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,,,... Erickson Advantage-
GUA DEINSCRIPCIN 2018
Familiarcese con su plan Medicare Advantage.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS)
H5652-002
rea de servicio: Condados seleccionados enColorado, Kansas, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, North Carolina, Pennsylvania, Texas, Virginia
Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018
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Ms opciones y ms controlCuando se trata de Medicare, hay muchas opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de planes de Medicare, con opciones diseadas para adaptarse a sus necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposicin para ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en Internet o por telfono.
Un Servicio al Cliente que piensa en ustedNuestros amables representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de su equipo de cuidado de la salud personal. Adems de dar respuestas a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con programas diseados para facilitarle el manejo de su salud.
Una compaa de cuidado de la salud en la que usted puede confiarEs muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios, de nuestros miembros. Esto es as porque uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confa su cobertura a UnitedHealthcare. Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40aos, de modo que usted sabe que estaremos a su disposicin cuando nos necesite.
Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017; y datos internos de UnitedHealthcare, 2017
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare yun patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.Y0066_170623_151815SP UHEX18PP4084042_000
Usted merece ms que excelentes beneficios
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ndice Comience con los conceptos bsicos de Medicare............................................................. 4
Informacin del plan
Requisitos de participacin y recursos tiles
Beneficios Importantes............................................................................................................ 8 Aproveche sus beneficios adicionales................................................................................. 10 Beneficios complementarios opcionales............................................................................. 12 Resumen de Beneficios.........................................................................................................14 Calificacin del plan............................................................................................................... 26 Informacin necesaria............................................................................................................28
Listo para inscribirse?
Mtodos de inscripcin......................................................................................................... 34 Formulario de Confirmacin de la Cita de Ventas...............................................................35 Solicitud de Inscripcin..........................................................................................................39 Resumen del plan...................................................................................................................75 Recibo de Inscripcin............................................................................................................ 79 Despus de la inscripcin.................................................................................................. 83
Tiene preguntas? Podemos ayudar. Llamada gratuita: 1-866-774-9671,
Obtenga ms informacin en TTY 711 www.EricksonAdvantage.com de 8a.m. a 8p.m., hora local, los 7 das
de la semana
Y0066_170621_091249SP UHEX18MP4082328_000
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http:www.EricksonAdvantage.com
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Revise los conceptos bsicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado.
Usted est inscrito en Medicare Original, qu sigue despus?Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadas en el hospital (Parte A) y de las visitas al mdico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audicin de rutina. Segn sus necesidades, quizs quiera agregar ms cobertura. Cuando se trata de cobertura adicional, usted tiene opciones.
Medicare OriginalProporcionado por el gobierno federal
Ayuda a pagar las estadas en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados
Ayuda a pagar las visitas al mdico y el cuidado como paciente ambulatorio
Sus opciones para tener ms cobertura:
OPCIN 1 OPCIN 2U
Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare Original:
Elegir un plan Medicare Advantage:
Plan de seguro complementario de MedicareOfrecido por compaas privadas
Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no estn cubiertos con Medicare Original
Plan Medicare AdvantageOfrecido por compaas privadas
Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro mdico) en un solo plan
Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta
Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no proporciona
Plan de la Parte D de MedicareOfrecido por compaas privadas
Ayuda a pagar los medicamentos con receta
Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare
PARTE
PARTE
PARTE
PARTE
PARTE
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud - Punto de Servicio (HMO-POS).Su plan es un plan de una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud - Punto de Servicio (Health Maintenance Organization - Point of Service, HMO-POS). Esto significa que usted puede recibir cuidado a travs de una red de mdicos y hospitales locales. Este plan tambin le brinda la opcin de recibir algunos servicios para el cuidado de la salud de parte de mdicos u hospitales que no estn en la red del plan, generalmente a un costo ms alto para usted. Para saber qu servicios fuera de la red cubre el plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura.
Usted deber elegir un proveedor de cuidado primario.Este plan de salud requiere que usted elija un proveedor de cuidado primario de la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y ayudarle a administrar su cuidado.No necesita obtener referencias para consultar a un especialista.Puede consultar a cualquier especialista de la red sin una referencia. Tampoco necesita una referencia para visitar a especialistas por servicios que estn cubiertos fuera de la red. Es posible que pague un copago o coseguro ms alto si consulta a un especialista fuera de la red. Algunos planes limitan la cobertura de servicios fuera de la red al rea de servicio del plan.Hay un lmite de gastos de su bolsillo para el cuidado dentro de la red.Una vez que usted alcance ese lmite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos de la red para el resto del ao del plan. Algunos planes tienen un lmite de gastos de su bolsillo para el cuidado fuera de la red.
Cmo funciona su plan HMO-POS.
Reciba servicios dentro de la red para tener costos ms bajos.El siguiente cuadro muestra cmo pueden cambiar los costos si se usan recursos dentro de la red o fuera de la red.
Dentro de la red Fuera de la redEl mdico o el hospital aceptar mi plan? S
Los proveedores tienen la opcin de aceptar o no el plan.
Estn cubiertos los servicios para emergencias o requeridos de urgencia?
S S
Cunto pagar por los servicios cubiertos?
Usted paga el copago o coseguro de su plan.
Es posible que pague un copago o coseguro ms alto.
Se aplican el copago y el coseguro del plan. Como miembro del plan, recibir el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. Tambin puede encontrar una lista completa en nuestro sitio web. Para obtener informacin ms completa sobre el plan, consulte los documentos Resumen de Beneficios y Beneficios Importantes.
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.Y0066_170626_135529SP UHEX18MP4098132_000
Cumple usted los requisitos de este plan?
Hay algn requisito especial para participar en este plan?
Usted cumple los requisitos para un plan Medicare Advantage si:
Est inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y vive en el rea de servicio del plan
No tiene enfermedad renal en etapa terminal.Y
No, si est inscrito en las Partes A y B de Medicare Original, y contina pagando la prima de la Parte B, usted cumple los requisitos para inscribirse en este plan.
Recursos tiles.
Medicare ExplicadoUn programa educativo desarrollado por UnitedHealthcare para explicarle mejor lo que es Medicare. Infrmese ms en MedicareExplicado.com.
Lnea de asistencia de MedicareSi tiene preguntas sobre Medicare y desea informacin detallada sobre los planes y plizas disponibles en su rea, visite es.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del da, los 7 das de la semana.
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UHEX18MP4082352_000
Informacin del plan
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Beneficios ImportantesErickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS)
Esta es una breve descripcin de los beneficios del plan para el ao 2018. Para obtener ms informacin, consulte su Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones.
Costos del planSu costo
Prima mensual del plan $160
Beneficios mdicosDentro de la red Fuera de la red
Visita al consultorio mdico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago
Proveedor de cuidado primario: 30% de coseguro
Especialista: $35 de copago (no se necesita una referencia)
Especialista: 30% de coseguro (no se necesita una referencia)
Servicios preventivos $0 de copago $0 de copago - 30% de coseguro (dependiendo del servicio)
Cuidado para pacientes hospitalizados
$0 de copago por da por un nmero ilimitado de das
30% de coseguro por cada admisin
Centro de enfermera especializada (SNF)
$0 de copago por da: por los das 1-100
30% de coseguro por cada admisin, hasta un total de 100 das
Ciruga para pacientes ambulatorios
$50 de copago 30% de coseguro
Suministros para controlar la diabetes
20% de coseguro 30% de coseguro
Cuidado de la salud a domicilio
$0 de copago 30% de coseguro
Radiodiagnstico (imgenes por resonancia magntica [MRI], tomografas computarizadas [CT], etctera)
$50 de copago 30% de coseguro
Pruebas y procedimientos de diagnstico (no radiolgicos)
$0 de copago 30% de coseguro
Servicios de laboratorio $0 de copago $0 de copagoRadiografa para pacientes ambulatorios
$20 de copago 30% de coseguro
Ambulancia $150 de copago $150 de copagoCuidado de emergencia $75 de copago
(mundial)Servicios requeridos de urgencia
$30 de copago($75 de copago si se trata de la cobertura mundial)
Mximo anual de gastos de su bolsillo*
$5,000 dentro de la red Ilimitado fuera de la red
*La cantidad mxima que pagar durante un ao por el cuidado de la salud cubierto por el plan.
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Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare OriginalDentro de la red Fuera de la red
Examen mdico de rutina $0 de copago; 1 por ao* 30% de coseguro; 1 por ao *Servicios para la vista - examen de la vista de rutina
$35 de copago; 1 cada ao* 30% de coseguro ; 1 cada ao*
Artculos para la vista $0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para lentes/marcos y lentes de contacto*
$0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para lentes/marcos y lentes de contacto*
Servicios dentales - preventivos
$35 de copago por consulta (incluye examen, limpieza, radiografas)
Sin cobertura
Cuidado de los pies - de rutina
$0 de copago; 6 consultas por ao*
30% de coseguro; 6 consultas por ao*
Servicios de audicin - examen de rutina
$20 de copago; 1 por ao* 30% del costo; 1 por ao*
Aparatos auditivos $330 - $380 de copago por cada aparato auditivo de hi HealthInnovations, hasta 2 por ao (el modelo Power Max est disponible con tarifas adicionales)
Sin cobertura
Transportacin $0 de copago; 24 viajes en una sola direccin por ao, hacia o desde ubicaciones aprobadas
Sin cobertura
Prevencin de Cadas Aprenda a reducir cadas, evitar lesiones y mejorar su equilibrio y fortaleza
Sin cobertura
*Beneficios combinados dentro y fuera de la red
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en el plan depende de la renovacin de contrato del plan con Medicare. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o el coseguro sean modificados el 1 de enero de cada ao. La informacin de beneficios proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Y0066_MABH_18_FINAL_H5652002SP EREX18PO4102523_000
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Informacin del plan
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Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho ms.Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseados para ayudarle a llevar una vida ms saludable casi todos ellos a un bajo costo o sin ningn costo adicional. Ms beneficios significa que su dinero le rinde ms. Tambin significa ms tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar.
Esta es una breve descripcin de algunos de los servicios y beneficios adicionales del plan para el ao 2018. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener ms informacin detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios.
Aproveche sus beneficios adicionales.
Cobertura dental
Obtenga cuidado dental preventivo de rutina para proteger los dientes y las encas. Los servicios dentales del plan pueden incluir exmenes, limpiezas o radiografas. Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.
Transporte
Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio mdico. Para saber la cantidad especfica de viajes en una sola direccin o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios.
Cobertura de la vista
Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir:
Un examen de la vista de rutina cada ao Un crdito para comprar anteojos o lentes de contacto
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.
Cobertura de la audicin
No deje que la prdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de servicios de audicin:
Un examen de audicin de rutina anual Aparatos auditivos suministrados por el programa de envos por correo de hi
HealthInnovationsTM
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.
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Aproveche sus beneficios adicionales.
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Descubra estos beneficios y servicios adicionales.
Para obtener ms informacin, llame al
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.
Cobertura de cuidado de rutina de los pies
Le proporcionamos todos los exmenes que usted necesite para ayudar a que sus pies se mantengan saludables.
La cobertura puede incluir:
Hasta 6 consultas por ao para el cuidado de los pies $0 de copago por cada consulta Ayuda para elegir los zapatos adecuados Informacin acerca de daos a los nervios
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.
1-866-774-9671, TTY 711, de 8a.m. a 8p.m., hora local, los 7 das de la semana
Informacin del plan
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Cobertura adicional que lo har sonrer.Algunos planes de UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuacin se detallan los servicios de Routine Dental incluidos en el plan que usted eligi.
Con el paquete Routine Dental1, usted obtiene:
Benefi cios bsicos Routine Dental
Sin deducible Cobertura del 100% para servicios preventivos y de diagnstico como exmenes bucales, radiografas y limpiezas de rutina2
Copago de $35
Libertad para consultar a cualquier dentista DENTRO DE LA RED que elija
Servicios cubiertos por Routine Dental3
Servicios cubiertos4 Dentro de la red, usted paga
Servicios dentales preventivos y de diagnstico
Examen bucal peridico Una vez cada 6 meses $0
Profi laxis dental (limpiezas)Una vez cada 6 meses $0
Radiografas de aleta de mordidaHasta 1 vez por cada perodo de 12 meses si no se realizan otras radiografas ese ao
$0
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Para buscar un dentista de la red en su rea, visite www.UHCMedicareDentistSearch.com y seleccione National Medicare Advantage Network (Red nacional de Medicare Advantage).Para obtener ms informacin o buscar un dentista de la red, llame al nmero que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro.
1 La cobertura tpica es la que est incluida en este benefi cio. Los planes de tratamiento pueden variar. Pregntele a su dentista los detalles especfi cos.
2 Sus condiciones de salud pueden afectar su capacidad de recibir algunos servicios durante el mismo da. Por ejemplo, si usted tiene una infeccin bucal, es posible que la limpieza se postergue hasta que la infeccin desaparezca.
3 Se pueden aplicar ciertas limitaciones y exclusiones. Para obtener ms informacin, comunquese con Servicio al Cliente.
4 Es posible que algunos servicios requieran preautorizacin. Consulte con su dentista.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afi liadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare. La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los benefi cios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los benefi cios, la prima, los copagos o los coseguros sean modifi cados el 1 de enero de cada ao. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligacin de tratar a los miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinacin de la organizacin previa al servicio. Llame a nuestro nmero de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.Y0066_170720_155722SP EREX18HM4095898_000
Benefi cios bsicos Routine Dental
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Informacin del plan
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RESUMEN DEBENEFICIOS2018
Generalidades del plan
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS)
H5652-002
Consulte esta gua para obtener ms informacin acerca de los servicios de cuidado de la
salud que obtiene con este plan.
Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet para obtener ms informacin
acerca de este plan.
Nmero gratuito 1-866-774-9671, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 das de la semana
www.EricksonAdvantage.com
Y0066_SB_H5652_002_2018 SP
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El rea de servicio incluye los siguientes condados en:
Colorado: Douglas;
Kansas: Johnson;
Maryland: Baltimore, Montgomery, Prince George's;
Massachusetts: Essex, Plymouth;
Michigan: Oakland;
New Jersey: Monmouth, Morris, Union;
North Carolina: Mecklenburg;
Pennsylvania: Bucks, Delaware;
Texas: Collin, Harris;
Virginia: Fairfax, Loudoun.
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Informacin del plan
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Resumen de BeneficiosDel 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018
La informacin acerca de beneficios que aqu se incluye es un resumen de qu es lo que cubrimos y qu es lo que a usted le corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos. Puede consultarla por Internet en www.EricksonAdvantage.com, o bien puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al inscribirse en el plan recibir una Evidencia de Cobertura.
Informacin de su plan.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) es un plan Medicare Advantage HMOPOS que tiene un contrato con Medicare.
Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra rea de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.
Utilice proveedores de la red.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) tiene una red de mdicos, hospitales y otros proveedores. Hay ciertos servicios para los que puede utilizar proveedores que no estn en nuestra red.
Puede visitar el sitio web www.EricksonAdvantage.com para buscar un proveedor que sea parte de la red mediante el directorio en Internet.
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Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-
POS)
Primas y beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Prima mensual del plan $160
Deducible mdico anual Este plan no tiene un deducible.
Cantidad mxima de gastos de su
bolsillo
$5,000 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red .
Ilimitado fuera de la red
Si usted alcanza el lmite de gastos de su bolsillo, seguir obteniendo los servicios mdicos y hospitalarios que tengan cobertura y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del ao.
Tenga en cuenta que usted todava tendr que pagar las primas mensuales .
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Informacin del plan
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Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-
POS)
dummy spacingBeneficios Dentro de la red Fuera de la red
Cuidado hospitalario para pacientes
hospitalizados
$0 de copago por da 30% de coseguro por cada admisin
Nuestro plan cubre un nmero ilimitado de das en el caso de una estada en hospital como paciente hospitalizado.
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios,
incluso observacin
$50 de copago 30% de coseguro
Consultas al
mdico
Mdico primario $0 de copago 30% de coseguro
Especialistas $35 de copago 30% de coseguro
Cuidado
preventivo
Servicios cubiertos por Medicare
$0 de copago $0 de copago - 30% de coseguro (dependiendo del servicio)
Examen de deteccin de aneurisma artico
abdominal
Asesoramiento para reducir el abuso de bebidas
alcohlicas
Consulta de bienestar anual
Medicin de la masa sea
Pruebas de deteccin de cncer de seno
(mamografas)
Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)
Evaluacin cardiovascular
Examen de deteccin de cncer del cuello uterino y
de la vagina
Exmenes de deteccin de cncer colorrectal
(colonoscopia, anlisis de sangre oculta en la materia
fecal, sigmoidoscopia flexible)
Evaluacin de depresin
Examen de deteccin de la diabetes y control de la
diabetes
Prueba de deteccin de hepatitis C
Examen de deteccin de VIH
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Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Examen de deteccin de cncer de pulmn con
tomografa computarizada a dosis bajas [Low Dose
Computed Tomography (LDCT)]
Servicios de terapia nutricional mdica
Programa de Medicare para la prevencin de la
diabetes [Medicare Diabetes Prevention Program
(MDPP)]
Examen de deteccin y asesoramiento con respecto
a la obesidad
Examen de deteccin de cncer de prstata (Examen
PSA)
Examen de deteccin de infecciones de transmisin
sexual y asesoramiento
Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para los
que no muestran seales de una enfermedad
relacionada con el tabaco)
Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, vacuna
contra la hepatitis B, vacuna antineumoccica
Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (solo
una vez)
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por
Medicare ser cubierto durante el ao del contrato.
El plan cubre el 100% de los exmenes de deteccin
preventivo y los exmenes mdicos anuales cuando
usa los proveedores dentro de la red.
Examen mdico de rutina
$0 de copago; 1 por ao*
30% del costo; 1 por ao*
Cuidado de emergencia $75 de copago (mundial) por cada consultaSi se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponder pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la Seccin Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta gua para ver otros costos.
Servicios requeridos de urgencia $30 de copago
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Informacin del plan
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Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Pruebas de
diagnstico,
servicios de
laboratorio y
radiologa, y
radiografas
Servicios de radiodiagnstico (por ejemplo, imgenes por resonancia magntica [MRI])
$50 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Servicios de laboratorio
$0 de copago $0 de copago
Pruebas y procedimientos de diagnstico
$0 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Radiologa teraputica
$30 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Radiografas para pacientes ambulatorios
$20 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Servicios para la
audicin
Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audicin y el equilibrio
$20 de copago 30% de coseguro
Examen de audicin de rutina
$20 de copago; 1 por ao*
30% de coseguro; 1 por ao*
Aparato auditivo $330-$380 de copago por cada aparato auditivo de hi HealthInnovations hasta 2 por ao (el modelo Power Max tiene cargos adicionales)
Sin cobertura
Servicios
dentales de
rutina
Preventivos $35 de copago por la visita al consultorio (incluye examen, limpieza, radiografas)
Sin cobertura
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Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Servicios para la
vista
Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos
$35 de copago 30% de coseguro
Artculos para la vista despus de una ciruga de cataratas
$0 de copago $0 de copago
Examen de rutina de la vista
$35 de copago Hasta 1 cada ao*
30% de coseguroHasta 1 cada ao*
Artculos para la vista
$0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para lentes/
marcos y lentes de
contacto*
$0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para lentes/marcos y lentes de contacto*
Salud mental Consulta para pacientes hospitalizados
$0 de copago por da: por los das 1-90
30% de coseguro por cada admisin
Nuestro plan cubre 90 das de estada en un hospital como paciente hospitalizado.
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios
$0 de copago - $30 de copago
30% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios
$0 de copago - $30 de copago
30% de coseguro
Centro de enfermera especializada $0 de copago por da: por los das 1-100
30% de coseguro por cada admisin, hasta un total de 100 das
Nuestro plan cubre hasta 100 das en un Centro de enfermera especializada.
Consulta de fisioterapia y de terapia
del habla y del lenguaje
$0 de copago 30% de coseguro
Ambulancia $150 de copago $150 de copago
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Informacin del plan
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Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Transporte de rutina $0 de copago; 24 viajes por ao, en una sola direccin, hacia o desde lugares aprobados
Sin cobertura
Medicamentos
de la Parte B de
Medicare
Medicamentos de quimioterapia
10% de coseguro 30% de coseguro
Otros medicamentos de la Parte B
10% de coseguro 30% de coseguro
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Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red
Cuidado
quiroprctico
Manipulacin manual de la columna vertebral para corregir una subluxacin
$20 de copago 50% de coseguro
Control de la
diabetes
Suministros para controlar la diabetes
20% del costo 30% de coseguro
Capacitacin sobre autocontrol de la diabetes
$0 de copago
30% de coseguro
Zapatos e insertos teraputicos
20% de coseguro 30% de coseguro
Equipo mdico
duradero (DME)
y suministros
relacionados
Equipo mdico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxgeno)
20% de coseguro 30% de coseguro
Prtesis (por ejemplo, abrazaderas ortopdicas, extremidades artificiales)
20% de coseguro 30% de coseguro
Prevencin de Cadas Aprenda cmo reducir cadas, prevenir lesiones y mejorar su fuerza y equilibrio
Sin cobertura
Cuidado de los
pies (servicios de
podiatra)
Exmenes y tratamiento de los pies
$0 de copago 30% de coseguro
Cuidado rutinario de los pies
$0 de copago; por cada consulta hasta 6 consultas cada ao*
30% de coseguro; por cada consulta hasta 6 consultas cada ao*
Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago 30% de coseguro
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Informacin del plan
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Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red
Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare Original.
Consulta de terapia ocupacional $0 de copago 30% de coseguro
Cuidado a
pacientes
ambulatorios por
abuso de
sustancias
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios
$30 de copago 30% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios
$30 de copago 30% de coseguro
Ciruga para pacientes ambulatorios $50 de copago 30% de coseguro
Dilisis renal 20% de coseguro 20% de coseguro
*Los beneficios son combinados, dentro y fuera de la red
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Informacin necesaria
Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Comunquese con el plan para obtener ms informacin. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible que la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibir un aviso cuando sea necesario.
Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada ao.Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.Los planes estn asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en el plan depende de la renovacin de contrato del plan con Medicare.
Si desea ms informacin sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted. La gua est disponible en https://es.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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Informacin del plan
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UnitedHealthcare - H5652
Calificaciones por estrellas Medicare 2017*
El Programa Medicare evala anualmente todos los planes de salud y medicamentos segn la
calidad y el rendimiento del plan. La calificacin por estrellas de Medicare le ayuda a saber cmo
se desempea nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para
comparar el rendimiento de nuestro plan con los dems planes. Los dos tipos principales de
calificaciones por estrellas son los siguientes:
1. Una calificacin general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.
2. Una calificacin resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios mdicos
de medicamentos recetados.
Algunas de las reas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:
Cmo nuestros miembros evalan los servicios del plan de salud y de atencin mdica;
Qu tan bien nuestros mdicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros
saludables;
Qu tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados
recomendados y seguros.
Para el ao 2017, UnitedHealthcare recibi de Medicare la siguiente calificacin general por estrellas de Medicare:
5 estrellas
4.5 estrellasServicios del plan de salud:
Recibimos la siguiente calificacin resumida por estrellas para los servicios de salud de
medicamentos de UnitedHealthcare:
5 estrellasServicios del plan de medicamentos:
El nmero de estrellas muestra que tan bien se desempea nuestro plan.
5 estrellas - excelente
4 estrellas - por encima del promedio
3 estrellas - promedio
2 estrellas - por debajo del promedio
1 estrella - malo
Conozca ms sobre nuestro plan y cmo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio
web www.medicare.gov.
Usted nos puede contactar 7 das a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 866-774-9671
(libre de cargo) o al 711 (telfono de texto).
Miembros actuales por favor llamar al 866-314-8188 (llamada gratuita) o al 711 (telfono de texto).
* Las calificaciones por estrellas estn basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son
evaluadas cada ao y pueden cambiar de un ao al otro.
5 Este plan ha obtenido la calificacin ms alta de Medicare (5 estrellas)
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UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables
y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.
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Informacin del plan
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Informacin necesaria
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Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.
La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada ao.
La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto ocurra.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero.
Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligacin de tratar a los miembros de UnitedHealthcare, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinacin de la organizacin previa al servicio. Llame a nuestro nmero de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.
Medicare evala los planes segn un sistema de calificacin de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un ao a otro.
Esta informacin est disponible sin costo en otros idiomas. Llame al nmero de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera pgina de esta gua.
This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book.
Su plan podra incluir uno o ms de los siguientes programas o servicios:NurseLineSMEste servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias ms cercana. La informacin proporcionada a travs de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermera no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el
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Informacin necesaria
cuidado que le brinda su mdico. La confidencialidad de su informacin de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio est sujeto a las condiciones de uso.
SilverSneakersConsulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers vara segn el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para ms detalles. Tivity Health y SilverSneakers son marcas registradas o marcas comerciales de Tivity Health, Inc. o sus subsidiarias o afiliadas en los Estados Unidos u otros pases. 2017 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados.
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Informacin del plan
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La compaa no trata a los miembros de manera diferente por motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional. Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestin de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet: [email protected] Por correo: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130 Debe enviar la queja dentro de los 60 das de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibir una decisin en un plazo de 30 das. Si no est de acuerdo con esta decisin, tendr 15 das para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al nmero de telfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta gua. Tambin puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Hay formularios de quejas disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Por telfono: Llamada gratuita: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intrprete. Para pedir ayuda, llame al nmero de telfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta gua. ATENCIN: Si habla espaol (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposicin. Llame al nmero de telfono gratuito que aparece en la portada de esta gua. (Chinese) XIN LU : Nu qu v ni ting Vit (Vietnamese), qu v s c cung cp dch v tr gip v ngn ng min ph. Xin vui lng gi s in thoi min ph dnh cho hi vin trn trang ba ca tp sch ny. : (Korean) . . PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito. : , (Russian). , .
. )Arabic( : .
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ATANSYON: Si w pale Kreyl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye svis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo telefn gratis pou manm yo ki sou kouvti ti liv sa a. ATTENTION : Si vous parlez franais (French), des services daide linguistique vous sont proposs gratuitement. Veuillez appeler le numro de tlphone sans frais pour les affilis figurant au dbut de ce guide. UWAGA: Jeeli mwisz po polsku (Polish), udostpnilimy darmowe usugi tumacza. Prosimy zadzwoni pod bezpatny czonkowski numer telefonu podany na okadce tej broszury. ATENO: Se voc fala portugus (Portuguese), contate o servio de assistncia de idiomas gratuito. Ligue gratuitamente para o nmero do membro encontrado na frente deste folheto. ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia litaliano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero verde per i membri indicato all'inizio di questo libretto. ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Bitte rufen Sie die gebhrenfreie Rufnummer fr Mitglieder auf der Vorderseite dieser Broschre an. (Japanese)
. )Farsi( :
.
: (Hindi) , , : - CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu tus tswv cuab xov tooj hu dawb teev nyob ntawm sab xub ntiag ntawm phau ntawv no.
(Khmer) PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Pakitawagan iti miyembro toll-free nga number nga nakasurat iti sango ti libro. D BAA'KONNZIN: Din (Navajo) bizaad bee yniti'go, saad bee ka'anda'awo'g, t' jk'eh, bee n'aht'i'. T' shd d naaltsoos bidahgi t' jiik'eh naaltsoos bha'dt'hg bsh bee hane' bik'g bee hodilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka xubinta ee telefonka bilaashka ah ee ku qoran xagga hore ee buugyaraha.
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NOTAS
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Listo para inscribirse?
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Mtodos deinscripcin
Puede inscribirse por telfono, por correo o por fax. Elija el mtodo que le sea ms fcil o conveniente y siga las instrucciones indicadas enseguida.
POR TELFONO
Comunquese con uno de nuestros representantes de ventas con licencia llamando
gratuitamente al 1-866-774-9671, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 das
de la semana, para inscribirse por telfono o para programar una cita personal con
un agente de ventas con licencia en el rea donde usted vive.
POR CORREO
Llene la solicitud de inscripcin y envela por correo a:
UnitedHealthcare Medicare Enrollment Attn Conduent
3315 Central AVE
Hot Springs, AR 71913
POR FAX
Llene la solicitud de inscripcin y envela por fax a:
Fax: 1-501-262-7070
Recuerde escoger un proveedor de cuidado primario (PCP).
Cuando llene la solicitud, es muy importante que escriba el nombre, telfono y nmero de ID de su proveedor o PCP. Para ms informacin visite www.EricksonAdvantage.com. Si todava no tiene un PCP, un representante de ventas con licencia puede ayudarle a escoger uno.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.
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Formulario de Confirmacin de la Cita de VentasAntes de reunirse con un beneficiario de Medicare (o su representante autorizado), Medicare exige que los representantes de ventas con licencia usen este formulario para asegurarse de que la cita se centre nicamente en el tipo de plan y los productos que le interesan al beneficiario. Se debe usar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque los productos sobre los que usted desea hablar con el representante de ventas con licencia.
Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marc arriba. El representante de ventas con licencia es una persona empleada o contratada por un plan de Medicare y es posible que reciba un pago como resultado de su inscripcin en un plan. Esta persona NO trabaja directamente para el gobierno federal.Su firma en este formulario NO afecta su inscripcin actual o futura en un plan de Medicare, NO lo inscribe en un plan de Medicare NI lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare. Toda la informacin que contiene este formulario es confidencial.
Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma:Firma Fecha de la firma
M M / D D / Y Y Y YSi usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuacin:Nombre (nombre y apellidos) Relacin con el beneficiario
Mtodo de contacto inicial Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicar durante la reunin
Firma del representante de ventas con licencia
El Formulario de Confirmacin de la Cita de Ventas est sujeto a los requisitos de retencin de registros de Medicare.
Enve por fax al: 1-866-994-9659
Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos
El representante de ventas con licencia debe llenar esta seccin (escriba en letra de molde clara y legible)Nombre del representante de ventas con licencia (nombre y apellidos)
Telfono del representante de ventas con licencia
ID del representante de ventas con licencia
Nombre del beneficiario (nombre y apellidos)
Telfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizar la citaM M / D D / Y Y Y Y
Direccin del beneficiario (opcional)
Productos dentales, de la vista o de la audicin Planes independientes de medicamentos con receta de
Medicare (Parte D) Productos de indemnizacin hospitalaria Planes de seguro complementario de Medicare (Medigap)
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Pgina 2 de 2Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D)Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos mdicos de Medicare.Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costosOrganizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayora de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de mdicos u hospitales que estn dentro de la red del plan (excepto en emergencias).Planes de una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro ms alto.Plan de una Organizacin de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen mdicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted tambin puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor.Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede visitar cualquier mdico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los trminos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harn. Si se inscribe en un plan privado de tarifa por servicio que tiene una red, usted podr consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagar ms por consultar a proveedores fuera de la red.Plan para personas con necesidades especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos especficos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones mdicas crnicas.Plan de cuenta de ahorro para gastos mdicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos mdicos hasta alcanzar su deducible.Plan de costos de Medicare: En un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagar sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted ser responsable de los coseguros y deducibles de Medicare.Otros productos relacionadosProductos dentales, de la vista o de la audicin: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audicin. Estos planes no estn afiliados ni relacionados con Medicare.Productos de indemnizacin hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilizacin mdica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no estn afiliados ni relacionados con Medicare.Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.Y0066_170828_083749SP UHEX18MP4083077_001
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Formulario de Confirmacin de la Cita de VentasAntes de reunirse con un beneficiario de Medicare (o su representante autorizado), Medicare exige que los representantes de ventas con licencia usen este formulario para asegurarse de que la cita se centre nicamente en el tipo de plan y los productos que le interesan al beneficiario. Se debe usar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque los productos sobre los que usted desea hablar con el representante de ventas con licencia.
Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marc arriba. El representante de ventas con licencia es una persona empleada o contratada por un plan de Medicare y es posible que reciba un pago como resultado de su inscripcin en un plan. Esta persona NO trabaja directamente para el gobierno federal.Su firma en este formulario NO afecta su inscripcin actual o futura en un plan de Medicare, NO lo inscribe en un plan de Medicare NI lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare. Toda la informacin que contiene este formulario es confidencial.
Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma:Firma Fecha de la firma
M M / D D / Y Y Y YSi usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuacin:Nombre (nombre y apellidos) Relacin con el beneficiario
Mtodo de contacto inicial Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicar durante la reunin
Firma del representante de ventas con licencia
El Formulario de Confirmacin de la Cita de Ventas est sujeto a los requisitos de retencin de registros de Medicare.
Enve por fax al: 1-866-994-9659
Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos
El representante de ventas con licencia debe llenar esta seccin (escriba en letra de molde clara y legible)Nombre del representante de ventas con licencia (nombre y apellidos)
Telfono del representante de ventas con licencia
ID del representante de ventas con licencia
Nombre del beneficiario (nombre y apellidos)
Telfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizar la citaM M / D D / Y Y Y Y
Direccin del beneficiario (opcional)
Productos dentales, de la vista o de la audicin Planes independientes de medicamentos con receta de
Medicare (Parte D) Productos de indemnizacin hospitalaria Planes de seguro complementario de Medicare (Medigap)
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Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.Y0066_170828_083749SP UHEX18MP4083077_001
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Solicitud de Inscripcin 2018
Si necesita esta informacin en otro idioma o formato (en braille), comunquese con el plan.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) H5652-002 - ES
Plan para personas que residen en un centro Erickson. Si se trata de una inscripcin en el plan
Erickson Advantage Guardian, este plan es para personas que residen en un asilo de
convalecencia especializado dentro de un centro Erickson.
Este es un plan tipo Organizacin para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-
POS). Tiene una red de mdicos, especialistas, hospitales y otros proveedores a su disposicin. En
algunos casos, usted puede obtener servicios de proveedores fuera de la red. No obstante, si
obtiene los servicios de un proveedor dentro la red, el costo podra ser ms bajo.
Datos del miembro.
Escriba a mquina o en letra de molde con tinta negra o azul
Sr. Sra. Srta.
Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento MM/DD/YYYY Sexo Masculino Femenino
N. de telfono principal ( ) - N. de telfono adicional ( ) -
Direccin permanente
(NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO)
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin postal
(solamente si es distinta a la direccin permanente.
Puede ser una casilla de correo).
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin de correo electrnico
Nombre del miembro:
Nombre / N. de ID del agente
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Informacin de Medicare.
Para completar esta seccin, utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare.
Complete esta informacin con los
datos tal y como aparecen en su
tarjeta de Medicare.
O BIEN,
Adjunte una copia de su tarjeta de
Medicare, o de la carta del Seguro
Social o de la Junta de Retiro
Ferroviario.
Nombre (tal y como aparece en su tarjeta de
Medicare):
________________________________________
Nmero de Medicare:_________________________
Con derecho a Fecha de vigencia
Servicios hospitalarios (Parte A)
___________________________
Servicios mdicos (Parte B)
___________________________
Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare
para inscribirse en un plan Medicare Advantage.
Qu mtodos de pago desea usar?
Si su plan le cobra una prima mensual (incluso cualquier multa por inscripcin tarda que usted posiblemente adeude) puede realizar el pago por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrnica de fondos. Si lo prefiere, puede pagar la prima mediante deduccin automtica del cheque del Seguro Social o del cheque de la Junta de Retiro Ferroviario.
Este plan cobra una prima (o pago mensual). Elija cmo desea pagarla. Nota: si se le cobra la multa por inscripcin tarda, la agregaremos a la prima mensual del plan.
Si no elige un mtodo de pago, recibir una factura mensualmente en su direccin postal.
Pago con cuenta bancaria.
Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra VOID (anulado) a
lo largo del cheque. NO enve un taln de depsito ni un giro postal.
Lea la siguiente declaracin:
Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare
Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de
New York) (UHIC). El banco realizar el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de
ahorros alrededor del da cinco (5) de cada mes. Es posible que, adems de la prima
mensual, esos cargos incluyan hasta un total de $200.00 por concepto de cargos
retroactivos. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta,
comunicar esta decisin tanto a UHIC como al banco. Proporcionar una cantidad de
tiempo razonable para cambiar el mtodo de pago.
Tipo de cuenta Cheques Ahorros
Nombre del miembro:
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Nombre del titular de la cuenta: ________________________________________________________Nmero de ruta bancaria
Nmero de cuenta bancaria
Firma: ______________________________ Fecha: _________________________________
Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.
Mis beneficios mensuales los obtengo de: El Seguro Social RRB (La Junta de Retiro Ferroviario)
Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluir el pago de ms de una prima. En la mayora de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deduccin automtica, la primera deduccin del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluir todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripcin hasta el momento en que comience la retencin. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueban su solicitud de deduccin automtica o si hay una demora en el trmite, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima mensual del plan.
Pago por correo.Recibir la factura mensual en su direccin postal. De otra manera, si se inscribi para que se le enve electrnicamente, recibir un aviso por correo electrnico.
Algunas notas sobre sus costos.
Si usted debe pagar el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D-
IRMAA)
Recibir una carta del Seguro Social para pedir el mtodo de pago que desea usar:
Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare Factura de la Junta de Retiro Ferroviario
Por el momento, NO pague al plan el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D-IRMAA).
Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta?
Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podra pagar hasta el 75% o ms de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Adems, usted no pasar por la etapa sin cobertura ni pagar la multa por inscripcin tarda. Muchas personas cumplen los requisitos para estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagar parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibir una factura por la cantidad que Medicare no cubra.
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Para obtener ms informacin sobre el programa Ayuda Adicional, comunquese con la oficina local del Seguro Social o llame al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Tambin puede solicitar inscribirse en el programa por internet en https://www.ssa.gov/espanol/medicare-es/medicamentos/.
Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudar a administrar mejor el plan.
1. Desea recibir informacin sobre el plan en otro idioma o formato? S NoSeleccione una opcin: Espaol Otro ___________________
Si no aparece el idioma o formato que desea, llmenos gratuitamente al 1-866-774-9671, TTY 711 de
8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana. Visite tambin www.EricksonAdvantage.com si
desea ayuda por Internet.
2. Padece enfermedad renal en etapa terminal? S No
Si su trasplante de rin fue exitoso y ya no necesita dilisis en forma regular, adjunte una carta del mdico o el registro mdico como comprobante de que no necesita dilisis, de lo contrario, nos comunicaremos con usted para obtener informacin adicional.
Si la respuesta es s, es usted actualmente miembro de una compaa de cuidado de la
salud? S No
Nombre de la compaa
Nmero de ID de miembro
3. Est inscrito en el programa Medicaid de su estado? S No
Si la respuesta es s, proporcione su nmero de Medicaid: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Vive en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo? S No
Si la respuesta es s, proporcione los siguientes datos del centro o del asilo:
Nombre
Direccin Ciudad Estado Cdigo postal
N. de telfono: ( ) - Fecha en que se mud al centro:MM/DD/YYYY
Nombre del miembro:
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5. Tiene seguro de salud a travs de un empleador o sindicato actualmente? S No
Si respondi "s", usted podra perder el plan de su sindicato o empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato para saber la manera como la inscripcin en este plan podra afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su empleador o sindicato o lea toda la informacin que reciba. Si no tiene ninguna informacin de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar.
6. Trabaja usted o su cnyuge? S No
Usted o su cnyuge tienen otro seguro de salud que cubrir servicios mdicos? (Por ejemplo:
Otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo,
seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad civil de automviles o beneficios
para veteranos) S No
Si respondi "s", proporcione los siguientes datos:
Nombre de la compaa de seguro de salud
Nombre del suscriptor Nmero de ID del grupo
Nmero de ID del miembro Fechas de vigencia (si corresponde)
MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY
7. Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP), clnica o centro de
salud.
La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores actual.
Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N. de telfono: ( ) -
N. de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario:
(Escriba el nmero exactamente como aparece
en el sitio web o en el Directorio de
Proveedores actual. Es un nmero de 10 a 12
dgitos. No incluya guiones).
Actualmente consulta a este mdico o lo ha consultado recientemente? S No
Lea y firme.
Al llenar esta solicitud, acuerdo que:
Este es un plan Medicare Advantage. El plan tiene un contrato con el gobierno federal. No se
trata de un plan complementario de Medicare
Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de
haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero.
Nombre del miembro:
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Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos con receta de
Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de
Medicare y me inscribo en este plan, perder mi inscripcin en el otro plan.
Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o ms adelante la obtengo de
alguien ms, dar aviso al plan.
Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripcin tarda (LEP), debido a que no me
inscrib ni mantuve cobertura de medicamentos con receta acreditable, tan pronto como reun
los requisitos de participacin en Medicare. Cobertura acreditable significa que la cobertura
es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si tengo que
pagar la multa por inscripcin tarda, el plan me lo har saber.
Mi inscripcin en el plan ser por todo el ao calendario. Si deseo cambiar de plan, tendr
que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al perodo de
inscripcin abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con
receta de Medicare. Sin embargo, podra haber situaciones especiales que me permitan dejar
el plan en otro momento del ao.
El plan cubre un rea especfica. Si tengo planeado mudarme fuera del rea, llamar al plan
para cambiar a un plan en otra rea. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del pas. No
obstante, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.
Recibir el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o
convenio del suscriptor. Este documento contiene la informacin de los servicios cubiertos
por el plan, as como los trminos y condiciones. El plan cubrir tanto los servicios que
apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio
no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobacin del plan, ni Medicare ni el
plan cubrirn su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado,
tengo derecho a presentar una apelacin.
A partir del da en que comience la cobertura del plan, usar los servicios dentro de la red le
costar menos que usar servicios fuera de la red, excepto si se trata de servicios de
emergencia, requeridos de urgencia o servicios de dilisis fuera del rea de servicio. Si es
mdicamente necesario, el plan reembolsa todos los beneficios cubiertos, an si los servicios
se reciben fuera de la red.
Si actualmente tengo una pliza de seguro complementario Medicare (Medigap), la cancelar por escrito.Soy yo quien debe cancelar la pliza, no el agente de ventas. La cancelar tan pronto como el plan nuevo confirme mi inscripcin.
El plan proporcionar mi informacin mdica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Medicare usa la informacin para entender cmo se tramitaron o facturaron los cuidados que recib. Es posible que otros planes necesiten mi informacin cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare tambin puede proporcionar mi informacin con fines de investigacin, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad sern cumplidas.
Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada.
Nombre del miembro:
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La informacin de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si incluyo informacin en esta solicitud que no es verdadera, perder mi inscripcin en el plan.
Al firmar abajo, significa que he ledo y entendido la informacin de esta solicitud.
Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a
la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho.
Firma del solicitante, miembro o representante autorizado
Fecha de hoy MM/DD/YYYY
Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos.
Apellidos Nombre
Direccin
Ciudad Estado Cdigo postal
N. de telfono ( ) --Relacin con el solicitante
Nombre del miembro:
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Para uso exclusivo de la agencia o del representante de ventas con licencia.
Miembro nuevo
Cambio de plan
Nombre del grupo del empleador
ID del grupo del empleador ID de sucursal
ID del sistema para el representante de ventas con licencia Fecha de recepcin inicial
MM/DD/YYYYNombre del agente o representante de ventas con licencia Fecha de vigencia propuesta
MM/DD/YYYY
N. de telfono del agente o representante de ventas con licencia: ( ) -
Dnde se origin esta solicitud?
Programa nacional en tiendas al por menor/centros
comerciales
Reunin con el miembro
Reunin en la comunidad
Programa de extensin local de
empresa a empresa
Programa de extensin en un evento local Programa de Walmart Otro
Cmo se present esta solicitud? Cita Otro Por correo
A ser llenado por el agente de ventas
AEP ICEP (miembros de MA) IEP (miembros de
MA-PD)
IEP (miembros de MA-PD
que cumplen los
requisitos para el 2do IEP)
OEPI SEP (condicin crnica) SEP (personas con
elegibilidad doble
completa)
SEP (personas con
elegibilidad doble parcial)
SEP (razn del perodo de eleccin especial)
SEP Fecha de elegibilidad del perodo de eleccin especial MM/DD/YYYY
Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria)
Nombre del miembro:
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Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus
compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y
un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de
la renovacin del contrato del plan con Medicare.
UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles
aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.
ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica.
Llame al 1-855-814-6894 (TTY: 711). : ,
1-855-814-6894 ( TTY711).
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Solicitud de Inscripcin 2018
Si necesita esta informacin en otro idioma o formato (en braille), comunquese con el plan.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) H5652-002 - ES
Plan para personas que residen en un centro Erickson. Si se trata de una inscripcin en el plan
Erickson Advantage Guardian, este plan es para personas que residen en un asilo de
convalecencia especializado dentro de un centro Erickson.
Este es un plan tipo Organizacin para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-
POS). Tiene una red de mdicos, especialistas, hospitales y otros proveedores a su disposicin. En
algunos casos, usted puede obtener servicios de proveedores fuera de la red. No obstante, si
obtiene los servicios de un proveedor dentro la red, el costo podra ser ms bajo.
Datos del miembro.
Escriba a mquina o en letra de molde con tinta negra o azul
Sr. Sra. Srta.
Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento MM/DD/YYYY Sexo Masculino Femenino
N. de telfono principal ( ) - N. de telfono adicional ( ) -
Direccin permanente
(NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO)
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin postal
(solamente si es distinta a la direccin permanente.
Puede ser una casilla de correo).
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin de correo electrnico
Nombre del miembro:
Nombre / N. de ID del agente
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Informacin de Medicare.
Para completar esta seccin, utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare.
Complete esta informacin con los
datos tal y como aparecen en su
tarjeta de Medicare.
O BIEN,
Adjunte una copia de su tarjeta de
Medicare, o de la carta del Seguro
Social o de la Junta de Retiro
Ferroviario.
Nombre (tal y como aparece en su tarjeta de
Medicare):
________________________________________
Nmero de Medicare:_________________________
Con derecho a Fecha de vigencia
Servicios hospitalarios (Parte A)
___________________________
Servicios mdicos (Parte B)
___________________________
Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare
para inscribirse en un plan Medicare Advantage.
Qu mtodos de pago desea usar?
Si su plan le cobra una prima mensual (incluso cualquier multa por inscripcin tarda que usted posiblemente adeude) puede realizar el pago por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrnica de fondos. Si lo prefiere, puede pagar la prima mediante deduccin automtica del cheque del Seguro Social o del cheque de la Junta de Retiro Ferroviario.
Este plan cobra una prima (o pago mensual). Elija cmo desea pagarla. Nota: si se le cobra la multa por inscripcin tarda, la agregaremos a la prima mensual del plan.
Si no elige un mtodo de pago, recibir una factura mensualmente en su direccin postal.
Pago con cuenta bancaria.
Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra VOID (anulado) a
lo largo del cheque. NO enve un taln de depsito ni un giro postal.
Lea la siguiente declaracin:
Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare
Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de
New York) (UHIC). El banco realizar el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de
ahorros alrededor del da cinco (5) de cada mes. Es posible que, adems de la prima
mensual, esos cargos incluyan hasta un total de $200.00 por concepto de cargos
retroactivos. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta,
comunicar esta decisin tanto a UHIC como al banco. Proporcionar una cantidad de
tiempo razonable para cambiar el mtodo de pago.
Tipo de cuenta Cheques Ahorros
Nombre del miembro:
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Nombre del titular de la cuenta: ________________________________________________________Nmero de ruta bancaria
Nmero de cuenta bancaria
Firma: ______________________________ Fecha: _________________________________
Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.
Mis beneficios mensuales los obtengo de: El Seguro Social RRB (La Junta de Retiro Ferroviario)
Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluir el pago de ms de una prima. En la mayora de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deduccin automtica, la primera deduccin del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluir todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripcin hasta el momento en que comience la retencin. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueban su solicitud de deduccin automtica o si hay una demora en el trmite, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima mensual del plan.
Pago por correo.Recibir la factura mensual en su direccin postal. De otra manera, si se inscribi para que se le enve electrnicamente, recibir un aviso por correo electrnico.
Algunas notas sobre sus costos.
Si usted debe pagar el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D-
IRMAA)
Recibir una carta del Seguro Social para pedir el mtodo de pago que desea usar:
Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare Factura de la Junta de Retiro Ferroviario
Por el momento, NO pague al plan el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D-IRMAA).
Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta?
Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podra pagar hasta el 75% o ms de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Adems, usted no pasar por la etapa sin cobertura ni pagar la multa por inscripcin tarda. Muchas personas cumplen los requisitos para estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumpl