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HEMODIÁLISE
PEDIÁTRICA
Telma Francisco Unidade de Nefrologia Pediátrica, CHLC
Curso de Pediatria
Módulo de Nefrologia
Nefrologia Diferenciada
17/Nov/2017
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INTRODUÇÃO
3ª opção para o tratamento da doença renal crónica terminal
na criança.
“Ponte” para o transplante renal. Tratamento altamente especializado.
Deve ser realizado em unidade de nefrologia pediátrica,
sempre sob supervisão de nefrologista pediátrico.
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RRT : renal replacement therapy
Pmarp: per million age-related population
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FISIOPATOLOGIA
Troca de água/iões/moléculas entre duas soluções separadas por membrana
semipermeável.
Sangue Banho de diálise
Membrana
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FISIOPATOLOGIA
DIFUSÃO CONVECÇÃO/ULTRAFILTRAÇÃO
Movimento de solutos de acordo com um
gradiente de concentração.
Movimento de água e solutos dissolvidos
devido a um gradiente de pressão.
Depende das características da membrana:
- Permeabilidade
- Área de superfície
Depende de:
- Gradientes de pressão hidráulica e
coloidosmótica
- Permeabilidade hidráulica ou coeficiente
de ultrafiltração
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FISIOPATOLOGIA
Sangue Banho de diálise
Água e solutos de pequeno e
médio PM (<50000 Dalton)
Albumina (70000 Dalton)
Moléculas maiores
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INDICAÇÕES
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INDICAÇÕES
Malformações major da parede abdominal
Cirurgias abdominais frequentes ou recentes
Doença pulmonar grave
Ø capacidade de difusão ou UF do peritoneu
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CONTRAINDICAÇÕES
Dificuldade de obtenção de um acesso vascular.
Intolerância a variações bruscas no volume intravascular.
Pequenos lactentes
Contraindicações Absolutas Contraindicações Relativas
Doentes muito pequenos Hipertensão mal controlada
Ø acesso vascular Cardiomiopatia hipertensiva
CI para anticoagulação Grande distância a centros de HD pediátrica
Instabilidade CV
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DP vs HD
Indicações DP HD
Incapacidade da família/incumprimento - +++
Malnutrição - ++++
Cirurgia abdominal - ++++
Malformações major da parede abdominal (extrofia da bexiga) - ++++
Hérnia diafragmática - +++
Anúria/sobrecarga de volume - ++
Expectativa de transplante a curto prazo - ++
Necessidade de alta depuração (hiperoxalúria tipo I) - ++++
Idade <5 anos ++++ -
Elevada FRR ++++ -
Escolaridade ++++ -
Reabilitação familiar ++++ -
Instabilidade hemodinâmica ++++ -
Vantagens e inconvenientes da DP e da HD
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COMPONENTES DA HD
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COMPONENTES DA HD
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COMPONENTES DA HD
Acesso vascular
Dialisador – filtro
Linhas
Banho de diálise
Monitor de HD
Unidade de HD
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ACESSOS VASCULARES
O sucesso da HD depende de um bom acesso.
Longevidade da técnica depende do acesso
O tipo de acesso usado depende de vários fatores:
Experiência cirúrgica
Idade e tamanho do doente, tempo previsto até ao início de diálise
Tempo de espera presumido até à transplantação
Vontade do doente (especialmente se adolescente).
Veia jugular interna dta (preferencialmente).
Colocação rápida e passível de ser imediatamente utilizado.
Duplo lúmen; se com cuff – utilização a longo prazo.
Perspectiva de transplantação a curto ou médio prazo.
Heparinização dos lúmens.
Complicações: Trombose, infeção.
Cateter venoso central (CVC)
Peso do Doente Tamanho
do Catéter
Recém-nascido 5 Fr
3 – 6 kg 7 Fr
6 – 15 kg 8 Fr
15 – 30 kg 9 Fr
>30 kg ≥10 Fr
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ACESSOS VASCULARES
Acesso de eleição em Pediatria, pelo menor risco de infeção e maior preservação de território vascular.
Braço não dominante.
Rádio-cefálica, rádio-basílica,...
Criança: FAV proximais (distais mais difíceis de construir
pelo pequeno tamanho dos vasos).
Só deve ser usada 6 semanas após a sua construção.
HD de longo duração.
Complicações: trombose, infeção, aneurisma, pseudo-aneurisma, insuficiência cardíaca.
Fístula artério-venosa (FAV)
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ACESSOS VASCULARES
Fístula artério-venosa (FAV)
CUIDADOS COM A FAV
Antes da sua construção:
Não fazer venopunções nem determinações da TA no braço onde irá ser construída.
Imediatamente após a sua construção:
Elevação do braço; gelo se edema significativo
Manter o braço quente
Vigiar frémito
Posteriormente:
Não usar braço da fístula para medir TA nem para venopunção.
Não usar roupa apertada, pulseiras ou relógios nesse braço.
Não apoiar o peso do corpo sobre o braço da fístula.
Evitar a desidratação e a hipotensão.
Diariamente confirmar frémito
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DIALISADOR
Dialisador filtro.
Biocompatibilicade : ausência de reações adversas clinicamente
importantes ao contactar com o sangue.
Rendimento: eficácia com que purifica o sangue.
Membrana – espessura, área de superfície, composição. Alto ou baixo fluxo: maior ou menor permeabilidade hidráulica por cada unidade de
pressão aplicada
Dialisadores capilares fibras ocas de membranas semicapilares. Sangue: interior dos capilares; banho de diálise – em volta das fibras
A área da superfície do dialisador deve ser 0.75 da superfície corporal
do doente.
0.75 x SC (m2) do doente
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LINHAS
Biocompatíveis
Adequadas ao tamanho da criança com um volume de priming
adequado ao peso da criança.
Priming = volume extracorporal
Deve ser considerado um volume mínimo de 8 ml e máximo de 12 mL por
kg de peso.
Peso da criança Volume de Priming
Mini Neonatal (< 6 kg) 29 ml
Neonatal (6 – 12 kg) 40 ml
Pediátrica (12-20 kg) 66 – 80 ml
Adulto (>20 kg) 100 – 150 ml
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SOLUÇÕES DE DIÁLISE
As soluções diálise contêm água, sódio, potássio, cloreto, magnésio, cálcio e glicose e são fornecidas em bolsas.
Para prevenir a precipitação do cálcio e do magnésio, a solução tampão (bicarbonato) é fornecida em separado.
É o monitor de diálise que procede à mistura ácido-base em proporção correta, sendo depois esta aquecida a 37ºC.
Na composição do banho de diálise deve ter-se em conta:
Sódio: ± 10 mEq/l da natrémia do doente. Pode fazer-se perfil de sódio.
Potássio: standard 2-2.5 mmol/l (mas possível 1-3.5 mmol/L).
Bicarbonato: geralmente 34 mEq/l. Pode fazer-se perfil de bicarbonato.
Cálcio: standard 1.25 mmol/l (mas existem soluções com1.5 e 1.75 mmol/l).
(Preferencialmente usam-se soluções com menor teor de cálcio, de modo a evitar a hipercalcémia e as
calcificações exógenas.)
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MONITOR DE HD
Sistema integrado que mistura o banho de diálise com água tratada.
O monitor controla a composição, temperatura e fluxo de sangue e de banho de diálise no dialisador, bem como a ultrafiltração programada.
“Perfis” de sódio ou de bicarbonato marcada redução de complicações durante as sessões: hipotensão, cãimbras, desequilíbrios HE, etc.
Monitores mais modernos: Monitorização da variação do hematócrito (avaliação da volémia) Cinética da ureia Hemofiltração e a hemodiafiltração.
Controlos de segurança: fugas de ar e de sangue; pressões; Tª; UF; condutância.
Monitores utilizados em pediatria são essencialmente os mesmos que os dos adultos, aos quais se incorporou um software pediátrico.
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Hospital com Nefrologia Pediátrica
Apoio de outras especialidades (Neonatologia, Cuidados Intensivos,
Cardiologia, Radiologia, Cirugia e Urologia Pediátricas, Psiquiatria,
Dietética,…
Unidade de transplante ou estreita ligação a uma destas unidades.
Enfermeiras especializadas
Escola
Necessidade de espaço físico proprio.
Características da água – necessidade de avaliação periódica
UNIDADE DE HD
Água pura Água ultra-pura
Bactérias <100 ufc/mL <10 ufc/100 mL
Endotoxinas <0.25 UE/mL <0.03 UE/mL
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EM SUMA...
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PRESCRIÇÃO DE HD
Objetivo: controlo adequado do doente.
Optimização dos seguintes critérios:
Depuração/purificação/filtração;
UF ou ajuste do estado de hidratação e volume plasmático do doente;
Regulação do meio interno;
Aspectos nutritivos, hormonais e de crescimento
Ajustar:
Modalidade
Frequência de sessões.
Considerar
Ganho de peso
Evolução estatural
Mudança constante da composição corporal
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PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)
1) Avaliar a perda de peso necessária UF
2) Determinar o volume de sangue extra corporal = Priming
Volémia do doente = 80 x peso corporal (kg)
Volume de priming ≤8% volémia
Peso seco
Hipertensão
Hipotensão Cãimbras
Risco de perda de FAV
UF: no máximo 5-8% do peso
inicial ou 0.3 mL/kg/min
Infundir priming se:
- Criança com peso <10kg
- Instabilidade CV
- Volume em circulação >8 ml/kg
Peso sem líquido acumulado
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PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)
3) Débito de sangue: A velocidade a que o sangue é bombeado da criança e
circula no circuito é equivalente ao seu volume extracorporal (8 ml/kg):
5 – 8 ml/kg/min ou 150 – 200 ml/m2/min
4) Débito de dialisante: Geralmente 500 mL/min (300-800 mL/min)
5) Anticoagulação
Heparina convencional: Carga: 20 – 50 U/kg
Infusão contínua = 10-25 U/kg/h
6) Duração das sessões: Habitualmente 4h (240 min)
7) Número de sessões: Geralmente 3 a 4 sessões/semana
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PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)
Indução: HD
“mais suave”
Evitar:
- hipotensão;
- síndrome de desequilíbrio (cefaleia, náuseas, vómitos, prostração,
convulsão ou HTA devidos a descida demasiado rápida da ureia)
LRA
DRC - indução
DRC estabilizada
Duração das sessões Sessão curta: 1-3 horas Habitualmente 3-4 horas
Débito de sangue Baixo débito de sangue:
3 mL/min/kg ou 90 ml/m2
Débito de sangue adequado:
5-8 ml/min/kg
Filtro Abaixo do adequado
<0.75 x SC do doente (m2)
Adequado
0.75 x SC do doente (m2)
Ultrafiltração <0,2 ml/kg/min
Máx.: 0,3 ml/kg/min
= 5% peso do doente ou
0,2 ml/kg/min
Frequência das sessões Diárias ou de acordo com situação 3 vezes/semana
Clearance da ureia <3 ml/min/kg
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COMPLICAÇÕES
Hipotensão
Cãimbras
Náuseas e vómitos
Hipotermia
Síndrome de desequilíbrio
Febre – endotoxémia
Infeção do cateter
Embolia gasosa
Reação anafilática
Síndrome de primeiro uso
Hemorragia
Convulsão
Hipo/hipernatrémia
Hipo/hipercaliémia
Hipo/hipercalcémia
Hipo/hipermagnesémia
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TIPOS DE HD
Tipos Características
HD convencional - 4 h/sessão, 3x/semana
- Técnica difusiva
HD de alto fluxo - Filtros de alto fluxo + Água ultrapura
Hemofiltração - Baseia-se apenas na convexão (aplicação de uma pressão
transmembranar); sem banho de diálise.
- Infundida solução de reposição
- Filtros de alto fluxo + água ultrapura
Hemodiafiltração (HDF)
online
- Combinação de hemodiálise e hemofiltração idealizada para
ultrapassar o défice difusivo da hemofiltração, ao introduzir o
dialisante, optimizando os transportes difusivo e convectivo na
mesma técnica.
- Melhor para moléculas de tamanho médio
- O banho de diálise é utilizado como fluído de substituição e
infundido no circuito sanguíneo
HD noturna - 5-7 dias/semana
- No domicílio ou centro d eHD
- Fluxo de sangue mais lento
CARPEDIEM e NIDUS RN e pequenos lactentes
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FISIOPATOLOGIA
DIFUSÃO CONVECÇÃO/ULTRAFILTRAÇÃO
Movimento de solutos de acordo com um
gradiente de concentração.
Movimento de água e solutos dissolvidos
devido a um gradiente de pressão.
Depende das características da membrana:
- Permeabilidade
- Área de superfície
Depende de:
- Gradientes de pressão hidráulica e
coloidosmótica
- Permeabilidade hidráulica ou coeficiente
de ultrafiltração
HD
convencional
HF
HDF online
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HDF vs HD convencional
HD baixo fluxo HD alto fluxo HDF HF
Difusão Convexão
Remoção de peq. moléculas Remoção de médias moléculas
HDF - VANTAGENS:
- Criança: melhoria no crecimento
- Adulto: melhoria do status CV e da mortalidade
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CARPEDIEM E NIDUS
HD em RN e pequenos lactentes
NIDUS: 1 – 7 kg
CARPEDIEM: 2.5 – 8 kg
LRA ou DRC (ex. Displasia renal)
Filtros apropriados: 0.075, 0.15 e 0.25 m2
Linhas 32 mL e 41 mL
Débito sanguíneo: 5 – 50 mL/min
CARPEDIEM – Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine
NIDUS – Newcastle infant dialysis and ultrafiltration system
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BIBLIOGRAFIA
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ESPN/ERA-EDTA Registry. An uptodate on the Registry – October 2017. ESPN http://espn-
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Fernández Lucas, M, Teruel Briones J L. Técnicas de Hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez
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Hemodiálise Pediátrica – Orientações Práticas. Protocolo da Unidade de Nefrologia do HDE.
Fevereiro 2014.
Ronco C, Garzotto F, Brendolan A, et al. Continuous renal replacement therapy in neonates
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