©2010SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària Portaferrissa,8,pral. 08002Barcelona
Totselsdretsreservats.Cappartd’aquestapublicaciónopotserreproduïda,emmagatzemadaensistemaderecuperaciód’informaciónitransmesadecapformaopercapmitjà,bésiguielectrònic,mecànic,enfotocòpia,perregistreoqualsevolaltretipus,senseelpermíspreviperescritdelpropietaridelcopyright.
Il·lustraciócoberta:VerónicaMonterde
EdiDe: Direcció,coordinacióiproduccióeditorial Casanova,191,3r1a 08036Barcelona
ISBN:978-84-96684-11-9Dipòsitlegal:B-32099-2010
3
A U T O R S
COORDINADORA
n RosauraFiguerasCamós.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalut17desetembre.ElPratdeLlobregat.
AUTORS
n CésarAsenjoVázquez.Metged’AtencióPrimària.CentredeSalutMartíJulià.CornellàdeLlobregat.
n AnaEspínolaRodríguez.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalutCampsBlancs.SantBoideLlobregat.
n RosauraFiguerasCamós.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalut17desetembre.ElPratdeLlobregat.
n JuanJoséRodríguezCristobal.Metged’AtencióPrimària.CentredeSalutFloridaSud.L’HospitaletdeLlobregat.
n AliciaValJiménez.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalutCampsBlancs.SantBoideLlobregat.
CONSUlTOR
n XavierPintóSala.CapdelaUnitatd’Arteriosclerosi.HospitalUniversitarideBellvitge.L’HospitaletdeLlobregat.
5
í N D e x
1. DefINICIó, DIAGNòSTIC, ClASSIfICACIó I CRIbRATGe . . . . . 9
2. RISC CORONARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. AbORDATGe De lA hIpeRCOleSTeROlèmIA AïllADA . . . . . . 21
4. AbORDATGe De lA DISlIpèmIA mIxTA I De lA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5. TRACTAmeNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 n Tractament no farmacològic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 n Tractament farmacològic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
6. SeGUImeNT I CRITeRIS De DeRIvACIó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7. GRUpS eSpeCIAlS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 n Dones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 n Nens i adolescents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 n majors de 75 anys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 n Dislipèmia diabètica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 n hipoalfalipoproteïnèmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 n hiperlipèmies primàries d’alt risc aterogènic . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8. ANNexOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 n 1. Recomanacions per a la recollida de mostres . . . . . . . . . . . . . 83
per a la determinació del perfil lipídic n 2. Taula de fenotips de fredrickson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 n 3. fórmula de friedewald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 n 4. factors de conversió d’unitats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 n 5. Taules ReGICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 n 6. Taules SCORe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 n 7. Algoritme d’abordatge del malalt amb dislipèmia . . . . . . . . . . 91
(Guies europees 2007 amb taula SCORe) n 8. Taula meDpeD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 n 9. Taula de recomanacions dietètiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 n 10. vademècum hipolipemiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
6
ReCURSOS A INTeRNeT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
bIblIOGRAfIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
í n d e x
7
I N T R O D U C C I ó . J U S T I f I C A C I ó
L’abordatgeilaprevenciódelamalaltiacardiovascular(MCV)ésundelsobjec-tiusprioritarisenlatascadiàriadelmetged’AtencióPrimària.Comaltresfac-torsderiscdeMCV,ladislipèmias’hadevalorardemaneraindividualitzadaenfunciódelrisccardiovasculardelpacient.Hihamoltesguiesirecomanacionssobreelmaneigdeladislipèmia,lamajoriamoltbendocumentadesireferma-desperl’últimaevidènciacientífica,peròsovintpocpràctiques.
Quanensvanplantejarelaborarunaguiadedislipèmies,vamtenirclarquevolíemferunaguiaambunavisióunamicadiferent.Enconsiderarlescondi-cionsdetreballdelmetged’AtencióPrimària,ambunaaltapressióassistencial,vamdecidirqueaquestaguiahauriadetenirunformatdefàcilmaneigquefacilitéslarecercadelspossiblesdubtesquetinguésl’usuariihauriadetenirunpredominidetaulesialgoritmesperfacilitarlaconsultaambeltextimprescin-dibleiambunaexplicaciósintètica.
Hemfetunesforçdesíntesi.Hemintentatintroduirelsconceptesatravésdepreguntes,donemacadacapítolunesquantes ideesclau i,enalgunscasos,introduïmpreguntessobredubtesoproblemespràcticsqueespodengeneraralaconsulta,totproposant-nepossiblessolucions.
Consideremqueestractad’unaguiadeconsultaràpida.Peraixò,l’accésalscapítolsesfaatravésdepestanyes,demaneraqueelstemesespodenconsul-tardeformatotalmentindependent.Ésperaquestmotiuquehihaelementsqueapareixenrepetitsendiferentscapítols.
Desitgemqueaquestaguiasiguid’utilitatenl’avaluacióieltractamentdelmalaltdislipèmiciquecontribueixid’aquestamaneraamillorarl’atenciódelsnostrespacients.
Els autors
9
L’associacióentreelsnivellssèricsdecolesteroltotal(CT)ielriscdecardio-patiaisquèmicaésdetipusgradual icontínuaapartirdevalorsbaixosdeCT.Alamajoriadeguies,lesxifresconsensuadesperadefinirlahipercoles-terolèmiasón:
n Enprevenció primària* La hipercolesterolèmia es defineix quan el colesterol total (CT) és
≥200mg/dl(5,2mmol/l).
n Enprevenció secundària** Lahipercolesterolèmiaesdefineixquanelcolesterolunitalipoproteïnes
debaixadensitat(c-LDL)és≥100mg/dl(2,6mmol/l).
*Prevencióprimària:pacientssenseevidènciademalaltiacardiovascularisquèmica.**Prevenciósecundària:pacientsambmalaltiacardiovascularisquèmica.
Idea clau:sinohihaaltresfactorsderisc,aefectesderegistre,conside-raremhipercolesterolèmia«definida»quanelCTés≥250mg/dl(≥6,5mmol/l).
Al nostre entorn, el 18% de persones majors de 20 anys tenen un CTigualosuperiora250mg/dliel58%igualosuperiora200mg/dl.Aquestesxifres van empitjorant amb el temps pel canvi d’hàbits cap a conductesmenyssaludables.
1. DefINICIó, DIAGNòSTIC, ClASSIfICACIó I CRIbRATGe
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
10
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
DIAGNòSTIC D’hIpeRCOleSTeROlèmIA
Es farà lamitjanadeduesdeterminacionsdeCT separadesentre1 i8setmanesisielCTés≥200mg/dl(5,2mmol/l)enprevencióprimàriaoelc-LDLés≥100mg/dl(2,6mmol/l)enprevenciósecundària,esfaràeldiagnòstic.
Idea clau:fereldiagnòsticd’hipercolesterolèmianoimplicaferunainter-vencióterapèuticafarmacològica.
DefINICIó De DISlIpèmIA mIxTA
EsconsideraqueunpacienttéunadislipèmiamixtaquanelCTestàpersobrede200mg/dl(≥5,2mmol/l)ielstriglicèridspersobrede200mg/dl(≥2,3mmol/l).
DefINICIó D’hIpeRTRIGlICeRIDèmIA
Esparlad’hipertrigliceridèmiaaïlladaquanelCTés<200mg/dl(<5,2mmol/l)ielstriglicèrids≥200mg/dl(≥2,3mmol/l).
Calferunabordatgemultifactorialdelamalaltiacardiovascular.Lapresèn-ciad’altresfactorsderisccardiovascularensorientaaquintipusd’intervenciórealitzarem(dietètica,farmacològicaoambdues).
Lacausaprimàriamésfreqüentd’elevaciódelCT(peraugmentdec-LDLqueéselmillorpredictorderisccoronari)éslahipercolesterolèmiapoligènica.Lacausasecundàriamésfreqüentéselconsumexcessiudegreixossaturatsidecolesterol.
Calpreguntarsempresihihaantecedentsfamiliarsdeprimergraudecar-diopatiaisquèmicaprecoç(esdevenimentscoronarisabansdels55anysenelshomesiabansdels65anysenlesdones)queensorientinasospitarcausesgenètiquesdedislipèmiad’altriscaterogènic.
11
Definició, diagnòstic, classificació i cribratge
classIfIcacIó dE lEs dIslIpèmIEs
n Segons el fenotip lipídic: –Hipercolesterolèmiesaïllades –Hipertrigliceridèmiesaïllades –Hiperlipèmiesmixtes
n Segons el fenotip de les lipoproteïnes: –ClassificaciódeFredrickson(veureannex2)
n Segons l’etiologia: –Primàriesogenètiques –Secundàries
QUINeS SóN leS hIpeRlIpèmIeS pRImàRIeS?Leshiperlipèmiesprimàriesesdefineixencomaquellesquenosónsecundàriesafactorsdietètics,ambientalsomalaltiesi,enalguness’hiobservaunaagre-gaciófamiliar.Podenafectarel5%delapoblació.
Alataulasegüentveiemlaclassificaciódeleshiperlipèmiesprimàriesse-gonselfenotiplipídic.
12
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Classificació de les hiperlipèmies primàries més freqüents
fenotip herència freqüència*CIprecoç**
hipercolesterolèmies–Hipercolesterolèmia
familiarmonogènica–Hipercolesterolèmia
poligènica–Hiperlipèmiafamiliar
combinada–Hiperalfalipoproteïnèmia
IIa
IIa
IIa,IIb,IV
IIa
Dominant
Poligènica
Dominant
Dominantipoligènica
1-2‰
5%
1%
1‰
Sí
No
Sí
No
hipertrigliceridèmies –Hipertrigliceridèmia
familiar–Hiperquilomicronèmia–Hiperlipèmiafamiliar
combinada
IV
I,VIIa,IIb,IV
Dominant
RecessivaDominant
1%
1/1061%
No
NoSí
hiperlipèmies mixtes–Hiperlipèmiafamiliar
combinada–Disbetalipoproteïnèmia
familiar
IIa,IIb,IV
III
Dominant
Recessiva
1%
0,1‰
Sí
Sí
*Sobrepoblaciótotal.**CIprecoç:cardiopatiaisquèmicaprecoç.
QUINeS SóN leS hIpeRlIpèmIeS SeCUNDàRIeS?Sónlamajoriadelesdislipèmiesisóncausadesperfactorsdietètics(ingestaexcessivadegreixossaturats),ambientals,malaltiesoperfàrmacs.
Sielsnivellsdetriglicèrids(TG)sónelevats,s’hadepensarenprimerllocendieteshipercalòriquesassociadesaobesitat,aunconsumexcessiud’alcoholoenladiabetismellitus.
Perdescartarhiperlipèmiessecundàries,s’hadeferunaanamnesicompletaiunaanalíticasenzillaqueinclogui:glucèmia,creatinina,enzimshepàtics,TSHiproteïnúria.
13
Definició, diagnòstic, classificació i cribratge
Causes més freqüents de dislipèmia secundària
endocrinopaties i malalties metabòliques Lípidaugmentat
DiabetismellitusObesitatHiperuricèmiaigotaHipotiroïdismeSíndromedeCushing
TGomixtaTGomixtaTGCTomixtaCT
fàrmacs i tóxics*Consumexcessiud’alcohol TG
malalties renalsSíndromenefròticaInsuficiènciarenalcrònicaTransplantamentrenal
CTomixtaTGMixta
malalties del fetge, vies biliars i pàncreesColestasiInsuficiènciahepàticaHepatocarcinoma
CTTGCT
AltresEmbaràsAnorexianerviosa.PorfiriaLupuseritematóssistèmic.Estrès
CToTGCTTG
CT:colesteroltotal;TG:triglicèrids;mixta:augmentdecolesteroltotalitriglicèrids.*Fàrmacs:veuretaulesdelcapítol4.
14
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
CRIbRATGeLadetecciós’hadeferenaquellapoblacióenlaquals’esperaunbeneficidelaintervencióterapèutica.Enelnostremedifaremelcribratgeenelssegüentscasos.
CRIbRATGe
en la població atesa:
n Prevenció secundària: –Totselspacientsafectatsdemalaltiacardiovascular
n Prevenció primària: –Homesde35*a74**anys –Donesde45*a74**anys
*EnedatsmésjovesesrecomanatenirunadeterminaciódelCT.**Desprésdels75anys,determinarsinoesdisposadecapmesura.
mèTODe De CRIbRATGe
n Enprevencióprimària,mesurarelcolesteroltotal.
n Enprevenciósecundàriaiendiabètics,determinarelperfillipídic: –Colesteroltotal –c-HDL –c-LDL –Triglicèrids
peRIODICITAT Del CRIbRATGe
n Prevenció primària: –SiCT<200mg/dl(5,2mmol/l)cada5anys –SiCT≥200mg/dl(5,2mmol/l)ladeterminacióesfaràcada1-5anys,
segonsavaluacióclínica
n Prevenció secundària i diabètics: –Determinarelperfillipídicdeformaanual
15
QUè éS el RISC CORONARI?L’origendelamalaltiacardiovascularésmultifactorial.Malgratques’handes-critmésde200factorsderisc,generalmentnomésse’nconsiderenunsquantsalapràcticaclínica.
factors de risc causants de malaltia cardiovascular (American heart Association, 1999)
factors de risc cardiovascular majors i independentsTabacPressióarterialelevadaColesteroltotal(ic-LDL)altc-HDLbaixDiabetismellitusEdatavançada
factors de risc condicionantsAugmentdetriglicèridsPartículesdec-LDLpetitesidensesHomocisteïnaelevadaElevaciódelipoproteïna(a)Factorsprotrombòtics(fibrinogen,etc.)Marcadorsd’inflamació(proteïnaCreactiva,etc.)
factors predisponentsObesitata
Obesitatabdominala
Inactivitatfísicaa
AntecedentsfamiliarsdemalaltiacoronàriaprecoçFactorspsicosocialsicaracterístiquesètniques
aElscriterisdel’AmericanHeartAssociationconsiderenquel’obesitatielsedentarismesónfactorsderiscprincipalsiquel’obesitataugmentaelseupoderpredictiuderiscquanésdedistribucióabdominal.c-HDL:colesterolunitalipoproteïnesd’altadensitat;c-LDL:colesterolunitalipoproteïnesdebaixadensitat.AHA/ACCScientificStatement.Circulation1999;100:1481-1492.
2. RISC CORONARI
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
16
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Idees clau:
n Elrisccoronariesdefineixcomlaprobabilitatdepatirunesdevenimentcoronarienundeterminatperíode,habitualmentdefinita10anys.
n Elrisccoronaritéencomptelapresènciadelsprincipalsfactorsderisccardiovascularidetectaaquellsindividusambmésprobabilitatd’em-malaltir.
Podemaleshoresestablircriterisd’intervencióenfunciódelriscabsolutdepatirunesdevenimentcoronari.
QUINA DIfeRèNCIA hI hA eNTRe RISC CORONARI (RC) I RISC CARDIOvASCUlAR (RCv)? ElRCserialaprobabilitatdepatitunesdevenimentcoronariielRCVinclouriaesdevenimentscoronaris,accidentsvascularscerebralsiarteriopatiaperifèrica.
Malgratnorepresentarelmateix,elcàlculdelRCésunaaproximacióraona-bledelRCV.
Nototselsmètodesdecàlculvalorenelmateixrisc.
Diferents tipus de risc i mètodes de càlcul d’aplicació en el pacient amb dislipèmia
Tipus de risc Taula
Risc coronariAnginainestableid’iniciInfartdemiocardi(simptomàticoasimptomàtic)Mortcoronària
Anderson*(1991)Wilson*(1998)**Europees*(1998)REGICOR*(2003)
Risc cardiovascularInfartdemiocardiAnginaIctusiaccidentisquèmictransitoriClaudicacióintermitentInsuficiènciacardíacaMortdecausacardiovascular
(continua)
17
Risc coronari
Diferents tipus de risc i mètodes de càlcul d’aplicació en el pacient amb dislipèmia (cont.)
Tipus de risc Taula
Risc de mort cardiovascularMortcoronàriaMortcerebrovascularAltrescausesdemortcardiovascular(insuficiènciacardíaca,
aneurismaaòrticimortsobtada)
SCORE(2003)
Risc d’infart (risc «dur»)InfartdemiocardisimptomàticMortdecausacoronària
NCEP-ATPIII(2001)
*TotesaquestestaulesestánfonamentadesenlacohortdeFramingham.**LataulapercategoriesdeWilsontambédonavalapossibilitatdecalcularelrisc«dur»senseangina.REGICOR:RegistreGironídelCor;SCORE:SystematicCoronaryRiskEvaluation;NCEP-ATPIII:NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIII.
QUINeS TAUleS De CàlCUl De RISC UTIlITzARem?Existeixungrannombredetaules, lamajoriaderivadesde la taulaoriginaldeFramingham.Lesprimerestaulesesvancrearbasant-seenpoblacionsquetenienunRCsuperioralde lanostra iesvadetectarunasobreestimaciódel risc.Percorregiraquestfactor,s’hanelaboratfuncionscalibradessegonslestaxesd’esde-venimentscoronaris(REGICOR)/cardiovasculars(SCORE)ilaprevalençadefactorsderisccardiovasculardelnostrepaís.D’aquestes,endestaquemlesduessegüents:
nTaulaREGICOR Ésunaadaptacióde l’equaciódeWilson(1998)aplicant laprevalençade
factorsderiscilamorbimortalitatdelacohortdeGironadel’estudiREGI-COR.Éslaprimeraequacióderiscquehaestatvalidadaperalapoblacióespanyola.(Veuretaulesalsannexos.)
nTaulaSCORE Elaboradaperla3aTaskForceEuropeaconjuntadeprevenciócardiovascularen
lapràcticaclínicaapartirdedadesde12estudisdecohortseuropees.Esvaelaborarunataulaperpaïsosd’altrisciunaaltraperpaïsosdebaixrisc.Poste-riorments’hacalibrataquestafuncióperEspanya(malgratqueencaranoestàvalidada).(Podeuveurelestaulesil’algoritmed’abordatgedelmalaltambdis-lipèmiarecomanatperla4aTaskForceEuropeaal’apartatdelsannexos.)
18
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
QUINeS SóN leS DIfeRèNCIeS eNTRe elS DOS mèTODeS De CàlCUl?
Diferències entre l’equació de risc de framingham adaptada - ReGICOR i la del projecte SCORe
ReGICOR SCORe
procedència EEUU,adaptadaalapoblaciódeGirona
Sudd’Europa
variables incloses Edat,sexe,tabaquisme,colesteroltotal,PAS/PAD.Correcciósegonselsnivellsdec-HDL
Edat,sexe,tabaquisme,colesteroltotal,PAS
Diabètics Taulesespecífiquesperadiabètics
Nohihataulesespecífiques*
edat d’aplicació De35a74anys** De40a65anys
estimació de risc Risccoronari Riscdemortcardiovascular
Risc alt ≥20%als10anys*** ≥5%als10anys
validació a espanya Sí No
*Inicialmentesrecomanavamultiplicarelriscobtingutperdosenhomesiperquatreendones.AlaGuiaEuropeadeprevenciócardiovascular2003idel2008ladiabetismellitusesconsideraunequivalentcoronari.**Al’estudidevalidaciódelREGICOResvaobservarqueentreels35iels74anysels2/3delscasosdecardiopatíaisquèmicaesdonavenentreels65-74anys,intervalenquèlataulaSCOREnopermetcalcularelrisc.***Esrecomanaunaintervencióintensivaapartird’unrisc≥10%.PAS:pressióarterialsistòlica;PAD:pressióarterialdiastòlica;c-HDL:colesterolunitalipoproteïnesd’altadensitat.Modificadade:SuárezC,etal.MedClin(Barc.).2007;129(14):534-41.
19
Risc coronari
A QUI S’hA De CAlCUlAR el RISC?nAmalaltsenprevencióprimària,ésadir,amalaltslliuresdemalaltiacar-
diovascular.
nNos’hadecalcularencasosquejasónd’altomoltaltrisc: –Enprevenciósecundària. –Enpacientsambhiperlipèmiesprimàriesd’altriscaterogènic. –Enpacientsambunfactorderiscdegraumoltelevat.
nEnelcasdeladiabetis,l’ATPIIIila3aGuiaEuropeadePrevencióCardiovas-cularlaconsiderenequivalentcoronari.
EnaquestaguiaesrecomanacalcularelriscdelsdiabèticsamblataulaREGICORexceptesihihamicroalbuminúria(enaquestcasesconsideraràunequivalentcoronari).
Sihihainsuficiènciarenalosiestractad’unadiabetisdemésdedeuanysd’evolució,esrecomanaunmaneigterapèuticmésintensiusegonscritericlínicindividualitzat.
QUINeS SóN leS lImITACIONS QUe AfeCTeN el CàlCUl Del RISC CORONARI?nFactorsderisccardiovascularmoltelevats(CT>320mg/dli/oc-LDL>240
mg/dl;pressióarterial>180/100mmHg;tabaquisme>20cigarretes/dia).Enaquestscasoshemd’intervenirdirectamentsobreelfactorderiscambindependènciadelcàlculderisccoronari.
nAntecedentsfamiliarsdemalaltiacoronàriaprematura(esdevenimentsco-ronarisabansdels55anysenelshomesiabansdels65anysenlesdones).
Idea clau:elrisccoronariésuncomplement,nounsubstitut,deljudiciclínic.
21
QUINS pARàmeTReS DefINeIxeN UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA AïllADA (IIA) eN pReveNCIó pRImàRIA?EsconsideraqueunpacienttéunahipercolesterolèmiaquanelCTés≥200mg/dl(≥5,2mmol/l) confirmatenduesocasions iels triglicèrids són<200mg/dl(<2,3mmol/l).Enaquestscasosesdemanaràunperfillipídic.
QUINS SóN elS pASSOS QUe S’hAN De SeGUIR peR vAlORAR UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA?1. S’hA De vAlORAR SI eS TRACTA D’UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA SeCUNDàRIA
Per això es realitzarà una anamnesi per conèixer els antecedents personalsiunaanalítica.
En les taulessegüentsesmostren lescausesmés freqüentsdedislipèmiail’analíticabàsicaquecalferperdescartarlescausesmésfreqüentsd’hiperco-lesterolèmiasecundària.
3. AbORDATGe De lA hIpeRCOleSTeROlèmIA AïllADA
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
22
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Causes freqüents de dislipèmia
elevació de CTCausesgenètiques Hipercolesterolèmiapoligènica
HipercolesterolèmiafamiliarHiperlipèmiafamiliarcombinada
(mésfreqüentelevacióCTiTG)
Causessecundàries Consumexcessiudegreixsaturati/ocolesterolHipotiroïdismeFàrmacs:progestàgens,corticoides,retinoides,fenitoïna,
ciclosporina,fenobarbital,diürètics,carbamazepinaSíndromenefròticaColèstasi
elevació de TG o CT+TGCausesgenètiques Hiperlipèmiafamiliarcombinada
HipertrigliceridèmiafamiliarDisbetalipoproteïnèmia
Causessecundàries ConsumexcessiudecaloriesConsumexcessiud’alcoholDiabetismellitusFàrmacs:estrògens,corticoides,retinoides,
betablocadors,diurètics,antiretrovirals,tamoxifèInsuficiènciarenalInsuficiènciahepàticaHiperuricèmia
ANàlISI A DemANAR
n elevació de CT –TSH:hipotiroïdisme –Proteïnuria:síndromenefròtica –GPT,fosfatasaalcalina:hepatopatia,colèstasi
n elevació de TG o CT+TG –Glucèmia:diabetismellitus –Creatinina/filtratglomerular:insuficiènciarenalcrònica –Àcidúric:hiperuricèmia –GGT:consumexcessiud’alcohol
23
Abordatge de la hipercolesterolèmia aïllada
2. vAlORAR QUe NO eS TRACTI D’UNA DISlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC
S’hadesospitaraquestapossibilitatsiescompleixalgunadelescondicionsdelataulasegüent:
SOSpITA D’hIpeRCOleSTeROlèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC
n Encasd’històriafamiliaropersonaldecardiopatiaisquèmicaprecoç.
n Davantd’unahipercolesterolèmiasevera(CT>300mg/dloCT>7,8mmol/l).
n Quandetectem≥50%delsfamiliarsdeprimergrauambdislipèmia.
n Siobservemxantomesi/oarccornealen<45anys.
3. CàlCUl Del RISC CORONARI
Calcularemelriscsiestemdavantuncasdeprevencióprimàriaihemdescartatunadislipèmiad’altriscaterogènic.PodemcalcularelriscutilitzantlestaulesdelprojecteREGICORolesdel’SCORE.
Siesvolferl’abordatgemitjançantlataulaSCORE(recomanadaperalgunessocietatscientífiques)veureannexos6i7.
TeNIR eN COmpTe QUINS SóN elS ObJeCTIUS Del TRACTAmeNT
Objectius terapèutics
Objectius principal c-lDl Secundari CT no-hDl*
prevenció primària amb RC ≥ 10%**
< 130 mg/dl(3,4 mmol/l)
< 160 mg/dl(4,1 mmol/l)
*CTno-HDL=CT–cHDL(veurepàgina37).**SegonstaulesREGICOR.
24
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
AlGORITme De mANeIG De lA hIpeRCOleSTeROlèmIA eN pReveNCIó pRImàRIA
Colesterol ≥ 200 mg/dl(≥ 5,2 mmol/l)
Valorar antecedentsfamiliars i personals
i la presènciad’altres FRCV
Descartar causesd’hipercolesterolèmia
secundària o genètiques
d’alt risc aterogènic
Perfil lipídic
c-LDL < 240 mg/dl(6 mmol/l)
c-LDL ≥ 240 mg/dl(6 mmol/l)
Calcular RCREGICOR
Control anual Tractament farmacològic
Mesures H-DIndividualitzar si altres
factors de riscPerfil lipídic i càlcul
del RC mínim als 5 anys
Mesures H-D 3-6 mi avaluació de la seva
eficàcia amb nouperfil lipídic
RC < 10%* a 10 anys
RC ≥ 10%* a 10 anys
Sí No
Mesures H-D 3-6 mi repetir perfil lipídic
Objectiu terapèutic: c-LDL < 130 mg/dl (3,3 mmol/l)
*SegonstaulesREGICOR.
25
Abordatge de la hipercolesterolèmia aïllada
Idees clau:
Abordatge d’una hipercolesterolèmia en prevenció primària
n Determinartipusicausadeladislipèmia: –Primària:descartarhiperlipèmiesd’altriscaterogènic.Preguntarantece-
dentsfamiliarsipersonalsdedislipèmiaimalaltiacardiovascularprecoç. –Secundària:valorarmalaltiescausals,consumd’alcoholifàrmacs.
n Valorarrisccardiovascular:REGICOR/SCORE.
n Realitzaranamnesisobrehàbitsdietèticsiactivitatfísica.
n Plantejarl’abordatgeterapèutic: –Indicarsempredietahipolipemiantiexercici. –Abordatgedelconsumdetabacidelarestadefactorsderisc. –Tractamentfarmacològicenfunciódelrisc.
n Avaluarelcomplimentterapèutic.
26
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
QUINS pARàmeTReS DefINeIxeN UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA eN pReveNCIó SeCUNDàRIA?Parlemdeprevenciósecundàriadavantl’existènciad’unamalaltiavasculares-tablerta(infartdemiocardi,angina,ictusisquèmic,arteriopatiad’extremitatsinferiors).
La hipercolesterolèmia es defineix quan el c-LDL és ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6mmol/l).
Enaquestspacientssempredemanaremunperfillipídic,jaquetantelscri-terisdiagnòsticscomelsobjectiusdecontroldependrandelc-LDL.
Objectius terapèutics
Objectius principal c-lDl Secundari CT no-hDl*
prevenció secundària
< 100 mg/dl**(2,6 mmol/l)
< 130 mg/dl(3,4 mmol/l)
*CTno-HDL=CT–cHDL(veurepàgina37).**Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.
27
Abordatge de la hipercolesterolèmia aïllada
AlGORITme De mANeIG eN pReveNCIó SeCUNDàRIA
Lamajoriadelspacientsdeprevenciósecundàriahanderebretractamentamb estatines, fins i tot encara que tinguin xifres de c-LDL < 100 mg/dl(<2,6mmol/l),ambl’objectiud’aconseguirbaixarelc-LDLpersotadelaconcentracióambquevaniniciar lamalaltiaitambépelsefectesanome-natspleiotròpicsd’aquestsfàrmacs(milloradeladisfuncióendotelial,efec-teantitrombòticiantiinflamatori).
Prevenció secundària
Mantenir dosi estatinesMantenir dosi estatines Valorar augmentardosi estatines o
canviar-la o afegiraltres fàrmacs
Iniciar tractament amb estatines
c-LDL < 100 mg/dl*(2,6 mmol/l)
c-LDL ≥ 100 mg/dl(2,6 mmol/l)
*Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.
29
EsconsideraqueunpacienttéunadislipèmiamixtaquanelCTés≥200mg/dl(≥5,2mmol/l)ielstriglicèridssón≥200mg/dl(>2,3mmol/l).
Esparlad’hipertrigliceridèmiaaïlladaquanelCTés<200mg/dl(<5,2mmol/l)ielstriglicèrids≥200mg/dl(≥2,3mmol/l).
ClASSIfICACIó De lA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA SeGONS l’ATp III
n <150mg/dl(<1,7mmol/l)Normal.
n 150-199mg/dl(1,7-2,3mmol/l)valor límit alt.
n200-499mg/dl(2,3-5,6mmol/l)Alt.
n ≥500mg/dl(≥5,6mmol/l)molt alt.
QUè S’hA De vAlORAR eN l’AbORDATGe D’UNA DISlIpèmIA mIxTA O D’UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA?
1. eS pOT TRACTAR D’UNA DISlIpèmIA SeCUNDàRIA?
Unadislipèmiasecundàriaespotdescartarambunabonaanamnesiiunaana-líticasenzilla.
Enlestrestaulessegüentsespresentendetalladeslescausesmésfreqüentsdedislipèmiasecundària(clíniquesifarmacològiques).
4. AbORDATGe De lA DISlIpèmIA mIxTA I De lA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
30
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
DISlIpèmIeS SeCUNDàRIeS
n fenotip IIa: colesterolaltambtriglicèridsnormals: –Hipotiroïdisme –Hepatopatiacrònica,colèstasi –Síndromenefròtica
n fenotip Iv: colesterolnormalolleugeramentelevatambtriglicèridsalts: –Diabetismellitus –Obesitat –Hiperuricèmia –Consumexcessiud’alcohol –Insuficiènciarenalcrònica –Fàrmacs
Elconsumd’alcoholjuntambladiabetissónlescausesmésfreqüentsd’hi-pertrigliceridèmiaalnostreentorn.Elspacientsambdislipèmiesprimàriescomlahipertrigliceridèmiafamiliarolahiperlipèmiafamiliarcombinadapodenpa-tirelevacions importantsde triglicèridsambelconsumdepetitesquantitatsd’alcohol.Aquestefecteesmanifestasobretotsil’alcoholacompanyamenjarsricsengreixos.
En el cas de la diabetis tipus 2 i de l’obesitat, la hipertrigliceridèmia solacompanyar-sedeconcentracionsbaixesdec-HDL.
efecte dels fàrmacs sobre el perfil lipídic
c-lDl Triglicèrids c-hDl
Inhibidorsdelaproteasa* ↑ ↑ ↑
Antipsicòtics(clozapina) ↑
Estrògens ↑ ↑
Progesterona ↑ ↑
Andrògens ↑ ↓ ↓
Corticoides ↑ ↑
*Amprenavir,indinavir,nelfinavir,ritonavir,saquinavir.
(continua)
31
Abordatge de la dislipèmia mixta i de la hipertrigliceridèmia
efecte dels fàrmacs sobre el perfil lipídic (cont.)
c-lDl Triglicèrids c-hDl
Isotretinoïna,acitretina ↑
Amiodarona ↑
Ciclosporina ↑
Inductorsmicrosomeshepàtics(fenobarbital,etc.) ↑ ↑ ↑ ↑
El trastorn lipídicmés freqüentqueprovoquenelsanticonceptiusoralsésunahipertrigliceridèmia(queespotacompanyard’unaugmentdec-HDL),di-rectamentrelacionadaamblaquantitatd’estrògensqueportielpreparat.Sis’utilitzenanticonceptiusambaltcontingutdeprogestàgens,s’elevatambéelCT,elc-LDLipotdisminuirelc-HDL.
efectes dels antihipertensius sobre el perfil lipídic
Colesterol total Triglicèrids c-lDl c-hDl
Tiazides ↑ ↑ ↑ N
BetablocadorsambASI* No↑ No↑ N N
BetablocadorssenseASI** No↑ ↑ ↑ ↑
Antagonistescalci No↓ N No↓ No↓
IECA No↓ No↓ No↓ No↑
Alfablocadors ↓ ↓ ↓ ↓
ARAII N N N N
* Amb ASI:acebutolol,celiprolol.**Sense ASI:atenolol,metoprolol,bisoprolol.N: efecteneutre;ASI:activitatsimpàtica-mimèticaintrínseca.
Lestiazidesielsbetablocadorspodenalterarelperfillipídicperònoésunefectegeneralitzatentotselspacientsinosolpassarsiaquestsfàrmacss’ad-
32
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
ministrenadosisbaixes.Entotcas,sempres’hauràdevalorarcadapacientdeformaindividualitzada.
Ambunaanàlisisenzillapodremdescartarlesprincipalscausesdedislipè-miasecundària.
ANàlISI A DemANAR
n elevació de CT: –TSH:hipotiroïdisme –Proteïnuria:síndromenefròtica –GPT-fosfatasaalcalina:hepatopatia,colèstasi
n elevació de TG o CT + TG: –Glucèmia:diabetismellitus –Creatinina/filtratglomerular:insuficiènciarenalcrònica –Àcidúric:hiperuricèmia –GGT:consumexcessiud’alcohol
2. eS pOT TRACTAR D’UNA DISlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC?
S’hadesospitaraquestapossibilitatsiescompleixalgunade lescondicionssegüents:
Idees clau:
Quansospitarunahiperlipèmiaprimàriad’altriscaterogènic?
n Encasd’històriafamiliaropersonaldecardiopatiaisquèmicaprecoç.
n Davant d’una hipercolesterolèmia severa (CT > 300 mg/dl o CT>7,8mmol/l).
n Quandetectem≥50%delsfamiliarsdeprimergrauambdislipèmia.
n Siobservemxantomesi/oarccornealen<45anys.
n Davantd’unahiperlipèmiamixta(quanjahemdescartataltrescauses).
33
Abordatge de la dislipèmia mixta i de la hipertrigliceridèmia
Enaquestcass’hadedemanaralpacientqueportitoteslesanalítiquesantiguesquepuguiaconseguir(intentantaclarirsiquanselesvaferpreniaalgunfàrmachipolipemiant)ilesdelsseusfamiliarsde1ri2ngrauperpo-der ferunavaloraciódiagnòstica.Totseguit,s’hauriadevalorarderivaralpacientaunaUnitatdeLípidsperconfirmar-neeldiagnòstic.Espodencon-sultar les principals dislipèmies primàries d’alt risc aterogènic a l’apartat«Grupsespecials».
3. eS TRACTA D’UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA GReU?
hIpeRTRIGlICeRIDèmIA GReU: TG ≥ 1.000 mg/dl (≥ 11,3 mmol/l)
n Signes físics: –Xantomeseruptius –Hepatoesplenomegàlia –Lipèmiaretiniana
n possibles complicacions: –Dolorabdominalrecurrent –PancreatitisagudasobretotsiTG>1.800mg/dl(TG>20mmol/l) –PseudohiponatrèmiasiTG>3.600mg/dl(TG>40mmol/l) –SíndromesneurològicslocalssiTG>3.600mg/dl(TG>40mmol/l):
hemiparèsia,pèrduadememòria,parestèsies
Què s’ha de fer si ens arriba una anàlisi urgent d’un pacient amb uns triglicèrids de 2.368 mg/dl (26,5 mmol/l)? l’hauríem d’enviar a urgències?
Enprimerlloc,calvalorarsielpacientpresentaalgunsímptomaqueensfacisospitarunapancreatitis.Sinoésaixí,selirecomanaràquefaciunadietaes-trictaricaenverduraipeixirepetireml’anàlisialcapd’unasetmana.S’avisaràalpacientquesipresentadolorabdominalovòmitsquevagial’hospitalperdescartarunapancreatitis.
34
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
I si els triglicèrids són de 19.000 mg/dl (213 mmol/l)?
Lapautad’actuacióseràlamateixa.
Idees clau:
n Lahipertrigliceridèmiagreuaugmentaelriscdepatirunapancreatitis(sospitar-hosihihadolorabdominalambplasmalletós).
n Enunahipertrigliceridèmiagreus’had’instaurarunadietaabasedeverduraipeixiabstencióabsolutad’alcohol.
n Sidesprésd’instaurarcanvisd’estildevida,elstriglicèridssón≥500mg/dl (≥ 5,6 mmol/l), prescriurem fibrats (1a elecció), àcids grassosomega3oàcidnicotínic.
35
Abordatge de la dislipèmia mixta i de la hipertrigliceridèmia
AlGORITme De mANeIG D’UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA
Algoritme de maneig i seguiment del pacient amb hipertrigliceridèmia aïllada
Control als 5 anys*
6 mesos
Confirmar
Primera determinació de triglicèrids (TG)
TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)
TG 200 - < 1.000 mg/dl(2,3 - < 11,3 mmol/l)
TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)
TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)
TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)
Valorar existència de transgressions
dietètiquesRestringir els greixos
saturats i l’alcoholControl de diabetis
Restricció greixos saturatsRestricció d’alcohol
Pèrdua de pesRealitzar exercici físic
Descartar causes secundàries
Control als 2 anys
2 setmanes
No
NoSí
Sí
Tractamentamb fibrats
TG ≥ 1.000 mg/dl(≥ 11,3 mmol/l)
Hiperlipèmia familiar combinada o disbetalipoproteïnèmia;
o diabetis amb c-HDL < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) o cardiopatia
isquèmica; o antecedents personals de pancreatitis
Insistir amb les mesures conservadores Si TG ≥ 500 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l),
valorar fibrats
TG > 1.000 mg/dl(> 11,3 mmol/l)
*Enfunciódelcolesteroltotal.ModificatdeDislipemias.semFyC2007.
36
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
4. CàlCUl Del RISC CORONARI
S’hadecalcularelrisccoronarisiestractad’uncasdeprevencióprimàriais’hadescartatunadislipèmiaprimàriad’altriscaterogènic.
SielpacienttéunsTG≥500mg/dl(≥5,6mmol/l),senserespostaalesme-suresnofarmacològiques,independentmentdelrisccoronari,esrecomanaini-ciareltractamentambfibrats.
5. TRACTAmeNT
Atotselspacientsambelstriglicèridselevatsse’lsaconsellaràelsegüent.
CONSIDeRACIONS TeRApèUTIQUeS eN UNA DISlIpèmIA mIxTA O eN UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA pURA
n Controlarelpes.
n Disminuirelconsumd’hidratsdecarbonid’absorcióràpidaidegreixossaturats.
n Recomanaractivitatfísicaregular.
n Restringirelconsumd’alcohol.
n Abandonarelconsumdetabac.
Sielrisccoronariéselevat,amésamésdelesmesuresnofarmacològiquess’hadevalorardonarfàrmacs.L’objectiuprincipaldeltractamentseràreduirelc-LDL(semprequeelstriglicèridssiguin<500mg/dlo<5,6mmol/l).
Idees clau:
Objectiudetractament:
n SiTG=200-499mg/dl(2,3-5,6mmol/l):l’objectiuprincipalésreduirelc-LDL.
n SiTG≥500mg/dl (≥5,6mmol/l):calreduirprimerelnivelldetrigli-cèrids.
37
Abordatge de la dislipèmia mixta i de la hipertrigliceridèmia
Espotplantejarunproblemaencalcular el c-lDl(lamajoriadelaboratoriscalculenelc-LDLperlafórmuladeFriedewald,quenoespotaplicarsielsTGsón>400mg/dlo>4,5mmol/l)siellaboratorinotépossibilitatdemesurar-lodirectament.
Peraquestmotiu,enaquestscasosespodriacalcularelcolesterolno-HDL(CTno-HDL),quecorresponalasumadelcolesterolunitalipoproteïnesdemoltbaixadensitat(c-VLDL)ielc-LDL.Escalcularestantelc-HDLdelcolesterolto-tal. Reflecteix les concentracions de totes les lipoproteïnes aterògenes ambmajorexactitudqueelc-LDL.EspotutilitzarcomafactorderiscenelcasdeTGalts.
COleSTeROl NO-hDl (CT NO-hDl)CT NO-hDl = CT – c-hDl
n Constitueix un objectiu secundari quan els valors deTG són de200-499mg/dl(2,3-5,6mmol/l).
n Seràl’objectiuterapèuticprimari,enunpacientambhipertrigliceridè-mia,quanellaboratorinopuguimesurarelc-LDLdirectament.
Objectius terapèutics
principalc-lDl
Secundaricolesterol no-hDl*
prevenció primària amb RC ≥ 10%**
<130mg/dl(<3,4mmol/l)
<160mg/dl(<4,1mmol/l)
prevenció secundària <100mg/dl***(<2,6mmol/l)
<130mg/dl(<3,4mmol/l)
*CTno-HDL=CT–c-HDL.**SegonstaulesREGICOR.***Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.
39
TRACTAmeNT NO fARmACOlòGIC
Abansdeprescriureuntractamentambfàrmacs,s’hauriad’insistirenlesmesu-resnofarmacològiques,jaquehihauràpacientsenelsqualsobservaremunarespostaexcel·lentalesmateixes.Abansdevalorareltractamentfarmacològicd’unadislipèmias’hauriad’haverposatelmàximesforçenaconseguirqueelpacientdeixidefumar.
Siestractad’unpacientdeprevenciósecundària,prescriuremmesuresnofarmacològiquesiestatinesalhora.
Sielpacienttesobrepèsoobesitat,l’objectiuprincipalseràlapèrduadepes,ja que a més a més d’una possible reducció del colesterol, una pèrdua de5-10kgdepespot suposarunaugmentdel c-HDL,unadisminuciódelsTG,delapressióarterialdiastòlicaidelaresistènciaalainsulinacomaefectesmésrellevants.
DIeTALarespostaaladietaésmoltvariableperòesconsideraquemitjançantladie-tapodemreduirelcolesteroltotalun15%.Enelquadresegüentpodemveureunes recomanacions pràctiques i al annex 9 les recomanacions del consenssobreelmaneigdelahipercolesterolèmiadelMinisterideSanitat,laSocietatEspanyolad’ArteriosclerosiilaSocietatEspanyoladeCardiologia.
5. TRACTAmeNT
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
40
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
ReCOmANACIONS DIeTèTIQUeS
n Tècniquesdecoccióambpocgreix(planxa,papillota,grill,bullits,vapor,forn,microones).
n Evitarfregitsiarrebossats.n Utilitzarrecipientsantiadherents.
n Utilitzarsempreolid’olivapercuinar(ésmésresistental’oxidació).
n Evitarmanteguesimargarines.
n Treuresemprelapelldelpollastreabansdecuinar.
n Seleccionarcarnsmagres(treureelgreixvisibleabansdecuinar).
n Menjarcarnvermellaunmàximde3cops/setmana.
n Treureelgreixdelscaldosabansdecuinarlapasta.
n Menjarpeixunmínimde3dies/setmana(peixblau2dies/setmana).Espotconsumirmarisc1-2cops/setmana.
n Treureelscapsdelesgambesabansdecuinar-les.
n Preparar les truites amb un sol rovell. Es pot afegir una altra clara(màxim3rovellspersetmana).
n Recomanarlletiproducteslactisdescremats.
n Menjarfruitaiverduracadadia.
n Espodenpermetresalsespreparadesamboli,tomàquetiall.Tambés’hipotbarrejariogurtolletdesnatada,aixícomherbesaromàtiques.
n Evitarlapastisseriaindustrial.
n Evitarelsalimentsprecuinats.
n Acostumarelpacientallegirl’etiquetatdelsaliments(evitaralimentsqueportingreixosvegetalsigreixosparcialmenthidrogenats).
Són cardiosaludables els productes que porten greixos vegetals?
Quanal’etiquetahiposa«greixosvegetals»,senseespecificar-nelaprocedèn-cia,solenserolisdecocoidepalma,queescomportencomagreixossaturats
41
Tractament
isen’had’evitarelconsum.Nohihaproblemasielsolisdescritssónd’oli-va,degira-sol,desojaodeblatdemoro.
I els que porten «greixos parcialment hidrogenats»?
Parlardegreixos«parcialmenthidrogenats»o«hidrogenats»ésunaaltraformad’anomenaralsàcidsgrassos«trans»,quetambéescomportencomagreixossaturatsi,pertant,s’hand’evitar.
Què hauríem de recomanar quan diagnostiquem una hipertrigliceridèmia?
Quan diagnostiquem una hipertrigliceridèmia és fonamental recomanar reduirl’excésdepesilapràcticad’exercici.S’had’aconsellarunadietaricaenverduresipeixievitarelconsumdesucresrefinatsialcohol.Sielstriglicèridssón≥1.000mg/dl(≥11,3mmol/l)convéferunadietamoltbaixaengreixos.
exeRCICIÉsimportantaconsellarferexercicialhoraquefemlesrecomanacionsdietèti-ques,jaquepodemaconseguirmilloresenelperfillipídicitambébeneficisenaltresaspectesmetabòlics.
beNefICIS pRINCIpAlS De l’exeRCICI
n Disminueixelc-VLDL.
n Augmentaelc-HDL.
n Redueixlapressióarterial.
n Disminueixlainsulinoresistència.
n Milloralafunciócardiovascular.
n Milloral’activitatfibrinolíticairedueixelriscdemalaltiatromboembòlica.
n Protegeixcontral’osteoporosi.
n Milloral’estatd’ànim.
n Redueixelriscdemortpercàncerdecolon.
42
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
AlCOhOlElconsummoderatd’alcohols’haassociataunareducciódelrisccoronariperunaugmentdelc-HDLiperl’efecteantioxidantiantitrombòtic.Arabé,atèsqueelconsumd’alcoholpottenirmoltsefectesnegatius,lesrecomanacionsserienlessegüents.
n Evitarrecomanarelconsumd’alcoholalsabstemis.
n Desaconsellarlaingestad’alcoholsihihaobesitatohipertrigliceridèmia.
n En les persones que consumeixen alcohol de forma habitual es potrecomanar:
–Consumdiaride2unitatsd’alcohol(20g)enelshomesi1unitatd’alcohol(10g)enlesdones
–Ésdesitjablequeelconsumesfacidurantelsàpats
Elgrupdepoblacióquemésespotbeneficiardelconsummoderatd’alcoholéseldelshomesmajorsde40anysilesdonesmajorsde50anys(enjoves,elrisccoronariésmoltbaixielbeneficidelaprotecciócardiovascularseriasupe-ratperl’incrementdelriscdepatirunaccidentdetrànsit).
eSTeROlS veGeTAlSElsalimentsfuncionalsqueportenesterolsvegetalssónelsquetenenunme-canismemésclarperdisminuirelcolesterol.Larespostaésvariableperòlain-gestadiàriade2gd’esterolsvegetalssolreduirelCTentreun8iun15%ambunanotablevariabilitatinterindividual.
l’eficàcia de la ingesta de 2 g d’esterols al dia per baixar el colesterol, és la mateixa en tots els pacients?
No.Hihaunagranvariabilitatquedepèndelataxad’absorciódecolesterolpelbudell(lespersonesambunamenortaxad’absorcióesbeneficiaranmenysdeltractament)ienlacapacitatcompensatòriadelfetgeaugmentantlasíntesidecolesterol(enarri-baralfetgemenyscolesterold’origenintestinal,hihaunaugmentdelasíntesi).
43
Tractament
es podrien recomanar els productes enriquits amb esterols vegetals, quan no s’han obtingut suficients resultats amb el tractament dietètic, abans de la prescripció d’una estatina?
ElsesterolsvegetalsdisminueixenelCTielc-LDLperònohihaestudisquede-mostrinreducciódelamortalitatcardiovascular,coméselcasdelesestatines.Siestractad’unpacientambaltrisccardiovascular,eltractamentd’eleccióésunaestatina.Sielriscésbaixomoderat,caldràferunavaloracióindividualitzada.
Colesterol dietètic250-500 mg/dia
Colesterol biliar600-1.000 mg/dia
Colesterol biliar600-1.000 mg/dia
Absorció50%
Absorció25%Excreció
50%
Excreció75%Normal
Fitosterols1,6-3 g/dia
+Colesterol dietètic250-500 mg/dia
Fitosterols
meCANISme D’ACCIó DelS eSTeROlS veGeTAlS
L’absorció del colesterol al budell es redueix un 50% i afecta tant al colesterol de la dieta com al colesterol de la bilis.
Intestí prim
Intestí prim
es poden associar els esterols vegetals a altres fàrmacs hipolipemiants?
Els esterols vegetals tenenun efecte sinèrgic amb les estatines. L’associacióambaltresfàrmacséspocconeguda.Hihaestudisquedemostrenqueafegiresterolsvegetalsapacientsqueestanprenentestatinesambezetimibenopro-dueixunareduccióaddicionaldelc-LDL.
44
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
De quina manera es poden prendre els esterols vegetals?
Almercathihamargarines,olis, llets i iogurtsbegutsenriquitsambesterolsvegetals.Ésimportantllegirl’etiquetatdelsproductes,jaquenos’hauriendesobrepassarels2gd’esterolsaldia.Engeneral,uniogurtbegutportaladosidiàriarecomanada.
hem de recomanar als nostres pacients que prenguin margarina enriquida amb esterols vegetals?
Engeneral,no.Elsiogurtsbegutsportenmenyscalories,menysgreixossaturatsiméscalci
i,amés,portenladosidiàrianecessàriad’esterols.Espodriarecomanaralespersonesqueprèviamentjaestavenprenentmargarinadeformahabitual.
en quins casos no recomanarem esterols vegetals?
Noelsrecomanaremdurantl’embaràsilalactàncianiennensmenorsde5anyspelriscdedèficitdevitamines.
Elsesterolsvegetalspodeninhibirl’absorciódelesvitaminesliposolublescomelsbetacarotensiellicopè.Peraquestmotiu,ésimportantinsistiralspacientsquehandecomplementareltractamentambunadietaricaenfruitesiverdures.
Peraltrapart,elsesterolsvegetalsestancontraindicatsenelspacientsambsitosterolèmia.
Lasitosterolèmiaésunamalaltiaautosòmicarecessivaenlaqualhihaunahiperabsorciódelsesterolsvegetalsidelcolesteroldeladietaiclínicamentesmanifesta com una hipercolesterolèmia familiar amb cardiopatia isquèmicaprecoç.Aquestspacientssolenrespondredeformaespectacularalarestricciódelcolesteroldeladietaialtractamentambresines.
45
Tractament
TRACTAmeNT fARmACOlòGIC
Idees clau:
n Abansd’iniciarqualsevoltractamentfarmacològics’had’haverfetunavaloraciódiagnòsticadeltipusdedislipèmia.
nElscriterisd’intervenciófarmacològicaenprevencióprimàriahandeba-sar-seenelrisccardiovascularglobal.
nElscanvisd’estildevidasemprehand’acompanyareltractamentfarma-cològicisobretotl’abandonamentdeltabac.
nLapresènciademalaltiacardiovascularés,generalment,unaindicaciódetractamentfarmacològichipolipemiant.
QUINS SóN elS ObJeCTIUS TeRApèUTICS?
Elsobjectiusdecontrolsempreseranobjectiusdec-LDL.Quanlesconcentra-cionsde triglicèrids sónelevades (>400mg/dl o>4,5mmol/l) noespotobtenirlaxifradec-LDLmitjançantlafórmuladeFriedewaldiespotutilitzarelcolesterolno-HDL(colesteroltotal–c-HDL)comobjectiusecundari,queés30mg/dl(0,77mmol/l)superioral’objectiudec-LDL.
Objectius terapèutics
principalc-lDl
Secundaricolesterol no-hDl*
prevenció primària amb RC ≥ 10%**
<130mg/dl(<3,4mmol/l)
<160mg/dl(<4,1mmol/l)
prevenció secundària <100mg/dl***(<2,6mmol/l)
<130mg/dl(<3,4mmol/l)
*CTno-HDL=CT–c-HDL.**SegonstaulesREGICOR.***Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.
46
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
En pacients amb malaltia cardiovascular es recomana iniciar tractamentambestatinesindependentmentdelnivelldec-LDL.
QUINS SóN elS fàRmACS hIpOlIpemIANTS DISpONIbleS?
Disposem dels següents fàrmacs: estatines, resines, fibrats, ezetimibe, àcidsgrassosomega3 iàcidnicotínic.Tambédisposemd’esterolsvegetals (veure«Tractamentnofarmacològic»).
Enl’esquemasegüentespodenobservarelsprincipalsmecanismesd’acciód’aquestsfàrmacs.
Modificat de: E. Ros. Clin invest Arterioscl 2003;15(6):261-75.
Dieta Esterols vegetals
Resines
Fibrats
Àcid nicotínicEstatines
VLDL
LDL
Circulaciósanguinea
Àcids biliars i esterolsneutres fecals
Teixitsextrahepàtics
Ezetimibe∼ 700 mg/dia
Intestí
Colesterolde la dieta
(∼ 300-700 mg/dia)
Colesterolbiliar
(∼ 1.000 mg/dia) FetgeSíntesi
(∼ 800 mg/dia)
↑ c-HDL↑ eliminació biliar↑ catabolisme TG ↓ excreció VLDL
↑ c-HDL
NIvell D’ACCIó DelS fàRmACS hIpOlIpemIANTS
eSTATINeS
Lesestatinessónelsfàrmacsquehandemostratmajorbeneficienladisminu-ciódel risc enprevencióprimària (enpacientsd’alt risc cardiovascular) i enprevenciósecundària.
Lesdosisinicialsilesdemantenimenthandeserlesmínimesnecessàriesperassolirelsobjectiusterapèutics,tenintencomptel’eficàciadecadafàrmac,lespossiblesinteraccionsilatoxicitat.Enlataulasegüentveiemlesestatinesdisponiblesilesdosisrecomanades.
47
Tractament
Tipus i dosi d’estatines
lovastatina 20-40 mg
Simvasta-tina 10-80 mg
pravasta-tina 20-40 mg
fluvasta-tina 20-80 mg
Atorvas- tatina 10-80 mg
Rosuvas- tatina 5-10-20 mg
Aliments Millorenl’absorciófinsun50%
Noafectenl’absorció
Podenreduirl’absorcióun35%
Noafectenl’absorció
Noafectenl’absorció
Noafectenl’absorció
Reduirdosieninsuficiènciarenalmoderada
No No No No* No* No
Noexisteixevidènciacientíficaperrecomanarlamillorhoraperaprendrelesestatines,encaraquehabitualmentespautenperlanit.*Fluvastatinaiatorvastatinasónlesestatinesambmenorexcreciórenal.
Quaniniciemuntractamentambestatineshemdetenirpresentquinésl’ob-jectiualqualvolemarribar.Lataulasegüentpermetconèixerquinareduccióne-cessitaelpacientperassolirl’objectiuapartird’undeterminatnivelldec-LDL.
Nivells de c-lDl i percentatges de reduccions per obtenir objectius
c-lDl Objectiu: 130 mg/dl Objectiu: 100 mg/dl
300mg/dl ↓56% ↓66%
290mg/dl ↓55% ↓65%
280mg/dl ↓53% ↓64%
270mg/dl ↓51% ↓62%
260mg/dl ↓50% ↓61%
250mg/dl ↓48% ↓60%
240mg/dl ↓45% ↓58%
230mg/dl ↓43% ↓56%
220mg/dl ↓40% ↓54%
(continua)
48
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Nivells de c-lDl i percentatges de reduccions per obtenir objectius (cont.)
c-lDl Objectiu: 130 mg/dl Objectiu: 100 mg/dl
210mg/dl ↓38% ↓52%
200mg/dl ↓35% ↓50%
190mg/dl ↓31% ↓47%
180mg/dl ↓27% ↓44%
170mg/dl ↓23% ↓41%
160mg/dl ↓18% ↓37%
150mg/dl ↓13% ↓33%
140mg/dl ↓7% ↓28%
130mg/dl – ↓23%
120mg/dl – ↓16%
Modificadade:RecomendacionessemFyC.Dislipemias2.aedición2007.
Enlataulasegüents’observenlesreduccionsdec-LDLambdosishabitualsidosismàximesdelesestatinesdisponibles.
Reduccions de c-lDl amb les diferents estatines
Dosi mg 10 20 40 80
Pravastatina 19% 24% 29%
Fluvastatina 15% 21% 27% 34%
Lovastatina 22% 37%
Simvastatina 27% 34% 41% 48%
Atorvastatina 37% 43% 49% 55%
Rosuvastatina* 52% 55% 63%
Adaptadade:LawMR,BMJ2003;326:1423.*Adaptadade:OlssonA.CardiovascDrugRev2002;20:303-328.
49
Tractament
en la pràctica clínica, quina estatina escollirem i a quina dosi?
Enprimerllochemdeconsiderarelpercentatgededescensnecessariperobte-nirl’objectiuterapèutic.Siladosiquenecessiteméselevada,s’aconsellainiciareltractamentamblameitatdedosisiaugmentaradosimàximaenfunciódelaresposta.Enelspacientsisquèmicsoenelsdemoltaltrisccardiovascularambhipercolesterolèmiesgreus,s’hauriadevalorarlarespostaaltractamentalcapd’unmesiaugmentar-neladosisical.
fIbRATS
Elsfibratssónelsfàrmacsd’elecciópertractarunahipertrigliceridèmiaiunadislipèmiamixta(quanelstriglicèridssón≥500mg/dlo≥5,6mmol/l).
Enalgunesguiesdepràcticaclínicaesrecomanaelgemfibrozilcomelfibratdeprimeraelecció,perònoméss’hauriadeconsiderarelseuúsenmonoterà-pia.Sivolemassociarunfibratambestatines,elsfàrmacsd’eleccióserienfeno-fibratibezafibrat,jaquepresentenunmillorperfildeseguretat(elgemfibrozilinterfereixenlaconjugaciódelesestatinesincrementantelriscdemiopatia).Enlataulasegüentesdescriuenlespautesd’administraciódelsfibrats.
pautes d’administració de fibrats
Gemfibrozil bezafibrat fenofibrat*
Dosihabitual 600mg/12ho900mg/24h
400mg/24h 145mg*,160mgo200mg/24h
Interaccióambaliments
30minutsabansdelsàpats
Desprésdelsàpats Durantodesprésdelsàpats
Excreciórenal 70% 95% 60-93%
Insuficiènciarenalmoderada
Meitatdosi Disminuirdosi Disminuirdosi
*S’aconsellaladoside145mgperlasevagalènica(nohihainteraccióambaliments)iésbioequivalentalesdosisde160i200mg.
Si un pacient pren anticoagulants, quin fibrat seria més recomanable?
Elsfibratspotencienl’acciódelsanticoagulantsipodenaugmentarelriscd’he-morràgia,peraixònoesrecomanal’associació,tretd’algunscasosespecials.
50
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Siésnecessarieltractament,s’aconsellareduirunterçladosid’anticoagulanteniniciarelfibratianarajustantladosienfunciódel’INR.Elfenofibrattéunainteraccióunamicamenysmarcadaqueelgemfibrozilielbezafibrat.
ReSINeS
Lesprincipalsindicacionssón:
nTractamentdelahipercolesterolèmiafamiliarheterozigotaenelsnens.
nTractamentdelahipercolesterolèmiapura(fenotipIIa)quannoestolerenlesestatines.
nTractamentcombinatambestatinesquannos’assoleixenelsobjectiustera-pèuticsambmonoteràpia.
pauta d’administració de resines
Colestiramina Colestipol filicol
Dosihabitual 4-8g/12h 5-10g/12h 3g/12h
Interaccióaliments*
15minutsabansdelsàpats
15minutsabansdelsàpats
15minutsabansdelsàpats
Administraciód’altresfàrmacs
1habanso4hdesprésresines
1habanso4hdesprésresines
1habanso4hdesprésresines
Excreciórenal Actuaal’intestí,nos’absorbeixperviasistèmica
Actuaal’intestí,nos’absorbeixperviasistèmica
Actuaal’intestí,nos’absorbeixperviasistèmica
*Lesresinesespodenprendreabans,durantodesprésdelmenjar,peròsemprepropd’unàpat,perquèlaquantitatdebilisenelbudellprimsiguimésgran.Sielpacientnoprenaltresfàrmacs,lesresiness’administraranpreferentmentalmatí(ésquanmésbilishihaalbudell)ienunasolapresaaldia.Alapràcticas’acostumaarecomanarunaúnicadosialvoltantdeldinarperevitarinteraccionsambaltresfàrmacs.
ezeTImIbe
Laprincipalindicacióésl’associacióambestatinesenpacientsd’altriscquenoassoleixenelsobjectiusdec-LDLoenmonoteràpiaquannoestolerenlesestatines.
51
Tractament
ezetimibe
Dosihabitual 10mg/dia
Interaccióambaliments Noafectenl’absorció
Insuficiènciarenal Disminuirdosisifiltratglomerular<30ml/min
àCID NICOTíNIC
Estàindicatenleshiperlipèmiesmixtes,enlahipertrigliceridèmiaaïlladaienlahipoalfalipoproteïnèmia(dèficitdec-HDL)endeterminatscasosdeprevenciósecundària.Éselfàrmacmésefectiuperaugmentarelc-HDL.
Perreduirelsefectessecundarisrelacionatsamblavasodilataciócutàniahiha una presentació associada a un inhibidor de les prostaglandines (laropi-prant).S’had’iniciareltractamentamb1g/20mg(niacina/laropiprant)iaug-mentar-neladosia2g/40mgdesprésdelaquartasetmana.
Habitualments’had’administrarjuntambestatinesienmonoteràpiaúnica-mentsiexisteixintolerànciaalesestatines.
àcid nicotínic
Dosihabitual 0,5-2g/dia
Interaccióambaliments Administrarambelsopar
Insuficiènciarenal Meitatdosi,noadministrarsifiltratglomerular<30ml/min
àCIDS GRASSOS OmeGA 3
Lesrecomanacionsdelsàcidsgrassosomega3encararesultencontrovertides,perquè no tenen un efecte clar sobre la mortalitat total, els esdevenimentscardiovascularscombinatsoelcàncer.Podenestarindicatsdesprésd’uninfartdemiocardi(1g/dia)ienlahipertrigliceridèmiailadislipèmiamixta(2g/dia)com alternativa als fibrats. Els principals efectes secundaris són el malestargàstric i el regustapeix.Tambépodenprovocaraerofàgia. S’hade tenir encomptequepodenaugmentarel tempsd’hemorràgia i, sihihahepatopatiaprèvia,s’handemonitoritzarelsnivellsdetransaminases.
52
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
efeCTe DelS fàRmACS hIpOlIpemIANTSEn la taula següent s’observa l’efecte dels fàrmacs hipolipemiants sobre lesdiferentsfraccionslipídiques.
efecte dels fàrmacs hipolipemiants
c-lDl c-hDl TG
Resines ↓ 5-20% ↑0-5% ↑Lleu
Fibrats ↓ 0-15% ↑10-15% ↓ 20-50%
Estatines ↓ 20-55% ↑5-10% ↓ 10-25%
Ezetimibe ↓ 12-20% ↑1-3% ↓ 2-5%
Àcid nicotínic ↓ 10-25% ↑15-30% ↓ 15-40%
Àcids grassos omega 3 (2-4 g) – ↑2-4% ↓ 40-50%
en una dislipèmia mixta amb TG < 500 mg/dl, quina estatina podríem considerar més efectiva per disminuir els TG?
LareduccióqueesprodueixenelnivellsdeTGambestatinesésmoderadaiésdel15-40%.L’atorvastatinailarosuvastatinasónlesestatinesquemésefectetenensobreelsTG.Aquestadisminuciósemblaqueésproporcionalalareducciódec-LDL.
efeCTeS SeCUNDARIS DelS fàRmACS hIpOlIpemIANTSElsprincipalsefectessecundarisdelsfàrmacsesrecullenenlatauladelapàgi-nasegüent.
53
Tractament
efec
tes
secu
ndar
is d
els
fàrm
acs
hipo
lipem
iant
s
Resi
nes
esta
tine
sfi
brat
s à
cid
nico
tíni
cez
etim
ibe
àci
ds g
rass
os
omeg
a 3
Into
lerà
ncia
dig
estiv
a1
Rest
reny
imen
tDi
arre
a↑
Liti
asib
iliar
++
++
++ +
+ + +
++ +
++
Alte
raci
ons
cutà
nies
Lupu
s,
exan
tem
aU
rtic
ària
,al
opèc
iaSu
foca
ció
Exan
tem
a,
angi
oede
ma
Neu
rolò
gics
2+
Cefa
lea
Cefa
lea
Inte
rferè
ncia
abs
orci
ófà
rmac
s3
+
Mio
sitis
4+
++
am
bes
tatin
es+
am
bes
tatin
es
Hepa
topa
tia5
++
++
am
bes
tatin
es
Gen
itour
inàr
ies6
++
Hipe
ruric
èmia
ihi
perg
lucè
mia
+
1 Dig
esti
us:s
óne
lsm
ésfr
eqüe
nts
(1-1
0%):
dolo
rabd
omin
al,r
estr
enyi
men
t,di
arre
a,n
àuse
es,v
òmits
.2 S
NC:
cef
alee
s(<
8%
),fa
tiga,
falta
de
conc
entr
ació
,ver
tigen
,ins
omni
(1%
).3 v
itam
ines
i fà
rmac
s lip
osol
uble
sco
md
igox
ina,
tiro
xina
,tia
zide
s,be
tabl
ocad
ors,
dicu
mar
ínic
s.4 A
lter
acio
ns m
uscu
loes
quel
ètiq
ues:
mià
lgie
s(2
-7%
),m
iopa
tia(0
,1-0
,5%
),ra
bdom
iòlis
i(0,
04-0
,2%
)és
l’efe
cte
secu
ndar
imés
gre
u.E
vita
rass
ocia
res
tatin
esa
mb
mac
ròlid
s,ci
clos
porin
a,im
idaz
òlic
s,ge
mfib
rozi
lià
cid
nico
tínic
.5 h
epat
opat
ía:é
sl’e
fect
ead
vers
gre
um
ésfr
eqüe
nt(0
,5-2
%).
6 Gen
itou
rinà
ries
:dis
func
ióe
rèct
il,a
ltera
ció
dela
líbi
do(<
1%
).
54
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Què es pot fer per millorar l’acceptació i la tolerància digestiva de les resines?
Enelcasdelcolestipol,esrecomanableposarunamicad’aiguaosucdetaron-jaenungot,abocar-hielsobrederesina,remenaribeure-s’hoimmediatament.Enelcasdelacolestiramina,espotprepararideixaralaneverapermillorarlapalatabilitat.Espotcomençarambmigsobredurantunsdiesianaraugmen-tantladosideformaprogressivacada15dies.
Què s’ha de valorar si a l’anàlisi de control hi ha una elevació del nivell de les transaminases?
Enprimerllocs’hadeveuresihihaalgunamedicacióconcomitantqueenpu-guiserlaresponsable(perexemple,unAINE).
Ensegonllocs’haderevisarsihihahagutunainteracciófarmacològicaambunfàrmacinhibidordelcitocromP-450.
Quan s’ha de retirar una estatina si hi ha una elevació del nivell de les transaminases?
Sil’augmentdelestransaminaseséslleu,espotmantenireltractamentambl’estatinaiferunnoucontroldefuncióhepàticaalcapd’unmesperassegurar-nosquenohihaempitjorament.
Esretiraràl’estatinasielvalordelestransaminasessuperaentresvegadeselvalorsuperiordel’intervaldereferència.
Quan s’ha de retirar una estatina si el pacient refereix miàlgies?
Sielpacientrefereixmiàlgies(quenoteniaabansiquenopodemrelacionarambunaaltramalaltiaconcomitant)al’inicideltractamentambunaestati-na,hauremderetirarl’estatinaindependentmentdelvalordelescreatinfos-focinases.
55
Tractament
Quins pacients tenen més probabilitat de presentar una elevació de les transaminases mentre reben estatines?
Elsfactorsderiscd’elevaciódelestransaminasessónl’edatavançada,elsexefemení,elconsumd’alcoholiunahistòriaprèviad’hepatitis.
els pacients amb esteatosi hepàtica, no han de rebre estatines?
Esrecomanaquelespersonesambhepatitiscrònicaactivanorebinestatines.Arabé,elspacientsambesteatosihepàticanoalcohòlica,ésadir,aquellsquela seva hepatitis està produïda per una infiltració greixosa del fetge, podenmillorarambeltractamentambestatines.
56
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
CONTRAINDICACIONS
Lesprincipalscontraindicacionsdelsfàrmacsquedenresumidesalataulasegüent:Co
ntra
indi
caci
ons
emba
ràs
Alle
tam
ent
nens
hep
atop
atia
gr
eum
iopa
tia
Insu
ficie
ncia
re
nal g
reu
liti
asi
bilia
rh
iper
TG
Rest
reny
imen
t
Ulc
us
pèpt
ic
acti
u
Esta
tines
++
+
Fibr
ats
++
++
+
Resi
nes
++
(rela
tiu)
Àcid
ni
cotín
ic+
++
+
Ezet
imib
e+
+
Àcid
sgr
asso
s
omeg
a3
++
/–+
/–
57
Tractament
INTeRACCIONS Moltesdelesinteraccionsfarmacològiquesestanrelacionadesambelmetabo-lismecomúpelcitocromP-450.Moltsfàrmacsd’úsfreqüent,aixícomlalovas-tatina, la simvastatina i l’atorvastatina, són metabolitzats per la isoenzimaCyP3A4delcitocromP-450.Lafluvastatina,larosuvastatinailapravastatinaesmetabolitzenperaltresvies.
CITOCROm p-450
vies metabòliques
Simvastatina
Atorvastatina
Lovastatina
Fluvastatina
Rosuvastatina
Pravastatina Reacció de sulfatació, no citocrom P-450
CYP2C9-2C19
CYP2C9
CYP3A4
58
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Inte
racc
ions
de
les
esta
tine
s
lOv
SIm
vpR
Afl
Uv
ATO
RRO
SUv
Fibr
ats
XX
XX
XX
↑ri
scd
’hep
atop
atia
,mio
patia
ir
abdo
miò
lisi
Eritr
omic
ina,
cla
ritro
mic
ina
XX
XX
X
Cicl
ospo
rina
XX
XX
XX
Keto
cona
zol,
itrac
onaz
olX
XX
X
Inhi
bido
rsd
epr
otea
sa
apre
navi
r ,in
dina
vir,
nelfi
navi
r,rit
onav
ir,
saqu
inav
ir
XX
XX
Dilti
azem
,ver
apam
ilX
XX
Amio
daro
naX
XX
X
Fluo
xetin
aX
XX
X
Antii
nflam
ator
is:d
iclo
fena
cX
↑ri
scd
ega
strit
isi
nefro
toxi
cita
t
Digo
xina
XX
XX
↑ n
ivel
lsd
edi
goxi
na
Antic
oagu
lant
sor
als
XX
XX
X↑
risc
de
sagn
at
Tiro
xina
X↑
efe
cte
dela
tiro
xina
Resi
nes
XX
XX
XX
↑e
fect
ivita
tde
l’est
atin
asi
es
pren
enju
ntes
(adm
inis
trar
es
tatin
a1
hab
ans
o4
hde
spré
s)
59
Tractament
Idea clau:enlanostrapràcticadiària,elsfàrmacsd’úsrelativamentfre-qüentquetenenunefecteinhibidorméspotentsobreelcitocromP-450sónelsmacròlids,elketoconazolil’itraconazol.
Si s’ha de retirar una estatina per elevació de les transaminases, miàlgies o qualsevol altre efecte secundari, i es tracta d’un pacient amb alt risc cardiovascular que necessita prendre una estatina, com s’ha de procedir?
Elsefectessecundarissónreversiblesamblasuspensiódeltractament.Quanl’efectesecundaris’hagiresolt,s’iniciaràtractamentambunaestatina
diferentdelaqueprenia,adosisbaixes,ques’aniràincrementantmoltlenta-mentambanàlisisdecontrolmésfreqüentssil’efectesecundarieral’afectacióhepàtica(anàlisismensuals).
I quina estatina s’hauria d’escollir?
Siesconsideraelmetabolismedelesestatines,tindriasentitque,sil’estatinainicialfoslovastatina,simvastatinaoatorvastatina(esmetabolitzenatravésdelcitocromP-450isoenzima3A4),s’escollísunaestatinaqueesmetabolitziperaltresvies.
Què hem de fer si el pacient ha de prendre un fàrmac que interacciona amb una estatina?
Sies tractad’un fàrmacperunamalaltiaaguda, comaraunantibiòtic,unaopcióseriaretirartemporalmentl’estatinamentrehagideprendreelnoufàr-mac.Si,perexemple,eldermatòlegprescriuitraconazolpertractarunaonico-micosienunpacient,espodriasubstituirl’itraconazolperterbinafinaquenotéefecteinhibidorsobreelcitocromP-450.
CAl ReCORDAR QUe hI hA fACTORS QUe pReDISpOSeN A pATIR UNA mIOpATIA
Enelquadredelapàginasegüentescitenelsfactors.
60
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
fACTORS QUe pReDISpOSeN A mIOpATIA peR eSTATINeS
n Sexefemení.n Edatavançada.n Pluripatologia.n Hipotiroïdisme.n Insuficiènciarenal(filtratglomerular<60ml/min).n Insuficiènciahepàtica.n Activitatfísicamoltintensa.n Ingestaexcessivad’alcohol.n Tractamentsconcomitantsambaltresfàrmacsquepuguininteraccionar.
Interaccions fibrats
Estatines ↑riscmiopatiasobretotambgemfibrozil
Anticoagulants ↑rischemorràgic
Sulfonilurees(sobretotglibenclamida) Hipoglucèmia
Repaglinida ↑riscmiopatiasobretotambgemfibrozil
Interaccions resines
Ambadministracióconjuntainterfereixenl’absorcióde:digoxina,tiroxina,tiazides,betablocadors,fenobarbital,anticoagulantsorals,tetraciclines,AINE,ferro,àcidfòlicidelesvitaminesliposolubles(A,D,EiK)deladieta
Perevitarpossiblescomplicacionsgreusés important tenirencompte lesrecomanacionssegüents:
61
Tractament
ReCOmANACIONS peR A DISmINUIR RISCOS
n Evitarfàrmacsqueinteraccionin.
n Esrecomanamonitoritzar l’ALTabansdeltractament,als1-3mesosd’iniciar-loicada6-12mesoscoincidintambelscontrolsanalíticsdelcolesterol.S’hadesuspendreeltractamentsielsvalorsnormalsdelestransaminasesestripliquen.
n Esrecomanadeterminarelsnivellsdecreatinfosfocinasa(CPKtotals)sielpacientrefereixmiàlgiesi/odebilitatmuscular(quenoteniaabansdecomençareltractament)oquans’utilitzincombinacionsdefàrmacsambaltriscdemiopatia.ValorsdeCPKd’almenys10vegadeselsvalorsnor-malsobliguenainterrompreeltractamentencaraquenohihagiclínica.Enocasions,lapersistènciademiàlgiesi/oladebilitatmuscular(p.ex.,anciàaquilicostaaixecar-sedelacadira)ambenzimsnormalstambéobliguenaretirarelfàrmac.
COmbINACIó De fàRmACS Esvaloraràeltractamentcombinaten:
nPacientsenprevenciósecundàriaodemoltaltrisc.
nHipercolesterolèmiesprimàriesd’altriscaterogènic.
nHiperlipèmiesmixtesenpacientsd’altriscquannos’assoleixenelsobjectiusterapèuticsambunsolfàrmac.
Alataulasegüentesdetallenlespossiblescombinacions.
Hipercolesterolèmia Estatines+resinesEstatines+ezetimibe
Dislipèmiamixta Estatines+fibratsEstatines+AGomega3Estatines+àcidnicotínicFibrats+ezetimibe
Hipertrigliceridèmiagreu Fibrats+AGomega3Fibrats+àcidnicotínic
62
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
ReCOmANACIONS TRACTAmeNT COmbINAT eSTATINeS/fIbRATS
n Verificarfunciórenalihepàtica.n Evitarl’administraciód’altresfàrmacs.n Dosisbaixesd’estatinesal’inici.n Administrarestatinesseparades12hdelsfibrats.n Utilitzarfenofibratobezafibrat.n MonitoritzarCPKisímptomesmusculars.n Instruiralpacientsobresímptomesd’alarma.n Noutilitzarenpersonesgrans.
Idees claus:
n hipercolesterolèmies. Sónd’elecció lesestatines, tantenprevencióprimàriacomenprevenciósecundària.Encasd’intolerànciaocontrain-dicació,espodenprescriurecomalternativalesresines,l’ezetimibeoelsfibrats.
n hipertrigliceridèmies. Sónd’eleccióelsfibrats.Encasd’intolerànciaocontraindicacióespodenprescriureelsàcidsomega3.
n Dislipèmies mixtes.Sónd’elecciólesestatinesexceptequanelstrigli-cèridssón>500mg/dl(>5,6mmol/l),llavorselsfàrmacsd’eleccióse-ranelsfibrats.
n Combinació de fàrmacs.Quannos’assoleixenelsobjectiusterapèu-ticsambmonoteràpia.Pertractarunahipercolesterolèmiapuralespos-sibilitatsserienestatines+resinesiestatines+ezetimibe.Pertractarunadislipèmiamixtaserienestatines+fibrats(fenofibratobezafibrat).
n hipoalfalipoproteïnèmia. Els canvis en l’estil de vida poden aug-mentar el c-HDL (veure«Grupsespecials»,Capítol7).Nohihaunaevidènciaclaradelbeneficideltractamentfarmacològicenprevencióprimària,peròsíenprevenciósecundària(estudiVA-HIT).
63
Esproposaunmodeldeseguimentabans idesprésde l’inicidel tractamentfarmacològicbasatenlesrecomanacionsdel’AdultTreatmentPanelIII(ATPIII),peròdepenentdel’experiènciaclínica,del’existènciad’altrespatologiesconco-mitants,delaintroducciódenoustractamentsodel’augmentdedosid’hipoli-pemiants,laperiodicitatdelscontrolspodriavariar.
Model de seguiment post-instauració dels canvis d’estil de vida
3-6 mesos
No
NoSí
SíObjectiu c-LDL
Objectiu c-LDL
Intensificar el tractament reductor de c-LDLValorar tractament farmacològic
Intensificar el tractament reductor de c-LDL
– Reduir la ingesta de greixos saturats i de colesterol
– Considerar afegir esterols d’origen vegetal
– Augmentar la ingesta de fibra
Mesures higièniquesi dietètiques
3-6 mesos
Control complimentde canvis d’estil
de vida
Control cada 12 mesos
6. SeGUImeNT I CRITeRIS De DeRIvACIó
Modificatde:NCEP-ATPIII.JAMA.2001;285:2486-97.
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
64
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Desprésdel’inicidemesureshigièniquesidietètiqueselscontrolsesfarancada3-6mesosdepenentdesiestractad’unmalaltd’altriscoderiscbaix-moderat.
Model de seguiment després d’iniciar un tractament farmacològic
2 mesos
No
NoSí
SíObjectiu c-LDL
Objectiu c-LDL
Augmentar dosi del fàrmaco valorar combinacions*
Augmentar dosi del fàrmaco valorar combinacions*
Tractament farmacològic
2 mesos
Controlar respostaal tractament
i el compliment del pla terapèutic
Control cada 6-12 mesos
*Seria recomanable valorar els arguments a favor i en contra juntament amb el pacient.Modificat de: NCEP-ATPM: JAMA. 2001;285:2486-97.
Idea clau: quan s’introdueixun tractament farmacològicnouoes fancanvisenel jaexistent,elscontrolss’hande fercadadosmesos finsaarribaralsobjectiusdec-LDL.
65
Seguiment i criteris de derivació
QUINA éS l’ACTITUD eN el SeGUImeNT Del mAlAlT D’AlT RISC?
Seguiment del pacient dislipèmic amb risc coronari ≥ 10% amb taula ReGICOR (o ≥ 5% amb SCORe)
n Tres mesos*: –Reforçarelsconsellssobrehàbitsdevidasaludablesinsistintsobretot
enl’abandódeltabac –Controldepessihihasobrepès –Valorartolerànciaicomplimentdeltractament
n Sis mesos*: –Determinarperfillipídic(colesteroltotal,c-HDL,c-LDLitriglicèrids) –Demanartransaminasessiprenestatinesi/ofibrats,iCPKsirefereix
miàlgiesosiprenunaassociaciódefàrmacsambriscdemiopatia(perex.,estatines+fibrats)
–Mesurarlapressióarterial –Reforçarelsconsellssobrehàbitsdevidasaludables –Controldepessihihasobrepès –Valorartolerànciaicomplimentdeltractament
n Anual**: –Exploraciófísica –Demanartransaminasessiprenestatinesi/ofibrats,iCPKsirefereix
miàlgiesosiprenunaassociaciódefàrmacsambriscdemiopatia(perex.,estatines+fibrats)
*Aquestscontrolsserienrealitzatsbàsicamentperpersonald’infermeria.**Espotaugmentarlafreqüènciaenfunciódeltipusdedislipèmia,tractamentfarmaco-lògicicomorbiditat.Modificatde:ManejodelasdislipemiasenAtenciónPrimaria.semFyC2007iGuíadePrevenciónCardiovascularenAtenciónPrimaria.PAAPS.2003.
66
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
QUINA éS l’ACTITUD eN el SeGUImeNT Del pACIeNT DISlIpèmIC Amb CARDIOpATIA ISQUèmICA?
Algoritme del pacient dislipèmic amb cardiopatia isquèmica
Control 6-12 mesos
Perfil lipídic**
Perfil lipídic**
Perfil lipídic**
c-LDL < 100 mg/dl
c-LDL < 100 mg/dl c-LDL ≥ 100 mg/dl
Intensificar el tractament
Mesures higièniques i dietètiques
Control d’altres factors de risc cardiovascular
2 mesos
6 mesos
c-LDL ≥ 100 mg/dl
Perfil lipídic**
Mesures higièniques i dietètiquesControl d’altres factors
de risc cardiovascularPrescriure estatines*
2 mesos
*En cas de no existir cap contraindicació per a les estatines.**Amb transaminases i CPK si el pacient refereix miàlgies.
67
Seguiment i criteris de derivació
QUINA éS l’ACTITUD eN el SeGUImeNT Del pACIeNT Amb hIpeRTRIGlICeRIDèmIA AïllADA?
Algoritme de maneig i seguiment del pacient amb hipertrigliceridèmia aïllada
Control als 5 anys*
6 mesos
Confirmar
Primera determinació de triglicèrids (TG)
TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)
TG 200 - < 1.000 mg/dl(2,3 - < 11,3 mmol/l)
TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)
TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)
TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)
Valorar existència de transgressions
dietètiquesRestringir els greixos
saturats i l’alcoholControl de diabetis
Restricció greixos saturatsRestricció d’alcohol
Pèrdua de pesRealitzar exercici físic
Descartar causes secundàries
Control als 2 anys
2 setmanes
No
NoSí
Sí
Tractamentamb fibrats
TG ≥ 1.000 mg/dl(≥ 11,3 mmol/l)
Hiperlipèmia familiar combinada o disbetalipoproteïnèmia;
o diabetis amb c-HDL < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) o cardiopatia
isquèmica; o antecedents personals de pancreatitis
Insistir amb les mesures conservadores Si TG ≥ 500 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l),
valorar fibrats
TG > 1.000 mg/dl(> 11,3 mmol/l)
*Enfunciódelcolesteroltotal.ModificatdeDislipemias.semFyC2007.
68
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
QUINS SóN elS CRITeRIS De DeRIvACIó A l’ATeNCIó eSpeCIAlITzADA?
CRITeRIS De DeRIvACIó Del pACIeNT DISlIpèmIC A UNA UNITAT De lípIDS
n Sospitadedislipèmiesd’altriscaterogènic(hipercolesterolèmiafamiliar,hiperlipèmiafamiliarcombinadaodisbetalipoproteïnèmia)quereque-reixinperalseudiagnòsticdeterminacionsanalítiquesespecialitzades.
n Malaltsambboncomplimentdeltractamentdietèticifarmacològicquedesprésd’unanydetractamentadequatnoaconsegueixenreduirelsnivellsfinsalesxifresdesitjadesunavegadadescartadescausessecun-dàries.
n Enelcasd’haverd’afegiruntercerfàrmacperalcontroldeladislipèmiaosiapareixenefectessecundarisaltractamentimpossiblesdecontrolaral’AtencióPrimària.
n Dislipèmiasecundàriaaunapatologiaquesiguidemaneigitractamentdifícil(insuficiènciarenalcrònica,hepatopatiacrònica,etc.).
n Triglicèrids≥500mg/dl(5,6mmol/l)malgrateltractamentambfibratsdurant3mesosenpacientsambcardiopatiaisquèmica,antecedentsfamiliarsi/opersonalsdepancreatitis,hiperlipèmiafamiliarcombinadaodisbetalipoproteïnèmia conegudesodiabetis ambxifresde c-HDL<40mg/dl(1,04mmol/l).
n Triglicèrids≥1.000mg/dl(11,3mmol/l)malgratlainstauraciódemesu-
reshigièniquesidietètiques(restricciódegreixossaturats,restricciód’alcohol,pèrduadepes,augmentd’activitatfísica)itractamentambfibratsalmenysdurantunmes.
69
DONeS S’hA De TeNIR UNA ACTITUD TeRApèUTICA DIfeReNT eN leS DONeS?
Desd’unpunt de vista pràctic consideremque les dones, tant enprevencióprimàriacomensecundària,handeser tractadescomesdescriua l’apartatgeneral,osigui,igualqueelshomes.
embARàS I lACTàNCIA
Durantl’embaràsesprodueixencanvisfisiològicsenelmetabolismedelcoles-terol(augmentdelcolesteroltotal,c-LDL,c-HDLitriglicèrids),lamagnituddelsqualsésvariable.Peraquestmotiu,s’aconsellanorealitzaranalítiquespelcon-troldelcolesterolfins3-6mesosdesprésdelpart.
Què s’ha de fer si una dona que pren hipolipemiants es vol quedar embarassada?
Lesdonesenedatfèrtilqueprenenestatineshand’utilitzarunmètodeanticon-ceptiusegur,isidesitgenunembaràscaldràsuspendrelesestatinesiindicarresines.Lesresinesesretiraranquanesconfirmil’embaràs.
Idees clau:
n Nofercontrolsdecolesterolfinstresmesosdesprésdelpart.
n Durantl’embaràsnos’handeprendrefàrmacspertractarladislipèmia.
n Si cal queunadonaenperíodede lactànciaprengui hipolipemiants,noméspodenserresines.
7. GRUpS eSpeCIAlS
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
70
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
NeNS I ADOleSCeNTSElprocésarterioscleròtics’iniciaalainfància.Enaquestesedatsésfonamentall’educacióenhàbitssaludables(alimentaciócardiosaludable,activitatfísica inofumar)queaniràdirigidatantalsnensiadolescentscomalsparesimares.Desdel’AtencióPrimàriaimitjançantelsprogramescomunitaristambés’hau-riad’incidirenlaqualitatdelsmenúsescolarspertalqueaquestsfossincar-diosaludables.
S’hA De meSURAR el COleSTeROl eN elS NeNS?
Ennensiadolescentsnoesrecomanacribratgegeneral.Síqueesrecomanaràquanhihagifactorsderisc.
CRIbRATGe SeleCTIU (A pARTIR De 2 ANyS)
n Antecedentsfamiliarsdecardiopatiaisquèmica,malaltiavascularperi-fèricaocerebrovascularprecoç(abansdels55anysenhomesidels65endones)engermansopares.
n Antecedentsfamiliarsdedislipèmiagenèticad’altriscaterogènic.
n Quanhihagiantecedentspersonalsdedolorabdominalrecurrent(des-cartarhipertrigliceridèmia),diabetis,hipertensióarterialiobesitat.
Nivells recomanats de colesterol a la infància (NCep)*
límit alt òptim
Colesteroltotal <200mg/dl<5,2mmol/l
<170mg/dl<4,4mmol/l
c-LDL <130mg/dl<3,4mmol/l
<110mg/dl<2,8mmol/l
*NationalCholesterolEducationProgram.
71
Grups especials
Actuació (si es confirma dislipèmia en dues analítiques en dejú)
Sic-LDL110-129mg/dl(2,9-3,3mmol/l):dietaicontrold’altresFRCV*.Controlanual
Sic-LDL≥130mg/dl(≥3,4mmol/l):descartarcausessecundàriesiformesgenètiquesmitjançantcribratgeatotalafamília
Dieta6-12mesos
Sic-LDL≥160mg/dl(≥4,1mmol/l):valorartractamentfarmacològicenmajorsde10anyssiexisteixdislipèmiagenèticaoantecedentsdemalaltiacoronàriaprecoç
*FRCV:factorsderisccardiovascular.
TRACTAmeNT DIeTèTIC
n Evitarlaingestadesucresrefinats.
n Fomentarelconsumdefruites,verdures,llegums,peix,aus,olid’olivailactisbaixosengreixos.
CANvIS D’eSTIl De vIDA
n Exercicifísic:30-60minutscadadia.
n Consellperevitarelconsumdetabac:actiuipassiu.
INDICACIONS De TRACTAmeNT fARmACOlòGIC
n Noméssiesdiagnosticaunadislipèmiagenèticad’altriscaterogènicoelc-LDLesmanté≥190mg/dl(≥4,9mmol/l).Sielc-LDLesmantéentre160i190mg/dl(4,1-4,9)esvaloraràindividualment.
n Noméssieltractamentdietèticdurant6-12mesosnohaestatefectiu.
n Només en nens majors de 10 anys i en les nenes quan ja tinguinlamenstruació.
n Caldràderivaral’atencióespecialitzada.
72
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
TRACTAmeNT fARmACOlòGIC
n Resinesd’intercanviiònic(fàrmacsd’elecció): –Dosi0,25-0,35mg/kg/dia(enunnende25kg,espodriacomençar
amb1sobrede4gdecolestiraminaiespodriaaugmentarfinsa2sobresaldia)
–Fàrmacsd’elecció –Toleràncianogairebonapelsseusefectessecundarisgastrointestinals –Podeninterferirenl’absorciód’àcidfòlicidevitaminaD(s’hande
donarsuplements).
n Estatines: –Hihaestudisamblovastatina,pravastatina,simvastatinaiatorvasta-
tina.Unametaanàlisi recentdemostrabona tolerància i seguretatacurttermini
–Esrecomanacomençarambdosisbaixes
mAJORS De 75 ANyS
S’hA D’INICIAR UN TRACTAmeNT fARmACOlòGIC eN pACIeNTS > 75 ANyS?
nprevenció primària –La taula de risc SCORE arriba als 65 anys i la REGICOR arriba fins als
74anys.Desprésd’aquestaedat,l’inicideltractamentfarmacològics’had’individualitzaritenirencomptelaqualitatdevida,lapolimedicacióielspossiblesefectessecundaris.
–Potenciar l’activitat física iels canvisdietètics sensecaureenel riscdedesnutrició.Ladietaéslaprincipalformadetractamentenprevenciópri-mària.
–Abandonarelconsumdetabac. –Sielpacientjapreniafàrmacshipolipemiants,nointerrompre’ls. –Al’estudiPROSPER,queincloïapacientsdeprevencióprimàriaisecundà-
ria,esvaobservarqueelspacientsmésbeneficiatspeltractamenterenelsquetenienelsnivellsmésbaixosdec-HDL.
nprevenció secundària –L’edat màxima en els estudis en que s’ha trobat benefici ha estat
82anys.
73
Grups especials
–Silasituaciódelpacienthopermet,s’handetractarelsfactorsderiscambelscriterisdeprevenciósecundària.
En una recent metaanàlisi amb pacients de 40-89 anys s’observa relacióentrecolesteroltotaliriscdemortcoronàriaaqualsevoledatilasevadisminu-cióambestatinesfaqueelrisccoronariicerebrovascularsiguimenor.
DISlIpèmIA DIAbèTICA
DIAbeTIS mellITUS TIpUS I (Dm1)
Lesalteracionslipídiquesenaquestgrupestanrelacionadesambelcontroldelaglucèmiaisesolenresoldreambelseuboncontrol.Encascontraris’hauriadedescartarunadislipèmiaprimària.
DIAbeTIS mellITUS TIpUS 2 (Dm2)
Elcribratgedelahipercolesterolèmiaenpacientsdiabèticsesfaràdeformasistemàticadeterminantelperfillipídicambunaperiodicitatanual.
En l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) s’observà quel’augmentdec-LDLeraelfactorderisccardiovascular(FRCV)mésimportantperdesenvoluparmalaltiacoronàriaenelsdiabètics,per laqualcosael seucontrolesdevéfonamental.
Ladislipèmiadiabèticaescaracteritzaperpresentarlatríadaaterogènica.
TRíADA ATeROGèNICA
n Augmentdetriglicèrids.
n Disminuciódec-HDL.
n PartículesLDLpetitesidenses.
L’evoluciódelamalaltiacardiovascular,uncopapareix,esmésràpidaigreuenelsdiabètics,principalmentenlesdones.
74
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
EsfaràunperfillipídicatotselspacientsambDM2tenintencomptequesilesxifresdetriglicèridssónsuperiorsa400mg/dl(4,5mmol/l)s’hauràdede-terminarelc-LDLambmètodesdirectesinoamblafórmuladeFriedewald.Siaixònoéspossibleespotdeterminarelcolesterolno-HDL.
COleSTeROl NO-hDl
Colesterolno-HDL=CT–c-HDL
L’objectiudecontrolés30mg/dlsuperioralsvalorsdec-LDL
Lapresènciademicroalbuminúria(nivellsd’albúminaenorinade24horessu-periorsa30mgoquocientalbúmina/creatininaa laprimeraorinamatinalsuperiors a30mg/g confirmats en3ocasions enunperíodede3-6mesos)incrementaelriscdemortpermalaltiacardiovascular.Peraquestmotiuconsi-deremqueelsobjectiusterapèuticsdelsdiabèticsambnefropatiahandeserelsdeprevenciósecundària.
Tambéespotvalorarcomaprevenciósecundàriaquanl’evoluciódelaDM2éssuperiora10anys.
ObJeCTIUS De CONTROl
AmbMCV*,nefropatiaoDM2>10anysd’evolució c-LDL<100mg/dl(2,6mmol/l)
Diabèticsambrisc≥10%** c-LDL<130mg/dl(3,4mmol/l)
*MCV:malaltiescardiovasculars.**SegonstaulesREGICOR.
75
Grups especials
Algoritme d’actuació en diabètics tipus 2
Colesterol ≥ 200c-LDL ≥ 100
c-HDL home ≤ 35dona ≤ 45
Triglicèrids ≥ 150
Millorar control glucèmicCanvis estil de vida
Tractament farmacològic
Amb nefropatia**
Risc taula REGICOR ≥ 10%
Sense nefropatia**
No
Analítica6 mesos
No
Determinació del perfil lipídic*
Valorar causessecundàries
Analíticaanual
Risc taula REGICOR < 10%
LDL ≥ 130No LDL ≥ 100
*Els valors de c-LDL, c-HDL i TG s’expressen en mg/dl.**Si hi ha insuficiència renal o si es tracta d’una diabetis de més de deu anys d’evolució es recomana un maneig terapèutic més intensiu segons criteri clínic individualitzat.
Lanefropatiaesdefineixcomnivellsd’albúminaenorinade24h>a30mgoquocientalbúmina/creatinina>a30mg/g,confirmatsen3ocasionsenunperíodede3-6mesos.
76
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Idees clau:
n En els diabètics tipus 2 sense MCV, sense nefropatia i de menys de10anysd’evolució,calcularemelRCambtaulesREGICORespecífiquesperadiabèticsiactuaremsegonselrisc.
n Enelsdiabèticstipus2demésde10anysd’evolució,ambnefropatiaoambMCV,actuaremconsiderantquesónpacientsdeprevenciósecundària.
n Siespren l’opciódeseguir lesguieseuropeesde risc cardiovascularis’utilitza la taulaSCORE, totselsdiabèticsesconsideraranpacientsdeprevenciósecundària.
hIpOAlfAlIpOpROTeïNèmIALahipoalfalipoproteïnèmiaesdefineixpervalorsdec-HDL<40mg/dl.Potserdegudaaalteracionsgenètiquesobéestarassociadaaaltrespatologies,hàbitsoconsumdedeterminatsfàrmacs.
fACTORS ASSOCIATS A NIvellS bAIxOS De c-hDl
n Farmacològics: –Progestàgens –Andrògens –Anabolitzants –Betablocadors –Derivatsàcidretinoic
n Nofarmacològics: –Diabetismellitus –Sedentarisme –Consumdetabac –Hipertrigliceridèmia –Obesitat –Dietabaixaengreixosiricaenhidratsdecarboni
77
Grups especials
Estàdemostrada la relacióentrenivellsbaixosdec-HDL iaugmentde lamorbimortalitatcardiovascular,perònohihaevidènciadefinitivaqueindiquiqueenaugmentarelsnivellsdec-HDLhihagiunareducciódelsesdevenimentscardiovasculars.Lesdarreres recomanacionsde l’AmericanHeartAssociation(AHA)situenelsnivellsdec-HDLcoma«objectiuterciari»desprésdelc-LDLidelstriglicèrids.L’objectiuseriaaconseguirunc-HDL>40mg/dlenelshomesi>50mg/dlenlesdones.
Lamajoriadeguiesrecomanenquesiesdetectaaquestaalteraciós’handerecomanarcanvisd’estildevidaquepuguinpujarlesconcentracionsdec-HDL.
efecte de les modificacions dels hàbits sobre els nivells de c-hDl
Intervenció Augment c-hDl (%)
Exerciciaeròbic(mésde120minpersetmana) 5-10
Deixarconsumtabac 5-10
Perdrepes(siexisteixsobrepèsoobesitat) 1mg/dlpor3kgpèrdua
Consumd’alcohol(30-40g/dia) 5-15
Dietaricaenmonoipoliinsaturats 0-5
hem de prescriure fàrmacs per millorar els nivells de c-hDl?
nEnprevencióprimàrianoesrecomanaeltractamentfarmacològicdelc-HDLbaixaïllat,noméssis’associaaaltresalteracionslipídiques.
nEnprevenciósecundària,enpacientsdemoltaltriscambc-HDLbaixjatrac-tatsambestatines,espotplantejarafegirfibratsoàcidnicotínicperpujarelc-HDL.
Alsassaigsclínicsambestatiness’haobservatqueelgrupmésbeneficiatpeltractamenteselquepresentavac-HDLmésbaixos.
78
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
efecte dels fàrmacs sobre els nivells de c-hDl
fàrmac Augment c-hDl (%)
Àcidnicotínic(vitaminaB3) 20-30
Fibrats 10-20
Estatines 5-10
Tiazolidindiones 5-10
Quina estatina produeix més increment en el c-hDl?
L’estatinaqueocasionaunaugmentmésimportantdelc-HDLéslarosuvastati-na,quepotarribaraaugmentar-lofinsaun10%depenentdeladosi.
hIpeRlIpèmIeS pRImàRIeS D’AlT RISC ATeROGèNICQUAN hem De SOSpITAR UNA hIpeRlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC?
Quanenunafamíliahihacasosde:
nMalaltiacardiovascularprecoç.nHipercolesterolèmiagreu(CT>300mg/dlo>7,8mmol/l)enel50%dels
familiars.nNensambcolesterolmoltalt.nXantomesalstendons.nArccornealenmenorsde45anys.nFenotipsvariables(IIa,IIb,IV)enunmateixpacientienaltresfamiliars.
QUè hem De feR QUAN SOSpITem UNA DISlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC?
Hauríemdedemanaralpacienttoteslessevesanalítiques(quanmésantiguesmilloriaclarirsiquanselesvaferpreniaalgunfàrmachipolipemiant)ilesdelsseusfamiliarsde1ri2ngrauperpoderferunavaloraciódiagnòstica.Seguida-menthauríemdederivaralpacientaunaUnitatdeLípidsperaconfirmar-neeldiagnòstic.
79
Grups especials
Lesprincipalshiperlipèmiesd’altriscaterogènicquedenreflectidesalatau-lasegüent.
hiperlipèmies primàries d’alt risc aterogènic
hipercolestero-lèmia familiar heterozigota
Disbeta-lipoproteïnèmia
hiperlipèmia familiar combinada
Prevalença 0,2%(1/500)5%hiperlipèmies
1‰ 1-2%15%hiperlipèmies
Edatinici Naixement Pubertat Pubertat
Colesterolèmia(mg/dl)
250-450 CTiTG300-600
CT250-400Fenotipvariable
Lipoproteïneselevades
LDL,IDL b-VLDL,LDL(HDLnormalobaix)
LDL,VLDL
Xantomestendinosos
Sí Xantomesplanspalmells
Xantomestuberoeruptius
No
Edatdelaprimeramanifestaciód’aterosclerosicoronària
30-50 40-60 >40anys
Hiperlipèmiesenfamiliarsdeprimergrau(%)
50% Variable(herènciaautosòmicadominantorecessiva)
50%
Associacióambobesitat,DM,HTA
No Sí,tambéambhipotiroïdisme
Sí
Defectemolecular MutacionsgenreceptorLDL
FenotipE2/E2,mésfactorsgenèticsiambientals
Nos’hatrobat
80
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Lahipercolesterolèmia familiar heterozigotaesmanifestadesdelnaixe-ment.El90%delsafectatstenenunfenotipIIa(un10%podenpresentarunahipertrigliceridèmia lleu, fenotip IIb).Sónpràcticamentpatognomònics lapre-sènciadexantomestendinososil’arccornealenedatjove.L’herènciaésautosò-micadominant,pertant,un50%delsfamiliarsdeprimergrauestaranafectats.
SisospitemaquestdiagnòstichauríemdederivaralpacientaunaUnitatdeLípidsperconfirmar-loiperemetrel’informecorresponent,ambelqualelpacient tindrà dret a una reducció important en l’import de les estatinesil’ezetimibe.
Per al diagnòstic clínic d’aquesta malaltia utilitzem els criteris MEDPED(MakeEarlyDiagnosetoPreventEarlyDeath)del’OMS(annex8).Considera-remdiagnòstic«cert»sielpacienttemésde8punts.AlaUnitatdeLípidsesfaràl’estudigenèticdefinitiu.
Figura 7.1. Arc corneal en un pacient de 32 anys que presenta una hipercolesterolèmia familiar heterozigota.
81
Grups especials
Figura 7.2. Xantomes tendinosos en una pacient amb hipercolesterolèmia familiar heterozigota.
Figura 7.3. Xantomes tendinosos en un pacient amb hipercolesterolèmia familiar heterozigota.
82
GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS
Lahiperlipèmia familiar combinada(HFC)éslahipercolesterolèmiapri-màriad’alt risc aterogènicmés freqüent. Lapresentenel 15%delspacientsambcardiopatiaisquèmicaprecoç.L’herènciatambéésautosòmicadominant,demaneraqueel50%delsfamiliarsdeprimergrautambétindranlamalaltia.Eltretmésimportantésqueenunmateixpacientpodemveurefenotipsvaria-blesdeladislipèmiaalllargdeltemps.
QUAN SOSpITAR UNA hIpeRlIpèmIA fAmIlIAR COmbINADA?
n Quanenunpacientobservem fenotips canviants al llargdel temps(IIa,IIb,IV).
n Quanobservemfenotipscanviantsenaltresfamiliars.
n Ésfreqüentl’associacióambobesitatabdominal,diabetis,gotaiHTA.
n L’apoproteïnaBsolestaraugmentada(>1,25g/l).
Ladisbetalipoproteïnèmiaésmoltmenysfreqüent,del1-5‰.SolenserpacientsambelpolimorfismeE2/E2delgenapoEquepresentenalgunamalal-tiaassociada(diabetis,hipotiroïdisme,obesitat,etc.)queafavoreixlasobrepro-ducciódeVLDL(partículesdemoltbaixadensitat).
LesconcentracionsdeCTiTGsolensersimilars.L’aproteïnaBnosolestarelevada.Sóncaracterísticselsxantomesestriatspalmarsielstuberoeruptius.
Enaquestspacients, lamalaltiavascularperifèricaéstanfreqüentcomlacoronària.
83
1. Recomanacions peR a la Recollida de mostRes peR a la deteRminació del peRfil lipÍdic
n Mantenir l’estil de vidahabitual (dieta, pes, exercici) en les últimes2-3setmanes.
n Evitarl’exercicifísicintens3habansdel’extracciódesang.
n Dejunide12-14h.Sinofospossible,respectarunmínimde9hdedejú.
n Suspendrelamedicacióquenosiguiestrictamentnecessàriaunmesabans.
n Extracciódesangambelpacientassegut(5minenrepòs).
n Evitarl’estasivenosaperllongada(<2min).
n Retardar l’extraccióalmenys3 setmanesdesprésdecanvisdietèticsrecents (vacances, Nadal, etc.) o d’una malaltia lleu i fins almenys3mesosdesprésd’unamalaltiagreu(p.ex.,desprésd’uninfartagutdemiocardi).
8. annexos
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
84
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
2. taula de fenotips de fRedRickson
classificació de les hiperlipèmies segons fredrickson
fenotiplipoproteïnes augmentades colesterol triglicèrids aterogènesi
i Quilomicrons No↑ ↑↑↑↑ No
iia LDL ↑↑ Normal +++
iib LDLiVLDL ↑↑ ↑↑ +++
iii IDL ↑↑ ↑↑↑ +++
iV VLDL No↑ ↑↑ +
V VLDLiquilomicrons
↑↑↑ ↑↑↑↑ +
3. fóRmula de fRiedewald
fóRmula de fRiedewald
c-ldl=CT–c-HDL–(TG/5)(sis’utilitzenmg/dl)
c-ldl=CT–c-HDL–(TG/2,21)(sis’utilitzenmmol/l)
n AmbnivellsdeTG>400mg/dl(4,6mmol/l)elcàlculambaquestmètodenoéspossible.
n Enaquestscasosesrequereixunmètoded’ultracentrifugacióméscomplex.
n ElspacientsambnivellsaltsdeTGnecessitenunaavaluacióadicional.
85
annexos
4. factoRs de conVeRsió d’unitats
factoRs de conVeRsió mg/dl-mmol/l
n Perpassardemmol/lamg/dl:
CT,c-LDL,c-HDL338,6
Triglicèrids388.
n Perpassardemg/dlammol/l:
CT,c-LDL,c-HDL30,026
Triglicèrids30,011.
86
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
5. taules ReGicoR
Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR.
Pres
sió
arte
rial s
istò
lica/
dias
tòlic
a (m
m H
g)
No fumadorsHomes
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
5 8 10 13 154 7 9 12 143 6 7 9 112 5 5 7 83 5 5 7 8
Edat65-74
Fumadors
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
7 13 15 20 237 12 14 19 215 10 11 15 174 7 9 12 144 7 9 12 13
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
3 5 6 8 103 5 6 8 92 4 5 6 72 3 4 5 52 3 4 5 5
Edat55-64
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
5 8 10 13 154 8 9 12 144 6 7 10 113 5 6 8 93 5 6 8 9
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
2 3 4 5 62 3 4 5 62 3 3 4 51 2 2 3 41 2 2 3 4
Edat45-54
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
3 5 6 9 103 5 6 8 92 4 5 6 72 3 4 5 62 3 4 5 6
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
1 2 3 4 41 2 3 3 41 2 2 3 31 2 2 2 21 2 2 2 2
Edat35-44
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
2 4 4 6 62 3 4 5 62 3 3 4 51 2 3 3 41 2 3 3 4
Colesterol
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5Molt alt
AltModeratLleuger
Baix
> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%
Risc en 10 anys
87
annexos
Pres
sió
arte
rial s
istò
lica/
dias
tòlic
a (m
m H
g)
Dones
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
5 6 8 8 104 5 6 6 83 4 5 5 63 4 5 5 62 3 3 3 4
Edat65-74
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
6 8 10 10 125 7 8 8 114 5 6 7 94 5 6 7 93 3 4 4 5
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
5 6 8 8 104 5 6 6 83 4 5 5 63 4 5 5 62 3 3 3 4
Edat55-64
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
6 8 10 10 135 7 8 8 114 5 6 7 94 5 6 7 93 3 4 4 5
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
3 4 5 5 73 3 4 4 52 3 3 3 42 3 3 3 42 2 2 2 3
Edat45-54
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
4 5 6 7 94 4 5 5 73 4 4 4 63 4 4 4 62 2 3 3 4
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
2 1 2 2 31 2 2 2 21 1 2 2 21 1 2 2 21 1 1 1 1
Edat35-44
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
2 2 2 3 32 2 2 2 31 2 2 2 21 2 2 2 21 1 1 1 2
Colesterol
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5Molt alt
AltModeratLleuger
Baix
> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%
Risc en 10 anys
No fumadores Fumadores
Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR.
88
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
Pres
sió
arte
rial s
istò
lica/
dias
tòlic
a (m
m H
g)
No fumadors
Homes diabètics
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
7 12 14 20 216 11 13 17 205 9 10 14 164 7 8 11 124 7 8 11 12
Edat65-74
Fumadors
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
11 19 22 29 3310 18 21 27 318 14 17 22 256 11 13 17 206 11 13 17 20
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
4 8 9 12 144 7 8 11 133 6 7 9 103 4 5 7 83 4 5 7 8
Edat55-64
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
7 12 15 20 226 11 13 18 205 9 11 14 174 7 8 11 134 7 8 11 13
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
3 5 6 8 93 5 5 7 82 4 4 6 72 3 3 5 52 3 3 5 5
Edat45-54
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
4 8 9 13 154 7 9 12 133 6 7 9 113 5 5 7 83 5 5 7 8
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
2 3 4 5 62 3 4 5 52 3 3 4 41 2 2 3 31 2 2 3 3
Edat35-44
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
3 5 6 8 93 5 6 8 92 4 5 6 72 3 4 5 52 3 4 5 5
Colesterol
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
Molt altAlt
ModeratLleuger
Baix
> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%
Risc en 10 anys
Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5
Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR per pacients diabètics.
89
annexos
Pres
sió
arte
rial s
istò
lica/
dias
tòlic
a (m
m H
g)
No fumadores
Dones diabètiques
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
8 11 13 13 177 9 11 11 146 7 8 9 116 7 8 9 113 4 5 5 7
Edat65-74
Fumadores
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
11 14 17 17 229 12 14 14 197 9 11 11 157 9 11 11 154 6 7 7 9
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
8 11 13 13 177 9 11 11 146 7 8 9 116 7 8 9 113 4 5 5 7
Edat55-64
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
11 14 17 17 229 12 14 14 197 9 11 11 157 9 11 11 154 6 7 7 9
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
5 7 8 9 115 6 7 7 94 5 5 6 74 5 5 6 72 3 3 4 5
Edat45-54
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
7 9 11 11 156 7 9 10 125 6 7 7 105 6 7 7 103 4 4 5 6
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84
< 120/80
2 3 3 4 52 2 3 3 42 2 2 2 32 2 2 2 31 1 2 2 2
Edat35-44
≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80
3 4 4 5 62 3 4 4 52 2 3 3 42 2 3 3 41 2 2 2 2
Colesterol
mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280
< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl
Molt altAlt
ModeratLleuger
Baix
> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%
Risc en 10 anys
Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5
Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR per pacients diabètics.
90
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
6. taules scoRe
Taula SCORE calibrada per Espanya del risc estimat de mortalitat cardiovascular arterioscleròtica a 10 anys.
Pre
ssió
art
eria
l sis
tòlic
a (m
m H
g)
DonesNo fumadores Fumadores
5 6 7 8 9
3 4 5 6 7
2 3 3 4 5
1 1 2 2 2
1310 11 16 18
7 8 9 1311
5 6 7 8 9
2 3 3 4 5
2 2 2 3 3 3 4 5 5 6
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
180
160
140
120
100
180
160
140
120
100
180
160
140
120
100
180
160
140
120
100
180
160
140
120
100
65
Edat
60
55
50
40
HomesNo fumadors Fumadors
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
150 200 250 300Colesterol total (mmo/l)
≥ 15%10-14%
5-9%3-4%
2%1%
< 1%
Risc vascular en 10 anys mg/dl
2 3 3 4 5
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 1
75 6 8 9
3 4 5 5 6
2 3 3 4 4
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 2
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
42 3 4 5
2 2 2 33
1 1 2 2 2
1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
21 2 2 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
11 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
7 9
5 6 7 8
2 3 3 4 5
2720 23
2014 17
32 37
1410 12 17 19
14 17 19
1412 17 20
10 12 14
10
2723
5 6 7 8
4 4 5 6 7 7 8
6 7 8
4 5 6 7 8
3 3 4 5 6
1 2 2 2 3
1612 1410 12 19 22
8 1614
1110
1210
6 7 8
3 3 4 5 6
2 2 3 3 4 4 5 6 7 8
4 4 5 6 7
2 3 3 4 5
2 2 2 3 3
1 1 1 1 2
107 8 12 14
5 6 7 8 10
3 4 5 6 7
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
2 3 3 4 4
2 2 2 3 3
1 1 2 2 2
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 2 3 3 4
1 2 2 2 3
1 1 1 2 2
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
4 5 6 8 9
3 4 4 5 6
2 3 3 4 4
1 1 1 2 2
1 2 2 3 3
1 1 1 2 2
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
10 12 14
10
91
annexos
7. alGoRitme d’aboRdatGe del malalt amb dislipèmia (Guies euRopees 2007 amb taula scoRe)
Guia per a l’abordatge de la dislipèmia
Individus assimptomàticsPrevenció primària
SCORE ≥ 5%
Guies europees per a la prevenció cardiovascular a la pràctica clínica 2007
Consells sobre CEV
3 mesos
SCOREPerfil lipídic
SCORE ≥ 5%
– Consells sobre CEV i control de tots els factors de risc cardiovascular
– Objectiu CT < 175 mg/dl (4,5 mmol/l), o si fos possible CT < 155 mg/dl (4 mmol/l) i c-LDL < 80 mg/dl (2 mmol/l)
– En molts casos s’han de prescriure estatines
Hi ha recomanacions d’experts que aconsellen prescriure estatines a tots, sobretot a diabètics, independentment dels nivells basals de lípids
– Consells sobre CEV– Objectiu CT < 190 mg/dl
(5 mmol/l) i c-LDL < 115 mg/dl (3 mmol/l)
– Control als 5 anys
CT < 190 mg/dl(5 mmol/l)
i c-LDL < 115 mg/dl(3 mmol/l) i SCORE
< 5%
– Malaltia cardiovascular arterioscleròtica establerta
– Diabetis1
– Hiperlipèmia severa2
SCORE < 5%
1. Diabetis 2 o 1 amb microalbuminúria.2. CT > 320 mg/dl (8 mmol/l) i c-LDL > 240 mg/dl (6 mmol/l).CEV: canvis d’estil de vida; CT: colesterol total; c-LDL: colesterol unit a lipoproteïnes de baixa densitat; SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation.Els objectius de c-HDL (colesterol unit a lipoproteïnes d’alta densitat) i triglicèrids no estan definits, però c-HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) en homes i < 45 mg/dl (1,2 mmol/l) en dones i triglicèrids > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) són marcadors de més risc.
92
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
8. taula medped (make eaRly diaGnose to pReVent eaRly death) amb cRiteRis diaGnòstics de la hipeRcolesteRolèmia familiaR heteRoziGota
criteris diagnòstics d’hipercolesterolèmia familiar heterozigota*
història familiar
–Familiarde1ergrauambantecedentsdeMCV**precoç(<55anysenhomesi<60anysendones)
–Familiarde1ergrauambc-LDL>percentil95
1
–Familiarde1ergrauambxantomesi/oarccorneal–Nens<18anysambc-LDL>percentil95
2
història personal
–Evidènciademalaltiacoronàriaprecoç(<55anysenhomesi<60anysendones)
2
–Evidènciad’ACV***omalaltiavascularperifèricaprecoç(<55anysenhomesi<60anysendones)****
1
examen físic
–Xantomestendinosos 6
–Arccorneal<45anys 4
analítica
–c-LDL>330mg/dl(>8,5mmol/l) 8
–c-LDL250-329mg/dl(6,5-8,4mmol/l) 5
–c-LDL190-249mg/dl(5,0-6,4mmol/l) 3
–c-LDL>155-189mg/dl(4,0-4,9mmol/l) 1
anàlisi genètica
MutacióconegudadelgendelreceptordelesLDL 8
Diagnòsticd’hipercolesterolèmiafamiliar:Certsi>8punts;Probablesi6-8punts;Possiblesi3-5punts.*OMS.Informehipercolesterolèmiafamiliar1999.(PublicacióOMSn.oWHO/HGN/FH/CONS/99.2).**MCV:malaltiacardiovascular.***ACV:accidentcerebrovascular.****ConsensusMEDPEDconsideracardiopatiaisquèmicaprecoçenlesdonesambhipercolesterolèmiafamiliarquanesdónaabansde60anysenllocdels65.
93
annexos
taules peRcentils 95:
p-95 c-ldl de la població espanyola
edat (anys) p-95 dones p-95 homes
20-29 171 163
30-39 198 166
40-49 200 191
50-59 201 211
MedClin(Barc)1999;113:730-735.
p-95 c-ldl dels nens espanyols (estudi dRece)
edat (anys) 5 6 7 8 9 10 11
Nens 142,2 137,4 140 151 145,4 143,3 142
Nenes 177,6 136,4 144,6 161 143,6 145,3 136,8
edat (anys) 12 13 14 15 16 17 18
Nens 140,8 129,7 125,6 120,4 126,6 129,3 144,2
Nenes 142,6 125,4 124,4 166,7 141,1 153 144,2
94
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
9. taula de Recomanacions dietètiques
aliments recomanables (tots els dies)
aliments que cal consumir amb moderació (2-3 dies/setmana)
aliments no recomanables (excepcionalment)
Cereals(preferentmentintegrals)
Farines1,blat1,pa1,cerealsd’esmorzar,arròs,pasta,galetes(preferentmentintegrals)
Pastesitalianesambou1,rebosteria1igaletes1preparadesambolid’olivaodellavors
Croissants,ensaïmades,productesdepastisseriaengeneral
Producteslactis Lletiiogurtsdescremats,formatgeblancdescremat
Lletiiogurtssemidescremats,formatgesambbaixcontingutdegreix,formatgefresctipusmatóodeBurgos
Lletsencera,lletcondensada,crema,nata,iogurtnormal,formatgesmoltgreixosos,flamsambou
Sopes Sopescasolanesdeverdures,consomés
Sopeselaboradesambnatalíquida,sopescomercials
Peix Peixblanciblau1(alaplanxa,bullitofumat),evitantmenjar-nelapell
Peixosfregits1enolisadequats,bacallàsalat,tonyinaisardinesdellauna1
Peixosfregitsenolisogreixosdesconegutsonorecomanables,ousdepeix,caviarisubstituts
Marisc Ostres,escopinyes,vieires,cloïsses
Musclos,sípia,pop,calamars,gambes,escamarlans,llagosta,llagostins
Carns Pollastre2igalld’indi2(sensepell),conill
Vedella,vaca,bou,cavall,porc(noméspartsmagres),pernildelpaís(senseelgreixvisible),salsitxesdevedellaopollastre,xai,fetge(2cops/mes),carndecaça,cabrit
Ànec,oca,embotitengeneral,salami,foiegras,pastísdecarn,pelldelesaus,bacon,hamburgueses,frankfurts,vísceres,salsitxesdeporc
(continua)
1Aquestsalimentssenyalatsdegutalasevariquesacalòrica,s’handelimitarsihihaobesitatohipertrigliceridèmia.2Lacarndepollastreogalld’indi,sensepell,portapocgreix.Peròesmillornoconsumir-laadiariisubstituirlaperpeixollegum.
95
annexos
aliments recomanables (tots els dies)
aliments que cal consumir amb moderació (2-3 dies/setmana)
aliments no recomanables (excepcionalment)
Ous Claresisuccedanisd’ousensecolesterol
Tresoussencersalasetmana(màxim)
Alimentsgreixosos1
Olid’olivaverge,olispoliinsaturats(gira-sol,blatdemoro,nous,safràbord),olismonoinsaturats(olid’olivarefinat)
Margarinestoves(nohidrogenades)
Mantega,llard,cansalada,salsadecarn,olidepalma,olidecoco,margarinesdures(hidrogenades)
Fruites,verdures,tuberclesillegums
Totes.Tottipusdeverduresfresquesocongeladesillegums,patatabullida,totafruitafrescaienconserva(sensesucre)
Patatesfregides1enoliadequat,olives1,alvocats1
Patates,verduresoarròsfregitenolisdesconegutsonorecomanables,patatesdexurreria
Postres Xarrupsipúdingsamblletdescremada,gelatines,merenga,macedòniadefruitanatural,melmelada1,mel1,sucre1,gelatsd’aigua
Flamsenseou,fruitesenalmívar1
Gelats,púdingsipostresamblletsencera,ouonata.Pastisseriacomercialengeneral
Pastisseria1
FlecaProductreselaborats
amblletdescremada
Pastissospreparatsamboliomargarinesinsaturades
Galetes,productesdeflecacomercial,coquesfarcidescomercials
Dolços Edulcorants,sucre1,dolçosd’ametllesimel1,ametllesgarrapinyades1
Massapà1,caramels1 Xocolata,caramelsdecafèambllet,dolçosdecoco
(continua)
(Cont.)
96
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
aliments recomanables (tots els dies)
aliments que cal consumir amb moderació (2-3 dies/setmana)
aliments no recomanables (excepcionalment)
Fruitaseca1 Prunes,panses,figues,dàtils,ametlles,avellanes,castanyes,nous,pinyons,pipesdegira-solsensesal,cacauetsnaturals,festucs(pistatxos),anacards
Coco,pipesdegira-solsalades
Begudes Aigua,cafè,te,infusions,sucsnaturals
Orxatadexufla1,begudesorefrescosensucrats1
Begudesambxocolata,cafèirlandès
Espèciesisalsespercondimentar
Herbesaromàtiques,pebre,mostassaengra,salambmoderació,sofregits1,vinagreiallioli1
Condimentsd’amanidabaixosengreix,beixamel,maionesa
Condimentsd’amanidaricsengreixossaturats(fetsambmantega,margarina,lletsenceraogreixosanimals)
Taulaadaptadade«ControldelacolesterolemiaenEspaña,2000.Uninstrumentoparalaprevencióncardiovascular».ClinInvestArteriosclerosis2000;12:125-1.
(Cont.)
97
annexos
10. Vademècum hipolipemiants
estatines
Atorvastatina10,20,40,80mg AtorvastatinaEFG,Cardyl®,Zarator®,Prevencor®
Fluvastatina20,40,80mg Digaril®,Lescol®,Lymetel®,Vaditon®,Liposit®
Lovastatina20,40mg LovastatinaEFG,Aterkey®,Liposcler®,Colesvir®,Mevacor®,Mevasterol®,Nergadan®,Taucor®
Pravastatina10,20,40mg Pravastatina,Liplat®,Lipemol®,Bristacol®,Prareduct®
Rosuvastatina5,10,20mg Crestor®
Simvastatina10,20,40,80mg SimvastatinaEFG,Zocor®,Belmalip®,Colemin®,Lipociden®,Pantok®,Arudel®,Glutasey®,Histop®
fibrats
Gemfibrozil600,900mg GemfibrozilEFGLopid®,Trialmin®,Pilder®
Bezafibrat200,400mg Difaterol®,Eulitop®
Fenofibrat145(nomésSecalip®),160,200,250mg
FenofibratoEFG,Secalip®,LiparisonR®
Resines
Colestiramina4g Resincolestiramina®
Filicol3g Efensol®
Colestipol5g Colestid®
altres hipolipemiants
Ezetimibe10mg Ezetrol®
Niacina/laropiprant1g/200mg Tredaptive®
Omega3 Omacor®
99
RecuRsos a la xaRxa
càlcul del Risc caRdioVasculaR
REGICOR:www.regicor.org.Pàginadel’estudiREGICORonespodentrobarelsarticlesrelacionatsambaquestestudi,lestaulesderisc(al’apartatutilitats)ialtresenllaçosaprojectesrelacionatsambeltema.
SCORE: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/esti-mation-ten-year-risk.aspx.Articleones vanpublicar les taulesde riscdelprojecteSCORE.
CalibraciódelataulaSCOREperEspanya:http://www.revespcardiol.org/cardio/ctlservlet?f=40&ident=13106180
Pàginaonespotcalcularelrisccardiovasculardelsdiabèticstipus2basatenl’estudiUKPDS.http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/
Pàginadel’estudiFraminghamonpodemtrobartoteslesequacionsdecàlculde risc cardiovascular que s’han generat amb aquest estudi. http://www.framinghamheartstudy.org/risk/coronary.html
societats cientÍfiques
Fundaciódelahipercolesterolèmiafamiliar:http://www.colesterolfamiliar.com/.Pàginaambmoltainformaciósobreaquestamalaltiaiconsellsd’hàbitssa-ludables.
SociedadEuropeadeCardiología:www.escardio.orgSociedadEspañoladeArteriosclerosis.www.searteriosclerosis.orgSociedad Española de Cardiología y Fundación Española del Corazón.
www.secardiologia.es.Informacióactualitzadasobretemesdecardiologia.Téunaseccióadreçadaapacients.
SocietatCatalanadeCardiologia:http://www.catcardio.com/Pàginade l’AmericanHeartAssociationdedicadaal temadelcolesterol.
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1516
RecuRsos a inteRnet
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
100
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
publicacions
RevistaEspañoladeCardiología:http://www.revespcardiol.org/cardio/ctlservlet?f=1
Pàginadel’estudiUKPDSambinformaciósobreelsarticlesmésrecentspubli-cats.http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/
imatGes
PàginadelBaylorCollegeofMedicineambimatgesinoticiessobreeltemadelslípids.http://www.lipidsonline.org/
InternacionalTaskForceforPreventionofCoronaryHeartDisease:http://www.chd-taskforce.com/welcome.htm.Hihainformaciósobreestudisrelacionatsambeltemadelslípidsambimatgesdepower-point.
SecciódecardiologiadelapàginadeTimelyTopicsinMedicineonespodentrobarlesúltimesnotíciessobretemesdecardiologiaiespodenvisualitzarwebcastsambdiferentsponènciesdecongressosambelseumaterialgràfic.http://www.ttmed.com/cardiology/
Guies i plans d’actuació
Pàginadel’estratègiaNAOSdelMinisterideSanitatsobrealimentaciósaluda-bleiactivitatfísica.http://www.naos.aesan.msc.es/home.html
GuiaNICEsobredislipèmiespublicadaalmaigdel2008.http://www.nice.org.uk/Guidance/CG67
Guiadepràcticaclínicasobreelmaneigdelslípids.ElaboradapelServeiBascdeSalutal2008.http://www.guiasalud.es/GPC/GPC433Lipidoscomplcast.pdf
Guiessobreelslípidspublicadesperl’AmericanHeartAssociation.http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3004583
Guia de l’ICS pel maneig del colesterol. http://www.gencat.cat/ics/professio-nals/guies/docs/colesterol_risc_coronari.pdf
composició dels aliments
Tauladecomposiciódelsalimentsamb1.845entrades,incloulaproporciódelsgreixossaturats,monoinsaturatsipoliinsaturats.http://www.seh-lelha.org/bu-salimento.aspx
101
AlonsoR,MataN,MataP.Tratamientodelashiperlipemiasenpacientesconriesgo cardiovascular elevado. Control de las hiperlipemias en la prácticaclínica.RevEspCardiolSupl2006;6:24-35.
AthyrosVG,TziomalosK,KakafikaAI,KoumarasH,KaragiannisA,MikhailidisDP.Effectivenessofezetimibealoneor incombinationwith twiceaweekAtorvastatin (10 mg) for statin intolerant high-risk patients.Am J Cardiol2008;101(4):483-485.
Baena Díez, JM; Barcelo Colomer, E; Ciurana Misol, R; Franzi Sisó,A; GarcíaCerdán,MR;RíosRodríguez,MA;RamosBlanes,R;SolanasSaura,P;Vilase-caCanals,J.Colesterolirisccoronari[Enlinia]Barcelona:InstitutCatalàdela Salut, 2009. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 15 [URLdisponiblea:http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/colesterol.htm]
BelayB,BelamarichPF,Tom-RevzonC.Theuseofstatinsinpediatrics:Knowled-gebase,limitationsandfuturedirections.Pediatrics2007;119:370-380.
BhatnagarD,SoranH,DurringtonP.Hypercholesterolaemiaand itsmanage-ment.BMJ2008;337:a993.
BrielM,Ferreira-GonzálezI,YouJJ,KaranicolasPJ,AklEA,WuP,etal.Associa-tionbetweenchangeinhighdensitylipoproteincholesterolandcardiovas-culardiseasemorbidityandmortality:systematicreviewandmeta-regressi-onanalysis.BMJ.2009;338:b92.
BrotonsC,GabrielJ.Patróndeladistribucióndecolesteroltotalyc-HDLenniñosyadolescentesespañoles:estudioRICARDIN.MedClin(Barc)2000;115:644-649.
BulugahapitiyaU,SiyambalapitiyaS,SitholeJ,IdrisI.Isdiabetesacoronaryriskequivalent?Systematicreviewandmeta-analysis.DiabetMed2009;26:142-148.
ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,HitmanGA,NeilHA,LivingstoneSJ,etal.Primarypreventionofcardiovasculardiseasewithatorvastatinintype2diabetesintheCollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy(CARDS):multi-centrerandomisedplacebo-controlledtrial.Lancet2004;364:685-696.
CollinsR,ArmitageJ,ParishS,SleighP,PetoR.HeartProtectionStudyCollabo-rativeGroup.MRC/BHFHeartprotectionstudyofcholesterol-loweringwith
biblioGRafia
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
102
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
simvastatin 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlledtrial.Lancet2003;361:2005-2016.
ConroyRM,PyöräläK,FitzgeraldAP,SansS,MenottiA,DeBackerG,etal.Esti-mationoften-yearriskoffatalcardiovasculardiseaseinEurope:TheSCOREProject.EurHeartJ2003;24:987-1003.
CorsiniA,BellostaS,DavidsonM.Pharmacokineticinteractionsbetweenstatinsandfibrates.AmJCardiol2005;96Suppl:44-49.
CostaJ,BorgesM,DavidC,VazCA.Efficacyoflipidloweringdrugtreatmentfordiabeticandnon-diabeticpatients:meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BMJ2006;332:1115-1124.
DefescheJ.Familialhypercholesterolemia.A:BetteridgeJ,editor.Lipidsandvas-culardisease.London:MartinDunitz,2000;6:65-76.
DurringtonP,SnidermanA.FastFacts.Hiperlipidemia.Barcelona:J&CEdicionesMédicas,2005.
EllisonRC,ZhangY,QureshiMM,KnoxS,ArnettDK,ProvinceMA,InvestigatorsoftheNHLBIFamilyHeartStudy.Lifestyledeterminantsofhigh-densitylipo-protein cholesterol: the National Heart, Lung and Blood Institute FamilyHeartStudy.AmHeartJ.2004;147:529-535.
EvansJM,WangJ,MorrisAD.Comparisonofcardiovascularriskbetweenpati-entswithtype2diabetesandthosewhohadhadamyocardialinfarction.Cross-sectionalandcohortstudies.BMJ2002;324:939-942.
ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults(AdultTreatmentPanelIII).ExecutivesummaryoftheThirdReportoftheNationalCholesterolEducationProgram(NCEP).JAMA2001;285:2486-2497.
FourthJointTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandotherssocie-tiesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice.Europeangui-delinesoncardiovasculardiseaseprevention inclinicalpractice:executivesummary.EurHeartJ2007;28:2375-2414.
GaedeP,VedelP,LarsenN,JensenGV,ParvingHH,PedersenO.Multifactorialintervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes.NEnglJMed2003;348:383-393.
Gómez-GeriqueJA,Gutiérrez-FuentesJA,MontoyaMT,PorresA,RuedaA,Avellane-daA,etal.Perfillipídicodelapoblaciónespañola:estudioDRECE(DietayRiesgodeEnfermedadCardiovascularenEspaña).MedClin(Barc)1999;113:730-735.
GrundySM,CleemanJI,MerzCN,BrewerHBJr,ClarkLT,HunninghakeDB,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationPro-gramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004:110(2):227-239.
GrundySM.Shouldwomenbeofferedcholesterol loweringdrugstopreventcardiovasculardisease?Yes.BMJ2007;334:982.
103
bibliografia
GrupodeTrabajodeDislipemiasdelasemFYC.Dislipemias.Manejodelasdis-lipemiasenAtenciónPrimaria.Barcelona:semFYCediciones,2007.
GrupodeTrabajodePrevenciónCardiovascular.GuíadePrevenciónCardiovas-cularenAtenciónPrimaria.PAAPS.Barcelona:semFYCEdiciones,2003.
GuíaFarmacoterapéutica.Disponiblea:http://www.fisterra.com/guias2/dislipe-mia.asp
HaneyEM,HuffmanLH,BougatsosC,FreemanM,SteinerRD,NelsonHD.Scree-ningandtreatmentforlipiddisordersinchildrenandadolescents:SystematicevidencereviewfortheUSPreventiveTaskForce.Pediatrics2007;120:189-214.
HausenloyDJ,YellonDM.Targeting residualcardiovascular risk: raisinghigh-densitylipoproteincholesterollevels.Heart2008;94:706-714.
HaymanLL,MeiningerJC,DanielsSR,McCrindleBW,HeldenL,RossJ,etal;American HeartAssociation Committee on Atherosclerosis, Hypertension,andObesityinYouthoftheCouncilonCardiovascularDiseaseintheYoung;American HeartAssociation Council on Cardiovascular Nursing;AmericanHeartAssociationCouncilonEpidemiologyandPrevention;AmericanHeartAssociationCouncilonNutrition,PhysicalActivity,andMetabolism.Primarypreventionofcardiovasculardiseaseinnursingpractice:focusonchildrenandyouth:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationCom-mitteeonAtherosclerosis,Hypertension,andObesityinYouthoftheCouncilonCardiovascularDiseaseintheYoung,CouncilonCardiovascularNursing,CouncilonEpidemiologyandPrevention,andCouncilonNutrition,PhysicalActivity,andMetabolism.Circulation2007;116:344-357.
InsullW.ClinicalUtilityofBileAcidSequestrantsintheTreatmentofDyslipide-mia:aScientificReview.SouthMedJ2006;99(3):257-273.
JonesPH,etal,fortheSTELLARStudyGroup.Comparisonoftheefficacyandsafety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatinacrossdoses(STELLARTrial).AmJCardiol2003;92:152-160.
KasteleinJJ,AkdimfF,StroesES,ZwindermanAH,BotsML,StalenhoefAF,etal.Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia.NEnglJMed2008;358:1431-1443.
KeechA,SimesRJ,BarterP,BestJ,ScottR,TaskinenMR,etal.Effectsoflong-termfenofibratetherapyoncardiovasculareventsin9795peoplewithtype2 diabetes mellitus (the FIELD Study): randomised controlled trial. Lancet2005;366:1849-1861.
KendrickM.Shouldwomenbeofferedcholesterol loweringdrugstopreventcardiovasculardisease?No.BMJ2007;334:983.
KodamaS,TanakaS,SaitoK,ShuM,SoneY,OnitakeF,elal.Effectofaerobicexercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol.ArchInternMed2007;167:999-1008.
104
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
LagoF.Guíaclínica2008;815.Fisterra.comguiasLawMR,WaldNJ,Rudnicka.Quantifyingeffectofstatinsonlowdensitylipo-
proteincholesterol, ischaemicheartdisease,andstroke:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ2003;326:1423-1427.
LewingtonS,WhitlockG,ClarkeR,SherlikerP,EmbersonJ,HalseyJ,etal.Bloodcholesterolandvascularmortalitybyage,sexandbloodpressure:ameta-analysisofindividualdatafrom61prospectivestudieswith55.000vasculardeaths.Lancet2007;370:1829-1839.
LobosJM,Royo-BordonadaMA,BrotonsC,Álvarez-SalaL,ArmarioP,MaiquesA,etal,ennombredelComitéEspañolInterdisciplinarioparalaPrevenciónCardiovascular (CEIPC). Guía europea de prevención cardiovascular en laprácticaclínica.AdaptaciónespañoladelCEIPC2008.RevEspSaludPública2008;82:581-616.
MaccubbinDL,BaysHE,OlssonAG,etal.Lipid-modifyingefficacyandtolerabilityofextended-releaseniacin/laropiprantinpatientswithprimaryhypercholeste-rolaemiaormixeddyslipidemia.IntJClinPract2008;62:1959-1970.
MaiquesA,TaixF,FluixàC.Estatinas:Eficacia,seguridadeindicaciones.InfTerSistNacSalud2004;28:89-100.
MarrugatJ,SalaJ.Nuevosinstrumentosylosriesgosdesiempre.RevEspCar-diol2007;60:464-467.
MarrugatJ,SolanasP,D’AgostinoR,SullivanL,OrdovasJ,CordónF,etal.Esti-macióndelriesgocoronarioenEspañamediantelaecuacióndeFraminghamcalibrada.RevEspCardiol.2003;56:253-261.
MarrugatJ,SubiranaI,CominE,CabezasC,VilaJ,ElosuaR,etal.VERIFICAIn-vestigators.ValidityofanadaptationoftheFraminghamcardiovascularriskfunction:theVERIFICAStudy.JEpidemiolCommunityHealth2007;61:40-47.
McCrindleBW,UrbinaEM,DennisonBA,JacobsonMS,SteinbergerJ,RocchiniAP,etal;AmericanHeartAssociationAtherosclerosis,Hypertension,andObesityinYouthCommittee;AmericanHeartAssociationCouncilofCardiovascularDise-aseintheYoung;AmericanHeartAssociationCouncilonCardiovascularNur-sing.Drugtherapyofhigh-risklipidabnormalitiesinchildrenandadolescents:a scientific statement from theAmerican HeartAssociationAtherosclerosis,Hypertension,andObesityinYouthCommittee,CouncilofCardiovascularDi-sease intheYoung,withtheCouncilonCardiovascularNursing.Circulation2007;115:1948-1967.
MinisteriodeSanidadyConsumo,SociedadEspañoladeCardiología,SociedadEspañoladeArteriosclerosis.ControldelaColesterolemiaenEspaña2000.Uninstrumentoparalaprevencióncardiovascular.ClinInvestArteriosclero-sis2000;12:125-152.
105
bibliografia
National InstituteforHealthandClinicalExcellence.Clinical lipidmodification:cardiovascularassesmentandthemodificationofbloodlipidsfortheprimaryandsecondarypreventionofcardiovasculardisease.London:NICE,2008.
OlssonA,etal.Rosuvastatin-AhighlyeffectivenewHMG-CoAreductaseinhi-bitor.CardiovascDrugRev2002;20:303-328.
OriaFernándezA,CalvoAlcántaraMJ,YagüeArenasMM. Interaccionesrele-vantesde los fármacosmetabolizadosporel sistemaP-450.FMC2002;9:432-439.
ProspectiveStudiesCollaboration,LewingtonS,WhitlockG,ClarkeR,SherlikerP,EmbersonJ,HalseyJ,etal.Bloodcholesterolandvascularmortalitybyage,sex,andbloodpressure:ameta-analysisofindividualdatafrom61prospec-tivestudieswith55.000vasculardeaths.Lancet2007;370:1829-1839.
RätzBravoAE,TchambazL,KrähenbühlM,SchliengerR,KrähenbühlS.Prevalenceofpotentiallyseveredruginteractionsinambulatorypatientswithdyslipidae-miareceivingHMG-CoAreductaseinhibitortherapy.DrugSafety2005;2863-75.
Rubiés-Prat J. Hiperlipoproteinemias secundarias. Clin InvestArterioscl 2002;14:142-149.
RubinsHB,RobinsSJ,CollinsD,FyeCL,AndersonJW,ElamMB,etal.Gemfibro-zilforthesecondarypreventionofcoronaryheartdiseaseinmenwithlowlevelsofhigh-densitylipoproteincholesterol.VeteransAffaireHigh-DensityLipoproteinCholesterolInterventionTrialStudyGroup.NEnglJMed1999;341:410-418.
SanVicenteR,Pérez I, Ibarra J,Berraondo I,UribeF,Urraca J,etal.GuíadePrácticaClínicasobreelmanejodeloslípidoscomofactorderiesgocardio-vascular.Osakidetza,Vitoria-Gasteiz2008.Disponiblea:http://www.guiasa-lud.es/GPC/GPC_433_lipidos_cmol_cast.pdf
SánchezFernándezdelaVega.Dislipemias.Metodologíaenatenciónprimaria.Implicandoa lospacientesensuplandesaludcardiovascular.Clin InvestArterioscl2008;20:30-34.
SansS,FitzgeraldAP,RoyoD,ConroyR,GrahamI.CalibracióndelatablaSCOREderiesgocardiovascularparaEspaña.RevEspCardiol2007;60:476-485.
ScottLJ,.CurranM,FiggittD.UnarevisióndesuusoeneltratamientodelasdislipidemiasAmJCardiovascDrugs2004;4:117-138.
SheperdJ,BlauwGJ,MurphyMB,BollenEL,BuckleyBM,CobbeSM,etal.Pra-vastatininelderlyindividualsatriskofvasculardisease(PROSPER):arando-misedcontrolledtrial.Lancet2002;360:1623-1630.
SinghIM,ShishehborMH,AnsellBJ.High-densitylipoproteinasatherapeutictarget:Asystematicreview.JAMA2007;298:786-798.
106
Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies
SuárezC,Álvarez-SalaL,MostazaJ,AsenjoCyGrupoMultidisciplinarioparaelEstudio del Riesgo Cardiovascular. Cálculo del riesgo cardiovascular. MedClin(Barc)2007;129:534-541.
TaboadaM,ValA.Fármacoshipolipemiantesenprevencióncardiovascularpri-mariaysecundaria.AtenPrimaria2004;34:40-46.
Walsh JM, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in women. JAMA2004;291:2243-2252.
WHO.HumanGeneticsProgram.Familialhypercholesterolaemia,aglobalpers-pective.Génève:WHO1999.
WildS,ByrneCD.Timetorethinkhigh-densitylipoprotein?Heart2008;94:692-694.ZapicoE,OrdóñezJ.NuevasrecomendacionesdelNationalCholesterolEduca-
tion Program (NCEP). Consecuencias en el laboratorio clínico. Clin InvestArterioscl2002;14:272-276.
Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de AstraZeneca. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes. Cualquier producto mencionado deberá ser es tric ta mente prescrito y utilizado de acuerdo con la Ficha Técnica autorizada del producto en España.Rosuvastatina 40 mg está aprobado, pero no comercializado en España.Rosuvastatina no tiene indicación en aterosclerosis.