Hernias
IP Hiram Díaz Porras
Definición
Hernia: Protrusión de cualquier víscera desde la cavidad a la
que pertenece
Protrusión de un saco de peritoneo , un órgano o grasa peritoneal a través de un defecto congénito o adquirido por la pared musculoaponeurótica abdominal, en sitios por los que normalmente no pasan estos.
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Definiciones
Hernia reducible: el contenido del saco regresa al abdomen de manera espontánea o por la presión manual.
Hernia irreducible (encarcelada): aquella cuyo contenido no puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por un cuello estrecho.
Estrangulada: inflamación e isquemia del saco herniario y su contenido.
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Epidemiología
Se producen hernias en 1.5% de la población en general en E.U.A.
Hernias en la región inguinal 75% 50% hernias inguinales indirectas 25% hernias inguinales directas
Hernias post-incisionales 10%
Hernias femorales 5% 40% encarceladas o estranguladas
Hernias umbilicales 3%
Resto de las hernias 3%Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Historia
Hernias inguinales están descritas en los registros de las civilizaciones antiguas
Edad media: Aplicación de faja
Siglo XV: descripciones de reparaciones herniarias: castración con cauterización de la herida o desbridamiento del saco herniario
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Historia
Siglo XVIII: Sir Astley Cooper: única indicación para operar una hernia inguinal era la estrangulación
1889 Bassini: Primero en usar asepsia y anestesia y reconstrucción del piso inguinal primero en informar resultados buenos con la reparación quirúrgica de las hernias inguinales: recurrencia del 3%
1889 Halsted: describió un procedimiento que consistía en suturar la fascia de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen al ligamento inguinal
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia Inguinal
Hernia Inguinal
Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la pared anterior del abdomen1. Indirecta
2. Directa
3. Supravesicales externas
4. Femorales
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Anatomía
4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo a superficial) Oblicuo interno (menor) Oblicuo externo (mayor) Transverso del abdomen Rectos del abdomen
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Terminología
Fascias y espacios: Fascia de Camper: panículo adiposo externo Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y
clítoris Fascia transversalis (endoabdominal): capa de tejido
conectivo que se extiende por todo el espacio extraperitoneal
Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal Espacio de Retzius = Espacio retropúbico (perivesical)
Terminología
Ligamentos: Arco Ídem = Ligamento iliopectino Ligamento de Poupart = Ligamento Inguinal Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar Ligamento de Cooper = ligamento pectíneo
Aponeurosis y estructuras relacionadas: Línea semilunar = arco de Douglas, línea de Spigel Falx inguinalis = tendón conjunto
Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal:
Anterior: aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor) Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen
Posterior: Lateralmente
75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la fascia tranversalis
25% solo por la fascia transversalis Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno
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Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal:
Superior: Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del músculo transverso
Inferior: ligamento Inguinal (Poupart) ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)
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Hernia InguinalIndirecta
Hernia Inguinal Indirecta Origen: congénito
Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario) durante su descenso hacia el escroto.
El saco herniario transcurre: Hombres: Cordón espermático Mujeres: Ligamento redondo
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Hernia InguinalDirecta
Hernia inguinal directa Origen: adquirido
Mas frecuente en varones 7:1
Mas frecuente del lado derecho
Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la indirecta
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Etiología
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Etiología
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Etiología
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Clasificación Nyhus
No aborda factores como tamaño o coomorbilidades, complicaciones
Útil para comparar procedimientos laparoscópicos con operaciones abiertas
Tipo 1: Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal;
típica en lactantes, niños adultos jóvenes
Tipo 2: Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en
el piso del conducto inguinal; no se extiende al escrotoSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Clasificación NYHUS Tipo 3:
A: hernia directa: no se considera el tamaño B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared
inguinal posterior; en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del espacio directo; incluye las hernias en pantalón
C: Hernia femoral
Tipo 4: Hernia recurrente A: indirecta B: directa C: femoral D: Mixta
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Clasificación Gilbert
Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal
Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado pero menos de 4c
Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal mayor a 4cm
Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del piso inguinal
Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño no mayor de 2cm
Tipo 6: Combinada (pantalón)
Tipo 7: Femoral Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Cuadro Clínico
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Exploración Física Inspección: aumento de volumen en ingle
Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordón espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno,
que se vuelve mas prominente cuando el paciente tose
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Exploración Física Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa
e indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía Indirecta: descenso hacia el escroto Directa: tumoración localizada a nivel de anillo
inguinal externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal
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Exploración radiológica
Cuando no es suficiente el examen físico
Evita una exploración quirúrgica
Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia después de múltiples maniobras para aumentar la presión intrabdominal.
Ultrasonido
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Exploración radiológica
Herniografía: Radiografías después de la inyección de un medio
contraste itraperitoneal. Se observa una dilatación anormal del diámetro
anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Diagnóstico diferencial
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Complicaciones
Encarcelación
Estrangulación
Obstrucción intestinal
Infarto intestinal
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Complicaciones
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Encarcelación
Hernia irreductible
No es una urgencia quirúrgica
Tratamiento: quirúrgico
No pone en peligro la vida
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Obstrucción intestinal
Síntomas: Vómito Estreñimiento Constipación
Causas de obstrucción intestinal en países occidentales:1. Adherencias
2. Cáncer
3. Hernia inguinal
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Estrangulación El contenido de la hernia puede tornarse isquémico
Urgencia quirúrgica
Hernia tensa muy sensible
Piel eritematosa o azulosa
Ausencia de ruidos intestinales
Leucocitosis con desviación a la izquierda
Deshidratado
Febril
Acidosis metabólicaSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Estrangulación
Tratamiento: Reducción quirúrgica:
incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia
En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.
Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Tratamiento
Médico
Quirúrgico
Tratamiento Médico Tratamiento “vigilante”
Solo aplicable para hernias asintomáticas
Asesoramiento acerca de las complicaciones
Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un cojín que se aplica a la ingle después de la reducción espontánea o manual de la hernia. Tiene dos propósitos: conservar la reducción y evitar el crecimiento Se obtiene un alivio sintomático Molesto
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Tratamiento quirúrgico Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del
ligamento inguinal (paralela)
Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo
Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e hiliohipogástrico
Tratamiento quirúrgico Se separa el cordón espermático
Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante
Tratamiento quirúrgico
Reparación del defecto: Shouldice Bassini Mc Vay Liechtenstein (sin tensión)
Tratamiento Quirúrgico
Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario, usada en niños con hernias indirectas.
Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario + reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice
Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario + colocación del material protésico (malla) para reforzar la pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores + malla o colocación de plug
Tratamiento quirúrgico
Una reparación exitosa requiere: Tratar cualquier factor agravante corregible:
Tos crónica Obstrucción prostática Tumores Ascitis
Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que puedan aproximar sin tensión
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Complicaciones postoperatorias
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Pronóstico
Factores de mal pronostico: Tos crónica Prostatismo Estreñimiento Diálisis peritoneal
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Hernia Femoral
Definición Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo
del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por dentro y la vena femoral por fuera
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Epidemiología
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Hernia Femoral
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia Femoral Limites del conducto femoral:
Anterior: tracto ilipúbico ligamento inguinal
Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper)
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Hernia Femoral Limites del conducto femoral:
Lateral: tabique de tejido conectivo vena femoral
Medial: aponeurosis del músculo transverso fascia transversalis ligamento lacunar
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Hernia Femoral Anillo femoral (proximal): entrada al conducto
femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal Posterior: ligamento de Cooper Lateral: vena femoral Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia Femoral La salida del conducto femoral hacia la fosa oval
esta restringida por el anillo distal: Anterior: fascia lata Posterior: fascia pectinea Lateral vaina femoral Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia Femoral
Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de la rama del pubis.
Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a 1-2cm o esta desviada hacia la línea media, efecto: ensanchamiento del anillo femoral.
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Cuadro Clínico
Asintomáticos hasta que hay estrangulación
Mas molestias en abdomen que en ingle
Dolor, sin tumefacción palpable en ingle
Encarcelación en 40% de los casos
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Signos
Pequeña protuberancia, tumoración en la parte medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal
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Diagnóstico diferencial
Hernia inguinal
Varice de la safena
Adenopatía femoral
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Tratamiento
Principios del tratamiento 1.-Escisión completa del saco herniario 2.- Uso de suturas no absorbibles 3.-Reparación del defecto en la aponeurosis
transversal
Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción, debido a que proporciona un soporte firme
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Tratamiento
Tipos de reparación por vía: Inguinal Muslo Preperitoneal Abdominal
Difícil reducirla
Es necesario cerrar el conducto femoral.
Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar.
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Pronóstico
Índice de recurrencia: 5-10%
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia Umbilical
Definición
Defecto herniario a consecuencia del cierre incompleto del defecto umbilical natural temprano y la ausencia de fascia umbilical.
Origen: congénito
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Epidemiología
En su mayor parte se resuelve espontáneamente antes de los 4 años
Es mas frecuente en mujeres que en hombres
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Hernia Umbilical
Limites del anillo herniario umbilical son: Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del
abdomen Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor
del abdomen
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Hernia Umbilical
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Cuadro clínico
En adultos no tiende a la reducción espontánea
Aumenta de manera constante de tamaño
E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones
Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y grueso
Con frecuencia requieren reparación de urgencia porque el cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulación
Dolor intenso al toser o pujar
Sensación de arrastre o de malestarSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Tratamiento
Quirúrgico: Si persiste después de los 4 años Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético) Se puede encarcelar Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales
muy pequeñas.
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Pronóstico
Recurrencia muy rara
Hernia de Armand Richter
Hernia de Armand Richter Se produce cuando queda
atrapada una parte de la pared intestinal en el orificio herniario.
Frecuentemente abarca el borde antimesentérico del intestino delgado.
Puede causar obstrucción intestinal cuando están afectados mas de 2/3 de la circunferencia del intestino delgado.
Hernia de Armand Richter
Los síntomas y la evolución clínica varían en grado de la obstrucción intestinal.
Puede producirse una estrangulación en forma de masa dolorosa con distensión abdominal, nauseas y vómitos
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Hernia de Armand Richter
Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-90 % son femorales
Puede haber intestino necrótico = resección intestinal
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Hernia de Spiegel
Hernia de Spiegel Es una hernia ventral adquirida, en la línea
semilunar
Línea de Semilunar: Borde externo de la vaina del recto, Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras
musculares y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Hernia de Spiegel Si la hernia se localiza en la intersección de la línea
semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de (Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la aponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen
Cuadro Clínico
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Hernia de Spiegel
Diagnóstico: Clínica TC y US
Riesgo alto de encarcelación
Raras las recurrencias
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia de Spiegel
Tratamiento
Quirúrgico: Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se
expone por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la dirección de sus fibras para que la exposición sea suficiente.
El saco herniario a menudo contiene intestino delgado, epiplón y debe disecarse y resecarse o invaginarse a través del defecto aponeurótico. El defecto de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se repara a continuación con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo externo.
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Hernia Postincisional
Epidemiología
10% de todas las hernioplastías practicadas
La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a pesar de reconocerse los múltiples factores causales.
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia Postinsicional
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Hernia Postinsicional
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Cuadro clínico
Dolor
Deformidad
Obstrucción intestinal
Tratamiento
Hernia incisional menor: repararse de inmediato
Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja elástica
Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse sin reparación quirúrgica, es poco probable que se encarcelen.
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Tratamiento
Hernias pequeñas: Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis
con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensión, predisponen a recurrencia
Hernias grandes: No hay un diámetro especifico Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden
aproximarse sin tensión Colocación de malla o fijación de una hoja de material
sintético a la pared abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparación, pero incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formación de fístulas
Pronóstico
Índice de recurrencia varia dependiendo del tamaño del defecto de la aponeurosis Hernias pequeñas: 2-5% Hernias grandes: 25%
Bibliografía
Principios de Cirugía. David C. Sabiston; MD. Editorial McGraw Hill. México D.F. 1999
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª edición
GRACIAS