violaciones de tránsito y accidentes en Violaciones de tránsito y accidentes en adultosadultos con TDAH con TDAH que nunca han recibido tratamientoque nunca han recibido tratamiento
Barkley RA, et al. Pediatrics 1996;98:1089-1095.
* p=.004† p=.07
‡ p=.01
El conductor
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0
10
20
304050
60
708090
Infracciones detránsito
Exceso deVelocidad
Conducir
embriagado
Suspensión de licencia
Accidentes Causados por
TDAH n=25
Control n=23
*
†
‡
†
Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;44:269-273.
0
10
20
30
40
50
60
Control n=268 TDAH n=239
Tas
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%)
de
Ad
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Ab
uso
de
sub
stac
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p=.00155%
27%
Drogadicción en Drogadicción en adultosadultos con TDAH que con TDAH que nuncanunca han han recibido tratamiento recibido tratamiento
Tratamiento del Tratamiento del
TDAHTDAH
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TERAPIA COGNITIVA - COMPORTAMENTALTERAPIA COGNITIVA - COMPORTAMENTAL.
T. Comportamiento
Enseñanza correctiva
T. del habla y del lenguaje
T. Ocupacional
Control dietetico
METODOS DE INTERVENCIONMETODOS DE INTERVENCION
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
Psicoestimulantes No estimulantes ATC Otros
LECC
Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
ConsideracionesConsideraciones
LECC
•Ubicación académica
•síntoma predominante
•Entendimiento del paciente y la familia
•Ambiente escolar
•Conocimiento de prácticas educacionales de la
comunidad
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•Forma moderada sin mejoría con terapia del
comportamiento o enseñanza terapéutica
•Severas dificultades de Aprendizaje o
alteraciones del comportamiento
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
INDICACIONESINDICACIONES
LECC
ESTIMULANTESPrimeros agentes utilizados
Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil
•Historia:
• Dr. Bradley - 1937
•Fármacos más usados:
•Dextroanfetamina
•Metilfenidato
•Pemolina
LECC
ESTIMULANTESModo de Acción
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Aumenta Nivel neurotransmisor en sinapsis
•Disminuye Recaptación
•Mejoran receptividad de la membrana
postsináptica
•Obstruyen sistema enzimático que destruye
neurotransmisores
LECC
Estimulantes:Estimulantes:
Estimulantes de acción corta (3-4 horas)Estimulantes de acción corta (3-4 horas) MetilfenidatoMetilfenidato DextroanfetaminaDextroanfetamina
Estimulantes de mediana duración (5-7 horas)Estimulantes de mediana duración (5-7 horas) d-l anfetaminad-l anfetamina
Estimulantes de acción larga (6-12 horas)Estimulantes de acción larga (6-12 horas) MetilfenidatoMetilfenidato DextroanfetaminaDextroanfetamina
ESTIMULANTES
Efectos Colaterales
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• Tics
• Disminución del apetito
• Insomnio
• Cefalea
• Gastralgia
• Irritabilidad
• Ansiedad
• Euforia
• Leve Aumento FC-PA
• Disminuye Crecimiento
LECC
No Estimulante: No Estimulante: AtomoxetinaAtomoxetina
VENTAJASVENTAJAS Eficacia las 24 horasEficacia las 24 horas sobre los síntomas principales sobre los síntomas principales
(Inatención, Impulsividad e Hiperactividad(Inatención, Impulsividad e Hiperactividad)) No es estimulanteNo es estimulante ni está controlado (fácil acceso)ni está controlado (fácil acceso) Se toma una vez al díaSe toma una vez al día No hay necesidad de administrarlo en horas de escuela No hay necesidad de administrarlo en horas de escuela No exacerba ticsNo exacerba tics Aumenta la calidad de sueño Aumenta la calidad de sueño No efecto sobre peso y tallaNo efecto sobre peso y talla No requiere de suspensiones temporalesNo requiere de suspensiones temporales La Asociación Americana de Psiquiatria de Niños y La Asociación Americana de Psiquiatria de Niños y
Adolescentes la ha nombrado “Primera Línea de tratamiento Adolescentes la ha nombrado “Primera Línea de tratamiento para el TDAH” (Abril 27 2004 AACAP)para el TDAH” (Abril 27 2004 AACAP)
Primer y único medicamento no estimulante aprobado por la Primer y único medicamento no estimulante aprobado por la FDA para el TDAH en niños y adolescentes.FDA para el TDAH en niños y adolescentes.
DESVENTAJASDESVENTAJAS Inicio de acción no Inicio de acción no
tan inmediato: tan inmediato: mejoría mejoría significativa entre 3 significativa entre 3 a 4 semanasa 4 semanas
Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil
• Clonidina
• Tioridazina
• Litio
• Antidepresivos triciclicos
• Bupropion
• IMO
• Buspirona
LECC
OTRAS ALTERNATIVASOTRAS ALTERNATIVAS
Opciones de Tratamiento en TA con Diagnósticos asociados o sin ellos
Trastorno
de la
atención
Trastorno por
Oposición
desafiante
Ansiedad
Depresión
Trastorno de
conducta,control de impulsos,
ira y agresión
Disfunción
Familiar
ProblemasInteracción
conpares
ProblemasActuación
en la escuela
•EPF•TM•ERP•AF
•EPF•TM•ECP•ERP•EMI•PI
•EPF•TM•PI
•EPF•TM•EMI•ERP•EDS
•EPF•TF•TP•EDF
•EPF•EDS•ERP
•EPF•TE•MAA•MCA
EPF: Entrenamiento paciente y familia.
TM: Tratamiento medicamentoso
ERP: Entrenamiento resolución problemas.
AF: Apoyo familia
ECP: Entrenamiento conductista de Padres
EMI: Entrenamiento manejo ira
PI: Psicoterapia individual
EDS: Entrenamiento destrezas sociales
TF: Terapia familiar
TP: Terapia de pareja
EDF: Entrenamiento destrezas familiares
TE: Terapia educacional
MAA: Manejo ambiente aula
MCA: Manejo contingencias aula
LECC
•Remision : 12 – 20 años
•Adolescencia: Distractibilidad Comportamiento impulsivo, problemas aprendizaje
•15-20 % TA del Adulto o Problemas residuales
•1/3 Desorden de personalidad antisocial
•16% Abuso de drogas
•Pobre pronóstico en relación con asociación a desorden oposicional o de conducta.
LECC
PRONOSTICOPRONOSTICO
HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALHIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICOENFOQUE TERAPEUTICO
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GRACIASGRACIAS
LECC