HIPERPROLACTINEMIABONIFAZ BALCAZAR ESTEBAN NOE9 C ENDOCRINOLOGIADR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLASDEFINICION: La hiperprolactinemia patolgica se define como una elevacin consistente de los niveles de PRL por encima de 20 ng/ml, aunque depende de los valores de referencia del laboratorio. Despus de excluir efecto de drogas, hipotiroidismo primario, insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica, los valores elevados de PRL sugieren patologa hipotalmicohipofisiaria.ETIOLOGIA: La PRL se segrega en diversas situaciones fisiolgicas, en especial durante el embarazo y la lactancia, el sueo, el ejercicio fsico y el estrs de cualquier tipo, incluido el inducido por la hipoglucemia insulnica. Al ser la nica hormona hipofisaria sometida a un control negativo por el hipotlamo, prcticamente cualquier afeccin de este o de los vasos porta hipofisarios puede causar hiperprolactinemia. Asimismo, dado que es la nica hormona regulada por una amina bigena (la dopamina), el uso de frmacos psictropos o antidopaminrgicos o que reducen los neurotransmisores cerebrales puede cursar con hiperprolactinemia. Las causas de hiperprolactinemia hipotalmica o por seccin funcional o fsica del tallo hipofisario se explican por la falta de llegada de dopamina a las clulas lactotropas.

FISIOPATOLOGIA: La hiperprolactinemia produce hipogonadismo en ambos gneros, por su accin en el hipotlamo y en la propia gnada. En el hipotlamo inhibe la secrecin de Gn-RH y la frecuencia de los pulsos de LH y FSH, as como la descarga ovulatoria de gonadotropinas. En el ovario induce una inhibicin directa de la sntesis de estradiol y progesterona y bloquea la maduracin del folculo ovrico. En la mama provoca galactorrea, si bien se requiere la sensibilizacin previa del tejido mamario con estrgenos para que se manifieste este efecto. La hiperprolactinemia per se o a travs del hipoestrogenismo que induce provoca una importante prdida de tejido seo. Las concentraciones elevadas de PRL inhiben la espermatognesis, quiz por accin hipotalmica, pues los efectos sobre el testculo son ms discutibles; adems, la hiperprolactinemia interfiere en la conversin perifrica de testosterona a dihidrotestosterona.

CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clnicas de la hiperprolactinemia crnica consisten con frecuencia en anomalas menstruales, como oligomenorrea o amenorrea secundaria e infertilidad. El 40%-80% de las mujeres presenta galactorrea espontnea o tras compresin mamaria. En el varn, las manifestaciones clnicas son prdida de libido, impotencia, reduccin del fluido seminal e infertilidad. Si el trastorno comienza antes de la pubertad, se reducen los cambios corporales de masculinizacin, pero la galactorrea es excepcional. Cuando la hiperprolactinemia se debe a la presencia de un prolactinoma o de otro macroadenoma hipofisario, a las manifestaciones clnicas de tipo hormonal descritas se aaden las neurolgicas por efecto de masa intracraneal, que en la mujer posmenopusica pueden ser las nicas. Se pueden desarrollar grados variables de hipopituitarismo por compresin-destruccin del tejido hipofisario normal por el macroprolactinoma. Los microprolactinomas en la mujer se asocian a menudo a cefaleas, que no son explicables por el tamao del tumor y que cesan tras su control.

DIAGNOSTICO: En toda paciente con galactorrea, trastornos menstruales, hirsutismo, disminucin de la libido o infertilidad, deben determinarse los niveles de PRL plasmtica, entre el tercer y quinto da del ciclo menstrual, si este es regular o en cualquier momento, si presenta amenorrea u oligomenorrea.Si en la primera determinacin se obtienen cifras elevadas debe repetirse y si se confirma nuevamente, se establece el diagnstico de hiperprolactinemia. Una historia clnica completa, con un interrogatorio y examen fsico detallados, permitir orientarnos hacia la causa de la hiperprolactinemia. La primera causa que se debe descartar antes de emprender otros estudios, es el embarazo. El uso de estrgenos, anticonceptivos orales y drogas que aumentan la secrecin de PRL debe precisarse en el interrogatorio, as como la presencia de quemaduras u otras lesiones en trax que se buscan en el examen fsico. Una vez comprobado lo anterior se investigar la existencia de un hipotiroidismo primario.Cuando no existe un hipotiroidismo primario, es obligada la bsqueda de un tumor hipofisario. Los estudios imagenolgicos simples de la silla turca fueron los primeros en utilizarse; en particular, las vistas lateral y frontal de crneo y selectiva de la silla turca. La politomografa de la silla turca, es otro de los estudios imagenolgicos utilizados para el diagnstico de tumores hipofisarios. En estos estudios se pueden hallar deformidades y aumento de tamao de la silla turca, erosin del piso, destruccin de las clinoides posteriores, as como destruccin total de la silla turca; imgenes que sugieren la presencia de un tumor hipofisario. La tomografa axial computadorizada (TAC) vino a revolucionar el campo de la radiologa y el uso de contrastes ha permitido establecer con mayor certeza el diagnstico de tumores pequeos y, por tanto, muchas de las hiperprolactinemias antes consideradas funcionales o idiopticas hoy se diagnostican como tumores.La resonancia magntica nuclear (RMN) es otro de los estudios imagenolgicos que se utilizan hoy para detectar la pre-sencia de un tumor hipofisario y algunos investigadores la consideran ms especfica en el diagnstico de microadenoma que la TAC.Los equipos ms modernos de TAC y RMN pueden realizar cortes de 1-2 mm, utilizan menos radiacin que la politomografa y pueden detectar tanto extensin supraselar como paraselar del tumor.Se intent establecer pruebas dinmicas para evaluar la secrecin de PRL que permitieran distinguir entre hiperprolactinemia funcional y tumoral, pero despus de numerosos esfuerzos no se ha podido trazar una separacin absoluta entre ambos estados2por lo que se desecharon estos procederes.Los estudios del campo visual y la perimetra estn indicados en pacientes con macroadenomas y con extensin supraselar del tumor o cuando se obtienen, al realizar el examen oftalmolgico, sntomas y signos de afectacin de esta esfera.En las embarazadas con hiperprolactinemia tumoral deben realizarse estudios evolutivos del campo visual para detectar un crecimiento del tumor.As, en mujeres que presentan hiperprolactinemia, con todas las causas conocidas excluidas y estudios anatmicos normales, es planteable una hiperprolactinemia idioptica o funcional por lo que ste es solo un diagnstico de exclusin.En conclusin, la causa ms frecuente de hiperprolactinemia en la mujer es el adenoma hipofisario productor de prolactina (prolactinoma), los sntomas de ms valor diagnstico (amenorrea y galactorrea) estn relacionados con el trastorno hormonal, aunque en casos de macroprolactinomas pueden presentarse manifestaciones neurooftalmolgicas. Adems de la determinacin de prolactina, los estudios de mayor valor diagnstico son los imagenolgicos pues las pruebas dinmicas no son tiles. El estudio del campo visual es til en el diagnstico del macroprolactinoma y en la valoracin evolutiva de los pacientes que lo padecen.

TRATAMIENTO: Los objetivos bsicos del tratamiento en los pacientes con prolactinoma incluyen:1.- Disminucin de la secrecin hormonal con normalizacin de la PRL srica y su traduccin clnica con especial nfasis en el restablecimiento de la funcin gonadal.2.- Disminucin del tamao tumoral con mejora de la sintomatologa neurolgica.3.- Preservacin de la funcin hipofisaria residual o restablecimiento de un dficit hormonal.4.- Prevencin de la progresin o recurrencia tumoral.

Tratamiento con medicamentos:Bromocriptina (2 bromo-ergotamina) (Parlodel).-la bromocriptina estimula los receptores dopaminrgicos tipo 1 y antagoniza los receptores tipo 2 en el hipotlamo y neoestriado del sistema nervioso central, siendo suprimida la secrecin del prolactina de la glndula pituitaria anterior. Despus de conseguida la reduccin de los niveles plasmticos de prolactina, se reanuda la ovulacin y las funciones ovricas en las mujeres amenorreicas, mientras que se suprima la lactancia en las mujeres con la funcin ovrica normal. La bromocriptina tambin induce la menstruacin en las mujeres amenorreicas con niveles normales de prolactina posiblemente debido a la liberacin de la hormona luteinizante, aunque tambin puede ser debido a un efecto directo sobre los receptores dopaminrgicos del ovario. La menstruacin se reanuda a los 6-8 semanas despus del inicio del tratamiento con prolactina. Tratamiento de los adenomas pituitarios u otras condiciones asociadas a hiperprolactinemia(amenorrea con o sin galactorrea, hipogonadismo masculino o infertilidad femenina):Administracin oral Adultos y adolescentes de > 16 aos: iniciar el tratamiento con dosis de 1.25 a 2.5 mg/da con incrementos de 2.5 mg cada 7 das hasta alcanzar la respuesta teraputica ms favorable. Las dosis de mantenimiento suelen oscilar entre 5 y 7.5 mg/da aunque se han descrito dosis de hasta 30 mg/da Adolescentes de 11 a 15 aos: aunque el nmero de estudios clnicos en esta poblacin es limitado las dosis iniciales son de 1.25 a 2.5 mg/da, con incrementos posteriores hasta alcanzar la respuesta ptima. Las dosis usuales en estos pacientes suelen mantenerse entre los 2.5 y 10 mg/da Nios de menos de 11 aos: la eficacia y seguridad de la bromocriptina en estos pacientes no han sido establecidas

Cabergolina (1-[(6-alelilergolina-8-y1)carbonil]-1-[3-(dimetilamino) propil-3-etil-urea) (Dostinex).- Estimulacin directa de los receptores D2dopaminrgicos de lactotrofos pituitarios, inhibe la secrecin de prolactina. Oral. Ads.:- Inhibicin/supresin de la lactacin fisiolgica: 1 mg (dosis nica), 1erda de post-parto. Supresin: 0,25 mg/12 h, 2 das.- Trastornos hiperprolactinmicos: inicial 0,5 mg/sem (nica toma o dividida en 2 o ms tomas por sem); incrementar 0,5 mg/sem a intervalos mensuales hasta obtener respuesta deseada. Mx. 4,5 mg/sem.

Tratamiento quirrgico.- La adenomectoma selectiva por va transesfenoidal debe reservarse para adenomas con resistencia al tratamiento farmacolgico o malignos. En los casos de macroprolactinomas son frecuentes las recidivas. Por todo ello, la ciruga se practica rara vez en este tipo de adenoma.

PRONOSTICO: En los pocos estudios en que no se ha instaurado tratamiento se comprob que la mayora de los microprolactinomas no evoluciona a macroprolactinoma; por el contrario, los macroprolactinomas progresan rpidamente. Con independencia de la evolucin del adenoma, la hiperprolactinemia debe tratarse para evitar sus efectos sobre la funcin gonadal y la induccin de osteoporosis.