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Hemorragia Digestiva Baja
Dr. Daniel AgüeroBecado Medicina Interna
Junio 2013
• La hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre por el ano y su origen va desde el ángulo de Treitz hasta el ano inclusive.
• Su magnitud varia desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.
Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13ª ed. España: Editorial Harcourt Brace; 1996: 254 – 271.
RELACION ENTRE LOS SIGNOS CLINICOS Y LA MAGNITUD DE LA HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA
Hipovolemia Signos clínicos Pérdida volumen sanguíneo.Nula Ninguno 10-15 % (500-750 ml)Leve Taquicardia leve, hipoten- sión ortostática, frialdad 15-25 % (750-1250 ml) ligera
de pies y manos
Moderada Taquicardia (100-120 ppm) hipotensión (< 100 mm Hg) disminución de la tensión del 25-35 % (1250-1750 ml) pulso, inquietud, sudoración, palidez y oliguria.
Grave Taquicardia > 120 ppm, TAD < 60 mm Hg, 35-50 %(1750-2500 ml) estupor, palidez extrema, pulso tenue, extremidades frías y anuria.
Valenzuela J,Rodés J. Gastroenterologia y Hepatologia Editorial Mediterraneo; 1996: 55-63
Epidemiología
• La incidencia anual de la HDB es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %.
• Predomina ligeramente en el hombre• Se presenta habitualmente por encima de los
75 anos, con comorbilidad.
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
CLÍNICA
Montoro, Garcia Manual de Emergencias en Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad espanola Gastroent. 2010, 71-76
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sangrado Diverticular
• 20% a 55% • 65% mayores de 85
años.• 3% a 15%
experimentará sangrado
• Traumatismos repetidos en los vasos rectos
• Mayoría cesa espontáneamente
• Aprox. 25% requerirán intervención.
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
• Tasas de recurrencia.
• Medidas preventivas empíricas.
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
Angiodisplasia
• Son ectasias vasculares gastrointestinales.
• Lesiones degenerativas de las vénulas submucosas
• Fuente poco común de HDB
• Hemorragia rápida, indolora e intermitente.
• Recurrentes hasta 80% en no tratados.
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
Colitis isquémica
• Tercera causa de HDB.• Factores de Riesgo: - Enfermedad arterial
oclusiva, - Edad avanzada, - Consumo de cocaína - Atletas de alto
rendimiento, - Cirugía cardiovascular
(hipotension)- Terapia hormonal
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
Sangrado Ano-Rectal
• Causas:- Hemorroides- Fisuras
anorrectales - Úlceras
estercorácea - Proctitis por
radiacion• Anoscopía
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
Inflamacion de la Mucosa
• Hospitalizacion en 0,1% Colitis Ulcerosa
• Hospitalizacion en 1,2% de los Enfermedad de Crohn
• Recurrencia ocurre en el 35%
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
• Colitis infecciosa - Escherichia coli 0157:H7- Salmonella- Clostridium difficile - Campylobacter- Yersinia
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
• En pacientes con VIH:- Citomegalovirus (25%) - Linfoma (12%) - Idiopáticas (12%) • Mortalidad alrededor de 14%.
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
• AINE se asocia con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal .
• Lesiones preexistentes son factores de riesgo.
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
Neoplasia
• 2-9%.• Erosiones y ulceracion
superficie del tumor con riesgo sangrado.
• Carcinoma en el colon izquierdo, sangrado rectal temprano.
• Colon derecho como Anemia
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
Montoro, Garcia Manual de Emergencias en Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad española Gastroent. 2010, 71-76
Colonoscopía
• Endoscopía flexible .• Tasa de complicaciones • En caso de inestabilidad
hemodinámica, se estabiliza primero
• Hemorragia masiva primero EDA
• Determinar el origen y el tipo de sangrado
• Hemostasia endoscopicaBarnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009);
Cintigrafia
• Deteccion de hemorragia GI a velocidad de 0,1 ml / min.
• Indicaciones:- Cuadros Agudos.- Estudios anteriores negativos • Con G.Rojos o con Coloides
Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo. Recuperado dehttp://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm
Globulos Rojos
• Uso Tc99m-GR• Más utilizado• Controles precoces y
tardíos
Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo. Recuperado de http://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm
Coloide
• Uso de: Tc-99m Coloide• Coloides son inyectados• Control durante los primeros minutos• Sangramiento activo • Menor actividad circulante
Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo. Recuperado de http://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm
Angiografía
• Detectar hemorragia activa 0,5-1 ml / min. • Especificidad aprox. 100%, sensibilidad 30%-
50%• Indicaciones:- Hemorragia masiva- Endoscopias fueron negativos• Complicaciones del 9 %
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
AngioTAC
• Examen exclusivamente diagnostico.• Permite definir presencia de sangrado activo o
reciente con grado de certeza de 98%• Identificacion causa de sangrado 93%
Marti et al Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Feasibility and Perfomance CT Angiography Radiology 2012; 262: 109-116
Ventajas
• No requiere preparacion colonica• Permite estudiar Intestino Delgado como
fuente de la Hemorragia.• Supera arteriografía por ser menos cruenta y
más sensible.• Supera al cintigrama en que ubica
perfectamente sitio de la extravasacion
Limitaciones
• Solo identifica sangrado activo• Sin capacidad terapéutica• Utiliza medio contraste
Marti et al Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Feasibility and Perfomance CT Angiography Radiology 2012; 262: 109-116
Enteroclisis
EnteroTAC
• Indicaciones: - Sospecha de enfermedad inflamatoria
intestinal- Neoplasias de intestino delgado - Hemorragia digestiva con estudio endoscopico
negativo - Obstruccion parcial intestinal
Entero RMN
• Indicaciones :- Pacientes jovenes para evitar radiacion - Alergia medio contraste- Embarazo - Obstruccion mecánica de bajo Grado
Enteroscopía Doble Balon
• Endoscopio especial largo y fino, dotado de un sistema de avance especial.
Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double−balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-220
• Indicaciones principales de esta técnica son:- Hemorragia digestiva.- Sospecha de enfermedades inflamatorias - Polipos- Diarrea cronica o malabsorcion inexplicadas.
Rev. esp. enferm. dig. v.100 n.1 Madrid ene. 2008
Cápsula
• Método diagnostico no invasivo para el estudio del intestino delgado
• Indicaciones:- Hemorragia digestiva - Enfermedad de Crohn.- Anemia ferropriva.- Sd malabsortivos (Enfermedad celiaca).- Sd poliposicos familiares.- Tumores de intestino delgado
EDB v/s Cápsula
• Similar eficacia (60 vs 57%)
Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6
Montoro, Garcia Manual de Emergencias en Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad española Gastroent. 2010, 71-76
Endoscopía
1. - Coagulacion térmica :- No contacto- Corriente alta frecuencia- Se transfiere al tejido a
través de gas de argon ionizado
Heater Probe: Termocoagulacion
• Punta HP Punta de metal cubierta por teflon calentado por un alambre controlado por computador.
• Alcanza temperatura de 250 Cº- Se comprime zona sobre la cual se desea realizar hemostasia, usando el probe de 3,2 mm- Mantener coagulacion con 3-5 pulsos consecutivos de 20-30 J (8seg)
Endoscopía
2. - Inyectoterapia:• Epinefrina.
3. – Mecánicos:• Clips• QuickClip® que tiene la ventaja de que ser rotable, pero
solo puede ser abierto una vez antes de aplicarse. • Resolution Clip® no es rotable permite ser abierto y
cerrado antes de dispararlo. • Triclip que es un clip con 3 palas.
Angiografía Intervencionista
• Dos tipos de terapéutica transcatéter : - Infusion de vasopresina intraarterial - Embolizacion
Vasopresina
• Vasocontriccion por accion directa en la pared vascular (especialmente en vasos pequenos y capilares)
• Controla 70 a 80% de HDB• Entre 20-30% recurrencias.• Contraindicaciones: Enf. Coronaria-ICC-HTA
severa-EAO.
Ekruskall J Angiographic control of gastrointestinal Bleeding Uptodate 2009
Embolizacion
• Falla en tratamiento con Vasopresina o contraindicacion.
• Especialista entrenado por riesgo de isquemia.
Cirugía
• La mayoría de los pacientes con HDB no requieren cirugía.(solo 10-25%)
• Indicaciones:- Hemodinamia inestable post-reanimacion.- Deterioro Clínico significativo- Requerimientos de Transfusion >6U GR- Persistencia o recurrencia de Hemorragia.
Hoedema RE et al, The management of Lower Gastrointestinal Hemorraghe 2005 Dis Colon Rectum, 48 2010-2024
Farmacoterapia
• Octreotide• Talidomida
Futuro…
Compact Photonic Explorer
• Tipo de Videocápsula Endoscopica.• Terapia con Láser• Reparacion de tejidos lesionado• Biopsias….
Sharma V Gastroenterology 2009;137:434-465
Conclusiones
• Aunque no es tan común y menos fatal que hemorragia digestiva alta, HDB se produce cada vez más en edad avanzada y se asocia con mayor morbimortalidad
• Los avances especialmente en los enfoques de intervencion endoscopicos y angiográficos han mejorado la terapia para HDB y, por lo mismo , el pronostico, aunque limitados por el aumento de la edad de los pacientes y sus comorbilidades
• Las decisiones de tratamiento se basan, por lo general en la experiencia personal y la preferencia del Equipo tratante.
Gracias…
• A/ VALORACIÓN HEMODINÁMICA • Intensidad del sangrado • Gravedad de la hemorragia • Proceso de reanimacion • B/ REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA • C/ TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS