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Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia
María Isabel Orts-CortésRN MSc PhD
[email protected] de Alicante
Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii)Área de Transferencia y utilización de resultados
MI Orts-Cortés
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Contenidos
Contextualización: GPC y PBE
Concepto
Estructura, valoración, Herramienta AGREE
Implantación GPC
Recursos de GPC
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Práctica basada en la evidencia (PBE)
Concepto Elementos
El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma decisiones sobre el cuidado de
los pacientes. Implica integrar la experiencia (maestría) clínica con la mejor evidencia externa derivada de
la investigación sistemática y laperspectiva del paciente
• Habilidades clínicas y experiencia adquirida
Experiencia clínica
• Valores, necesidades, expectativas, circunstancias
Preferencia del paciente
• Hallazgos de la investigación de calidad
Evidencia externa
(Modificado de Sackett, Rosenberg, Gray & Haynes, 1996; 2000)
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Metodología de la PBE
Práctica basada en la evidencia
1. Las necesidades de información que surgen en la práctica se convierten en preguntas estructuradas y focalizadas
2. Estas preguntas focalizadas se usan como base para la búsqueda e identificación de la evidencia externa procedente de la investigación
3. La evidencia de la investigación es valorada críticamente en cuanto a su validez y utilidad
4. La mejor evidencia disponible se combina con la experiencia clínica y la perspectiva del paciente para planificar el cuidado o la atención (crear directrices, protocolos, etc.)
5. La evaluación del desempeño
(Modificado de Flemming, 1998)
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Evidencia externa
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Guías de Práctica clínica
“Las Guías de práctica clínica (GPC) rigurosas y basadas en
pruebas son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de
manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y
a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué
intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de
una condición clínica específica en circunstancias sanitarias
concretas”
(Jovell, Navarro-Rubio, Aymerich y Serra-Prat, 1997)
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Cronograma de elaboración de una guía de práctica clínica
Fuente: Manual Metodológico de elaboración de Guías de Práctica Clínica. Introducción Retrieved 6/1/2016, 2016, from http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado01/introduccion.html
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EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
INSTRUMENTO AGREE II
The Appraisal of Guidelines Research & Evaluation
El objetivo del AGREE II es ofrecer un marco para:
1. Evaluar la calidad de las guías.
2. Proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de guías.
3. Establecer qué información y cómo debe ser presentada en las guías.
Fuente: AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Consultado«21/10/2015», de http://www.agreetrust.org; Versión en español: http://www.guiasalud.es
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EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Puede ser utilizado:
Por los proveedores de cuidados o atención de la salud que deseen llevar a cabo su propia evaluación de una guía, antes de adoptar sus recomendaciones en su práctica.
Por los elaboradores de guías para que sigan una metodología de elaboración estructurada y rigurosa, para llevar a cabo una evaluación interna que asegure la calidad de sus guías, o para evaluar guías de otros grupos para su potencial adaptación a su propio contexto.
Por los gestores y responsables de las políticas de salud para ayudarles a decidir qué guías podrían ser recomendadas para su uso en la práctica, o para orientar decisiones en gestión o políticas de salud.
Por educadores para ayudar a mejorar las habilidades de evaluación crítica entre profesionales de la salud y para enseñar las competencias fundamentales en el desarrollo y presentación de guías
Fuente: AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Consultado«21/10/2015», de http://www.agreetrust.org; Versión en español: http://www.guiasalud.es
INSTRUMENTO AGREE II
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DOMINIOS Instrumento AGREEII
1. Alcance y Objetivos
2. Participación de los implicados
3. Rigor en la Elaboración
4. Claridad de Presentación
5. Aplicabilidad
6. Independencia editorial
7. Evaluación global de la guía
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DOMINIOS 1. Alcance y Objetivos
1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)Prevenir complicaciones (a largo plazo) en pacientes con diabetes mellitus
2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)¿Es efectivo el autocontrol de la glucosa sanguínea en pacientes con diabetes tipo 2?
3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descritaUna guía para el cribado de cáncer de mama que sólo incluye mujeres, con edades entre 50 y 70 años, sin historia de cáncer previo y sin historia familiar de cáncer de mama.
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DOMINIOS 2. Participación de los implicados
1. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
profesionales que participan en alguna fase del proceso de elaboración de la guía. Aquí se pueden incluir a miembros del grupo coordinador, al grupo de investigación encargado de seleccionar y revisar/calificar la evidencia y a los individuos encargados de formular las recomendaciones finales
2. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
consultas formales a pacientes/público para determinar los temas prioritarios, participación de los interesados en el grupo elaborador de la guía, o en la revisión externa de los borradores de la guía
3. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos Destinatarios: Enfermeros / Matronas, Fisioterapeutas, Médicos Atención
Especializada, Médicos Atención Primaria, Administradores / Gestores, Pacientes, Cuidadores, Familiares,
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DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración
1. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
2. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
3. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
4. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
5. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
6. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
8. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía
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DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración
1. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
Las fuentes: bases de datos electrónicas (por ejemplo, MEDLINE, EMBASE, CINAHL), bases de datos de revisiones sistemáticas (por ejemplo, Cochrane Library, DARE) búsqueda manual en revistas, revisión de comunicaciones de congresos y otras guías clínicas (por ejemplo, en la US National Guideline Clearinghouse, y en GuíaSalud…
2. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
Descripción de los criterios de inclusión, incluyendo:
– Características de la población diana (paciente, público, etc.).
– Diseño del estudio.
– Comparaciones (si fuese relevante).
– Resultados.
Descripción de los criterios de exclusión
3. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
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DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración
1. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritosLos métodos incluyen, por ejemplo, un sistema de votación, consenso informal, y técnicas formales de consenso
2. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos supervivencia, calidad de vida, efectos adversos, manejo de los síntomas…
3. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
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Registered Nurses’ Association of Ontario. (2008). Cuidados y mantenimiento de los accesos vasculares para reducir las complicaciones. Retrievedfromhttp://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/CuidadoAccesoVascular_spp_022014.pdf
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DOMINIOS 3. Rigor en la Elaboración
1. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
Deben incluir expertos en el área clínica y expertos en metodología.
Pueden incluirse a los representantes de la población diana (pacientes, población)
2. Se incluye un procedimiento para actualizar la guíase incluye un cronograma o se establece un panel permanente que recibe regularmente actualizaciones de búsquedas bibliográficas y realiza los cambios requeridos
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DOMINIOS 4. Claridad de Presentación
1. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas
2. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan
3. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables
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DOMINIOS 5. Aplicabilidad
1. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
2. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
3. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
4. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria
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DOMINIOS 6. Independencia editorial
1. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
2. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la guía
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Ejemplo de Guía de Práctica Clínica
Referencia:
González-María E, Fuentelsaz-Gallego C, Moreno-Casbas T, Gil-Rubio P, Herreros-López P, en nombre del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor en niños con cáncer. Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor en niños con cáncer. 2013 . Disponible en http://criscancer.org/descargas/GMD.pdf
Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor
en niños con cáncer
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Implantación de la evidencia científica. GPC
¿Por qué implantar una GPC?:
Contribuir a que los resultados del usuario/paciente sean sólidos
Reducir la variabilidad en los cuidados
Trasladar a la práctica la evidencia fruto de la investigación
Promover la base de conocimientos en enfermería
Ayudar en la toma de decisiones clínicas
Identificar carencias en la investigación
Detener intervenciones que tienen poco efecto o causan daño
Reducir costes
Versión española traducida de: Registered Nurses’ Association of Ontario. (2012). Toolkit: Implementationof best practice guidelines (2nd ed.). Toronto, ON. Disponible en: http://www.evidenciaencuidados.es/es/attachments/article/46/Toolkit_en15.pdf
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Implantación de la evidencia científica. GPC Éxito de la implantación:
Se utiliza un proceso sistematizado para identificar una GPC bien desarrollada y basada en la evidencia
Se ha identificado a los colaboradores apropiados y comprometidos
Se ha realizado una evaluación de la preparación del contexto para la implantación de la GPC
Se utilizan estrategias de implantación basadas en la evidencia dirigidas a los aspectos planteados
Se planifica y realiza una evaluación de la implantación
Se tienen en consideración de manera adecuada las implicaciones que conlleva el desarrollo de estas actividades
Ramos-Morcillo, AJ; Ruzafa-Martínez, M; Mena Tudela, D; Orts-Cortés MI. Implantación de la evidencia científica. En: Orts-Cortés MI. Práctica basada en la evidencia. Barcelona,: Elsevier. 2015 ISBN: 978-84-9022-448-9. Libro disponible en la Biblioteca.
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Proceso de implantación de una GPC. Fases
Paso 1. Identificación del problema, revisión y selección del conocimiento
Paso 2. Adaptación del conocimiento al contexto local
Paso 3. Evaluación de los facilitadores y las barreras para la aplicación del conocimiento
Paso 4. Elección y adaptación de las estrategias de implantación
Paso 5. Monitorización y evaluación del impacto de la guía
Paso 6. Sostenibilidad de las recomendaciones de la guía
(Ramos-Morcillo et al. 2015)
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Paso 1. Identificación del problema, revisión y selección del conocimiento
Identificación de un problema clínico o profesional que se desea
cambiar para mejorar resultados en términos de aumento de la salud de los pacientes, en la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y/o en la mejora de la calidad de los cuidados y servicios prestados
Búsqueda y localización de la mejor GPC (AGREE)
Tras la selección:
¿Se puede aplicar a todas las áreas de la organización? Recomendaciones:
¿Hay algunas recomendaciones ya implantadas, sólo parcialmente, en algunas unidades?
Prioridad Inmediatez Tiempo necesario Nivel de evidencia/grado de recomendación Posibles barreras para la implantación (mayor tiempo para superarla o que
requiera muchos recursos; p. ej., tiempo, dinero, habilidades específicas)
(Ramos-Morcillo et al. 2015)
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Paso 2. Adaptación del conocimiento al contexto local
• Existencia de buenas relaciones previas entre profesionales ygestores. También entre distintos grupos profesionales
• Apoyo político y de la gestión sostenido
• Cultura organizativa local de apoyo. Deben existir recursos humanosy materiales suficientes
• Relaciones eficaces y de calidad entre los grupos locales y dentro deellos
• Acceso a la información e ideas en el contexto local. Adecuado flujode ideas
• Capacidad de introducir cambios organizacionales que fomentenintercambios entre los grupos
(Adaptado de Dopson et al. (2002). En (Ramos-Morcillo et al. 2015))
Características de un contexto receptivo al cambio
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Paso 3. Evaluación de los facilitadores y las barreras para la aplicación del conocimiento
Relacionados con factores estructurales (relacionados con la organización o institución) Recursos humanos, financieros, tiempo y espacios
Relacionados con el contexto organizativo Presencia líderes formales e informales, coexistencia de otros
proyectos de cambio…..
Relacionados con los grupos de iguales Equipo cohesionado, rol de cada uno en la implantación,
oportunidades de intercambio de información
Relacionados con el profesional Competencia, actitudes y opiniones, motivación para el cambio y
características personales
Relacionados con la interacción entre profesional-paciente
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Paso 4. Elección y adaptación de las estrategias de implantación
Estrategias de Intervención específicas del uso de la investigación
Distribución de materiales educativos (Educational Materials)
Sesiones formativas (Educational meetings)
Procesos de consenso local (Local consensus process)
Visitas educativas dirigidas (Educational outreach visists)
Líderes de opinión local (Local opinion leaders)
Intervenciones mediadas por el paciente (Patient mediated
interventions)
Auditoría y retroalimentación (Audit y feedback)
Recordatorios (manuales o informatizados) (Reminders)
Marketing
Los medios de comunicación (Mass media campaigns)
Introducción de los ordenadores en la práctica
Intervenciones multifacéticas (Multifaceted interventions)
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Paso 4. Elección y adaptación de las estrategias de implantación
Intervenciones efectivas para promover el cambio
(Orts-Cortés, 2015)
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Paso 5. Monitorización y evaluación del impacto de la guía
Evaluación de la implantación de la guía debería incluir la monitorización y evaluación de tres aspectos relacionados Proceso
Estructura
Resultados
Disponibilidad de registros y las fuentes de información adecuadas y de los recursos disponibles para su realización
Diseño de investigación: experimental, observacional, cualitativo
Selección de indicadores(Ramos-Morcillo et al. 2015)
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González-María, E et al. (2013). Evolución de las caídas en mayores de 65 años hospitalizados tras implantar un programa de buenas prácticas. En: Instituto de Salud Carlos III. Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii). Libro de ponencias del XVII Encuentro Internacional en Cuidados (pp 209-2011), Lleida, España.
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Paso 6. Sostenibilidad de las recomendaciones de la guía
(Modificado de Ramos-Morcillo et al. 2015)
Factores que facilitan los cambios y la sostenibilidad de la innovación
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Directora del CCEIJB. Teresa Moreno Casbas
Comité Científico del CCEIJB. Esther González María
Unidad de Investigación en Cuidados de Salud (Investén-isciii)
Instituto de Salud Carlos III
Recursos Guías Práctica Clínica
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Se dirige fundamentalmente a profesionales relacionados conlos cuidados de salud: enfermeras, fisioterapeutas, matronas, terapeutas ocupacionales y
otros
El Instituto Joanna Briggs
Institución comprometida con la mejora, el
desarrollo y la implantación de prácticas
clínicas de cuidados basadas en la
mejor evidencia disponible
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Centros para la práctica de la PEBE
Propósito: Mejorar la práctica de enfermería y los resultados de la
atención sanitaria, a través de uso de la investigación
Actividades:Revisiones sistemáticasCursos y talleres formativos Estrategias de diseminaciónProyectos de implantación
The Joanna Briggs Institute (JBI) for Evidence-Based Nursing and Midwifery. Australia.
Centro Colaborador español del Instituto Joanna Briggspara los cuidados de salud
basados en la evidencia
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Modelo del JBI
Una de sus principales
actividades es la síntesis de
la evidencia existente en
cuidados, para facilitar su
transferencia en forma
resumida a los profesionales
(asistenciales, docentes,
investigadores…) que han
de utilizar los resultados de
investigación.
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¿Qué actividades me aporta? IMPLANTACIÓN
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http://www.evidenciaencuidados.es
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Guías de práctica clínica (GPC)
• GUIASALUD:http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=286749d3a2e8d0ddb3abff8065c2
• Fisterra:https://www.fisterra.com/guias-clinicas/
• National Guideline Clearinghouse (NGC): http://www.guideline.gov/
• Registered Nurses' Associacion of Ontario RNAO/CCEJBI: Guías
http://www.evidenciaencuidados.es/es/index.php/guias.
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Metabuscadores
- The Turning Research into Practice (TRIP) Database:
http://www.tripdatabase.com/
- Explora evidencia:
http://www.easp.es/exploraevidencia/
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Recursos de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Bases de datos de PBE:Biblioteca Cochrane: http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.asp
Bases de datos bibliográficas convencionales: PubMed/Medline utilizando los filtros metodológicos (Clinical Queries): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical
CINAHL (bajo suscripción, desde la UA)
Bases de datos
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“Preparar, mantener y promover la accesibilidad de revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones de la
atención sanitaria”
Archie Cochrane