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HIDRONEFROSIS ANTENATALEntre consensos y controversias-y
Desafos actuales
Dra. Marcela Tombesi . Htal Penna . Baha Blanca.
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Hidronefrosis antenatal
Elcontrolecogrficoduranteelembarazoalertasobreanomalas del tracto urinarioanomalasdeltractourinario.
Sediferencianen 1)Nodilatadas.Se diferencian en ) No dilatadas.2) Dilatadas
Hidronefrosis dilatacindelapelvisrenaly/ocliceseselhallazgomsfrecuente.Prevalencia1a5%.
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Hidronefrosisantenatal:mayordeteccin1989 2014 HIGA Dr Jos Penna Bahia Blanca Argentina1989-2014 HIGA Dr. Jos Penna- Bahia Blanca Argentina.
120
100
60
80
DimensinproblemticaenArgentina:7.500a37 500 casos nuevos
40
37.500casosnuevos
0
20
199092 199395 199698 199901 200204 200507 2008102009-14
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Ladeteccinprenatalnosenfrentaa un grupo numerosos de pacientesaungruponumerososdepacientesquesenospresentanconunsigno ysonASINTOMATICOS.
PRIMERAETAPA.Permitiraelestudioprecoz y eventual tratamiento pudiendoprecozyeventualtratamiento,pudiendoevitareldaorenalominimizarsuprogresinprogresin.
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Sinembargo,historianaturaleshacial i l i t ti lainvolucinespontnea,cuestionndoseelrealsignificadoyhabiendogeneradocontroversias encuantoalmanejo de estos pacientes: De cirugamanejodeestospacientes:Decirugatempranaeintensosalgoritmosdeestudiosaactivavigilanciaclnicayecogrfica y ciruga selectiva.ecogrficaycirugaselectiva.La ecografa ha contribuido al entendimiento de la historia natural de la dilataciones urinarias detectadas intrautero
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DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR DE LA PELVIS RENAL : PARAMETRO OBJETIVO CON BAJA VARIACION INTRAOBSERVADORVARIACION INTRAOBSERVADOR-INTEROBSERVADOR.
DAP
Pelvisfetal4mmdedimetronteroposterior(DAP) antes de las 33 semanas y/o 7 mm DAP(DAP)antesdelas33semanasy/o7mmDAPdespusdelas33semanasdegestacin. CORTEVILLE J Eet al. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 165(2). 1991. 384-388.
NguyenHT,Herdon CD,CooperCetal(2010)TheSocietyforFetalUrologyconsensusstatementontheevaluationandmanagementofantenatalhydronephrosis.JPediatrUrol;6(3):212231
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ECOGRAFIAdelTERCERTRIMESTREMayorVPPparaladeteccin deanormalidadesurologicasurologicasDAP>7mmenel3ertrimestre:69%prediccindeanormalidades vs 49% para un DAP > 4 mm en el 2doanormalidadesvs.49%paraunDAP>4mmenel2dotrimestre*
15mm64%**
*K.Ismaili,M.Hall,C.Donner,D.Thomas,D.Vermeylen,F.E.AvniResults ofsystematic screeningfor minor degrees offetalrenalpelvisdilatationinanunselected population..AmJObstet Gynecol,188(2003),pp.242246
**WOLLENBERGA,NEUHAUSTJ,WILLIUV,WISSERJ. Outcomeoffetalrenalpelvicdilatationdiagnosedduringthethird trimester UltrasoundObstetGynecol 2005;25:483488
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Signoecogrfico demltiplescausas.
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Lamayora:HNsinotraanormalidadasociada:HNantenatalaislada. Lamayoratransitoriasofuncionalesresolucinintrauteroopocotiempodespusdelnacimiento.Unnmeromenorrepresentanverdaderasppatologas:EPUMUORVUDMQsonlasmsfrecuentes.Anormalidadesquerequierenintervencin:4 1 al 15 4% de los casos4,1al15,4%deloscasos.
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DesafosDesafos
Distinguir pacientesconriesgodedesarrollardaorenal deaquellosquetienenvariantesanatmicas
i i l i itransicionales sinconsecuencias.
Maximizarladeteccindeanormalidadessignificativas mientrasseminimizaelusodetestinvasivos radiacin distress ansiedad familiar eninvasivos radiacin distress ansiedadfamiliarenunnumerosogrupodeniosquenoobtendranrdito.rdito.
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Los hallazgos ecogrficos prenatales noLoshallazgosecogrficosprenatalesnosiempreestndisponibles.
Valordela1raecografapostnatal:caracterizacindelaanormalidad
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Consenso :TODA HN antenatal Consenso:TODAHNantenatalmereceuna1raecografapostnatal,aunloscasosresueltosintrautero(17a25%).
Consenso:ECOGRAFIARENALVESICALpostnatalEsel1ermtododeestudioyconductordelossubsiguientes.
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Mltiplessistemasdeclasificacinpreypostnatal
SidhuG,BeyeneJ,RosenblumND.Outcomeofisolatedantenatalhydronephrosis:asystematicreviewandmetaanalysis.PediatrNephrol2006;21:21824.
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N h l l itNohayconsensoenloslmitesparadiferenciarHNLDEMyG.,elusodediferentesclasificacionesllevaadistintasopcionesdemanejo.Tambindificultalap jobtencindelaevidenciacientfica
Consenso:sistematizarmedidas:dimetronteroposterior de la pelvis y/o urteres
DAPnteroposteriordelapelvisy/ourteresCOMOMEDIDAREPRODUCIBLE.
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Clasificacin Hidronefrosis Clasificacin Hidronefrosis
LEVE:DAPdelapelvis e/5y15mmsindilatacindeclices,grosorcorticalnormal., g
MODERADA:DAPdelapelvis>15mm,dilatacinp ,declices.,grosorcorticalnormal
GRAVE:DAPdelapelvis>15mm,condilatacindeclicesyafinamientodelparnquima.
HomsyHomsy YL.JUrol1990;144:579YL.JUrol1990;144:579583583
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HN ANTENATAL AISLADA - SIGNIFICADO?HN ANTENATAL AISLADA SIGNIFICADO?
HNessignodeRVU?
HNessignodeEPU?
HUN es signo de MUP OBSTRUCTIVOS?HUNessignodeMUPOBSTRUCTIVOS?
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HN es signo de RVU?LanecesidaddediagnosticarelRVUhasidomuyCONTROVERTIDO
HN es signo de RVU?
P i i t i fl h f l i t t l
CONTROVERTIDO.
Primary vesicoureteric reflux how useful is postnatalultrasound?Tibballs etal.Arch Dis Child 1996;75:4447.
Does every patient with prenatalhydronephrosisneedy p p y pvoiding cystourethrography?Yerkes etal.JUrol1999;162:121820.
Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal Vesicoureteralrefluxininfantswithisolatedantenatalhydronephrosis.PhanV,Traubici J,Hershenfield B,StephensD,Rosenblum ND,GearyDF(2003)PediatrNephrol18:12241228.
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HN es signo de RVU?HN es signo de RVU?La dilatacin de por si no es predictor de RVULadilatacindeporsinoespredictordeRVU.
LeeRS,Cendron M,Kinnamon DD,NguyenHT.AntenatalHydronephrosisasaPredictorofPostnatalOutcome:AMetaanalysis.Pediatr 2006;118(2):58693
El RVU puede estar presente aun cuando laElRVUpuedeestarpresenteauncuandola1raecografapostnatalseanormal(27%denios con RVU IIIV).niosconRVUIII V).
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HN es signo de RVU?RVUdeIVVgrado:50% signosecogrficosdedisplasiarenal congnita constituyndose en el factor predictor
HN es signo de RVU?renalcongnita,constituyndoseenelfactorpredictordiagnosticomasimportante.
E fi d ll d 87% b bilid d d dExamenecogrficodetallado:87%probabilidaddedetectarunidadesrefluyentes. Avni E, Ayadi K, Ryps F, HallMand SchulmanCC.Cancarefulultrasoundexaminationoftheurinarytractexcludevesicoureteric refluxintheneonate?
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HN es signo de RVU?g
Consenso:faltadeevidenciaacercadelrealbeneficiodelaindicacinsistemticadelaCUGMentodopaciente con HNA aisladapacienteconHNAaislada.NosehademostradoquelaidentificacindelRVUysutratamientodeniosconHNantenataltengaalgnimpactog g pbeneficioso.
CUGMnoesmandatoriaenHNASFU12DAPpelvisde1015mm
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HN es signo de EPU ?HN es signo de EPU ?
*Homsy ycol(1990):119UR30% i l l ti30%pieloplastia
*Ransley ycol(1990):100pacientes77%resolucin/estabilidad
*KoffCampbell(1994):104pacientes7%pieloplastia (21meses)
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68 HN68 HN
17 (25% ) involucin intratero
ENQUESEESTAFOCALIZANDOENLAULTIMADECADA:DETERMINACIONDEFACTORESPREDICTIVOS DE EVOLUCION
51 HN
PREDICTIVOSDEEVOLUCIONPOSTNATAL RESOLUCION CIRUGIA
22 moderadas (43%)24 leves (47%)
17 (70 %) inv. total
22 moderadas (43%)1/3 inv. total1/3 quirrgicas1/3 estables
5 gravesquirrgicas
AlconcherL,TombesiMHistorianaturaldelahidronefrosisantenatalleve.Controversiasensumanejo.Arch Arg Pediatr(2004)102:25964
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Anomalas dilatadas del tracto urinario detectadas intratero: 680 RN entre 1989-2014 HIGA Dr Jos Penna,Bahia Blanca
23ureterocel 6VUP.1,1%
63RVU10%
e,3% 7DS,1%
73MUP11%71%
HNleves,407
61%63HNmod10%
21HNgraves,3%
71% HN aisladas
83% l s10% 83% leves
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HN LEVES AISLADASHNLEVESUNIYBILATERALESAISLADASDAPdelapelvise/5y15mmsindilatacindeclices
Excelente pronstico19892014Sloel0,7%mostrprogresindelaHNyrequiriciruga.
Crecienteacuerdo:mnimasintervenciones,C ec e te acue do as te e c o es,aseguraruncontrolecogrficoalao.
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LT
AntecedentesdeHNseveraintrautero.1ra ecografapostnatal
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LT
12MESESDEVIDA6MESESDEVIDA
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19892014HNGRAVESAISLADAS,
DAPdelapelvis>15mm,condilatacindeclicesyafinamientodelparnquima.
L i i h iLamayoraquirrgicas,hayexcepciones.
21PACIENTES,3INVOLUCIONTOTALdelaHN
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E.O.
23semanas 32semanas
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E.O.
Postnatal
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E.O.
6mesesdevida
9mesesdevida
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E.O.
12 meses de vida12mesesdevida
24mesesdevida
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19892014HNMODERADASAISLADAS
DAPdelapelvis>15mm,dilatacindeclices.,grosorcorticalnormal
Elgrupomasdesafiantedadalaaltaprobabilidad de involucin espontneaprobabilidaddeinvolucinespontnea.
Predictores clnicos y o radiolgicos de evolucin??evolucin??
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1989-2014 63 HN MODERADAS AISLADAS
8(13%)progresin
40(63%)Resolucin
15(24%)estables Resolucin
Predictores de evolucin?
Tiempomediodeseguimiento 26meses.Promediode51m(4212m)
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HN MODERADAS AISLADAS, Predictores de evolucin
No hubodiferenciasestadsticamentesignificativasenlaevolucinporsexo(p=0,44),lateralidad,IU.
ElDAPpelvisenla1eraecopostnatalfuemejorpredictordeevolucinqueeldelaecografaprenatal(p=0,029y0,40respectivamente).
El73%delasURconDAPpelvisrenalde15a25mml i i diseresolvieronespontneamenteenuntiempomedio
de16meses.P=0,029
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HN MODERADAS AISLADAS, Predictores de evolucin ,
Lavelocidadderesolucinintrauteroypostnacimiento:indicadordebuenpronstico.14URconpelvisentre15y30mmprenataldisminuyerona10mmpostnatal,todossey p ,resolvieron.
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HUN es signo de MUP HUN es signo de MUP OBSTRUCTIVOS?
BASKINycol(1994):35neonatos70%involucinestabilidad(seg.7.3a.)LIUycol(1994):67MU80%involucinestabilidad(seg.3.1a.)
Megaureteres dilatados primari s n reflu entes
No son claros los factores predictores de evolucin postnatal .
primarios no refluyentesNo son claros los factores predictores de evolucin postnatal . Diferencias en las clasificaciones- morfolgicas/ DAP. Diferentes formas de evaluacin: estudios funcionales
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J.T.F.
30 semanas HUN30semanasHUN
Postnatal: HUN izq
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J.T.F.
6 meses de vida3 meses de vida
Pelvis1,7cm,urter1,4cm urter
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J.T.F.
15 meses de vida
18aosy10meses.NuncaIU.Ecografasnormales
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MEGAURETERESDILATADOSPRIMARIOS
50RNconMUPnorefluyentesdetectadosprenatalmente
Clasificacin:SociedaddeUrologaFetalDAP urter retrovesicalDAPurterretrovesical
GIDAP1,5cm,dilatacindeclicesyparnquimap , , y p q
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MEGAURETERESDILATADOSPRIMARIOS
63 MUP Distribucin por grados63MUPDistribucinporgrados
El DAP promedio de los 63MUP fue 9,5mm (DS 3,79). Veintisis pacientespresentabandilatacindeclices, lamedianade laspelvisfue11,5mm(DS7,4),19tenanpelvis>a15mmdeDAP.
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63MUP EVOLUCIONTiempomedio deseguimiento:57meses (r:12232)
GIGII(44):ningunoprogres
G III (19) 9GIII(19):9quirrgicos
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MUP PREDICTORESEVOLUCION11pacientes(22%)tuvieroninfeccinurinaria.
15 % (5/32) G I y II vs. 33% (6/18) G IIIp=0.13
EVOLUCION EVOLUCIONMASCULINOvsFEMENINOp=0.23
EVOLUCIONBILATERAL vs UNILATRERAL p=0 53BILATERALvsUNILATRERALp=0.53
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DistribucindeDAPureteralvsevolucin
20 p=
-
DistribucindeDAPdepelvisvs.evolucin
40
P= 0.002
vis
(mm
) 30
o d
e la
pel
v
20
Tam
a
10
CxXdelDAPdelapelvisrenal:18mm
0
EvolucinProgresin-CirugaEstableResolucin
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ResolucinespontaneaenfuncindeltiempoylosDAPureterales
1,0
0,9
Hasta 10 mm
n
0,8
0,7
0 6
Ms de 10 mmP = 0.045
de re
solu
ci 0,6
0,5
0,4
Correlacinestadsticamentesignificativa entre el DAP
% 0,4
0,3
0,2
significativaentreelDAPinicialdelurteryeltiempomedioderesolucinespontnea
0,1
0,0
+ Dato censurado
Tiempo hasta la resolucin (meses)200180160140120100806040200
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PREDICTORES DE EVOLUCIONIMPLICANCIAS EN EL MANEJO POSTNATALIMPLICANCIAS EN EL MANEJO POSTNATAL
No todos los pacientes deben ser tratados delNotodoslospacientesdebensertratadosdelmismomodo.Intercambio con colegasmanejoIntercambioconcolegas manejointerdisciplinario yconsejoapadres.Reduce la necesidad de indicacionesReducelanecesidaddeindicacionessistemticasdeCUGMyestudiosfuncionalesenetapasmuytempranadelavidapostnatal,reducindoseastambincostosalsistemadesalud.
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RESUMENTodoRN conantecedentesdeHNmereceuna1raecografapostnatal,aunloscasosresueltosi t t d t d l id d dintrautero,conductoradelanecesidaddeseguimientoeimgenessubsiguientes.
La mayora : HN antenatal aislada HN sin otraLamayora: HNantenatalaislada HNsinotraanormalidadasociada.
La mayora transitorias o funcionales Lamayora transitorias ofuncionalesresolucinpocotiempodespusdelnacimiento.
RVU: Signos ecogrficos de displasia renalRVU:Signosecogrficosdedisplasiarenalcongnita,constituyndoseenelfactorpredictordiagnsticomsimportante.
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RESUMEN
HNLEVES:sonlasmsfrecuentes,excelentepronsticopHNGRAVES:enlamayoraresolucinquirrgica.q gHNMODERADAS:grupodesafianteperoDAPpelvisprimeraecografapostnatalentre15p p g p25mm:70%resolucinespontanea.MUP:DAPdelurterretrovesicalydelaypelvisrenalenecografainicialpredictoresmsimportantesdeevolucin.
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Desafos
l ifi i Consensuarclasificaciones. Trabajointerdisciplinario Focalizarlapoblacinderiesgo,queeslamenosnumerosa.Desafosporlatica,seguridadyevidencia para mejorar la salud perinatal yevidenciaparamejorarlasaludperinatalyseguimientodelosRN
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GRACIAS POR SU ATENCIN!!
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Rara vez intervenciones beneficiosasAltos costos en ansiedad parental investigaciones yAltoscostos enansiedad parental,investigaciones ytratamientos innecesarios.Necesidad de desarrolo de adecuadas estrategiasNecesidad dedesarrolo deadecuadas estrategiasdeabordaje.
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Resultados:19892013
HN MODERADAS AISLADAS
I di i i i
17 (27%)
Indicaciones quirrgicas
17(27%)Seoperaron
7P i
2por 8nomejoradespus de 12PorprogresindelaHN
monorrenos despusde1218meses
2prdidadefuncin
5funcinsupranormalfuncin supranormal