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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
MEDICINA INTERNA II
Dr. Jerónimo Aybar MainoEspecialista en Clínica Medica
Docente Adjunto de Medicina Interna
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
“Sangrado ubicado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de treitz o ángulo duodenoyeyunal”
ORIGINADO:
- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB – ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010
EPIDEMIOLOGIA
EMERGENCIA MEDICA FRECUENTE
INCIDENCIA 50-150 CASOS POR 100.000
URGENCIA GASTROENTEROLOGIA + FRECUENTE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
HEMATEMESISDEFINICION: VOMITO DE SANGRE- ROJA BRILLANTE EXCLUSIVA DE HDA- ROJA NEGRUZCA INVESTIGAR OTRAS CAUSAS
HEMATOQUECIADEFINICION: HECES SANGUINOLENTAS INDICA HDB o HDA* PARA QUE SEA HDA MAYOR A >1litro EN < 1HORA.
MELENADEFINICION: HECES NEGRAS, PEGAJOSAS, FETIDAS, PASTOSAS
POR LA SANGRE DIGERIDA. HABITUALMENTE HDA MINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
• ULCERA GASTRODUODENAL• FARMACOS ( AINES – CTC –
ACO )• QUEMADURAS EXTENSAS• COAGULOPATIAS• CIRROSIS• SEPSIS• SINDROME UREMICO – IR• COLONIZACION POR H.PYLORI• INTERNACION EN UTI• EPISODIOS PREVIOS DE HD
FACTORES DE RIESGO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INTERROGAR
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA
TILT TEST
POSITIVODECUBITO A
BIPEDESTACION TAS 20 MMHG
FC 20 LPM
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A INTERNACION
CLASIFICACION
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ETIOLOGIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MORTALIDAD
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
CAUSAS UREA AUMENTADA- REABSORCION INTESTINAL DE PRODUCTOS NITROGENADOS- DERIVADOS DE LA DIGESTION Y METABOLISMO DE LA SANGRE - HIPOPERFUSION RENAL
LABORATORIO
ENZIMAS CARDIACA EN HIPOPERFUSION
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
SONDA NASO
GASTRICA
CONFIRMA PRESENCIA DE SANGRE GASTRICA
DETERMINAR TIPO DE SANGRADO POR
CARACTERISTICAS DEL MISMO
LIMPIAR FONDO GASTRICO
MEJOR VISUALIZACION VEDA
PREVIENE ASPIRACION DEL CONTENIDO
GASTRICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
VEDA
PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
ESTABLECER EL SITIO DE SANGRADO Y LA ETIOLOGIA DEL MISMO 90% CASOS
DEBE REALIZARSE APENAS SE ESTABILIZA HEMODINAMICAMENTE
DEBERIA REALIZARSE
DENTRO DE LAS PRIMERAS 12
HORAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
FORREST
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
- EDAD: >60 AÑOS
- COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
- SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE MORTALIDAD ) - TIPO DE LESION SANGRANTE:- LOCALIZACION DE LA ULCERA:* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA
- TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm
- SIGNOS ENDOSCOPICOS ESCALA DE FORREST
(PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)
FACTORES PRONOSTICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION
DE GRUPOS DE RIESGO
LA IDENTIFICACION:• BAJO RIESGO: ALTA PRECOZ• ALTO RIESGO: TRANSF Y
UTI
TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE ADECUAMOS LA
ASISTENCIA Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
SCORE DE ROCKALL : TIENE EN CUENTA: - 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORB) - 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD
RECIENT)
HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACION DE RIESGO MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADA
SCORE DE ROCKALL
SCORE DE BLATCHFORD:
IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO - TRANSFUSION- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)
SCORE DE BLATCHFORD
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2012
SCORE ROCKALL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
SCORE BLATCHFORD
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
1. COLOCACION EN DECUBITO 2. OXIGENO MASCARILLA3. MEDICION DE SIGNOS VITALES4. EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA
LABORATORIO
5. COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH
N°14)
6. SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO 7. SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO8. TACTO RECTAL9. SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS
(0,5ml/kg/hora)10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO11. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ACTITUD TERAPEUTICA
ORGANIZAR TRABAJO
EN EQUIPO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
SUPRESION GASTRICA
ENDOSCOPICOQUIRURGICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )
BOLO: 2 AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)
CONTINUO: 5 AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs (8 mg/h)
AUMENTO PH INTRAGASTRICO PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS
FAVORECE EL ESTABILIZACION DEL COAGULO Y DISMINUYE LA POSIBILIDAD DE RESANGRADO
SUPRESION
GASTRICA
CONSEGUIR HEMOSTASIA Y PREVENIR RECIDIVA
FRENTE A 2° INTENTO DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA SE
DEBE INDICAR CIRUGIA
EN CASO DE RESANGRADO POST A TTO ENDOSCOPICO (5-20%) SE REALIZARA
2° ENDOSCOPIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
ENDOSCOPICO
LA REVISION ENDOSCOPIA A LAS 24-34 HS DE TTO HEMOSTATICO NORECOMENDADA
ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN VEDA DIAGNOSTICA
NEOPLASIA CON HEMORRAGIA ACTIVA
INDICADO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
SU USO HA DISMINUIDO POR EL AVANCE DE LA VEDA
TERAPEUTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
QUIRURGICO
VALORAR INDICACION QUIRURGICA TEMPRANA EN PACIENTES SIN POSIBILIDAD DE TRANSFUSIONES
HEMORRAGIA MASIVA CON DESCOMPENSACION HEMODINAMICA
FRACASO EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA CON LA ENDOSCOPIA
FISTULA AORTO-ENTERICA
HEMORRAGIA RECURENTE LUEGO DE 2° INTENTO DE HEMOSTASIA CON VEDA
INDICACIONES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
• ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA ALCOHOL
• ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA• PACIENTE ENCEFALOPATICO • PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO
¿ CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR
HT PORTAL ?
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
INTRODUCCION
LA HEMORRAGIA VARICEAL ES UNA DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE HT PORTAL 2° A CIRROSIS
25-30% DE LOS SANGRADOS SON FATALES
50% DETIENE EL SANGRADO ESPONTANEAMENTE
ELEVADO RIESGO DE RECURRENCIA DENTRO DE LAS 48 – 72 HS
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
FACTORES DE RIESGO PARA
EL SANGRADO
PRESION PORTAL > 12 MMHG
PEQUEÑAS: mínima elevación de venas por encima de mucosaMEDIANAS: venas tortuosas que ocupan <1/3 de la luz esofágicaGRANDES: ocupan más de >1/3 de la luz esofágica
LAS VARICES SE CLASIFICAN:
INSUFICIENCIA HEPATICA AVANZADA (CHILD C)
SIGNOS ROJOS O MANCHAS ROJAS EN VARICES
VARICES MEDIANAS O GRANDES
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MANEJO AGUDO DEL SANGRADO
VARICEAL
CORREGIR HIPOVEMIA
PREVENIR COMPLICACIONES
EVITAR RESANGRADO
TRANSFUSION: 2 – 8 u
MANTENER Hb 9-10 g/dl
COAGULOPATIA: • PLASMA FRESCO
CONGELADO• VITAMINA K • PLAQUETAS
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
COMPLICACIONES MAS VISTAS
INSUFICIENCIA RENAL:• ORIGEN MULTIFACTORIAL• PREDICTOR DE MORTALIDAD HOSPITALARIA• ADECUADA REANIMACION, EVITAR
NEFROTOXICOS
INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS:
• SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB A TODO CIRROTICO ADMITIDO CON H.VARICEAL
• CIPROFLOXACINA 1 G/ dia MAS EFECTIVA QUE NORFLOXACINA EN PREVENSION
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
ENDOSCOPICO
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VASOPRESINATERLIPRESINA
SOMATOSTATINAANALOGOS
BETABLOQUEANTES
FACILMENTE APLICABLES Y PUEDEN INICIARSE AUN ANTES DE LA REALIZACION DE
VEDA DIAGNOSTICA
BETABLOQUEANTES: NO RECOMENDADOS EN PERIODO AGUDO YA QUE INDUCEN DESCENSOS DE LA T.A
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VASOPRESINA: POTENTE VASOCONSTRICTOR ESPLACNICOREDUCE FLUJO PORTAL = REDUCE PRESION PORTALADVERSOS: isquemia cardiaca y periférica, arritmias
}TERLIPRESINA ANALOGO
VASOPRESINA BOLO: 2mg C/ 4 hs LAS 1° 48h CONTINUO: 1 mg C/4 HS x 5
DIASVIDA MEDIA PROLONGADA Y MENOS EFECTOS ADVERSOS“UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE
REDUJO LA MORTALIDAD”
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SOMATOSTATINA: INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) (ACROMEGALIA)(-) SECRECION HCL y PEPSINA, REDUCE FLUJO ESPLACNICO Y P.PORTAL
(HD VARICEAL)(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA,
(TUMORES)DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS (DIARREA) (-) SECRECIONES PANCREATICAS (PANCREATITIS)
OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug)
BOLO: 2 AMP (100 ug) CONTINUO: 1 AMP (50 ug) x hora x 3-5 días
VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SCCONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USOVIDA MEDIA DE 120 MINUTOS
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO LA VEDA DIAGNOSTICA Y
EVENTUALMENTE TERAPEUTICA
DEBE SER REALIZADA
INMEDIATAMENTE AL INGRESO
ESCLEROTERAPIA Y COLOCACION DE BANDAS
SON MUY EFECTIVAS PARA CONTROL AGUDO DEL
SANGRADO Y PREVENIR RE-SANGRADO
80% LOGRAN HEMOSTASIA
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHDA NO ASOCIADA A HT
PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2015
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
REANIMACION CON VOLUMEN
HDA VARICEAL
ATB + OCTREOTIDE O TERLIPRESINA
ENDOSCOPIA
LIGADURA CON BANDAS O ESCLEROTERAPIA
HEMOSTASIA
COMPLETAR 5 DIAS OCTREOTIDECOMPLETAR 7 DIAS ATBVEDA ANTES DEL ALTA
SISONDA BALONDERIVACION PORTO-SIST QUIRURGICO
NO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MUCHAS GRACIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2013