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Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Gua de prctica clnica (GPC)
para la deteccin temprana,tratamiento integral,seguimiento y rehabilitacindel cncer de mama
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Versin para profesionales de la salud
2013 - Gua No. GPC-2013-19
Libertad y OrdenLibe
rtad y Orden
COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
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Ministerio de Salud y Proteccin Social-Colciencias
Gua de prctica clnica (GPC) Deteccin temprana, tratamiento integral,
seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama.
Versin para profesionales de la salud - 2013 Gua No. GPC-2013-19
ISBN: 978-958-8838-28-1
Bogot, Colombia
Abril de 2013
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Ministerio de Salud y Proteccin Social
Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz MuozViceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos BernalSecretario General
Jos Luis Ortiz HoyosJefe de la Oicina de Calidad
Libertad y Orden
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Carlos Fonseca ZrateDirector General
Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora general
Arleys Cuesta SimancaSecretaria General
Alicia Ros HurtadoDirectora de Redes de Conocimiento
Carlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Libertad y O rden
COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud
Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo
Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Soa Amaya AriasSubdireccin de Difusin y Comunicacin
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Miembros del grupo desarrollador
de la GPC
Entidades participantes
Instituto Nacional de Cancerologa (INC)Asociacin Colombiana de MastologaAsociacin Colombiana de Enfermera
OncolgicaCentro Javeriano de OncologaRepresentantes de la comunidad de
pacientes (asociacin AMESE)
INC-Asociacin Colombiana de Mastologa
Fernando Perry PerryMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos
Asociacin Colombiana de MastologaLder del grupo desarrollador
scar Armando Garca AnguloMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos
Asociacin Colombiana de MastologaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Sandra Esperanza Daz CasasMdica cirujana de mama y tumores detejidos blandos
Asociacin Colombiana de MastologaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Luis Hernn Guzmn Abi-SaabMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos
Asociacin Colombiana de MastologaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Javier ngel AristizbalMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos
Asociacin Colombiana de MastologaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Carlos LehmannMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandosInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Jess Oswaldo SnchezMdico cirujanoEspecialista en oncologa clnicaMagster en epidemiologa clnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Csar Augusto Poveda SurezMdico cirujanoEspecialista en radiologa, e imagenoncolgica Instituto Nacional deCancerologa ESEProfesor asociado. Departamentode Imgenes diagnsticas, Facultad demedicina. Universidad Nacionalde Colombia
Magda Jeannette AlbaMdica cirujanaEspecialista en epidemiologa
Fabio Alexander Sierra MatamorosPsiclogoMagster en epidemiologa clnicaGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Esperanza Pea TorresCoordinadora del Grupo Desarrolladorde la GuaMagster en administracin de saludMagster en epidemiologa clnicaGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Andrs Gonzlez RangelMdico cirujanoMagster en epidemiologa clnicaGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Estela Medina MrquezMdica cirujanaEspecialista en psiquiatra
Mara Liliana Rosas FuentesMdica cirujanaEspecialista en psiquiatraResidente especializacin psiquiatraoncolgica
Ricardo Snchez PedrazaMdico cirujanoEspecialista en psiquiatraMagster en epidemiologa clnicaProfesor titular, Facultad de Medicina,Universidad Nacional de ColombiaGrupo de Investigacin Clnica InstitutoNacional de Cancerologa ESE
FEDESALUD
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Helena Martn
Mdica cirujanaEspecialista en psiquiatraMagster en educacin
Miguel Mauricio Moreno CapachoMdico cirujanoEspecialista en medicina sica yrehabilitacinCoordinador del Grupo Medicina Fsica
y RehabilitacinInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Mara Cristina Lpez AssmusMdica cirujanaCirujana plstica maxilofacial y de lamanoCirujana plstica onclogaMagster en educacinSecretaria de la junta directiva de la
Asociacin Colombiana de MastologaCoordinadora del Grupo rea deFormacin y Prctica
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Ral Hernando Murillo MorenoMdico cirujanoMagster en salud pblicaDirector GeneralInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Francisco Augusto Rossi BuenaventuraMdico cirujanoEspecialista en epidemiologa
Bernarda Jinnetth Acosta ForeroMdica cirujanaEspecialista en patologa anatmica yclnica y patologa oncolgicaProfesora asociada, Facultad deMedicina, Universidad Nacional deColombia
Martha Eugenia Cabarcas SantoyaMdica cirujana
Especialista en anatoma patolgicaProfesora asociada, Facultad deMedicina, Universidad Nacional deColombia.
Delma Luca Zea LlanosMdica cirujanaEspecialista en radioterapia oncolgicaCentro Javeriano de OncologaHospital Universitario San Ignacio
Luis Felipe Torres Silva
Mdico cirujanoEspecialista en radioterapia oncolgicaInstituto Nacional de Cancerologa ESECentro Control de Cncer, Clnica delCountry
Clara Ins Serrano FallaMdica cirujanaEspecialista en radioterapia oncolgica
Asociacin Colombiana de RadioterapiaOncolgica
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Jorge Andrs Rugeles MindiolaMdico cirujanoMagster en gentica epidemiolgica connfasis en medicina genmicaResidente de radioterapia oncolgicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Diego Efran Morn OrtizMdico internista
Residente oncologa clnica UniversidadEl Bosque-Instituto Nacional deCancerologa ESE
Natalia Arango AcevedoMdica internistaResidente oncologa clnica UniversidadEl Bosque-Instituto Nacional deCancerologa ESE
Javier Mauricio Cuello Lpez
Mdico cirujanoEspecialista en medicina internaEspecialista en epidemiologa clnicaResidente oncologa clnica UniversidadEl Bosque-Instituto Nacional deCancerologa ESE
Ana Mara Meja MneraMdica cirujanaGinecobstetraResidente de mastologaFundacin
Universitaria de Ciencias de la Salud(FUCS)Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Ana Mara Carvajal BarreraMdica cirujanaGinecobstetraResidente de mastologaFundacinUniversitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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Luz Esperanza Ayala de Calvo
EnfermeraEspecialista en oncologaMagster en investigacin y docenciauniversitariaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Dennys del Roco Garca PadillaPsicloga, Magster en psicologa clnicaProfesora Facultad de Psicologa,Pontiicia Universidad Javeriana
Mara del Pilar Garca PadillaPsicloga, Magster en psicologaEspecialista en psicologa mdica y dela saludProfesora Facultad de Psicologa,Pontiicia Universidad Javeriana
Grupo de Evaluacin Econmica
Mnica Ortegn MonroyMdica cirujanaDoctora en Epidemiologa clnicaUniversidad del Rosario
scar Andrs Gamboa GarayMdico cirujanoEspecialista en estadsticaMagster en economa (cand.)Subdireccin de investigacionesCoordinador de Modelamiento
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
lvaro Muoz EscobarMdico cirujanoDoctor en economa y gestin de la salud(cand.)Magster en direccin de empresasEspecialista en gerencia de servicios desalud
Teilo Lozano Apache
Ingeniero de sistemasEspecialista en estadstica aplicadaSubdireccin de InvestigacionesInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Carlos Adolfo Gamboa GarayEconomistaProfesional estimacin de costosSubdireccin de InvestigacionesInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Erika Len Guzmn
OdontlogaEspecialista en epidemiologaMagster en epidemiologa clnica (cand.)Universidad Nacional de ColombiaSubdireccin de investigacionesInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Ana Milena Gil QuijanoFonoaudilogaCandidata a Magster en salud y seguridad enel trabajo
Instituto Nacional de Cancerologa ESECoordinadora operativa de investigacinGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
Representantes de pacientes y cuidadores
Alejandra Toro MorenoProfesional en Restauracin de arteRelaciones Pblicas y Cuidado al Paciente
AMESE
Ins Elvira TurriagoProfesional en Diseo interior y dibujoarquitectnicoExdirectora Asociacin AMESE
Alcira BeltrnProfesional en MercadologaCoordinadora de Voluntariado
Asociacin AMESE
Personal de apoyo
Astrid Gonzlez BonillaAuxiliar administrativaGrupo de Investigacin Clnica,Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Milady Johanna Garca PrezPsicloga
Universidad Nacional de ColombiaApoyo en bsqueda de literatura,comunicaciones y eventosGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE
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11 Introduccin
12 Objetivo
12 Alcance
12 Algoritmos
12 Figura 1. Manejo general del cncer de mama
13 Figura 2. Cncer de mama temprano y localmenteavanzado: manejo general
14 Figura 3. Cncer de mama temprano y localmenteavanzado: quimioterapia y terapia anti-HER 2
15 Figura 4. Cncer de mama metastsico: manejogeneral
16 Figura 5. Cncer de mama metastsico: evaluacinpatolgica
17 Figura 6. Cncer de mama metastsico: quimioterapia yterapia anti-HER 2
18 Figura 7. Cncer de mama metastsico: terapiahormonal
19 Figura 8. Cncer de mama familiar: manejo de atencinprimaria
21 Figura 9. Cncer de mama familiar: manejo de atencinespecializada
21 Recomendaciones
22 Tamizacin en la poblacin general22 Mamograa
22 Examen clnico y autoexamen
23 Estrategias de deteccin temprana, seguimiento y manejoen poblacin de alto riesgo
Contenido
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23 Carcinoma ductal in situ
23 Estadiicacin
24 Mrgenes quirrgicos
24 Ganglio centinela
24 Radioterapia25 Terapia hormonal
25 Seguimiento de pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS)
25 Cncer de mama temprano y localmente avanzado25 Evaluacin axilar
25 Mrgenes quirrgicos
26 Indicaciones de vaciamiento axilar
26 Radioterapia en ciruga conservadora
26 Reconstruccin inmediata frente a diferida
28 Quimioterapia neoadyuvante y terapia hormonal neoadyuvante
27 Terapias anti-HER 2 en neoadyuvancia
28 Terapia sistmica adyuvante
28 Quimioterapia adyuvante
28 Terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopusicas
29 Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopusicas
29 Terapias anti-HER 2 en adyuvancia
30 Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales
31 Radioterapia hipofraccionada31 Radioterapia de refuerzo
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31 Cncer de mama metastsico o recurrente
31 Revaluacin de receptores hormonales y HER 2
32 Terapia sistmica
32 Terapia hormonal
33 Poliquimioterapia frente a monoquimioterapia
34 Enfermedad triple negativo
34 Terapias anti-HER 2
35 Manejo de la enfermedad metastsica sea36 Metstasis cerebrales
36 Cuidado de soporte
38 Bibliografa
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Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral,seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11
Introduccin
El cncer de mama es una enfermedad de impacto mundial,tiene alta prevalencia en pases desarrollados y en desarro-llo. En Colombia se diagnostican cerca de 7.000 casos nuevoscada ao, y mueren alrededor de 2.500 mujeres por esta causa.
Estos datos convierten dicha enfermedad en el cncer femenino
de mayor impacto y sin duda es una entidad de inters priorita-
rio.Ladisponibilidadderecursosyeicientemanejoenpasesde
altos ingresos han logrado disminuir su impacto.
Para el manejo de esta enfermedad, Colombia requiere su aten-
cin bajo preceptos de eiciencia, calidad y oportunidad, te-
niendo en cuenta lineamientos que involucren los diferentes
escenarios de atencin, con una buena utilizacin de los avances
tecnolgicosycienticosencamposdediagnstico,tratamiento
y rehabilitacin, acoplados de manera racional con los recursos
disponibles que posee el pas para tal efecto.
Las recomendaciones presentadas en este documento se dividen
en los estados clnicos de la enfermedad: deteccin temprana,
carcinoma ductal in situ (DCIS), cncer temprano y localmenteavanzado, cncer metastsico y cuidado de soporte; informacin
de utilidad para profesionales de la salud involucrados en el diag-
nstico y manejo de pacientes con cncer de mama.
El proceso de adaptacin de recomendaciones fue la decisin aco-
gida por el grupo desarrollador de esta gua. Las recomendaciones
surtieron un proceso de actualizacin y evaluacin de calidad de la
mejor evidencia disponible; sin embargo, se considera que la me-
jordecisinestenmanosdeunprofesionalcaliicadoqueconsi-
dere las opciones y preferencias de sus pacientes.
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Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integralseguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
ObjetivoGenerar recomendaciones para la deteccin temprana, la atencin integral, el se-
guimiento y la rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de mama en
Colombia, que ayudenamejorarlaeiciencia, lacalidady laoportunidaddela
atencin, as como a reducir la morbilidad y mortalidad de esta patologa.
AlcanceLas recomendaciones generadas en esta gua podrn contribuir a la toma de deci-
siones en salud y en la gestin sanitaria.
AlgoritmosFigura 1. Manejo general del cncer de mama
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica del cncer de mama del Colegio Oncolgico
de Bruselas.
Presentacin clnica Tamizacin
Trabajo diagnstico
Cncer de mamainvasivo
Estadicacinclnica
Equipomultidisciplinario
Planeacin detratamiento
Cncer de mama noinvasivo
Ciruga
Radioterapia(si tiene indicacin)
Terapia hormonal(si tiene indicacin)
Conrmacindiagnstica
Terapiahormonal
Quimioterapia
Tratamientobiolgico
Enfermedadmetastsica
Tratamientoneoadyuvante
Cuidado desoporte
Axila
Mama
Ciruga
Estadicacinpatolgica nal
Planeacin deadyuvancia
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia hormonal
Trastuzumab
Seguimiento
Seguimiento
Cncer de mama tempra-no y localmente avanzado
Tratamiento demetstasis
Cuidado desoporte
Biopsia de ganglio centinela(si tiene indicacin)
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Figura 2. Cncer de mama temprano y
localmente avanzado: manejo general
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y
localmente avanzado.
Anormalidadidenticada por tamizacin
Consulta y examen clnico,mamografa, ecografa,
biopsia
Paciente consospecha de cncer
de mama
Resultados de pruebasdiagnsticas discutidos en un
equipo multidisciplinario
Pruebas deestadicacin
Pacientes reciben
resultados y discutenopciones de tratamiento
Investigacionesadicionales si los
resultados no sonconcluyentes
Cuidado de soporte
Terapianeoadyuvante
Ciruga con o sinreconstruccin de la mama
Patologa y resultados discutidosen un equipo multidisciplinario
Pacientes asisten a consulta de cirugapara recibir resultados y discutir
opciones de tratamiento
Ciruga adicional
Terapia adyuvanteSeguimiento
Reconstruccin diferidade la mama
Manejo de complicacionesde tratamientos locales ysntomas menopusicos
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Figura 3. Cncer de mama temprano y localmente
avanzado: quimioterapia y terapia anti-HER 2
Pacientes con cncer de mamatemprano o localmente avan-
zado con indicacin de terapiaadyuvante
Planeacin de laterapia
adyuvante
Terapia hormonal Quimioterapia Terapia antiHER2 Radioterapia
Seguimiento
Fuente: Este algoritmo fue y adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y
localmente avanzado.
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Figura 4. Cncer de mama metastsico: manejo general
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
Paciente con sospechade cncer de mama
metastsico
Evaluacin por imgenes Evaluacin patolgica
El diagnstico decncer de mamaest conrmado?
Pacientes sindiagnstico
conrmado decncer de mama
no estn cubiertaspor el algoritmo
S
No
Resultado y diagnsticodiscutidos con el equipomultidisciplinario y con
la paciente
Apoyo a lasdecisiones
Terapia sistmicasecuencial
Reconstruccindiferida de la
mama
Terapia hormonal Quimioterapia Terapia anti HER2
Manejo de complicaciones
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Figura 5. Cncer de mama metastsico: evaluacin patolgica
Paciente con sospecha decncer de mama
metastsico
Primera presentacin?
Tumores previos evaluadospor el estado de receptores
de estrgeno/HER2?Biopsia
Muestras de tumoresdisponibles?
Evaluar estado de receptoresde estrgenos/HER2
Tomar biopsia de tejido yevaluar estado de receptores
de estrgenos/HER2
Estado de receptores conocido
Tratamiento dirigido
S
No
S
No
S
No
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
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Figura 6. Cncer de mama metastsico: terapia hormonal
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
Pacientes con cncerde mama metastsico
receptor de estrgenospositivo
Ofrecer quimioterapia
seguida de terapiahormonal
Se requiere respuestatumoral rpida?
Estado de la menopausia
Posmenopausia Premenopausia
Tamoxifeno
La paciente recibiterapia hormonal
adyuvante?
Previamente tratada coninhibidor de aromatasa
Previamente tratadacon tamoxifeno
Ofrecerinhibidor dearomatasa
Considerarofrecer
quimioterapia
Otro inhibidorde la aromatasa
Acetato demegestrol
Fulvestrant
No
No
S
S
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Figura 7. Cncer de mama metastsico: quimioterapia y terapia anti-HER 2
Quimioterapia para pacientes concncer de mama metastsico
Antraciclinas previas?
Contraindicaciones paraantraciclinas?
Estado del receptor HER2?
Antraciclinas y trastuzumabsecuencial
Progresin
Trastuzumab Otras terapiasantiHER2
Combinacintrastuzumab yotras terapias
antiHER2
Antraciclinas
Progresin
Terapia sistmicasecuencial
Gemcitabine encombinacin con
paclitaxel
Monoterapia deprimera lneacon taxanos
Monoterapia desegunda lnea con
capecitabine ovinorelbine oixabepilone
No
S
No
S
HER2-HER2+
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
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Figura 8. Cncer de mama familiar: manejo de atencin primaria
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar.
*Riesgo ms all de elevado: cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: un familiar en primer
grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio antes de los 50 aos, dos familiares en
primer grado diagnosticados antes de los 50 aos, tres o ms familiares en primer o segundo grado diagnos-ticados a cualquier edad, un familiar hombre en primer grado diagnosticado en cualquier edad, un familiar
en primer grado con cncer de mama bilateral con el primer diagnstico antes de los 50 aos (cada mama
debe contarse como un familiar), un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de
ovario y un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de mama (uno debe ser un
familiar en primer grado).
Riesgo elevado: cumple uno de los siguientes criterios en la historia familiar: un familiar en primer grado diagnosti-
cado antes de los 40 aos, un familiar en primer grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio
despus de los 50 aos, dos familiares en primer grado diagnosticados en promedio despus de los 50 aos.
La mujer tiene dudas sobre suhistoria familiar o sus dudas surgen
en la consulta
Se ha identicado un gen defectuo-so en la familia?
Hay un familiardiagnosticado con cn-
cer de mama mayorde 40 aos?
Es probable que lamujer se encuentre
en categora de riesgomas all de elevado?*
Ofrecer remisin amanejo especializado
Se presenta cncerde mama en la historiamaterna o paterna enprimer o segundo gra-do de consanguinidad?
Atencin primaria
Existe antecedente dealgn cncer inusualen la familia? O hay
historia familiar de cn-cer de mama? O hay
ascendencia juda?
Buscar asesora apartir de la consulta enmanejo especializado
sobre el nivel de riesgoy la pertinencia de la
remisin
Es probable que lamujer se encuentreen riesgo elevado?
S
No
No S
NoS
S
No
S
No
No
S
-
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Figura 9. Cncer de mama familiar: manejo de atencin especializada
La mujer es remitida amanejo especializado
Es probable que la mujer esten riesgo elevado o ms all del
riesgo elevado?
Hay al menos un criterio pre-sente en la historia familiar?
Ofrecer remisin alservicio especial de
gentica
Se evalu si la mujer est enriesgo?
Hay cnceres inusuales enla familia?O hay una fuerte
historia familiar de cncer demama? O hay ascendencia
juda?
Buscar asistencia apartir del contacto
con atencin especiali-zada sobre los nivelesde riesgo y pertinencia
de la remisin
Remitir nuevamente a atencinprimaria Se encontraron criterios de
vigilancia?
Vigilancia conmamografa, RM yecografa despus
de la discusinapropiada de riesgos
y benecios
Manejo especializado
S
No
S
No
No
S
S
No
S
No
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar.
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RecomendacionesLas recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema GRADE, en las
siguientes categoras:
Sistema GRADE (The Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation)
Nvele e
eveDef
AltoCon investigaciones adicionales, es muy poco probable quecambie la conanza de la estimacin del efecto.
ModeradoCon investigaciones adicionales, es probable que tenga unimpacto importante en la conanza de la estimacin delefecto y puede cambiar la estimacin.
BajoCon investigaciones adicionales, es muy probable que tengaun impacto importante en la conanza de la estimacin delefecto y es probable que cambie la estimacin.
Muy bajo Cualquier estimacin del efecto es incierta.
Gro e
reomeDef
Fuerte
Existe informacin relevante que soporta un balance clarohacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin(recomendacin fuerte a favor de la intervencin) oefectos indeseables (recomendacin fuerte en contra de laintervencin).
Una recomendacin fuerte implica que la mayora delos individuos tendrn mejor atencin si se sigue larecomendacin.
Dbil
No existe informacin relevante que soporte un balance clarohacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin(recomendacin dbil a favor de la intervencin) o efectosindeseables (recomendacin dbil en contra de la intervencin).
Una recomendacin dbil implica que no todos los individuostendrn mejor atencin si se sigue la recomendacin. Enestos casos, se deben considerar con ms cuidado lascircunstancias del paciente, sus preferencias y valores.
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Tamizacin en la poblacin generalMamografa
1
Se recomienda realizar tamizacin de base poblacional organizadamediante mamografa de dos proyecciones, cada dos aos, enmujeres de 50 a 69 aos de edad, siempre incluido dentro de unprograma de deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno delcncer de mama.Recomendacin fuerte
2
No se recomienda realizar tamizacin de rutina con mamografa en
mujeres de 40-49 aos de edad. La decisin de iniciar tamizacinregular con mamografa cada dos aos antes de los 50 aos debe serindividual y tener en cuenta el contexto de la paciente, incluyendo susvalores en relacin con benecios y daos.Recomendacin fuerte
3
Se recomienda realizar deteccin temprana en mujeres sintomticas,independientemente de su edad, utilizando las estrategias diagnsticasadecuadas, que pueden incluir la mamografa o la ecografa.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 3.1 a 3.10 [anexo 3] en la versin completa de la GPC).
Examen clnico y autoexamen
4
Se recomienda la realizacin del examen clnico de la mama a partir delos 40 aos, como parte del examen clnico general de la mujer, por lomenos una vez al ao, con un mtodo estandarizado y por parte demdicos debidamente entrenados, asegurando la referencia inmediatay oportuna a un sistema de diagnstico adecuado en el evento dehaber detectado lesiones sospechosas.Recomendacin fuerte
5
Se recomienda la implementacin de escenarios para la enseanza delexamen clnico de la mama, con el n de generalizar y estandarizar latcnica.Punto de buena prctica clnica
6
No se recomienda la realizacin del autoexamen de la mama comoestrategia de tamizacin. Se recomienda la enseanza del autoexamencomo estrategia de concientizacin y autoconocimiento.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 3.11 a 3.18 [anexo 3] en la versin completa de la GPC).
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Estrategias de deteccin temprana, seguimiento
y manejo en poblacin de alto riesgo
7
Se recomienda alguna de estas medidas para disminuir la probabilidadde cncer de mama en mujeres del grupo de alto riesgo:
Mastectoma bilateral prolctica. Ooforectoma bilateral. Uso de tamoxifeno o raloxifeno.
Recomendacin fuerte
8
Se recomienda considerar cada caso de manera individual (edad,
paridad, tipo de mama) y discutir ampliamente con la mujer hastaencontrar la estrategia ms adecuada.Punto de buena prctica clnica
9Se recomienda realizar anualmente resonancia magntica concontraste en mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer de mama.Recomendacin fuerte
10
Se recomienda reemplazar el uso de la resonancia magntica en mujeres conalto riesgo de desarrollar cncer de mama con las pruebas de mamografams ecografa cuando la resonancia no est disponible o cuando hayacontraindicacin para realizarla (falla renal crnica severa o claustrofobia).Recomendacin fuerte.
11
En el grupo de mujeres de riesgo medio, se recomienda realizar tamizacincon imgenes anual desde los 30 aos con mamografa, y sustituirla RM por ecografa anual, adems del examen clnico de la mamaRecomendacin fuerte.
(Vanse tablas de evidencia 4.1 a 4.29 [anexo 4] en la versin completa de la GPC).
Carcinoma ductal in situEstadicacin
12
No se recomienda el uso rutinario de resonancia magntica en laevaluacin preoperatoria de pacientes con diagnstico de carcinomaductal in situ conrmado por biopsia.Recomendacin fuerte
13
Se sugiere realizar resonancia magntica en pacientes con carcinoma
ductal in situ (CDIS) cuando: Exista discrepancia en la extensin de la enfermedad por examen
clnico, evaluacin de mamografa y ultrasonografa para planearel tratamiento.
Exista aumento de la densidad mamaria que, con los hallazgos dela mamografa, no permita descartar enfermedad multicntrica yenfermedad bilateral.
Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 5.1 a 5.13 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
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Mrgenes quirrgicos
14
En las pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con cirugaconservadora de la mama se recomiendan mrgenes de reseccinquirrgica mnimo de 2 mm.Recomendacin fuerte
15
Se debe considerar la reintervencin (ampliacin de mrgenes) si losmrgenes son menores de 2 mm, discutiendo los riesgos y benecioscon la paciente.Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 5.14 a 5.18 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
Ganglio centinela
16
No se recomienda la realizacin de biopsia de ganglio centinela derutina en pacientes con diagnstico preoperatorio de carcinoma ductalin situ a quienes se les realiza ciruga conservadora de la mama.Recomendacin fuerte
17
Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela a pacientes con
carcinoma ductal in situ con alto riesgo de enfermedad invasiva (masapalpable, alto grado nuclear o componente de comedonecrosis).Recomendacin fuerte
18Se recomienda biopsia de ganglio centinela a todas las pacientes concarcinoma ductal in situ llevadas a mastectoma.Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 5.19 a 5.31 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
Radioterapia
19
Se recomienda radioterapia adyuvante a pacientes con CDIS posteriora la ciruga conservadora de mama (con vericacin de bordes libres detumor), y discutir con las pacientes los potenciales benecios y riesgos.Recomendacin fuerte
20
Se sugiere discutir los potenciales benecios y riesgos de la radioterapiaen el subgrupo de pacientes con carcinoma ductal in situ con bajoriesgo de recurrencia en quienes la adicin de radioterapia tendrapoco benecio (pacientes mayores de 70 aos con CDIS menores a 1
cm, de bajo grado nuclear, con mrgenes amplios libres de tumor, conreceptores hormonales positivos).Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 5.32 a 5.40 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
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Terapia hormonal
21
Se recomienda terapia hormonal adyuvante con tamoxifeno por cincoaos para pacientes con CDIS receptor hormonal positivo. Las pacientesdeben conocer los posibles benecios y riesgos asociados con la terapia.Recomendacin fuerte
22Actualmente no existe evidencia para recomendar el uso de inhibidoresde aromatasa en pacientes con CDIS.Punto de buena prctica clnica
23
En algunas pacientes (CDIS bajo grado y ancianas) se deben tener en
cuenta los eventos adversos asociados con tamoxifeno, probablementecon un mnimo benecio clnico.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 5.41 a 5.49 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
Seguimiento de pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS)
24
En pacientes con CDIS, la primera mamografa de seguimiento deberealizarse a los seis meses de nalizada la radioterapia adyuvante; sesugiere seguimiento clnico cada seis meses los primeros tres aos, y
despus, seguimiento anual. Se debe hacer mamografa bilateral anual.Punto de buena prctica clnica
Cncer de mama temprano y localmente avanzado
Evaluacin axilar
25
Se recomienda evaluacin ecogrca axilar previa al tratamiento atodas las pacientes con cncer de mama temprano y, si hay evidencia de
ganglios linfticos morfolgicamente anormales, se recomienda practicarbiopsia de aspiracin con aguja na (BACAF) guiada por ecografa.Recomendacin fuerte
(Vase tabla de evidencia 6.1 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Mrgenes quirrgicos
26
Se sugiere realizar reseccin completa del tumor con mrgenesmayores o iguales a 2 mm en ciruga conservadora de la mama. Siel margen es menor de 2 mm, se sugiere considerar los siguientesfactores si se requiere una nueva escisin:
Edad. Histologa del tumor (invasin linfovascular, grado histolgico,
componente intraductal extenso y tipo histolgico del tumor, talcomo carcinoma lobular).
Cul es el margen ms cercano al tumor (mrgenes estrechaspueden ser aceptables para mrgenes superciales y profundos).
Extensin del cncer que se aproxima al margen.Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 6.2 a 6.8 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
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Indicaciones de vaciamiento axilar
27En las pacientes con ganglio centinela negativo no se sugierevaciamiento axilar complementario.Recomendacin dbil
28
Se sugiere no ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con clulastumorales aisladas en la biopsia de ganglio linftico centinela. Estaspacientes deben ser catalogadas como con ganglios negativos.Recomendacin dbil
29
Se sugiere ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con cncer de mama
invasivo temprano, quienes tienen macrometstasis en el reportede patologa del ganglio centinela o aquellas con BACAF guiada porecografa de ganglios axilares positiva para metstasis.Recomendacin dbil
30
En pacientes con reporte patolgico de micrometstasis en elganglio centinela, la decisin de realizar un vaciamiento axilarcomplementario depender del juicio del grupo tratante luego dela evaluacin de otros factores pronsticos asociados y en decisinconjunta con la paciente informada de los riesgos y benecios de la
conducta tomada.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 6.9 a 6.13 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Radioterapia en ciruga conservadora
31
Se recomienda realizar radioterapia adyuvante a todas las pacientescon cncer de mama temprano tratadas con ciruga conservadora de lamama y de las cuales se obtuvieron mrgenes negativos.
Recomendacin fuerte(Vase tabla de evidencia 6.2 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Reconstruccin inmediata frente a diferida
32
En pacientes candidatas a reconstruccin mamaria utilizandocolgajos libres y que adems requieran radioterapiaposmastectoma, se recomienda diferir la reconstruccin hastacompletar la radioterapia.Recomendacin fuerte
33
En pacientes que vayan a recibir radioterapia posmastectoma serecomienda la reconstruccin mamaria con tejido autlogo. No serecomienda la reconstruccin mamaria con prtesis.Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 6.14 a 6.18 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
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Quimioterapia neoadyuvante y terapia hormonal neoadyuvante
34
En pacientes con tumores operables unifocales muy extensos noaptos para una ciruga conservadora de la mama, se recomienda laterapia sistmica neoadyuvante.Recomendacin fuerte
35
En pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzadocon indicacin de neoadyuvancia, se recomienda administrartratamientos con antraciclinas y taxanos secuenciales o concurrentes.Recomendacin fuerte
36
En pacientes con cncer de mama localmente avanzado que hanrecibido quimioterapia neoadyuvante se debe indicar tratamiento localcon ciruga (mastectoma y en algunos casos ciruga conservadora de lamama) seguida de radioterapia.Recomendacin fuerte
37
En pacientes posmenopusicas con cncer de mama temprano ylocalmente avanzado, receptor hormonal positivo con contraindicacinpara recibir quimioterapia citotxica, se recomienda ofrecer terapianeoadyuvante con inhibidores de aromatasa.
Recomendacin fuerte
38
No existe suciente evidencia para recomendar neoadyuvanciahormonal en pacientes premenopusicas con cncer de mamatemprano receptor hormonal positivo.Punto de buena prctica clnica
39La evidencia es insuciente para soportar el uso de anlogos LHRH enneoadyuvancia hormonal en mujeres premenopusicas.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 6.19 a 6.56 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Terapias anti-HER 2 en neoadyuvancia
40
En pacientes con cncer de mama HER 2 positivo con enfermedadtemprana y localmente avanzada, se recomienda la administracin detrastuzumab en neoadyuvancia.Recomendacin fuerte
41Se recomienda evaluar la funcin cardiaca antes de iniciar tratamientocon trastuzumab.
Recomendacin fuerte
42
No administrar trastuzumab en caso de: La fraccin de eyeccin es del 50% o menos. Historia documentada de falla cardiaca congestiva. Arritmias no controladas. Enfermedad coronaria sintomtica. Hipertensin arterial no controlada. Enfermedad valvular clnicamente signicativa.
Recomendacin fuerte Contina
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Continuacin
43
Se debe realizar seguimiento de la fraccin de eyeccin (FEVI) cada tresmeses. Se debe suspender trastuzumab si la FEVI se reduce un 10% oms de la basal o cae por debajo del 50%, aun si la paciente se encuentraasintomtica. Se puede reiniciar trastuzumab si se recupera la FEVI.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 6.57 a 6.69 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Terapia sistmica adyuvante
44
La eleccin de la terapia sistmica adyuvante en pacientes con cncer demama invasivo debe basarse en la sensibilidad hormonal del tumor, la edadde la paciente, el estado de menopausia y las comorbilidades presentes.Recomendacin fuerte
(Vase tabla de evidencia 6.102 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Quimioterapia adyuvante
45
En pacientes con cncer de mama estados I a III se recomiendan
regmenes de quimioterapia basados en antraciclinas asociados o nocon taxanos.Recomendacin fuerte
46
Se recomienda ofrecer terapia adyuvante con antraciclinas y taxanosa las pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzadocon ganglios positivos.Recomendacin fuerte
47
En pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado, serecomienda administracin de paclitaxel semanal o docetaxel cada 21 das.Recomendacin fuerte
48En pacientes con cncer de mama y embarazo se puede administrarquimioterapia despus del primer trimestre de gestacin.Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 6.70 a 6.75 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopusicas
49
En pacientes posmenopusicas con cncer de mama temprano ylocalmente avanzado receptor hormonal positivo se recomienda el uso deinhibidor de aromatasa en algn momento del tratamiento adyuvante:
Tamoxifeno dos a tres aos, seguido de inhibidor de aromatasahasta completar tiempo total de terapia hormonal por cinco aos,o inhibidor de aromatasa por dos aos, seguido de tamoxifenohasta completar cinco aos de terapia hormonal.
Recomendacin fuerte
Contina
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Continuacin
Contina
50
En pacientes posmenopusicas sin compromiso ganglionar serecomienda la terapia hormonal adyuvante durante cinco aos contamoxifeno, aunque tambin se puede considerar el uso de inhibidoresde aromatasa.Recomendacin fuerte
51
En mujeres posmenopusicas receptor hormonal positivo con gangliospositivos, que han completado cinco aos de terapia adyuvante contamoxifeno, se recomienda considerar terapia extendida por otros
cinco aos con un inhibidor de aromatasa.Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 6.101 a 6.120 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopusicas
52
En pacientes premenopusicas con cncer de mama temprano ylocalmente avanzado receptor hormonal positivo se recomiendaadyuvancia hormonal con tamoxifeno por cinco aos.
Recomendacin fuerte
53
En mujeres menores de 40 aos que continan premenopusicasdespus de haber recibido quimioterapia adyuvante se recomiendala ablacin/supresin ovrica. Se deben discutir con la paciente losbenecios, efectos secundarios y tipos de ablacin, para la seleccin ono de la terapia.Recomendacin fuerte
54No est indicado el uso de inhibidores de aromatasa en adyuvanciahormonal en mujeres premenopusicas.
Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 6.76 a 6.100 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Terapias anti-HER 2 en adyuvancia
55
Se recomienda administracin de trastuzumab secuencial a laadministracin de antraciclinas (doxorubicina) en pacientes con cncerde mama temprano y localmente avanzado HER 2 positivo.Recomendacin fuerte
56Se recomienda administar trastuzumab durante un ao o hasta larecurrencia de la enfermedad (lo que ocurra primero).Recomendacin fuerte
57No existe contraindicacin para la administracin de trastuzumab contaxanos, radioterapia u hormonoterapia.Punto de buena prctica clnica
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Continuacin
58
Se recomienda evaluar la funcin cardiaca antes de iniciar tratamientocon trastuzumab. No administar trastuzumab en caso de:
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 50% o menos. Historia documentada de falla cardiaca congestiva. Arritmias no controladas. Enfermedad coronaria sintomtica. Hipertensin arterial no controlada. Enfermedad valvular clnicamente signicativa.
Recomendacin fuerte
59
Se debe realizar seguimiento de la fraccin de eyeccin cada tresmeses. Se debe suspender trastuzumab si la FEVI se reduce 10% o msde la basal, o cae por debajo del 50%, incluso si la paciente se encuentraasintomtica. Se puede reiniciar trastuzumab si se recupera la FEVI.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 6.121 a 6.137 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales
60
No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila o fosa supraclaviculara pacientes con cncer de mama temprano que hayan mostrado serhistolgicamente negativos para compromiso de ganglios linfticos.Recomendacin fuerte
6161. No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila despus devaciamiento linftico axilar para pacientes con cncer de mama temprano.Recomendacin fuerte
62
Si no es posible realizar un vaciamiento linftico axilar despus de una
biopsia de ganglio linftico centinela axilar positiva o cuatro muestras deganglios linfticos, se recomienda ofrecer radioterapia adyuvante en la axila.Recomendacin fuerte
63
Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular enpacientes con cncer de mama temprano y cuatro o ms ganglioslinfticos axilares involucrados.Recomendacin fuerte
64
Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular en
pacientes con cncer de mama temprano y con uno a tres ganglios linfticosaxilares positivos si ellas tienen otros factores de pobre pronstico (porejemplo, T3 o tumores en grado histolgico 3) y buen estado funcional.Recomendacin fuerte
65
No se recomienda radioterapia adyuvante en la cadena mamariainterna en pacientes con cncer de mama temprano a quienes hayantenido un manejo quirrgico adecuado.Recomendacin fuerte
(Vase tabla de evidencia 6.143 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
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Radioterapia hipofraccionada
66
Se recomienda usar radioterapia de haz externo con 40 Gy en 15fracciones como prctica estndar para pacientes con cncer de mamainvasivo temprano despus de la ciruga conservadora de mama omastectoma.Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 6.144 a 6.146 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Radioterapia de refuerzo
67
Se recomienda una sobreimpresin de haz externo (boost) al sitio dereseccin local a pacientes con cncer de mama invasivo temprano quese encuentren en alto riesgo de recurrencia local despus de cirugaconservadora de mama con mrgenes negativas y radioterapia a lamama completa.Recomendacin fuerte
68
Se debe informar a la paciente sobre los efectos colaterales asociadoscon esta estrategia, incluyendo un pobre resultado esttico,principalmente en mujeres con mamas grandes.Punto de buena prctica clnica
(Vase tabla de evidencia 6.147 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Cncer de mama metastsico o recurrenteRevaluacin de receptores hormonales y HER 2
69
Se recomienda evaluar la expresin de receptor de estrgenos y HER 2 almomento de la recurrencia si no fue evaluado al momento del diagnsticoinicial.
Recomendacin fuerte
70
En pacientes con sospecha de recurrencia local o regional, serecomienda la toma de la biopsia de la lesin para conrmacin de larecada y la reevaluacin de los marcadores.Recomendacin fuerte
71
Se recomienda realizar biopsia a las lesiones metastsicas siempre quesu comportamiento clnico sea inusual respecto a su tipo biolgico, ysean de fcil acceso.
Recomendacin fuerte
72
La decisin de realizar biopsia a la lesin metastsica debe estarbasada en las condiciones de la paciente y factores relacionados conel tumor. Los clnicos deben considerar cuidadosamente el mtodo, laaccesibilidad para la toma de la muestra y el riesgo del procedimiento.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 7.1 a 7.12 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
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Terapia sistmica
73
Se recomienda ofrecer terapia hormonal como primera lnea de tratamientopara pacientes con cncer de mama metastsico receptor de estrgenospositivo, a menos que exista resistencia a la terapia hormonal o enfermedadque requiera respuesta rpida.Recomendacin fuerte
74
Se recomienda ofrecer quimioterapia como primera lnea detratamiento en pacientes con cncer de mama metastsico receptorde estrgenos positivo en quienes la enfermedad es una amenaza
inminente para la vida o requieran alivio rpido de los sntomas porcompromiso visceral, asegurando que las pacientes entienden y estnpreparadas para aceptar la toxicidad.Recomendacin fuerte
75
Para pacientes con cncer de mama metastsico receptor deestrgenos positivo que han sido tratadas con quimioterapiacomo terapia de primera lnea, se recomienda administrar terapiahormonal como terapia de mantenimiento despus de completar laquimioterapia.
Recomendacin fuerte(Vanse tablas de evidencia 7.14 a 7.15 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Terapia hormonal
76
En pacientes posmenopusicas con cncer de mama metastsicoreceptor hormonal positivo se recomienda como terapia hormonal deprimera lnea inhibidores de aromatasa. El tamoxifeno sigue siendo unaopcin viable en un grupo selecto de pacientes.Recomendacin fuerte
77No existe evidencia directa para recomendar un inhibidor de aromatasade tercera generacin sobre otro.Punto de buena prctica clnica
78
Luego de falla a inhibidores de aromatasa se recomienda escoger lasopciones disponibles que incluyen otro inhibidor de aromatasa conmecanismo de accin diferente, fulvestrant y acetato de megestrol.Recomendacin fuerte
79
En mujeres premenopusicas y perimenopusicas con cncer de mamametastsico receptor hormonal positivo o receptor desconocido serecomienda la supresin/ablacin de la funcin ovrica en combinacincon tamoxifeno como terapia de primera lnea cuando no han recibidotratamiento previo con tamoxifeno.Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 7.16 a 7.29 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
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Poliquimioterapia frente a monoquimioterapia
80En pacientes con enfermedad metastsica en quienes est indicada laquimioterapia, se recomienda el tratamiento secuencial con monoagente.Recomendacin fuerte
81
Considere el uso de quimioterapia combinada para pacientes conprogresin rpida de la enfermedad, presencia de metstasis visceralesque amenazan la vida, la necesidad de lograr rpido alivio de sntomasy/o control rpido de la enfermedad. Se deben tener en cuentalos factores pronsticos, las preferencias de la paciente, su escala
funcional y la capacidad fsica para tolerar la toxicidad adicional.Punto de buena prctica clnica
82
En cncer de mama metastsico se recomiendan los regmenes demonoagente con antraciclinas o taxanos en pacientes que no losrecibieron como parte de su tratamiento inicial o progresan luego deun ao de haberlos nalizado, siempre y cuando la dosis acumulada y elnivel de toxicidad permitan su reintroduccin.Recomendacin fuerte
83
En pacientes que presentan falla o resistencia a antraciclinas y que no han
recibido taxanos, se recomienda considerar quimioterapia con taxanos enmonoterapia.Recomendacin fuerte
84
Si la condicin clnica justica la terapia combinada y si el benecio superalas consideraciones de toxicidad, se recomienda asociar taxano congemcitabine o capecitabine.Recomendacin fuerte
85
Para pacientes con cncer de mama avanzado que no son candidatas
para recibir antraciclinas (por contraindicacin o porque recibieronesquemas previos como terapia adyuvante o en el escenariometastsico), se recomienda administrar quimioterapia sistmica en lasiguiente secuencia:
Primera lnea: monoterapia-docetaxel cada 21 das o paclitaxelsemanal.
Segunda lnea: monoterapia capecitabine o vinorelbine siemprey cuando se considere la sensibilidad a agente que acte sobremicrotbulos y se quiera menor perl de toxicidad.
Tercera lnea: monoterapia-capecitabine, vinorelbine o ixabepilone(cualquiera que no se haya utilizado en la segunda lnea detratamiento).
Recomendacin fuerte
86No existe evidencia fuerte sobre la mayor efectividad de una alternativaen tercera lnea de tratamiento sobre otras.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 7.30 a 7.40 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
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Enfermedad triple negativo
87En las pacientes con cncer de mama metastsico triple negativo serecomienda quimioterapia citotxica.Recomendacin fuerte
88
Se recomienda el uso de rgimen basado en taxanos como primeralnea de terapia en pacientes que progresan despus de quimioterapiabasada en antraciclinas.Recomendacin fuerte
89 La seleccin del mejor agente debe ser individualizada.Punto de buena prctica clnica
90
Se sugiere la administracin de poliquimioterapia en la enfermedadtriple negativo debido al mayor compromiso visceral, el curso agresivoy el riesgo de un rpido deterioro de la paciente.Recomendacin dbil
91
En enfermedad triple negativo, para algunos casos sin enfermedadextensa o sin enfermedad que amenaza la vida, se recomienda
tratamiento con un nico agente de quimioterapia.Recomendacin fuerte
92
En enfermedad triple negativo por falta de informacin que demuestrela superioridad de un tratamiento, se sugiere que la terapia de segundalnea sea denida segn las condiciones particulares de cada paciente.Recomendacin dbil
93En enfermedad triple negativo, la duracin de cada rgimen y elnmero de regmenes debe ser evaluado en cada paciente.Punto de buena prctica clnica
94Una tercera lnea de tratamiento se sugiere en pacientes con buendesempeo funcional y respuesta previa a la quimioterapia.Punto de buena prctica clnica
95En enfermedad triple negativo, no est indicado el uso de dosis altas dequimioterapia.Punto de buena prctica
(Vanse tablas de evidencia 7.41 a 7.54 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Terapias anti-HER 2
96
En pacientes con cncer de mama metastsico HER 2 positivo sinterapia dirigida anti-HER 2 previa se recomienda el uso de trastuzumabasociado o no con quimioterapia o terapia hormonal, y siempre que noexista contraindicacin para su uso.Recomendacin fuerte
Contina
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Continuacin
Contina
97
En pacientes que ya recibieron trastuzumab en neoadyuvancia o adyuvancia,y que presentan progresin de la enfermedad, se recomienda reiniciartrastuzumab.Recomendacin fuerte
98
En pacientes que estn recibiendo trastuzumab y presentan progresinde la enfermedad se desconoce cul es la secuencia ptima de agentesanti-HER 2. Se recomienda cambiar a otro agente anti-HER 2, continuartrastuzumab o combinar agentes anti-HER 2.
Recomendacin fuerte(Vanse tablas de evidencia 7.55 a 7.75 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Manejo de la enfermedad metastsica sea
99
Se recomienda administrar bifosfonatos de manera rutinaria asociadocon otras terapias sistmicas en pacientes con cncer de mamametastsico y compromiso seo.Recomendacin fuerte
100Todas las pacientes deben tener valoracin odontolgica previa al iniciode tratamiento con bifosfonatos.Punto de buena prctica clnica
101Se recomienda denosumab en pacientes que presentanhipersensibilidad a bifosfonatos.Recomendacin fuerte
102Hasta el momento, el esquema ptimo y la duracin del tratamientocon bifosfonatos son desconocidos.Punto de buena prctica clnica
103
En pacientes con metstasis seas que presentan dolor o metstasisseas que ponen en peligro a la paciente se recomienda la radioterapiacomo tratamiento de eleccin.Recomendacin fuerte
104
En pacientes con metstasis seas se recomienda radioterapia externaen una fraccin nica de 8 Gy. Otras modalidades igualmente efectivaspara administracin de radioterapia externa son 5 4 Gy o 10 3 Gy.Recomendacin fuerte
105Todas las pacientes con riesgo de fractura de huesos largos deben serevaluadas por un ortopedista para considerar ciruga prolctica.Punto de buena prctica clnica
106Se recomienda administrar suplencia de calcio y vitamina D a todas laspacientes con metstasis seas.Recomendacin fuerte
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Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integralseguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Continuacin
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En las pacientes con enfermedad metastsica sea de debe considerarla evaluacin por el equipo de rehabilitacin para entrenamiento encuidados seos y prevencin de eventos esquelticos.Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 7.76 a 7.91 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Metstasis cerebrales
108En pacientes con metstasis cerebral nica o con pocas lesionespotencialmente resecables se sugiere ciruga o radiociruga.Recomendacin dbil
109Se sugiere radioterapia holoenceflica cuando no existe opcin para laciruga o la radiociruga.Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 7.76 a 7.91 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Cuidado de soporte
110
Antes de dar inicio a los tratamientos, todas las pacientes con cncerde mama deben ser valoradas por el equipo de rehabilitacin para elconocimiento del estado basal funcional, y denir las caractersticas deintervencin segn los potenciales riesgos funcionales o de discapacidad.Punto de buena prctica clnica
111
Se deben denir los objetivos en rehabilitacin en conjunto con elgrupo de profesionales tratantes, teniendo en cuenta los lmites queimpone la enfermedad, adems de las necesidades particulares de lapersona con diagnstico de cncer de mama, segn los tratamientosque haya recibido o estn pendientes.Punto de buena prctica clnica
112
Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer demama con tratamiento de mastectoma unilateral, cuadrantectoma msvaciamiento ganglionar axilar o ganglio centinela, se deben tomar medidasen diferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendopuntos de referencia anatmicos; se deber tener como parmetro decomparacin el lado contralateral o no afectado. Una diferencia mayor o
igual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico.Punto de buena prctica clnica
113
Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer demama con tratamiento de mastectoma bilateral se deben tomar medidas endiferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendo puntosde referencia anatmicos; se deber tener como parmetro de comparacinel lado del cual no se hizo vaciamiento ganglionar. Una diferencia mayor oigual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico.Punto de buena prctica clnica Contina
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Continuacin
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Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncerde mama con tratamiento de mastectoma bilateral ms vaciamientoganglionar bilateral se deben tomar medidas en diferentes niveles delsegmento corporal comprometido, obteniendo puntos de referenciaanatmicos. El parmetro de comparacin es la medida previa a laintervencin quirrgica. De no tenerla, es importante la valoracinde caractersticas clnicas, cambios en consistencia de los tejidos ysintomatologa referida.
Punto de buena prctica clnica
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BibliografaEn este listado se encuentran las principales fuentes usadas en la elaboracin de las recomendaciones. Para acceder al
total de documentos que fueron revisados por el grupo desarrollador, es necesario consultar la gua en versin completa.
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