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5/26/2018 Heridas en Cara Cabeza y Cuello
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HERIDAS EN CARA, CRANEO Y
CUELLO El incremento mundial de los
accidentes de transito y el
nivel de violencia dentro de
la poblacin nacional ha
trado como resultado un
ascenso progresivo en el
nmero de pacientes
politraumatizados, y enparticular con heridas de la
regin craneofacial.
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HERIDAS EN CARA, CRANEO Y
CUELLO El manejo mdico de las
heridas de los tejidos
blandos de la cara es un
reto para el mdico
tratante pues su objetivo
final no es solamente la
restauracin de la
funcin, sino lareconstruccin esttica
con las mnimas secuelas
psicoafectivas posibles.
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HERIDAS EN CARA, CRANEO Y
CUELLO Factores econmicos,
sociales y Psicolgicos
hacen obligatorio un
planeamiento agresivo
y rpido en el manejo
de este tipo de trauma
para que el paciente
retorne tempranamentea su actividad rutinaria.
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INCIDENCIA Y ETIOLOGA La frecuencia del trauma
facial es alta, comparadacon otras regiones del
organismo, debido a quela cara est enexposicin permanente,sin ninguna proteccin.Los accidentes
automovilsticos son lacausa ms frecuente detrauma y deformidadesfaciales.
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INCIDENCIA Y ETIOLOGA
Otras causas de heridas
faciales son las
producidas por armas de
fuego o armas
cortopunzantes,
accidentes industriales,
mordeduras caninas o
humanas, accidentesdeportivos, etc.
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INCIDENCIA Y ETIOLOGA
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TRAUMATISMOS EN CARA Y
CUELLO Como traumatismo de cara y
cuello se entiende aquellaentidad clnica, habitualmente
de urgencia, que involucralesiones traumticas, y suseventuales secuelas, que seasientan en la cara y/o en laregin cervical. Requiere un
acercamiento clnicomultidisciplinario en un
paciente con una gravedadcosmtica, funcional y vitalvariables.
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TRAUMATISMOS EN CARA CABEZA
Y CUELLOPara una simplificacin en la
presentacin de los conceptos,
dividiremos los traumatismos de
cara y cuello de la siguienteforma:
Traumatismos de partes blandas
Traumatismos seos (fracturas )
crneofaciales (tercio superior)
mxilomalares (tercio medio)mandibulares (tercio inferior
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CONCEPTOS ANTOMOCLINICOS
La cara
Corresponde a la zona anterior de la
cabeza. Contiene diversos rganos de
los sistemas sensoriales, respiratorio,
digestivo y masticatorio y fonitrico.
Es una zona rcamente irrigada e
inervada, motora y sensitivamente.
Distinguimos en ella tres grandes
regiones de acuerdo a sus
caractersticas lesionales, diagnsticas
y teraputicas:
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CONCEPTOS ANTOMOCLINICOS
La caraEl tercio superior o confluentecrneofacial
Su compromiso en un traumatismo
puede involucrar estructuras delsistema nervioso central, los globos
oculares, el sentido del olfato, hueso
y partes blandas de esta regin
El tercio medio o regin maxilar.
La va areodigestiva superiorcomienza a este nivel con la
rinofarnge.
El tercio inferior o mandibular
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HERIDAS EN CARA
MANEJO INICIAL
Las heridas faciales no son una
emergencia mdico-quirrgica en
cuanto a cierre de heridas se refiere.
Generalmente se asocian con trauma
craneoenceflico o cervical, trauma
traco-abdominal o plvico o
fracturas de las extremidades,
lesiones estas que pueden poner en
peligro la vida del paciente y quedeben ser diagnosticadas y tratadas
prioritariamente.
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HERIDAS EN CARA Y CUELLO
a. Medidas en el lugar delaccidente: Abarcan desde eltraslado, sin acciones mdicas
necesarias, hasta maniobras deresucitacin. En politraumatismos,los pacientes deben ser sometidos alos principios clsicos de control dela va area, camilla rgida,inmovilizacin cervical, vas
venosas, aseo de las cavidadesfaciales,, y traslados a centros decomplejidad mayor.
http://www.scoop.co.nz/mason/stories/WO0306/S00168.htm -
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MANEJO INICIAL
Como en todo politraumatismo, el
manejo inicial del paciente esta
orientado a:
1. Obtener una va area permeable2. Control de la hemorragia facial
3. Estabilizacin hemodinmica
4. Profilaxis antitetnica.
5. Exploracin radiolgica, para
identificar fracturas faciales o la
presencia de cuerpos extraos
http://www.medsara.hpg.ig.com.br/viasareas4.jpg -
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MANEJO INICIAL
b. Medidas en la atencin de urgencia hospitalaria:Nuevamente dependern de la gravedad de las lesiones. Enpacientes graves, se controlarn las medidas previas, se
debern descartar lesiones alejadas con riesgo vital ,trataraquellas complicaciones faciales ms simples o urgentes(sutura de heridas sangrantes, extraccin de cuerposextraos, desinfeccin) e iniciar el estudio diagnstico delas lesiones sospechadas.
Las heridas cervicales penetrantes complicadas requierende hospitalizacin, diagnstico urgente y tratamientohabitualmente inmediato.
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MANEJO INICIAL
c. Tratamiento especfico: En ambos tipos de trauma(facial y cervical), el tratamiento puede ser mdico o
quirrgico. En algunos casos de fracturas faciales sin
desplazamiento, sin consecuencia funcional (ocular omasticatoria, por ejemplo), en pacientes de edad avanzada
y deteriorados, en pacientes con dao neurolgico grave e
irreversible, podra no estar indicado el tratamiento
quirrgico. As mismo, los pacientes con heridas cervicales
penetrantes no complicadas, slo deben ser observados.
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MANEJO INICIAL
La historia clnica debe ser lo
ms completa posible,
aclarando el mecanismo y las
circunstancias del trauma, el
grado de contaminacin y
averiguando antecedentes de
alteraciones de la funcin
motora o sensitiva de la cara
y el antecedente deinmunizacin antitetnica.
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MANEJO INICIAL
Con mucha frecuencia es alcirujano plstico a quien sesolicita primero, ante un
paciente politraumatizadocon heridas faciales severas,siendo principio general,que la reconstruccin faciales lo ltimo que debe
llevarse a cabo, en unpaciente en condiciones detolerar un procedimientoquirrgico prolongado
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MANEJO INICIAL
El cierre primario inmediato o el cierre
primario tardo de las heridas faciales
brindan excelentes resultados finales si
se practican adecuadamente. Dada lanutrida vascularizacin de la cara la
regla general de cierre primario antes
de las seis horas no se aplica ya que el
riesgo de infeccin es mnimo
exceptuando las heridas por arma de
fuego, las mordeduras caninas y las
que presentan alta contaminacin.
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CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS
FACIALES
1. Laceraciones simples, producidas porelementos cortantes como vidrios, armas
cortantes etc.
2. Laceracin con contusin: Frecuentes enaccidentes automovilsticos por el
estallido en mltiples fragmentos de los
vidrios de seguridad, heridas deportivas,
etc.
3. Heridas por avulsin, en accidentesautomovilsticos, heridas por armas de
fuego, mordeduras caninas, etc.
Los tres tipos de lesiones pueden
presentarse en el mismo paciente.
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ANESTESIA EN LAS HERIDAS
FACIALES
Antes de practicar lavados,extraccin de cuerpos extraos, ocualquier tipo de manipulacin dela herida, debe colocarse anestesia,ya sea general o local.
La anestesia local puede serinfiltrativa, en los bordes de lasheridas pequeas, o troncular. encasos de heridas mltiples,
bloqueando las diferentes ramasterminales del nervio trigmino:Supraorbitaria, infraorbitaria ymentoniana.
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ANESTESIA EN LAS HERIDAS
FACIALES La totalidad de la cara puede ser
anestesiada localmente con los
bloqueos regionales, si existe alguna
contraindicacin para la anestesiageneral.
Adems se tiene la ventaja de que la
cantidad de anestsico a utilizar es
menor, la deformidad de los bordes de
la herida por la infiltracin delanestsico se evita, y se obtiene un
mayor campo de piel anestesiada.
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NO SE DEBE
NO se debe suponer que una herida menor est limpia
porque no se pueden ver desechos ni suciedad dentro de
ella. Debe lavarse. NO se debe respirar sobre una herida abierta.
NO se debe limpiar una herida extensa, especialmente
despus de que el sangrado est bajo control.
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NO SE DEBE
NO se debe retirar un objeto largo o profundamente
incrustado, sino ms bien buscar atencin mdica.
NO se debe hurgar ni retirar los restos de una herida, sinobuscar atencin mdica.
NO se deben reintroducir partes expuestas del cuerpo, sino
cubrirlas con material limpio y esperar hasta que llegue la
ayuda mdica.
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MANEJO DE LA HERIDA Una vez obtenida la anestesia se debe practicar una exploracin cuidadosa
de la herida para efectuar un diagnstico exacto de la profundidad, la
presencia de fracturas subyacentes, lesin del nervio facial o del trigmino
o lesin de los conductos salivares
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MANEJO DE LA HERIDA
Se debe practicar hemostasia con
presin y ligadura de vasos
especficos que se vean sangrar.
La limpieza cuidadosa es esencial en
el cuidado de todaherida de la cara.
La piel debe ser lavada con jabn
antisptico y la herida irrigada con
solucin salina a presin para hacer
un barrido bacteriano y del material
contaminado.
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MANEJO DE LA HERIDA
El debridamiento de las heridas de la cara debe ser mnimo
para evitar sacrificio innecesario de tejidos que son nicos
y difciles de reemplazar.
Debido a la rica irrigacin de los tejidos de la cara, los
colgajos elevados por el trauma se pueden dejar, y en su
gran mayora sobreviven.
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MANEJO DE LA HERIDA
La extraccin meticulosa de los cuerpos extraos, como
vidrios, fragmentos metlicos, material vegetal, plvora,
asfalto, etc, es de gran importancia ya que es frecuente eltatuaje residual en la cicatriz si la limpieza de estos
materiales no se hace estrictamente.
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MANEJO DE LA HERIDA
La toma de fotografas de las
heridas es indispensable, no
solamente para llevar un rcord
objetivo de la evolucin de lascicatrices, sino para los casos de
demandas mdico-legales,anteuna cicatriz extensa, o
inconformidad del paciente con los
resultados, el cual a menudo se
olvida de la magnitud de sus
lesiones iniciales.
http://images.google.com/imgres?imgurl=www.letsgodigital.org/html/events/IFA-2003/news/samsung/5000_LGD_02.jpg&imgrefurl=http://www.letsgodigital.org/html/events/IFA-2003/news/samsung/video_no.html&h=210&w=316&sz=26&tbnid=01NWUZJaMKIJ:&tbnh=75&tbnw=112&start=4&prev=/images%3Fq%3DCAMARA%2BFOTO%2BDIGITAL%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF-8 -
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MANEJO DE LA HERIDA
El uso del instrumental adecuado,
suturas finas de calibres delgados, y
la manipulacin traumtica de los
tejidos faciales dar como resultado,
cicatrices altamente satisfactorias.
Se deben regularizar los bordes de
las heridas cuando sea posible,
retirando dos a tres milmetros de
piel lesionada, para obtener heridas
netas sin contusin ni necrosisevidentes.
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MANEJO DE LA HERIDA
En las laceraciones
profundas se debe
diagnosticar el compromisode estructuras como el
nervio facial y el trigmino ,
la lesin del conducto
parotdeo (Stenon) , la lesin
de los conductos lacrimales
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TCNICA DE SUTURA
Las heridas de la cara deben ser
suturadas en capas.
La mucosa puede ser cerrada con
material absorbible como el catgutcromado 4-0 o el Vicryl 4-0.
Para los tejidos subepidrmicos
tambin se recomienda material
absorbible 4-0.
Los monofilamentos 6-0 sonmateriales ideales para la sutura de la
piel de la cara.
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TCNICA DE SUTURA
Los principios para un cierre
de herida son:
1. Proveer la eversin adecuada
de los bordes de la herida.
2. Mantener la fuerza tensil a lo
largo de la sutura de la
herida.
3. Permitir una precisa
aproximacin de los bordes
de la herida sin dejar marcas
de la sutura en la piel.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
LABIOS Tres estructuras anatmicas se
deben tener en cuenta en la suturade heridas de los labios:
1. El msculoorbicularis oris
, elcual deber ser alineado paramantener una funcin labialadecuada.
2. La unin mucocutnea debequedar restaurada para un buen
resultado esttico. 3. La unin de la mucosa seca y
hmeda debe quedar alineada paraobtener resultados estticossatisfactorios.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
MEJILLA Cuando hay heridas en esta
regin de la cara, se deben
descartar lesiones delconducto parotdeo y delnervio facial mediantecuidadosa exploracin yverificacin de la integridad
de las estructuras, y si secomprueban, el paciente debeser remitido al especialista.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
NARIZ
Las lesiones de la nariz son
comunes y usualmente seacompaan de fracturas
nasales.
Varan desde lesiones simples
hasta lesiones complejas
A veces requierentaponamiento para manejo de
la epistaxis.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
PRPADOS YTEJIDOS BLANDOSORBITARIOS
Demandan una evaluacin
cuidadosa, sobretodo para
descartar lesiones
oculares, orbitarias y de la
va lacrimal que requieren
interconsulta
con el especialista.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las lesiones completas del pabellnauriculartambin requieren sutura
por planos independientes de la piel
y el cartlago. Aqu es indispensable
la hemostasia cuidadosa y lautilizacin de vendajes compresivos
en el postoperatorio, ya que la
presencia de hematomas, puede
llevar a la reabsorcin posterior del
esqueleto cartilaginoso, condeformidades residuales muy
difciles de corregir.
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MANEJO POSTOPERATORIO
Las heridas suturadas deben ser cubiertas
con vendajes apropiados, ejerciendo una
presin moderada para evitar el edema y la
formacin de hematomas. Se debe indicarla aplicacin de hielo o compresas fras
para disminuir la inflamacin, reposo y
analgsicos. La utilizacin de antibiticos
profilcticos o teraputicos depende de la
extensin y contaminacin inicial de la
herida y de las lesiones asociadas.
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MANEJO POSTOPERATORIO
El retiro de las suturas
cutneas en la cara
debe hacerse entre eltercero y el quinto da
para evitar la
formacin de marcas
cicatriciales.
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MANEJO POSTOPERATORIO
El tiempo normal de maduracin de las
cicatrices es de doce a diez y ocho
meses. Es aqu donde el manejo
psicolgico del paciente es fundamental,para que no presione al cirujano tratante
o a otros mdicos a intervenir
prematuramente una cicatriz visible.
Solamente en casos de bridas retrctiles
o alteraciones funcionales deben
practicarse cirugas correctivas
tempranamente.
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MANEJO POSTOPERATORIO
Se debe indicar el uso deprotectores solares y
evitar la exposicin solardirecta durante los
primeros tres a seis mesespostoperatorios paraprevenir la pigmentacincicatricial.
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HERIDAS EN CRANEO
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CONCEPTOS ANTOMOCLINICOS
El cuelloLas lesiones de las regiones lateralesdel cuellocomprometen eventualmenteestructuras musculares, nervios
perifricos, vasos arteriales, venosos ylinfticos (includos los grandes vasosdel cuello), la cpula pleural, etc.
Las lesiones de la regin anterior delcuello, ubicada entre ambos bordesanteriores de los msculosesternocleidomastodeos, puedeninvolucrar estructuras como piso oral,oro e hipofaringe, laringe, trquea,esfago, estructuras vasculares ynerviosas.
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CONCEPTOS ANTOMOCLINICOS
ZONA I: se extiende desde el bordesuperior de las clavculas, hasta el borde
inferior del cartlago cricoides. El control
proximal de los grandes vasos contenidos en
esta rea generalmente requiere toracotoma. ZONA II: va desde el borde inferior del
cartlago cricoides hasta el ngulo de la
mandbula. Las lesiones en esta rea son las
de ms fcil exposicin y acceso.
ZONA III: se extiende del ngulo de lamandbula hasta la base del crneo. El
acceso a las lesiones en esta rea es difcil y
generalmente requiere desarticulacin de la
mandbula.
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La zonificacin de las heridasno es lo ms importante; s lo
es poseer un buen
conocimiento anatmico y
tratar de establecer la
trayectoria de la herida. La
decisin quirrgica se
fundamenta en la
demostracin de compromiso
de rganos vitales o de una
sospecha fundamentada de
que estn afectados.
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HERIDAS EN EL CUELLO
Se define como trauma de cuello toda
lesin traumtica que afecte la regin
comprendida entre el borde de la
mandbula y la base del crneo en su
lmite superior y el borde de la
clavcula y la sptima vrtebra cervical,
en su lmite inferior. Se considera que
una herida es penetranteal cuello
cuando atraviesa el msculo platisma.
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HERIDAS EN EL CUELLO
Las heridas penetrantes de cuello
pueden involucrar: la va area
(trquea y laringe); el tracto digestivo
superior (hipofaringe y esfago
cervical); el sistema vascular (arterias
cartidas, subclavia y vertebral, o
venas yugulares); los rganos
(tiroides, paratiroides, glndulas
salivares); sistema seo (vrtebras,
base del crneo, clavcula, mango
esternal, mandbula); y el sistemanervioso (mdula espinal, plexo
braquial).
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