Herramientas analíticas en el equilibrio ácido base
Sarita M. Dávila FernandezMR1 Medicina Intensiva
Unidad de Cuidados Críticos HNDM
Contenido
1. Técnica Bicarbonato/ CO2
2. Técnica del Exceso de Base
3. Técnica del Anión GAP
4. Técnica Stewart - Fencl
1. TÉCNICA DEL BICARBONATO /CO2
• Considera ↑ ó ↓ de HCO3/CO2 según el ↑ ó ↓ de CO2/HCO3.
Trastornos ácido-base y su compensación
DIFERENCIAS ENTRE TEORÍAS
2. TÉCNICA DEL EXCESO DE BASE
• Cantidad de ÁCIDO o BASE para alcanzar un pH 7,4 a pCO2 40.
• Exceso de bases del fluido extracelular, exceso de bases standard, o exceso de bases a concentración de Hb de 3 mmol/L(5 gr%).
3. TÉCNICA DEL ANIÓN GAP
• AG: [Na+] + [K+] – [Cl-] – [HCO3-] • Valores normales: 8-12mEq• AG corregido: AG + (Alb N – Alb obs) x 2.5• Acidosis normoclorémica:
– ↑AG, ↓ HCO3, [Cl-] normal– Sepsis, rabdomiolisis, cetoacidosis db,
intoxicaciones alcohólica y por metanol.
• Acidosis hiperclorémica:
- AG (N), ↑ [Cl-]
- Diarreas, ATR, nutrición parenteral• DELTA GAP: Este aumento de la brecha
aniónica debe igualarse a la disminución en las cifras de HCO3 en condiciones normales.
• Delta GAP: GAP existente – GAP normal / HCO3 normal– HCO3 existente = 1 a 1,6
• Delta GAP < 1 acidosis metabólica hiperclorémica agregada, debido a que el HCO3 ha disminuido en forma mayor que el aumento del GAP
• Delta GAP > 1,6 sugiere alcalosis metabólica asociada
4. TÉCNICA DE STEWART FENCL
• Ley de electroneutralidad, Ley de conservación de masas, y disociación de H2O.
• Sistema de variables independientes y dependientes
• 1.pCO2, 2.Diferencia de iones fuertes (SID), y 3. ∑ ácidos débiles (Atot).
– DIF > DIFe hay presencia de aniones no medidos en el plasma.
– La diferencia de iones fuertes es < 2 mEq– Elevado en cetoacidosis diabética y la
insuficiencia renal.
SIG : “Strong ion GAP” BRECHA DE IONES FUERTES
< 2mEq/L
Strong ion gap (SIG) is composed of strong anions other than Cl (lactate, ketoacids and other organic anions, sulfate).
SID y pHSID: 40-42 mEq/L
• ↓SID → ↑ H+ → ACIDOSIS → Glutamina → NH4+ Cl- (riñón) → ↑SID → Alcalosis
↑ SIG : aniones no medibles cetonasmetanolsalicilatossulfatos
• Acidosis y Alcalosis R: pCO2 // SID plasmática.
• Acidosis M: ↓SID o ↑ATOT.• Alcalosis M: ↑ SID o ↓ ATOT.
Atot: Acidos libres totales
Ejemplos:
• 1. Paciente de 50 años con Dx. Shock séptico pp. abdominal (quiste hepático abcedado). PA: 100/50, FC. 100x’, FR. 20x’, ventilando a O2 ambiental.
• AGA: • pH 7.27 pCO2 26.6 HCO3 12.6• Na+: 133.8 K+:4.04 Cl-: 107• Albúmina: 2.2
• Primero vemos el pH...7.27 ACIDOSIS• Luego vemos el HCO3- …12.6
METABÓLICA• Acidosis metabólica (compensación)
– pCO2 = ((HCO3 x 1.5) + 8) ± 2– pCO2 = ((12.6 x 1.5) + 8) ± 2– pCO2 = 24.9 – 28.9
– pCO2 encontrado: 26.6
• AG = [Na+] + [K+] – [Cl-] – [HCO3-]
33.8 + 4.04 – 107 – 12.6 = 18.24 ↑ ↑ ↑
• AG corregido: AG + (Alb N – Alb obs) x 0.25
18.24 + (4 – 2.2) x 0.25 = 18.69• ACIDOSIS METABÓLICA
DESCOMPENSADA CON ANIÓN GAP ELEVADO.
• Delta GAP-GAP: 0.58 (<1) … • ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP
ELEVADO + ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA
GASES ARTERIALES 2Paciente de 48 años ingresado en UCI hace 12 días por TEC grave. Se conecta a VM, se realiza CVC, se coloca SV y SNG. Hace 48 horas NAV, relleno capilar lento, hipotensión que requiere reposición y NA 0,1gamma /kg/min, anuria. Retención por SNG, se conecta a bolsa.
PH:7,18 Na:148PCO2: 32mmHg
Cl:104
PO2: 145mmHg Albumina: 2HCO3- :13mmol/LEB: -11mmol/L
1.Evaluar el PH:
PH: 7.18
Si es < de 7.36 Si es > de 7.44
ACIDEMIA ALCALEMIA
ACIDEMIA
2. Evaluar que trastornos es metabólico ó respiratorio: evaluar Co2 y HCO3-
PH: 7.18
Si CO2 Si HCO3-
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ACIDOSIS METABOLICA
ACIDEMIA
CO2: 32mmHg HCO3:13mmol/L
ACIDOSIS METABOLICA
4. Evaluar la compensación respiratoriaPH: 7.18
CO2: 32mmHg
HCO3:13mmol/L
CO2 de paciente esta por encima del rango de pCO2 esperado
ACIDOSIS RESPIRATORIA
pCO2 = (1.5 × 13) + 8 ± 2pCO2=27.5pCO2=25.5-29.5
ACIDOSIS METABOLICA
pCO2 = (1.5 × HCO3 –) + 8 ± 2
ACIDOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA
5. Evaluar Anión GAPPH: 7.18
HCO3:13mmol/LNa:148Cl:104Albumina:2K: 4
Anión GAPc: 35.5 > 12
GAP = 148 + 4-(13+104)GAP=35
ACIDOSIS METABOLICA+ACIDOSIS RESPIRATORIA
GAP = Na + K - (HCO3 + CL)
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO
Corrección de Anión Gap: Anión Gap cal+2.5(alb normal-alb. Actual)
Corrección de Anión GAP: 35+ 0.25(4-2)
Corrección de Anión GAP: 35 + 0.5 = 35.5
Anión GAP normal:12
6. Evaluar si hay trastornos metabólicos asociados (delta GAP)PH: 7.18
HCO3:13mmol/LGAPn:12GAPex:35.5
Delta GAP >1
Delta GAP: 35.5 – 12 24-13
Delta GAP:2.13
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO+ACIDOSIS RESPIRATORIA
Delta GAP: GAP existente – GAP normal HCO3 normal– HCO3 existente
ALCALOSIS METABOLICA
Delta GAP < 1 Acidosis metabólica hiperclorémica Delta GAP > 1 (Alcalosis metabólica)Delta Gap =1 Ac. Metabólica pura
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO+ACIDOSIS RESPIRATORIA+ALCALOSIS METABOLICA
GASES ARTERIALES 3• MUJER 35 AÑOS,CON BULIMIA,VOMITOS,DESHIDRATADA,
ABUSO DE DIURETICOS,PA 80/60 P:98,VENAS DEL CUELLO PLANAS
PH:7,50 Na:141
PCO2: 45mmHg Cl:98
PO2: 92mmHg K:3.1
HCO3- :34mmol/L Na:48 K:48 Cl-: 84 (urinario
Cr:1 BUN:35
1.Evaluar el PH:
PH: 7.50
Si es < de 7.36 Si es > de 7.44
ACIDEMIA ALCALEMIA
ALCALEMIA
2. Evaluar que trastornos es metabólico ó respiratorio: evaluar Co2 y HCO3-
PH: 7.50
Si CO2 Si HCO3-
ALACALOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS METABOLICA
ALCALEMIA
CO2: 45mmHg HCO3:34mmol/L
ALCALOSIS METABOLICA
4. Evaluar la compensación respiratoriaPH: 7.50
CO2: 45mmHg
HCO3:34mmol/L
CO2 de paciente dentro de rango de pCO2 esperado
No hay trastorno respiratorio asociado
pCO2 = (0.7 × 34) +21pCO2=44.8pCO2=42.5-46.5
ALCALOSIS METABOLICA
pCO2 = (0.7 × HCO3–) + 21 +/-2
ALCALOSIS METABOLICA
GASES ARTERIALES 4
PH:7,31 Na:123
PCO2: 10mmHg Cl:99
PO2: mmHg Albumina: 2
HCO3- :5 mmol/L K: 3.5
1.Evaluar el PH:
PH: 7.31
Si es < de 7.36 Si es > de 7.44
ACIDEMIA ALCALEMIA
ACIDEMIA
2. Evaluar que trastornos es metabólico ó respiratorio: evaluar Co2 y HCO3-
PH: 7.31
Si CO2 Si HCO3-
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ACIDOSIS METABOLICA
ACIDEMIA
CO2: 32mmHg HCO3: 5mmol/L
ACIDOSIS METABOLICA
4. Evaluar la compensación respiratoriaPH: 7.31
CO2: 10mmHg
HCO3:5mmol/L
CO2 de paciente es < la CO2 esperado ALCALOSIS RESPIRATORIA
pCO2 = (1.5 × 5) + 8 ± 2pCO2=15.5pCO2=12.5-17.5
ACIDOSIS METABOLICA
pCO2 = (1.5 × HCO3 –) + 8 ± 2
ACIDOSIS METABOLICA+ ALCALOSIS RESPIRATORIA
5. Evaluar Anión GAPPH: 7.31
HCO3:13mmol/LNa:123Cl:99Albumina:2K: 3.5
Anión GAPc: 23 > 12
GAP = 123 + 3.5 - (5+99)GAP= 22.5
ACIDOSIS METABOLICA+ALCALOSIS REPIRATORIA
GAP = Na + K - (HCO3 + CL)
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO
Corrección de Anión Gap: Anión Gap cal+0.25 (alb normal-alb. Actual)
Corrección de Anión GAP: 22.5+ 0.25 (4-2)Corrección de Anión GAP: 23
Anión GAP normal:12
6. Evaluar si hay trastornos metabólicos asociados (delta GAP)PH: 7.18
HCO3:5mmol/LGAPn:12GAPex:22.7
Delta GAP <1
Delta GAP: 23 – 12 24-5
Delta GAP: 0.63
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO+ALCALOSIS RESPIRATORIA
Delta GAP: GAP existente – GAP normal HCO3 normal– HCO3 existente
ACIDOSIS METABOLICA
HIPERCLOREMICA
Delta GAP < 1 Acidosis metabólica hiperclorémica Delta GAP > 1,(Alcalosis metabólica)Delta Gap =1 Ac. Metabólica pura
ACIDOSISMETABOLICA ANION GAP ELEVADO
+ALCALOSIS RESPIRATORIA+ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA