Villahermosa, Tabasco a miércoles 27 de Julio 2011
Hacia la optimización de la respuesta al VIH en México
Juan Pablo Gutiérrez, Sergio Bautista, Dulce Alejandra Balandrán, Ryo Shiba, Yanink Caro, Arantxa Colchero, Brenda Crabtree, Gilberto Sánchez, Juan Sierra, Atanacio Valencia
Plan de la presentación1. Situación actual: magnitud del reto,
condiciones de la oferta, financiamiento y costos
2. Hacia la optimización: punto de partida y la ruta a seguir
3. Análisis realizado: comparación de escenarios y estimaciones
4. Retos del sistema
1. La situación actual: magnitud del reto
Estadísticas del VIH en México (2009)Prevalencia de VIH en adultos 0.3%
Personas adultas con VIH 220,000
Personas con tratamiento ARV 65,000 (29.5%)
Personas en pruebas de CD4 30,000 (13.6%)
Personas que desconocen su estado positivo a VIH 125,000 (56.9%)
1. La situación actual: condiciones de la oferta• En términos generales, la atención a PVV radica en:
a. Diagnóstico oportunob. Tratamiento ARVc. Monitoreo
• La atención oportuna y el acceso a la terapia antirretroviral se han convertido en temas de gran importancia, en particular, por el reto que representa garantizar la capacidad técnica y de infraestructura para su provisión.
1. La situación actual: condiciones de la oferta
• En teoría, las deficiencias en estructura impedirán que se puedan llevar a cabo de forma adecuada los procesos y que se obtengan los resultados esperados.
1. La situación actual: condiciones de la oferta¿Qué se sabe de la calidad estructural en términos de la atención a PVV en México?
a.En general, en todos los casos existen limitaciones en los recursos, sin embargo, parece que los componentes de recursos humanos y medicamentos son los más limitados
Categoría General SSA IMSSCalidad baja 20% 28% 6%Calidad media baja 37% 45% 23%Calidad media alta 28% 10% 59%Calidad alta 15% 17% 12%
1. La situación actual: condiciones de la oferta¿Qué se sabe de la calidad técnica en términos de la atención a PVV en México?
a.En general, sólo 29.71% (n=41) de los médicos tuvieron 60% o más de aciertos (sin considerar diagnósticos acertados).
7
20
35
6
26
41
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9
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3531
44
58
0
10
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60
70
Aci
erto
s de
viñ
etas
General SS IMSSCaso 1 Caso 2 Total Caso 1 Caso 2 Total Caso 1 Caso 2 Total
Mínimo Media Máximo
1. La situación actual: financiamiento y costos• Rápida expansión de HAART en México
– De 20% en 1997 a 90% en 2000
• Adicionalmente, los costos de atención son de los más altos en países en vías de desarrollo– Entre 4 y 6 mil USD anuales por paciente
Costos en la atención de PVVConcepto Costo mensual (USD)
TAR de primera línea (Truvada + Efavirenz) 234
TAR de segunda línea (Zidovudina + Tenofovir + Didanosine) 262
TAR de tercera línea (Raltegravir + Abacavir + Emtricitabine) 1,393
Profilaxis 20
Atención a IO leves 118
Atención a IO moderadas 419
Atención a IO severas 367
Conteos de CD4 162
Medición de carga viral 102
Consultas médicas 10
2. Hacia la optimización: el punto de partida• Las limitaciones actuales tienen un efecto en los costosa. Diagnóstico y acceso tardío
• 69% de las PVV atendidos en los sub‐sectores de la SS o IMSS, mencionaron que la principal razón por la que realizaron la 1ra.prueba diagnóstica fue por que su salud o la de su pareja se vio deteriorada.
b. Seguimiento de las guías (combinaciones no óptimas)c. Niveles de adherencia
2. Hacia la optimización: el punto de partida• Sólo el 55% de los pacientes (n=2,054) tuvieron una adherencia óptima al tratamiento (≥95%).
010
2030
4050
Porc
enta
je d
e pa
cien
tes
(%)
0 20 40 60 80 100Índice de adherencia (%)
2. Hacia la optimización: la ruta a seguir• Modelo de optimización que considerando los costos unitarios identifique estrategias de atención que disminuyan la presión financiera.
• Características deseables en el modelo :a. Mayor transparencia y claridad en la descripción del
modelo y supuestos hechos.b. Versátil y reproducible.c. Permita observar la progresión de la enfermedad en un
paciente en cualquier momento del tiempo.d. Permita hacer explícitos resultados de validación interna
y externa del modelo.
3. Análisis realizado: definición de escenarios• Positivo (basal): La medición de la carga viral y de CD4 no siempre se
hace según las guías.
• Normativo: La medición de la carga viral y de CD4 es siempre apegada a las guías.
• Oportuno: Normativo + Llegada oportuna a los servicios de salud.
EscenariosMedición oportuna
de CD4Medición oportuna
de carga viralDiagnóstico
oportuno
Positivo 48.0%* 47.4%* NO
Normativo 100% 100% NO
Oportuno 100% 100% SÍ**
* Base de datos de UCMexus ** CD4 observados en EU
Dx
Tx
Muerte
IOP=P(CD4)
P=P(C
D4)
P=P(CD4)
P=P(
Tipo
de
com
plic
ació
n)
P=P(T
ipo de
compli
cació
n)
P=P(Otras causas)P=P(Otras
causas)
•Líneas I, II y III•Falla•Profilaxis
•Profilaxis
Características del Modelo Markov
3. Análisis realizado: estimaciones obtenidas
• En todos los casos, el escenario oportuno presenta los mejores indicadores en términos de una ↓ de la mortalidad relacionada al VIH y un ↑ esperanza de vida desde la infección y el primer contacto con el sistema.
Indicadores Positivo (1) Normativo (2) Oportuno(3)
Muertes relacionadas a VIH (porcentaje)
85.3 (84.9‐85.6)
74.2 (73.8‐74.7)
71.9 (70.5‐72.9)
Esperanza de vida desde infección (años)
21.4 (21.2‐21.5)
29.2 (29.0‐29.4)
31.2 (31.0‐31.4)
Esperanza de vida desde primer contacto con el sistema (años)
13.2 (13.0‐13.4)
21.0 (20.8‐20.2)
24.8(24.6‐25.1)
Costos promedio (por paciente) 42,173 (41,839‐42,506)
84,579 (84,065‐85,128)
89,675(89,138‐90,183)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 20 40 60 80 100Tiempo
escenario = 1 escenario = 2escenario = 3
Curvas de Sobrevida
Momento de contacto con el sistema
Esperanzas de vida desde primer contacto con el sistema en los diferentes escenarios
1.Positivo 13.2 años
2.Normativo 21.0 años
3.Oportuno 24.8 años
3. Análisis realizado: análisis incremental
Indicadores (2) vs (1) (3) vs (1) (3) vs (2)Muertes relacionadas a VIH (porcentaje)
‐11.15(‐10.99‐ 11.36)
‐13.42(‐13.21‐ ‐13.64)
‐3.65(‐3.41‐ ‐3.88)
Esperanza de vida desde infección (años)
7.82(7.61‐8.03)
10.07(9.82‐10.26)
2.27(2.02‐2.51)
Costos incremental promedio (por paciente)
42,406(41,777‐43,018)
47,502(46,871‐48,131)
5,095(4,332‐5,842)
Razón Costo ‐ Efectividad 5,421(5,333‐5,513)
4,739(4,559‐4,987)
2,342(2,198‐2,505)
Ruta de expansión del modelo
Estatus actual
Co-infección por hepatitis C y tuberculosis
Adherencia
Monitoreo vs. tamizaje
¿Por cada indetectable
cuántos infectados menos?
4. Retos en el sistema• Se saben las ventajas del tratamiento ARV, por eso se busca la cobertura universal, no es discutible
• El sistema actualmente se ha enfocado en incrementar el número de personas
• El reto es optimizar la atención:a. Diagnóstico oportunob. Seguimiento de las guíasc. Mejorar adherencia
4. Retos en el sistemaa. Los pacientes siguen llegando tarde a los servicios de salud,
cuando ya requieren atención a SIDA y por problemas de salud.
b. Es importante fortalecer las estrategias de detección para una mayor oportunidad en el tratamiento.
c. La baja adherencia podría repercutir en mayor resistencia, menor calidad de vida y mayores costos para el sistema.
d. Se requiere que intervenciones estructurales que incluyan estrategias que impacten sobre los principales factores que influyen en el desapego.
Gracias por su atención